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Guias e Dicas
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Exames Laboratoriais - Nemer, Neves e Ferreira, Provas de Farmácia

Exames Laboratoriais - Nemer, Neves e Ferreira

Tipologia: Provas

2015

Compartilhado em 22/10/2015

welliton-raimundo-de-matos-aleixo-8
welliton-raimundo-de-matos-aleixo-8 🇧🇷

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Baixe Exames Laboratoriais - Nemer, Neves e Ferreira e outras Provas em PDF para Farmácia, somente na Docsity! MANUAL DE SOLICITAÇÃO E: INTERPRETAÇÃO Da ERRATA Pág. 4- Onde se lê: VCM (m?) leia-se: VCM (p?) Pág, 10 — Linha 23 — Onde se lê: Granulócitos: neutrófilos e segmentados leia-se: Granulócitos: neutrófilos, basófilos e eosinófilos Pág. 18 — Onde se lê: pi. leia-se: pg/L Pág. 20 — Onde se lê: w/dL leia-se: pg/L Pág. 34 - Onde se lê: mUA. leia-se: mUML Pág. 39 - Última linha — Onde se lê: hipernatremia leia-se: hipercalemia Pág. 54 — Linha 31 — Onde se lê: 1 a 4% leia-se: até 220 UÍL (amilase sérica) 1 a 4% (amilase urinária) Pág. 57 — Linha 18 — Onde se lê: proteínas leia-se: lipoproteínas SUMÁRIO 3 EXAME DE URINA... Cor. Aspecto. Odor... . Volume...... Pesquisa de Elementos Anormais .... Observação 1... Observação 2. Urina — Cultura . z Urina — Citológica .......cciissccccssacciis À EXAMEDE FEZES... oco Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes. Esteatócrito .... Observação .. 5 GASOMETRIA. “o 93 Acidose Respiratória (Aumento da PCO, > 45 mmHg)... - 94 Alcalose Respiratória (Diminuição da PCO, < 35 mm) o O Acidose Metabólica (Diminuição de HCO5)..... .. + 95 Alcalose Metabólica (Aumento de HCO5) ...... - 96 6 INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS E AVALIAÇÃO DO ESTADO: NUTRICIONAL... es eis ereirceis emcrames exrço emmrwacas mars 97 Objetivos da Interpretação dos Exames Laboratoriais na Avaliação do Estado Nutricional .........iiciccicciioo 97 Tipos de Amostras (para Analisar Nutrientes e Substâncias Relacionadas com Eles) . a 97 Amostras menos usadas .......... - 98 BIBhOgraÃa pags uudas da EEado Mnbnddas Congo Iriica-RGRMISSIVO; ssgons agro) pras RES DO DERA DIM 103 1 Sangue CARACTERÍSTICAS GERAIS s Suspensão de células (glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas) em um líquido complexo chamado plasma. O plasma é consti- tuído de água, sais minerais, vitaminas, proteínas, glicídios e li- pídios. = Na circulação, encontra-se na forma líquida, porém, quando fora do organismo, passa fisiologicamente do estado líquido para o gel, com a formação de coágulo. Este libera uma parte líquida chamada soro. = O soro é diferente do plasma, pois não contém os fatores de coagulação consumidos na formação do coágulo. Quadro 1-1. Média do volume sanguíneo total (mL), plasmático e globular para homens e mulheres Distribuição/Sexo. Volume Sanguíneo (mL) : “Volume Plasmático | Volume Globular | Homem 2.000 a 3.100 1.600 a 2.700 Mulher 1.700 a 2.600 1.200 a 1.800 Fonte: Verrasto e Lorenzi, 2005. Composição do sangue: contagem de células do sangue = Glóbulos vermelhos: eritrócitos ou hemácias. = Glóbulos brancos: leucócitos. = Plaquetas: trombócitos. 1 SANGUE Hemograma Exame de contagem e descrição das células vermelhas. Expressa as condições do sangue periférico de um indivíduo. Útil para di- agnóstico de deficiência de ferro e anemia. Nele vem registrado o valor quantitativo das células do sangue: eritrócitos, leucócitos e plaquetas. A parte do hemograma que traduz as características dos leucócitos é conhecida como LEUCOGRAMA. O QUE REPRESENTA CADA ITEM DO HEMOGRAMA? Série vermelha Eritrócitos/hemácias = Células de formato bicôncavo destituídas de núcleo. = O número de eritrócitos por milímetro cúbico fornece uma es- timativa indireta da hemoglobina no sangue. = São os mais numerosos elementos figurados do sangue, com vida média de aproximadamente 120 dias. = Passam por várias fases de maturação, sendo que, na penúlti- ma, recebem o nome de reticulócitos. Os reticulócitos aparecem em pequeno número no sangue periféri- co, constituindo menos de 2% do total das hemácias maduras. Por- tanto, o aumento dos reticulócitos indica hematopoiese acelerada. Observação: hemácias — prováveis anomalias. 1. Quanto ao tamanho: » Normocitose: hemácias de tamanho normal (sem alterações). = Anisocitose: desigualdade no tamanho. = Microcitose: diminuição no tamanho. = Macrocitose: aumento no tamanho. 2. Quanto à forma: = Poiquilocitose: formas variáveis. 3. Quanto à cor: = Policromatofilia: hemácias imaturas com restos de substân- cias basófilas (RNA) apresentando coloração variável entre rosa € azul acinzentado. Indica eritropoiese acelerada e reti- culocitose. = Hipocromia: coloração insuficiente das hemácias. 4. Quanto ao número: = Reticulocitose: aumento da eritropoiese. ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS Hemoglobina corpuscular média — HCM = Conteúdo de hemoglobina em cada hemácia. = Fornece a informação do tipo de anemia: hipocrômica (com pouca hemoglobina) ou hipercrômica (com hemoglobina au- mentada). Hemoglobina x 100 HCM (picogramas) =————— > (picog ) Hemácias (dois primeiros algarismos) = Fumantes podem apresentar aumento do resultado. Concentração de hemoglobina corpuscular média — CHCM = Concentração de hemoglobina para determinado hematócrito expresso em %: Hemoglobina x 100 CHCM (%) = (%) Valor do hematócrito = Valores aumentados: hipercromia. = Valores diminuídos: hipocromia. Indica o grau de variação no tamanho dos eritrócitos. Calculado nos contadores automáticos de células através do his- tograma de distribuição dos tamanhos das células vermelhas. O aumento do RDW habitualmente precede as alterações de ou- tros parâmetros. Assim, a alteração precocemente na deficiên- cia de ferro pode ser indicada por este índice, mesmo antes das alterações do VCM e da diminuição da hemoglobina. Índice de anisocitose eritrocitária - RDW n a Observação: na anemia ferropriva há tendência à heterogenei- dade do tamanho das hemácias; logo, de valores de RDW maiores do que nas outras anemias, como, por exemplo, a talassemia e a anemia de doença crônica. Estas últimas tendem a homogeneida- de da população microcítica, levando a valores normais de RDW. SANGUE Quadro 1-3. Valores de referência para volume corpuscular médio (VCM), hemoglogina corpuscular média (HCM) e concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM) VCM (1) | HEM (pco) | cHem (x) Criança (3 meses) 83-110 24-34 27-34 Criança (1 ano) 77-101 23-31 28-33 Criança (10-12 anos) 77-95 24-30 30-33 Mulheres 81-101 27-34 31,5-36 Homens 82-101 27-34 31,5-36 Fonte: Verrasto e Lorenzi, 2005. ANEMIAS Classificação das anemias de acordo com a morfologia ea síntese de eritrócitos = Ferropriva (hemácia hipocrômica e microcítica): carência de ferro ou perdas sanguíncas. » Megaloblástica (hemácia normocrômica e macrocítica): carên- cia ou má-absorção de vitamina B,, ou ácido fólico, alcoolismo crônico. = Aplástica: comprometimento de todos os setores da medula óssea (síntese de hemácias, leucócitos e plaquetas). = Hipoplástica: comprometimento na eritropoiese de forma iso- lada pela medula óssea. Quadro 1-4. Classificação segundo os valores de referência propostos por Verrasto e Lorenzi (2005)" para adultos ne RN | vem quê) | HEM (pes) | cem (%) Anemias hipocrômicas e microcíticas | <81 <27 <31 Anemias hipercrômicas e macrocíticas | > 101 >34 >36 Anemias normocíticas 82-101 27-34 31,5-36 “Os valores de referência podem sofrer pequenas variações conforme o laboratório. ANEMIAS Outras anemias Hemolítica Devida à lise de hemácias, que pode levar à diminuição do núme- ro de reticulócitos com valores de ferro sérico normais. Talassemia Defeito quantitativo das hemoglobinas. Consiste na síntese insu- ficiente de um dos pares alfa ou beta das cadeias peptídicas for- madoras da fração globínica das hemoglobinas. A talassemia é classificada de acordo com o tipo de cadeia de globina que sofre alteração. Pode ser talassemia alfa ou beta. Talassemia alfa É a mais comum de todas as talassemias. Classificada em quatro tipos: = Portador assintomático: quando só uma cadeia alfa está reduzi- da. Não há sintomas neste caso. = Traço talassêmico: quando duas cadeias alfa estão reduzidas. Não há sintomas neste caso, mas o hemograma apresenta uma anemia microcítica. = Doença de hemoglobina H: quando três cadeias alfa estão redu- zidas. Neste caso, os pacientes apresentam anemia hemolítica, esplenomegalia (aumento do volume do baço), alterações es- queléticas devidas a eritropoiese aumentada. = Hidropisia fetal: quando quatro cadeias alfa estão reduzidas. Causa parto prematuro, hepatomegalia excessiva e morte fe- tal. E um tipo incompatível com a vida, = Diagnóstico: por hemograma e eletroforese de hemoglobina. e Hemogramas talassêmicos alfa apresentam anemia microcí- tica com VCM abaixo do valor normal. O reticulócito aumen- ta com a hemólise apresentada. * Eletroforese de hemoglobina: pode ser detectada a presença de hemoglobina H e hemoglobina de Bart (que não está pre- sente em indivíduos normais). Como há deleção de cadeias alfa, as cadeias beta que sobram acabam formando a hemo- globina H (hemoglobina que só apresenta cadeias beta). 10 SANGUE = Valores normais para o número global de leucócitos circulan- tes: 5.000 a 8.000/mmº. = Leucocitose (1 > 8.000/mm?): indicativa de estresse, pós-opera- tório, infecções bacterianas ou viróticas, leucemia, processos neoplásicos. Pode ser devida ao aumento de um, dois ou até três tipos de células, sendo os mais importantes neutrófilos, linfóci- tos e eosinófilos. = Leucopenia (4 <5.000/mm?): é significativa quando os valores encontram-se abaixo de 4.000/mm3. Na maioria das vezes, se dá por baixa dos neutrófilos. = Consiste no aparecimento de elementos situados à esquerda dos bastonetes; formas imaturas, bastões. Valores baixos de leu- cócitos nem sempre podem ser interpretados como imunidade baixa. Pode estar associada à redução na proliferação e matu- ração dos granulócitos da medula óssea, com redução dos neu- trófilos circulantes. = Os leucócitos dividem-se em dois grupos conforme o local de seu desenvolvimento e maturação no adulto: * Granulócitos: produzidos normalmente na medula óssea e nos tecidos mieloides (como também as hemácias ou os eritrócitos). * Linfócitos e monócitos: desenvolvem-se principalmente nos tecidos linfoides. Granulócitos: neutrófilos e segmentados = Apresentam numerosos grânulos específicos em seu citoplasma e possuem núcleo que exibe considerável variação de forma. = São células que precisam de energia, portanto indivíduos com privação calórica aguda ou crônica têm seus valores de granu- lócitos alterados. = Dividem-se em três tipos: neutrófilos, basófilos e eosinófilos. Neutrófilos ou segmentados = São os leucócitos mais numerosos (proporção varia de 60 a 65% ou 3.200 e 6.000/mm?) e que mais necessitam de energia para exercer sua função. = Apresentam o núcleo em forma segmentada, daí a denomina- ção de segmentados. SÉRIE BRANCA: LEUCOGRAMA = Através da fagocitose, desempenham função essencial na luta contra agressões microbianas. = Sua maturação ocorre na medula óssea, passando pelas se- guintes fases celulares: mielócitos, metamielócitos (jovens), bas- tões e segmentados (neutrófilos maduros). Na infecção aguda, não há tempo de ocorrer a maturação de mielócitos até a forma segmentada. Com isso há um aumento na corrente sanguínea das células imaturas (mielócitos > me- tamielócitos > bastões). “Desvio para a esquerda”: consiste no aparecimento de formas imaturas (bastões e metamielócitos) situadas “à esquerda” dos segmentados que normalmente são restritas à medula óssea. O desvio será mais intenso quanto maior o número desses elemen- tos imaturos no sangue periférico. Ocorre, principalmente, nos processos infecciosos agudos, indicando início do processo. Po- de definir prognóstico, uma vez que a redução do desvio indica evolução favorável do processo. Nas infecções subagudas ou crônicas, não há desvio e observa-se apenas aumento dos neu- trófilos (Quadro 1-5). e Neutrofilia (1 neutrófilos > 70% e 6.000/mmº): indicativa de infecções agudas virais e bacterianas, destruição de tecido (infarto do miocárdio e pulmonar, queimaduras extensas, re- absorção do sangue), período pós-operatório, estresse, libe- ração de adrenalina, glicocorticoides, exercícios físicos. * Neutropenia ( neutrófilos < 45% e 2.500/mmº): drogas cito- tóxicas, irradiação; infiltração medular; situações de imunos- supressão (AIDS); diminuição carencial na maturação dos granulócitos por anemia perniciosa, carência de vitamina A e anemia ferropriva crônica; alcoolistas. Basófilos = Possuem grânulos de histamina e outros mediadores químicos vasoativos. = Relacionados estreitamente com os mastócitos (basófilos teci- duais). = São ativados quando se fixam nos anticorpos IgE, liberando então os mediadores químicos (responsáveis pelo desencadea- mento da reação alérgica tipo 1). n “6661 'sanjoduos a oynpe op |[euou euwelboona7 "s-| oupend 2 1 SÉRIE BRANCA: LEUCOGRAMA = Sua deficiência quantitativa ou qualitativa pode levar à he- morragia, assim como seu aumento pode aumentar o risco de trombose. * Plaquetose ou trombocitose (1): indica uma resposta à infec- ção, inflamação e hemorragia; doenças mieloproliferativas crônicas. e Plaquetopenia ou trombocitopenia (V): pode ocorrer com uso de agentes químicos ou drogas, secundária a doenças autoi- munes, anemias, dengue e coagulopatias. Quadro 1-7. Valores de referência para plaquetas nas diferentes idades Ê 0 | Plaquetas/mm Recém-nascido (a termo) 350.000 Criança menor de 1 ano 250.000 Adolescente Idem ao adulto/sexo. Adulto homem 150.000-400.000 Adulto mulher 150.000-400.000 Fonte: Miller e Gonçalves, 1999. Orientações para a coleta de amostra = Série branca (leucograma): jejum não é necessário após dieta leve; jejum de 4 horas após as principais refeições (almoço e jan- tar); informar medicamentos em uso nos últimos 10 dias; não realizar coletas após grandes esforços. 15 2 Exames Laboratoriais Úteis para Diagnóstico e Acompanhamento de Algumas Patologias ANEMIAS A anemia pode ser detectada através de métodos relativamente simples. Quando se descobre a causa da anemia, geralmente em consequência dos níveis baixos de hemoglobina e hematócrito, é necessário determinar se realmente o indivíduo está anêmico, des- cartando algumas condições que podem levar à falsa anemia, como, por exemplo, hiper-hidratação, retenção de líquido, gravi- dez e hipoalbuminemia. Assim, após a realização do hemograma completo, outros exames podem ser necessários para o diagnós- tico e o acompanhamento da anemia. Ferritina = Apesar de a maioria do ferro do organismo estar armazenado na hemoglobina, ele também é armazenado na forma de ferri- tina e hemossiderina. = Encontra-se ferritina (glicoproteína ferruginosa) em todas as células/tecidos do organismo, porém sua concentração é maior no fígado e nas células do sistema reticuloendotelial do fígado, baço e medula óssea. Concentrações menores estão presentes no coração, pâncreas e nos rins. = Sua função é acumular o ferro intracelular, protegendo a célu- la dos efeitos tóxicos do ferro livre. 17 18 EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ... É o indicador mais sensível para a quantidade de ferro armaze- nada no organismo, sendo importante no diagnóstico da defi- ciência de ferro. = Pequenas quantidades de ferritina são encontradas no soro, porém seus valores correlacionam-se com a reserva total de ferro no organismo. Assim, valores de ferritina abaixo do nor- mal indicam diagnóstico de anemia. Porém, atenção, pois sua depleção orgânica acontece antes mesmo de o indivíduo apre- sentar-se anêmico, com diminuição dos níveis de hematócrito, hemoglobina, VCM e HCM. Por ser uma proteína de fase aguda, está elevada em caso de tumor, trauma e processos inflamatórios. Dosagem de ferritina: jejum de 4 horas. Valores de referência de ferritina para diferentes idades: e Recém-nascidos: 25-200 u/L. e 1 mês: 200-600 uL. e 2-5 meses: 50-200 u/L. * 6 meses-15 anos: 10-150 g/L. e Homem: 36-262 WL. e Mulher: 10-64 /L. e Mulher pós-menopausa: 24-155 g/L. Observações 1. A suplementação de ferro deve ser interrompida quando os níveis de ferritina estiverem adequados. Corre-se o risco de reincidência de anemia ao se utilizar apenas o valor normal de hematócrito como parâmetro de avaliação do tratamento quando os níveis de ferritina ainda estão inadequados. 2. No tratamento da anemia ferropriva, indica-se a suplementa- ção de ferro via endovenosa quando a suplementação por via oral não elevar os valores de ferritina (provavelmente, neste caso, não há absorção adequada de ferro). 3. Juntamente com a ferritina, pode-se solicitar dosagem sérica de vitamina By pois, em alguns casos, não há macrocitose apesar da deficiência de vitamina By. ANEMIAS = O ferro sérico e a CTLF são, diagnosticamente, mais úteis quando efetuados juntamente com a dosagem de ferritina séri- ca. Porém, juntos, esses testes podem não refletir com precisão o estado de outros compartimentos de ferro. Em algumas condições, biópsia de medula óssea, biópsia de fígado e estu- dos de absorção ou excreção de ferro podem fornecer mais in- formação e auxiliar no diagnóstico. = Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas. = Valores de referência CTLF: 250 a 450 ug/dL. Ferro sérico = O ferro entra na composição de hemoglobina, mioglobina e enzimas respiratórias. Seu valor sérico depende do consumo alimentar (recomendação 10 a 20 mg/dia), da absorção intesti- nal (1 a 2 mg/dia), da hemólise fisiológica no sistema reticulo- endotelial e das reservas orgânicas hepáticas (ferritina e he- mossiderina). » No sangue, o ferro sérico é transportado pela transferrina. É importante na determinação do coeficiente ou percentual de saturação da transferrina. Assim, o ferro sérico é o que está re- almente associado à transferrina. Cada molécula de transferri- na pode transportar dois átomos de ferro. Normalmente, cerca de 30% dos locais disponíveis estão preenchidos. Isso é cha- mado de percentual de saturação da transferrina. = A dosagem de ferro sérico é importante para avaliar sua toxici- dade e a presença de hemocromatose (doença na qual ocorre depósito de ferro, principalmente no fígado, coração, pâncreas e hipófise, comprometendo progressivamente suas funções). Ferro em excesso > pode provocar excesso de radicais livres. = Quando o ferro sérico está abaixo de 50 ug/dL e o coeficiente de saturação da transferrina menor que 16%, há diminuição da eritropoiese antes do aparecimento de microcitose e hipocro- mia no sangue circulante: Ferro = transportado pela transferrina > armazenado pela ferritina 21 EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ... = Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas e cole- ta pela manhã (efeito circadiano). = Valores de referência para ferro sérico: e Recém-nascidos: 110-200 u/dL. e 1 ano: 30-80 ug/dL. * Homem: 60-170 ug/dL. e Mulher: 50-160 ug/dL. Ácido fólico ou folato = Acarência de folato por deficiência alimentar ou má-absorção é mais comum do que de vitamina B.,, por seu menor armaze- namento corporal. Mulheres grávidas com alimentação deficiente em hortaliças po- dem apresentar deficiência de ácido fólico. A sua suplementação no primeiro trimestre de gravidez é importante para prevenir malformação fetal por defeitos no tubo neural. = Ascrianças podem desenvolver esta deficiência se a sua alimen- tação for pobre em ácido fólico. Porém, na infância, são mais raras as anemias macrocíticas por deficiência alimentar. Nesse período, devem-se investigar causas mais comuns de anemia macrocítica, como leucemia, anemias hemolíticas e alterações da medula óssea. O ácido fólico é necessário para a síntese de certas purinas e pi- rimidinas que constituem o DNA celular. Por isso, esta vitamina é importante para a divisão celular, para a síntese de DNA é RNA, para a síntese proteica, para a produção de células san- guíneas e atua como coenzima no metabolismo de aminoácidos. A deficiência de folato e, consequentemente, o diagnóstico de anemia megaloblástica são comuns em indivíduos alcoolistas por deficiência alimentar e prejuízo do álcool na absorção e no metabolismo do folato. = Valores de referência (soro): 6 a 20 ng/mL. Valores <4 ng/mL indicam carência de folato. Vitamina B12 ou cianocobalamina = A deficiência de vitamina B; pode ser produzida pela incapa- 22 cidade de absorção devida à deficiência de fator intrínseco DIABETES MELITO (DM) (anemia perniciosa). Outra causa de deficiência consiste na in- capacidade de liberar a vitamina das proteínas de ligação em consequência de deficiência grave de ácido clorídrico. = A carência de vitamina B; também pode ocorrer em razão de gastrectomias, úlcera péptica extensa, ileíte regional, malfor- mações e ressecções do íleo. = Necessária para a síntese adequada de DNA, por seu papel no metabolismo do ácido fólico. = Na carência de vitamina B, ocorre distúrbio na replicação do DNA, bloqueando a divisão celular. = Sua deficiência é rara, mas atenção especial deve ser dada aos indivíduos estritamente vegetarianos. = A anemia megaloblástica ocorre por deficiência ou má-absor- ção de vitamina B;, ou ácido fólico, podendo ser necessário um período de 2 anos de deficiência de vitamina B, para que o VCM torne-se elevado e surjam alterações megaloblásticas. Na falta de fator intrínseco, denomina-se anemia perniciosa (também há aumento no VCM). = Valores de referência (soro): 200 a 900 pg/mL. Valores inferi- ores a 100 pg/ml indicam carência clinicamente significativa. Observação: a deficiência de vitamina B6 desenvolve anemia com eritrócitos microcíticos e hipocrômicos, podendo simular uma deficiência de ferro. DIABETES MELITO (DM) Glicemia de jejum a Oscritérios diagnósticos definidos pela Associação Americana de Diabetes (ADA) a partir de 1997 baseiam-se na glicose plasmática de jejum (8 horas) e de 2 horas após sobrecarga oral de 75 g de glicose (teste oral de tolerância à glicose - TOTG) e na medida da glicose plasmática casual. = Apesar de boa especificidade, a glicemia de jejum normal não é suficiente para afastar o diagnóstico de diabetes, sendo, mui- tas vezes, necessário realizar o teste de sobrecarga. O TOTG é considerado “padrão-ouro” para o diagnóstico de diabetes. 23 EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO... raramente ultrapassa 140 mg/dL e retorna aos valores anteriores à refeição dentro de 2 a 3 horas. Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) ou curva glicêmica = É uma prova de sobrecarga e deve ser realizada em casos espe- cíficos. É mais confiável quando o paciente tem acompanha- mento ambulatorial e não apresenta outras doenças agudas ou crônicas graves. = Para adultos, a prova consiste em coletar o sangue do paciente em jejum, que deverá, em seguida, ingerir uma solução com- posta de 75 g de glicose diluída em 300 mL de água dentro de 5 minutos. Para crianças, deve-se utilizar 1,75 g de glicose por quilograma de peso, não ultrapassando 75 g. Os indivíduos com peso superior a 43 kg devem ingerir a dose de 75 g. Repe- te-se a coleta de sangue aos 30, 60, 90 e 120 minutos após a so- brecarga (às vezes, até 180 minutos) após ingestão da glico- se/dextrosol. = Esta metodologia tem a limitação de não possuir valores referen- ciais de normalidade para esses tempos extras em que a glicemia é dosada, necessitando, portanto, de avaliação médica criteriosa. = O modelo de teste oral de tolerância à glicose recomendado pela ADA e pela OMS é aquele em que se realiza uma dosa- gem da glicose com o paciente em jejum de 8 a 14 horas e a se- gunda dosagem após 120 minutos da ingestão de glicose. = Ainterpretação dos resultados é baseada em padronização fei- ta pela Associação Americana de Diabetes (ADA). = Orientações para a coleta de amostra: jejum de 8 a 12 horas, dieta rica em doces e massas (no mínimo, 150 g/dia de carboi- dratos) pelo menos três dias antes da realização do exame e orientações do Quadro 2-2. = Valores de referência: * Normal: até 140 mg/dL aos 120 minutos após a sobrecarga. * Intolerante: entre 140 e 200 mg/dL aos 120 minutos após a so- brecarga. ã * Diabetes: acima de 200 mg/dL aos 120 minutos após a sobrecar- 26 ga. DIABETES MELITO (DM) Quadro 2-2. Padronização do teste oral de tolerância à glicose * Alimentação com pelo menos 150 g de carboidratos nos 3 dias que antecedem o teste * Atividade física habitual * Realizar jejum de 8 horas (é permitida a ingestão de água) * Não fumar ou caminhar durante o teste * Medicações e intercorrências que podem alterar o teste devem ser cuidadosamente anotadas * Não ingerir laxante e bebida alcoólica na véspera e suspender três dias antes o uso de medicamentos que possam influir na glicemia (corticoides, anti-inflamatórios, hipoglicemiantes orais etc.) * Ingerir 75 g de glicose anidra/dextrosol dissolvidas em 250-300 mL de água, em, no máximo, 5 minutos * Coletar o sangue antes e até 2 horas após a ingestão de glicose (dependendo do tipo de TOTG) * O sangue deve ser centrifugado imediatamente para separação do plasma e medida da glicose * Caso não seja possível a separação imediata do plasma, o sangue deverá ser coletado em tubos fluoretados (EDTA fluoretado) e mantido resfriado (4ºC) até a centrifugação Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006. Avaliação do controle glicêmico do paciente diabético Depois de estabelecido o diagnóstico de DM, os pacientes iniciam diversas modalidades de tratamento para corrigir a hiperglicemia, procurando atingir o melhor controle metabólico possível. Uma glicemia elevada acarreta a ligação da glicose a vários resíduos de aminoácidos de várias proteínas. Essa reação é deno- minada glicação. É um processo praticamente irreversível e, as- sim, a molécula de glicose permanecerá ligada até que a mo- lécula de proteína seja degradada. Dois exames laboratoriais são úteis nesse acompanhamento: hemoglobina glicosilada (= hemoglobina glicada ou hemoglobi- na A;) e frutosamina. Hemoglobina glicada (“glicosilada”) ou hemoglobina A; (HbArc) = É o parâmetro de escolha para o controle glicêmico a longo prazo. 27 28 EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ... Reflete a média das glicemias durante os últimos 2 a 3 meses (período de meia-vida da hemoglobina). A hemoglobina, ao ser liberada pela medula óssea, não con- tém glicose. Durante a meia-vida da hemácia de 120 dias, a he- moglobina pode ser glicosilada, formando as hemoglobinas Aos Ap € Are. No DM, há um aumento da hemoglobina Aj.. Assim, a HbA, é o produto da reação não enzimática entre gli- cose e o grupo aminoterminal de um resíduo de valina na ca- deia beta da hemoglobina. Como a entrada da glicose na hemácia independe da insulina, a razão em que a glicose se fixa à molécula de hemoglobina de- penderá, exclusivamente, dos níveis de glicose sanguínea. A medida da HbA, deve ser realizada 2 vezes por ano em paci- entes com controle glicêmico estável e a cada 3 a 4 meses em pacientes com controle glicêmico ainda não controlados nos quais estão se realizando modificações do tratamento. Para pacientes diabéticos, o objetivo é manter seus níveis me- nores do que 7% (Associação Americana de Diabetes — ADA) ou menor que 6,5% (Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD). Níveis acima de 7% estão relacionados com maior risco de alterações microvasculares e complicações crônicas da DM, como a polineuropatia, a insuficiência renal, a retinopatia e a perda da visão. Níveis de HbA, iguais a 7% correspondem a glicemia média de jejum igual a 170 mg/dL nos 3 meses que antecedem o exa- me. Pode haver interferência nos níveis de HbA,c pela presença de hemoglobinas anômalas (F, S etc.), levando a valores falsa- mente baixos. Orientações para a coleta de amostra: não é necessário Jejum. Os medicamentos em uso nos últimos 30 dias devem ser infor- mados. Valores de referência: 3,6 a 5,3% (variam de acordo com o mé- todo utilizado pelo laboratório). DIABETES MELITO (DM) da taxa de filtração glomerular, da taxa de reabsorção tubular e do fluxo urinário. Cuidado: esse teste reflete, apenas, os níveis urinários de gli- cose que são influenciados pelo limiar renal de glicose, pela in- gestão de líquido, pela concentração da urina e por metodolo- gias do teste urinário. Devido a isto, a ADA recomenda que in- divíduos que utilizam insulina devem automonitorizar sua gli- cose sanguínea e não a urinária. Orientações para a coleta de amostra: de acordo com o labora- tório. = Valores de referência: negativo. Quadro 2-4. Principais fatores que podem influenciar a glicosúria Drogas Corticoides e ACTH, cafeína, morfina, anticoncepcionais, diuréticos tiazídicos Doenças crônicas Artrite reumatoide, neoplasias, HAS, nefrite crônica e nefrose Doenças endócrinas Hipertireoidismo, feocromocitoma, acromegalia Doenças neurológicas Tumor, hemorragia ou trauma cerebral, tensão emocional grave, esclerose lateral amiotrófica Doenças gastrointestinais Hepatopatia grave, sindrome pós-gastrectomia. Outros Gravidez, pancreatite aguda ou crônica, obesidade, infecções, alimentação pósinanição, queimaduras, fraturas, asfixia Glicose capilar = A avaliação da glicemia ao longo do dia é importante para o me- lhor controle metabólico. Essa avaliação é realizada através da aplicação de uma gota de sangue capilar em fitas reagentes aco- pladas a aparelhos eletrônicos que fornecem os resultados em poucos segundos. Esses aparelhos, atualmente, são bem acura- dos e possuem coeficiente de variação abaixo de 5%. Porém, er- ros comuns ainda podem ocorrer por alterações nas fitas devidas 31 32 EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ... à exposição ao ambiente por um período prolongado e ao arma- zenamento de fitas de diferentes lotes em um mesmo frasco. A automonitorização da glicose capilar está indicada para to- do paciente tratado com insulina ou hipoglicemiantes orais. Em pacientes com DM tipo 1, é recomendada a realização de 3 ou mais testes por dia. Pacientes em tratamento intensivo com múltiplas doses de insulina, em uso de bomba de infusão contí- nua subcutânea de insulina e gestantes devem também realizar testes pós-prandiais (90 a 120 minutos após as principais refei- ções) e durante a madrugada, ou quando houver suspeita de hipoglicemia. A frequência ideal de realização dos testes não está definida pa- ra pacientes com diabetes tipo 2, mas depende do tipo do trata- mento realizado (agentes orais ou insulina) e da estabilidade do quadro metabólico. Medidas de glicose pós-prandiais po- dem ser úteis para avaliar o controle metabólico quando os va- lores de HbA, estiverem elevados na presença de valores gli- cêmicos pré-prandiais adequados. DIABETES MELITO GESTACIONAL Na primeira consulta pré-natal, a dosagem da glicemia deve ser so- licitada a fim de se detectar a presença de diabetes. À partir da 20º semana da gravidez, realiza-se outra medida da glicose plasmática de jejum, com ponto de corte de 85 mg/dL, visando à detecção do diabetes gestacional. O diagnóstico de diabetes é confirmado com a realização do TOTG solicitado entre a 24º e a 28º semanas (Quadro 2-5). Considera-se diagnóstico de diabetes melito gestacional, se a glicemia de jejum for > a 126 mg/dL ou a pós-prandial > 140 mg/dL após 2 horas do TOTG. Na gestante cujo rastreamento ou avaliação diagnóstica seja ne- gativa entre a 24º e a 28º semanas e que apresente um quadro sugestivo de diabetes melito gestacional (ganho de peso acentu- ado, macrossomia ou poli-hidrâmnio na avaliação ultrassono- gráfica), deve-se considerar uma nova reavaliação com 32 sema- nas com um TOTG. TIREOIDE Quadro 2-5. Rastreamento do diabetes gestacional através da medida da glicose plasmática de jejum *<85 mg/dl: rastreamento negativo. Na presença de fatores de risco para o diabetes gestacional, repetir a glicose plasmática de jejum ou indicar TOTG — 75 gem 1 mês. * > 85 mg/dl: rastreamento positivo. Indicar TOTG - 75 9. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006. TIREOIDE e A tiroxina (Ts) e a tri-iodotironina (T;) são conhecidas como “hormônios da tireoide” e são sintetizadas na glândula tireoi- de pela iodinação de uma molécula complexa chamada de tiro- globulina. Assim, T, possui quatro átomos de iodo e o Ts, três átomos. = Os hormônios da tireoide são essenciais para o amadureci- mento e o metabolismo de todos os tecidos do organismo. São diversas as suas funções: regulam o metabolismo; potenciali- zam a ação de outros hormônios como as catecolaminas, hor- mônio do crescimento e a insulina; aceleram as reações celula- res, aumentando o metabolismo basal, o consumo de O, e a produção do calor; atuam no desenvolvimento normal do cé- rebro, promovendo a proliferação de neurônios e a regulação de processos que envolvem a função cerebral; promovem a sín- tese de proteínas; aumentam o peristaltismo; aumentam a ex- creção de colesterol, causando a diminuição da colesterole- mia; aumentam a absorção de glicose com potencialização da ação da insulina; aumentam a força de contração do coração e da frequência cardíaca, gerando aumento do volume sistólico. = A maioria dos hormônios tireoidianos circulantes está na for- ma de T, (90%) e apenas 10% está na forma de Ts. Porém, o T; é 4 vezes mais potente do que o Tu. = Os hormônios T; e T, circulam no sangue ligados às proteínas plasmáticas albumina, pré-albumina e globulina, conforme o Quadro 2-6. Somente uma pequena proporção não está ligada (livre), embora essa fração seja aquela biologicamente ativa. 33 SUPRARRENAIS OU ADRENAIS reoidianos presentes na circulação, a hipófise libera menor quantidade de TSH para inibir a produção desses hormônios. Assim, ocorrem níveis reduzidos ou indetectáveis de TSH. Exceção: em casos nos quais os níveis elevados de hormônios tireoidianos são produzidos por um tumor hipofisário secretor de TSH (hipertireoidismo secundário), observam-se níveis ele- vados de TSH. Observação (recomendação nutricional): para o cuidado nutricional do paciente com hipertireoidismo, deve-se atentar para a perda de peso devida ao hipermetabolismo (oferecer di- eta hipercalórica), restabelecer a reserva proteica e manter balanço nitrogenado (oferecer dieta hiperproteica: até 1,5 g/kg/dia), aumentar o fornecimento de cálcio, vitaminas do complexo B e o fracionamento (controlar a hiperfagia e alcan- gar o aporte calórico). Deve-se evitar o consumo de alimentos estimulantes, como chá, café, bebidas à base de cola. SUPRARRENAIS OU ADRENAIS = Os hormônios sintetizados, armazenados e secretados pelas su- prarrenais são essenciais para a sobrevivência. O córtex suprar- renais sintetiza a testosterona, o cortisol (zona fasciculada) e a aldosterona (zona glomerulosa). A medula suprarrenais sinteti- za a adrenalina, sendo parte do sistema nervoso simpático. = A secreção de cortisol é controlada pelo eixo hipotálamo-hipó- fise-suprarrenal. O hipotálamo libera o hormônio CRH (hor- mônio de liberação das corticotrofinas) que tem a função de estimular a hipófise a liberar o ACTH (hormônio adrenocorti- cotrófico ou corticotrofina). O ACTH, por sua vez, estimula a liberação do cortisol pelas suprarrenais. A liberação adequada de cortisol, e até mesmo aumentada, inibe (por feedback nega- tivo) a liberação do ACTH pela hipófise, e do CRH pelo hipo- tálamo. s O cortisol desempenha papel importante no metabolismo, promovendo a degradação de proteínas musculares e a libera- ção de glicerol e ácidos graxos livres do tecido adiposo. Assim, o cortisol fornece substratos para a gliconeogênese hepática. 37 38 EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO... = O cortisol também inibe os estágios iniciais do processo infla- matório: inibe a secreção de histamina, a produção de leucóci- tos e estabiliza macrófagos. Quadro 2-7. Efeitos do cortisol no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios Carboidratos Estimula gliconeogênese Inibe a utilização da glicose pelas células. Hiperglicemia Proteínas Hipercatabolismo proteico: ?º mobilização periférica de aminoácidos Lipídios Estimula a lipólise: 1 mobilização de ácidos graxos do tecido adiposo = A aldosterona é um mineralocorticoide sintetizado no córtex suprarrenal através do controle do sistema renina-angiotensina. O ACTH também está envolvido no controle da síntese da al- dosterona, assim como as concentrações séricas de sódio, potás- sio. = A aldosterona age na regulação da homeostase dos eletrólitos no líquido extracelular, promovendo a reabsorção de sódio e a excreção de potássio no rim (túbulo contornado distal). Assim, a aldosterona mantém o volume extracelular. A medula suprarrenal sintetiza adrenalina, noradrenalina e do- pamina. A adrenalina compõe 90% das catecolominas sinteti- zadas pelas suprarrenais. As outras catecolaminas também são sintetizadas em neurônios adrenenérgicos e dopaminérgicos. = Os aminoácidos tirosina e fenilalanina são precursores das ca- tecolaminas. = Ascatecolaminas possuem ação diversa no organismo em virtude dos diferentes tipos de receptores encontrados nas células (p. ex., receptores c:l e «2 — mediadores de ação estimulatória da adre- nalina e noradrenalina sobre a musculatura lisa/receptores 1 e B2 — mediadores da ação inibitória desses hormônios na mesma musculatura). Assim, a adrenalina prepara músculos, pulmão e coração para atividade mais intensa em situação de estresse. INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL: DOENÇA DE ADDISON... = As catecolaminas adrenérgicas também atuam no metabolis- mo estimulando a glicogenólise hepática e muscular, aumen- tando o nível de glicose sanguínea. Também estimulam a lipó- lise, aumentando os ácidos graxos plasmáticos. Quadro 2-8. Ação das catecolaminas no organismo * 1 gliconeogênese hepática e glicogenólise > hiperglicemia « ? lipólise * Taquicardia, vasoconstrição > hipertensão arterial * Estimulam a liberação dos corticoides * Inibem a secreção e a ação periférica da insulina INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL: DOENÇA DE ADDISON (1 CORTISOL, ALDOSTERONA) = Doença causada pela produção insuficiente dos hormônios da glândula suprarrenal. = Causas: doença autoimune (adrenalite autoimune), tuberculose e neoplasias. Pacientes com AIDS podem desenvolver a doença em virtude de infecção de citomegalovírus e fungos. = Manifestações clínicas: perda de peso, perda de apetite, fra- queza muscular, fadiga, pressão arterial baixa, tonturas, hipo- natremia, hipercalemia, náuseas, vômitos, diarreia, desidrata- ção. Ocorrem também sintomas emocionais, como irritabilida- de e depressão. = O diagnóstico é feito através da dosagem baixa dos hormônios suprarrenais (cortisol e aldosterona) e do aumento do ACTH (hipófise). A dosagem desses hormônios geralmente é feita pela manhã, quando seus níveis são maiores em razão do ritmo circadiano. = Insuficiência suprarrenal primária: ? ACTH e y cortisol e | al- dosterona/Insuficiência suprarrenal secundária: ) ACTH e 4 cortisol e 4 aldosterona. Observação: deve-se atentar para a alimentação destes paci- entes, mantendo o adequado aporte hídrico, a fim de corrigir a desidratação e a hipovolemia, garantir ingestão adequada de só- dio em virtude da hiponatremia (4 a 6 g/dia) e restringir alimen- tos ricos em potássio em virtude da hipernatremia (< 2 g/dia). 39 EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO... = Valores de referência: | Adrenalina Plasmática: Urinária (19/24 horas) até 85 pg/mL | Até 1 ano: até 2,5 | 1a2anos: até 3,5 3a4 anos: até 6,5 5a7 anos: até 10 8a 10 anos: até 14 Acima de 10 anos: até 20 Noradrenalina | Plasmática: Urinária (ug/24 horas) até 420 pg/mL | Até 1 ano: até 10 1a2 anos: até 20 3a 4 anos: até 30 5a7 anos: de 8a 45 8a 10 anos: de 10 a 65 Acima de 10 anos: de 15-80 Dopamina Plasmática: Urinária (12/24 horas) até 84 pg/mL | Até 1 ano: até 85 1a2anos: até 140 3a 4 anos: de 40 a 260 Acima de 5 anos: 65 a 400 VMA 19 a 22 mol/24 horas FÍGADO Vários exames laboratoriais estão disponíveis comercialmente para a avaliação do paciente com suspeita de doença hepática ou na investigação da sua causa. Os exames podem ser classificados em: A) Testes para avaliação de lesão hepatocelular. B) Testes para avaliação do fluxo biliar e de lesão de vias biliares. C) Testes para avaliação da síntese hepática. Teste para avaliação de lesão hepatocelular = O primeiro exame para o diagnóstico de lesão hepática deve ser a análise das transaminases ou aminotransferases (enzimas | 42 responsáveis pela interconversão de aminoácidos). FÍGADO = As transaminases de interesse clínico são: TGO (transaminase glutâmico-oxaloacética) ou AST (aspartato aminotransamina- se) e TGP (transaminase glutâmico-pirúvica) ou ALT (alanina aminotransaminase) e a desidrogenase láctica. s A atividade enzimática é utilizada como indicador de dano he- patocelular, visto que as enzimas estão presentes dentro do he- patócito e uma pequena parte está na corrente sanguínea. O aumento dessas enzimas no sangue indica uma lesão na parede do hepatócito (podendo indicar inflamação ou morte celular). = As transaminases são amplamente distribuídas nos tecidos, predominando a TGO no coração, fígado, músculo estriado, rim e pâncreas, e a TGP, no fígado, rim e coração. = A desnutrição pode gerar alterações na função do hepatócito. TGP (transaminase glutâmico-pirúvica) ou ALT (alanina aminotransaminase) = Enzima que catalisa a reação: aspartato + alfaqueroglutarato = piruvato + glutamato. = Útil na avaliação de hepatopatias e de lesão hepatocítica, sen- do recomendada para rastreamento de hepatites. » Encontrada em altas concentrações apenas no citoplasma do hepatócito, o que torna o seu aumento mais específico de lesão hepática; no entanto, pode estar aumentada em conjunto com a TGO em miopatias (doenças musculares) graves. = Indica lesão aguda (presente no citoplasma). = Quando o paciente já apresenta um problema hepático e está em tratamento medicamentoso para tal, devem-se avaliar os valores da TGO. = Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas. = Valores de referência: e Feminino: até 31 U/L. * Masculino: até 41 U/L. 43 44 EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ... TGO (transaminase glutâmico-oxaloacética) ou AST (aspartato aminotransaminase) = Exame útil em hepatopatias, infarto do miocárdio e miopatias. = Enzima que catalisa a reação: aspartato + alfaqueroglutarato = oxaloacetato + glutamato. = Encontrada em altas concentrações no citoplasma e nas mito- côndrias do fígado, dos músculos esquelético e cardíaco, dos rins, dos pâncreas e dos eritrócitos (glóbulos vermelhos do sangue). Quando qualquer um desses tecidos é danificado, a TGO é liberada no sangue. = Porisso, diferentemente da TGP, a TGO não é exclusivamente utilizada para avaliação da integridade dos hepatócitos. = Como não há um método laboratorial para saber qual a ori- gem da TGO encontrada no sangue, o diagnóstico da causa do seu aumento deve levar em consideração a possibilidade de le- são em qualquer um dos órgãos onde é encontrada. = Indica lesão grave (TGO > presente na mitocôndria). = Na hepatite viral aguda é comum encontrar valores 20 vezes superiores à normalidade. = Valores elevados também podem ser vistos na hepatite alcoóli- ca e em necroses hepatocíticas tóxicas ou isquêmicas. = No infarto do miocárdio, os níveis de TGO começam a subir em 6a 8 horas após o aparecimento da dor. Os valores são aproxi- madamente proporcionais à gravidade da lesão do músculo car- díaco. = A embolia pulmonar pode produzir elevação moderada da TGO, como a pancreatite aguda. = Aumentos de TGO podem ainda ser vistos em mixedema, ane- mias hemolíticas e choque. Uma vez que a enzima esteja pre- sente em eritrócitos, a presença de hemólise eleva a atividade no soro. = Exercícios intensos podem gerar um aumento da TGO. = Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas. = Valores de referência: e Feminino: até 32 U/L. e Masculino: até 38 U/L. FÍGADO bactérias intestinais, originando o estercobilinogênio. O ester- cobilinogênio é absorvido pela parede intestinal, chegando mais uma vez ao fígado pela veia porta e sendo novamente elimina- do para o intestino, mas uma pequena parcela é excretada nor- malmente pela urina. Este estercobilinogênio (cor castanha) urinário é conhecido como urobilinogênio. A bilirrubina direta é solúvel em água, ao passo que a bilirrubi- na indireta é insolúvel, estando fortemente ligada às proteínas plasmáticas, especialmente à albumina. O aumento da bilirrubina indireta, portanto, é causado pelo aumento da degradação do heme ou deficiência da conjugação no fígado. O aumento da bilirrubina direta é causado, principalmente, por deficiência na eliminação da bilirrubina pela bile. O aumento de ambas pode ser causado por obstrução do fluxo de bile (com predomínio do aumento da bilirrubina direta) ou por lesão mais intensa dos hepatócitos (em que há deficiência na conjugação e também refluxo da bilirrubina conjugada para o sangue). A dosagem das bilirrubinas é um exame que pode avaliar ao mesmo tempo lesão hepatocelular, fluxo biliar e função de sín- tese do fígado. 47 EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ... = Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas. Re- cém-nascido: antes da próxima mamada. PROCESSO DE FORMAÇÃO, CIRCULAÇÃO E ELIMINAÇÃO DA BILIRRUBINA Hemácias Destruída pelo sistema reticuloendotelial Hemoglobina —» Heme + globina Plasma Ferro —» Biliverdina Bilirrubina não conjugada ou indireta + Albumina Bilirrubina Excretada pelo hepatócito conjugada | No intestino como componente da bile Ação bacteriana | | Fezes Reabsorvido Estercobilinogênio para circulação (cor castanha) geral Urobilinogênio Rim Urina as FÍGADO = Valores de referência: Adulto | Recém-nascido | Recém-nascido pré-termo a termo Bilirrubina | 0,221 0a dia: 0a 1 dia: total mg/dL | 8mg/dL 6 mg/dL Bilirrubina |0,1a0,4 |1a2 dias: 1a2 dias: direta mg/dL | 12mg/dL 10 mg/dL Bilirrubina | 0,120,6 |3a5 dias: 2as dias: indireta mg/dL | 14mg/dL 8 mg/dL Icterícias A icterícia pode ser uma consequência de hemólise, colestase ou lesão hepatocelular. A anamnese e o exame físico são de grande importância para diagnosticar e identificar a etiologia da icterícia, além da ultras- sonografia abdominal que permite verificar alterações nos cana- lículos intra e/ou extra-hepáticos. A dosagem de bilirrubina não diagnostica icterícia, sendo, portanto, útil no acompanhamento do paciente ictérico. Icterícia hemolítica ou pré-hepática = À produção aumentada de bilirrubina causada por hemólise produz uma hiperbilirrubinemia predominantemente não con- jugada. Este tipo de icterícia é encontrado, principalmente, em bebês e indivíduos com anemia hemolítica. = O nível aumentado de bilirrubina não conjugada (indireta) pode ser neurotóxico, pois essa bilirrubina, solúvel em gordu- ras, é capaz de atravessar a barreira hematoencefálica. Se os níveis aumentam demais nos neonatos, pode ocorrer lesão cerebral permanente. Icterícia por deficiência enzimática = Na insuficiência de glicuronil transferase, ocorre hiperbilirru- binemia, já que a bilirrubina indireta não se transforma em bilirrubina direta. 49 52 EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO... = Emrazão das diferenças de sensibilidade dos reagentes utiliza- dos por diferentes fontes, a Organização Mundial de Saúde re- comenda uma padronização que utilize uma tromboplastina de referência mundial, a partir da qual se calcula um índice de correção denominado ISI(International Sensitivity Index). Com o SI, calcula-se o INR (International Normalized Ratio), que é a relação do TP do paciente com o TP do pool normal elevado ao ISI. = Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas. = Valores normais de tempo de protrombina: entre 11,1 e 13,2 segundos e são comparados em relação ao plasma padrão. = Valores de referência para INR: entre 0,9 e 1,1. Albumina = É a principal proteína circulante no organismo humano res- ponsável pelo transporte de substâncias no sangue (transporte de medicamentos, hormônios da tireoide e lipossolúveis, bilir- rubina não conjugada e ácidos graxos livres) e fundamental para a manutenção da pressão osmótica do plasma. = A diminuição dos seus níveis no sangue (hipoalbuminemia) re- sulta em extravasamento de líquido para o espaço extravascu- lar e surgimento de edema. = O fígado é o único órgão responsável pela produção da albu- mina. Reduções na quantidade da albumina no sangue (hipo- albuminemia) podem ocorrer por doenças hepáticas, pelas desnutrições proteica e proteicoenergética, pelo consumo de álcool em que há o aumento da gordura hepática e nas enfermidades graves. = Durante a fase aguda das enfermidades graves, ocorre um des- vio na síntese de albumina em função do aumento na produção hepática de proteínas de fase aguda e, portanto, instala-se um quadro persistente de hipoalbuminemia. = Como a meia-vida da albumina é relativamente alta (18 a 20 dias), a manifestação clínica (especialmente pela formação de edema e ascite) da redução da sua síntese hepática pode de- morar vários dias para se manifestar. PÂNCREAS = Nas doenças hepáticas, há redução na síntese hepática de albu- mina, sem que necessariamente o organismo esteja desnutrido. = Orientações para a coleta de amostra: jejum de 8 horas. = Valores de referência: 3,5 a 5,2 g%. Observação 1. Os níveis de albumina são também utilizados para avaliar o es- tado nutricional e a presença de desnutrição. Mesmo não apre- sentando uma sensibilidade ideal (em virtude de sua meia-vida de 18 a 20 dias), é um índice muito utilizado e indicativo de prognóstico nutricional e risco de complicação durante a inter- nação. Interpretação dos valores de referência da albumina sério ca quanto ao estado nutricional >3,5 g% — normal 3a 3,5 g% — depleção leve 2,4 a 2,9 g% — depleção moderada <2,4 g% — depleção grave 2. Pré-albumina: apesar do nome, a pré-albumina, ou transtireti- na, não é precurssora da albumina. Seu nome se dá por apare- cer primeiro na eletroforese, antes da albumina. É sintetizada pelo fígado e excretada pelos rins e os seus níveis estão altera- dos nas hepatopatias e doença renais crônicas, não se alteran- do na doença aguda. Por ter meia-vida curta (de 2 a 3 dias), é importante na avaliação da desnutrição aguda. PÂNCREAS Amilase = As amilases são enzimas que catalisam a hidrólise do amido. A amilase presente no sangue e na urina de indivíduos normais é de origem glandular pancreática e salivar. = Níveis elevados são encontrados em pancreatite, lesão de glân- dula salivar (caxumba), úlcera péptica perfurada, apendicite, 53 54 EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO... gravidez ectópica rota, aneurisma dissecante aórtico e doença do trato biliar, traumas e uso de um grande número de drogas, como morfina e derivados. = A dosagem dos níveis séricos da amilase é útil no diagnóstico das doenças do pâncreas e na investigação da função pancreá- tica, sendo um dos primeiros exames a ser solicitado para investigação diagnóstica. Na pancreatite aguda, os níveis de amilase podem alcançar valores de 4 a 6 vezes o limite superior de referência, elevando-se em 2 a 12 horas e retornando aos ní- veis normais em 3 a 4 dias. A magnitude da elevação da amilase não se correlaciona com a gravidade da lesão pancreática, pois cerca de 20% dos casos de pancreatite aguda podem cursar com valores normais de ami- lase, sendo importante a dosagem também da lipase para defi- nir O diagnóstico nesses casos. m As pancreatites crônicas cursam com níveis normais ou pouco elevados de amilase. = No carcinoma pancreático, geralmente, os níveis de amilase es- tão normais. Na maior parte dos casos, os níveis de amilase só se elevam quando o tumor provoca a obstrução do ducto pan- creático principal. Na insuficiência renal, os níveis séricos de amilase estão eleva- dos como resultado do declínio da depuração renal. = Orientações para a coleta de amostra: não é necessário preparo especial. Entretanto, deve-se evitar o consumo de álcool antes do exame. Os medicamentos que podem aumentar as medições da amilase incluem asparaginase, aspirina, agentes colinérgicos, corticosteroides, indometacina, diuréticos de alça e tiazida, me- tildopa, opioides (codeína, morfina), contraceptivos orais (pílu- las anticoncepcionais) e pentazocina. = Valores de referência: 1 a 4%. Lipase = Enzima digestiva produzida predominantemente no pâncreas. Tem o papel fisiológico de hidrolisar as longas cadeias de tri- glicerídios no intestino delgado (lipólise). Está elevada na pan- creatite aguda e crônica. DISLIPIDEMIAS HDL-colesterol = A fração alfa (ou HDL) do colesterol é é tida como protetora de desenvolvimento de aterosclerose. É um componente essencial de todas as membranas celulares e é o precursor dos hormônios. = Valores baixos de HDL são encontrados em indivíduos obe- sos, de vida sedentária, fumantes, diabéticos e renais crônicos. Exercícios físicos podem aumentar esta fração lipídica. = Material/amostra: soro. = Orientações para a coleta de amostra: jejum de 12 a 14 horas. Evitar exercícios extenuantes antes da coleta. * Evitar consumo de álcool e refeições ricas em gorduras (não habituais) na véspera do exame. * Colher a amostra de sangue após 5 minutos em posição sen- tada e evitar estase venosa (torniquete) maior que 2minutos. LDL-colesterol = À fração beta (ou LDL) do colesterol seria implicada direta- mente no desenvolvimento das lesões ateroscleróticas. = São as principais proteínas de transporte do colesterol. = A relação entre doença aterosclerótica coronariana € níveis elevados de LDL colesterol é significativa e direta. A ateros- clerose é doença multifatorial na qual as dislipidemias são um fator de risco modificável. A diminuição do LDL-colesterol (LDL-C) em indivíduos sob risco diminui a morbimortalidade relacionada à aterosclerose coronariana. Seus níveis também se encontram elevados na síndrome nefró- tica, no hipotireoidismo e na icterícia obstrutiva. = Só é possível realizar o exame quando os triglicerídios estive- rem abaixo de 400 mg/dL. = O LDL-C pode ser calculado pela equação de Friedewald (LDL-C = CT - (HDL+TG/5), em que TG/5 representa o co- lesterol ligado à VLDL ou diretamente mensurado no plasma. = Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG > 400 mg/dL), he- patopatia colestática crônica, diabetes melito, insuficiência re- nal crônica, síndrome nefrótica, a equação é imprecisa. Nestes casos, o valor do LDL-C pode ser obtido por dosagem direta. 57 “ EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO. Como o uso da fórmula de Friedewald é adequado à maioria dos pacientes e tem custo muito menor, seu uso foi considera- do como padrão pela IV Diretriz Brasileira sobre Dislipide- mias e Prevenção da Aterosclerose (2007). = Material/amostra: soro. = Preparo do paciente: jejum de 12 horas a 14 horas (adulto), 6 ho- ras (crianças de 1 a 5 anos) e de 3 horas (crianças abaixo de 1 ano). e Evitar exercícios extenuantes antes da coleta. e Evitar consumo de álcool e refeições ricas em gorduras (não habituais) na véspera do exame. e Colher a amostra de sangue após 5 minutos em posição sen- tada e evitar estase venosa (torniquete) maior que 2minutos. VLDL-Colesterol = É uma subclasse de lipoproteína. O VLDL é fabricado no fíga- do a partir de colesterol e apolipoproteínas. Na corrente san- guínea, o colesterol VLDL é convertido em LDL. = Este parâmetro é utilizado para o cálculo do LDL colesterol. = Seus níveis estão aumentados em pacientes renais crônicos em razão do aumento da síntese hepática e da diminuição do clea- rance periférico da lipase lipoproteica. = Material/amostra: soro. = Orientações para a coleta de amostra: jejum de 12 horas a 14 horas (adulto), 6 horas (crianças de 1 a 5 anos) e 3 horas (crian- ças abaixo de 1 ano). e Evitar exercícios extenuantes antes da coleta. e Evitar consumo de álcool e refeições ricas em gorduras (não habituais) na véspera do exame. e Colher a amostra de sangue após 5 minutos em posição sen- tada e evitar estase venosa (torniquete) maior que 2minutos. Triglicerídeos (TG) = Cada triglicerídeo é formado por uma molécula de glicerol li- gados a 3 ácidos graxos. = Sua dosagem pode ser realizada com as seguintes finalidades: avaliar o metabolismo lipídico, calcular o VLDL colesterol (fórmula de Friedewald — em que TG/5 representa o colesterol 58 ligado à VLDL), calcular risco de pancreatite, avaliar eventual DISLIPIDEMIAS hipertrigliceridemia secundária ao uso de drogas anti-hiper- tensivas, verificar eficiência de tratamentos que visam reduzir os níveis de triglicerídeos. = Há grande variação biológica, cerca de 20%, portanto é impor- tante que o raciocínio clínico não se baseie em dosagens isoladas. = Variações na dieta, na atividade física e uso de bebidas alcoóli- cas são as causas mais frequentes de grandes variações nos ní- veis de triglicerídeos. = Material/amostra: soro. = Orientações para a coleta de amostra: jejum de 12 horas a 14 horas (adulto), 6 horas (crianças de 1 a 5 anos) ou 3 horas (abai- xo de 1 ano). e Evitar exercícios extenuantes antes da coleta. * Evitar consumo de álcool e refeições ricas em gorduras (não habituais) na véspera do exame. * Colher a amostra de sangue após 5 minutos em posição sen- tada e evitar estase venosa (torniquete) maior que 2 minutos. Quadro 2-10. Valores de referência lipídica para indivíduos com mais de 20 anos. lipídeos | Velores(mojal) | Categoria ca <200 Ótimo 200-239 Limítrofe >240 Alto LDL-C <100 Ótimo 100-129 Desejável 130-159 Limítrofe 160-189 Alto > 190 Muito alto HDL-C <40 Baixo >60 Alto TG <150 Ótimo 150-200 Limítrofe 201-499 Alto >500 Muito alto Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Aterosclerose, 2001. 59 62 EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ... Proteína C-reativa (PCR) = Glicoproteína produzida pelo fígado durante a inflamação aguda ou a destruição dos tecidos. s Marcador sensível de processo inflamatório em indivíduos sa- dios. Começa a elevar-se após 4 a 6 horas do início da inflama- ção e possui meia-vida de 5 a 7 horas. = As concentrações de proteína C-reativa no sangue são coerentes com os demais fatores de risco para doenças cardiovasculares. Seus níveis se elevam com o fumo, com o aumento de peso, com o diabetes, com a hipertensão arterial e com o passar dos anos. = Níveis elevados de proteína C-reativa estão associados a ata- ques cardíacos e a derrames cerebrais mesmo em indivíduos com LDL baixo. = Indivíduos com níveis baixos de LDL e de proteína C-reativa apresentam menor risco de doença cardiovascular. Ao contrá- tio, as que possuem LDL e proteína C-reativa elevados apre- sentam risco de 6 a 9 vezes maior. = A dosagem da proteína C-reativa é uma forma importante de avaliar o risco para doenças cardiovasculares, bem como acom- panhar a evolução da doença. = Orientações para a coleta de amostra: não é necessário prepa- To especial. = Valores de referência: e Risco de doença vascular: > 0,3 mg/dL. e Processo inflamatório: > 0,5 mg/dL. Apolipoproteína Al (APO AT) = É o principal componente proteico da HDL-C. = Indivíduos com alterações vasculares frequentes apresentam diminuição nos níveis de APO Al, o que pode significar fator de risco para processos ateroscleróticos. = Níveis baixos de APO Al ocorrem também em pacientes com dislipidemias, cirrose hepática e pacientes submetidos à tera- pia com insulina. = Valores de referência: e Homens: 115-190 mg/dL. e Mulheres: 115-220 mg/dL. CÂNCER CÂNCER Marcadores tumorais bioquímicos = Os marcadores tumorais são substâncias presentes no tecido tumoral, no sangue ou em outros fluidos biológicos produzidos pelo tecido em resposta ao tumor. = Antígenos tumor-específicos estão presentes apenas nas célu- las neoplásicas. Os mecanismos para o surgimento desses antí- genos ainda não estão elucidados. = Enzimas e isoenzimas também têm sido utilizadas como mar- cadores tumorais. Suas elevações podem indicar presença de processo neoplásico. Porém, essa dosagem é pouca específica. = Alguns hormônios também podem ser utilizados para monito- rização e detecção de tumores. Quadro 2-12. Enzimas utilizadas como marcadores tumorais Aldolase Fígado Amilase Pâncreas Antígeno prostático específico Próstata Creatina-cinase BB Próstata, pulmão, colo, ovário Desidrogenase láctica Leucemia linfoblástica, fígado Enolase neurônio-específica Sistema nervoso, pele, pulmão, pâncreas. Fosfatase ácida prostática Próstata Fosfatase alcalina Osso, fígado, testículo, leucemias Gamaglutamiltransferase (GGT) | Fígado (metástase) Fonte: Andriolo, 2008. 63 XAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO .. Quadro 2-13. Hormônios utilizados como marcadores tumorais ACTH Pulmão e hipófise ADH Pulmão, pâncreas Calcitonina Tireoide Paratormônio Fígado, rins, pulmão ADH Pulmão e pâncreas Prolactina Hipófise, rins e pulmão Fonte (adaptada): Andriolo, 2008. 64 7 o (enupuos) oguind op sejnjs> seusnbad ap euoupIe> ap |eloun Jope>ieu uIOg un 9 BN “Sapueib seio ap sewoupieo a SeLOUDJLOUBpe “opW|nd Op sesoueaso 7u/6u g'g 21y | oLujnd ap JsDup5| sejnjo> ap seuoupIeo eJed jesouin Jope>ieia LIZ VEIA Dai 7/6d py oe 2 ouusIpiosupuadiy :SBJSYININ | PUOjpOUIO.D0S] & sojseposjso ou opejusune 1/6d 61 e | |91 op seisedosu sojad epeipaus easso oe310sqeei e Opulglui Jejsa apod :SUSUOH | 'aploa!) ep JDue> ade anb apiosu ejod opeznajuis oiuguuoH PUIUOjD|eD soDypapUed à SO2I02 SsJsoup> sou sOpejuous aqui?) UBIO SOPena|a SSJOJ2A 661 VD Op é vao op e too tsbesop ens opupulquio> eJOUjouu soDiseb SeJOLUN] PP JOpeDJeLu ouoo apepijigisuas ens oupno. jpuOU sDoueuad ap euwoupieo | G7| vo O opuenb ajuauijedpuud 'soupno SOp à a OUONSaBIp Oje)) | SODUJSBB SaJ0LUN] SOP JOpe>eIA “siguopouou uu/n 9 01 op euouDIeo sodoque sojad opbayuoDe1 ojespioque> UV e 5 = E L x E = z ê s «Í s 3 E E = o = E E ê a & E a m E 5 se < E 8 «a E E 8 S A E Ê 5 sopepnuenh seynuluip wa sepeguozua OBS “sIeUOU SON | tua “onb “euun souPUyN SOSOpDajuI PU JBpnu zueu ep seursjoJd se eoyquenh /souojeuweui (qui/n p'9 op TLdINN Op Bisaj O "BDIU9D OBSSaldxa à YNH sossa201d | SalojeA as-WejiaDe) ap asojuis “YNa Op oBdeoijda! e epeposse pjsa ta openajg ajuesny | ebixag ap Ju | a Jeapnu zyeuw ep euisjold ewN 9 ZZAIANN O ZZAINN eoIUQuO> oupdiand ou a Jejnogso) JeDup> PUjONOpeuob zopineib eu sjuasoud ajuasny | o BuIOUpILDONOS. 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Observação Na prática, estima-se a filtração glomerular calculando-se a clearance de creatinina (Cer) ou a depuração de creatinina: [Cr urinária (mg/dL) x vol. urinário (mL) + [tempo de coleta (min)] E i ge ia mi) Cr plasmática (mg/dL) Quando a creatinina urinária não estiver disponível, estimar pela creatinina plasmática (Cockcroft e Gault, 1976). Para mu- lheres, deve-se reduzir o valor resultante em 15%. Co (140 — Idade) x Peso atual e-1O TYTOae 72 x Creatinina sérica (mg/dL) Quadro 2-15. Classificação e estágios da doença renal crônica Filtração Glomerular (mL/min) | Grau da Insuficiência Renal o >90 Grupos de risco para DRC Ausência de lesão renal 1 >90 Lesão renal com função renal normal 2 60-89 IR leve ou funcional S 3059 IR moderada ou laboratorial 4 15-29 IR grave ou clínica E <15 IR terminal ou dialítica Fonte: Romão Junior, 2004. DRC = doença renal crônica/IR = insuficiência renal. Obs.: o tratamento para IRC é feito nos pacientes em estágios 2 a 5. DOENÇAS RENAIS Quadro 2-16. Recomendações de ingestão proteica de acordo com a taxa de filtração glomerular na doença renal crônica em tratamento conservador | Taxa de Filtração Glomerular Proteína (9/kg/dia) > 60 ml/min Sem restrição: 0,8-1,0 25 a 60 ml/min 0,6 (50 a 60% PAVB) <25 ml/min 0,6 (50 a 60% PAVB) ou 0,3 + suplementação com aminoácidos. essenciais e cetoácidos Diabetes melito descompensado 0,8 (50 a 60% PAVB) Fonte: Cuppari, 2005. PAVB = proteína de alto valor biológico. Quadro 2-17. Recomendação de ingestão proteica para paciente com DRC em diálise Hemodiálise (g/kg/dia) | CAPD (g/kg/dia) Manutenção 1,2 ia Repleção 12a1,4 Sat Fonte: Cuppari, 2005. CAPD = diálise ambulatorial peritoneal. Proteinúria = Éo primeiro indicador de doenças renais, tanto glomerulares co- mo tubulares, como nefropatias diabéticas, síndromes nefróticas de várias etiologias, glomerulopatias, nefrites tubointersticiais, hi- pertensão arterial, nefropatia da gravidez etc. Por exemplo, na sín- drome nefrótica, há proteinúria maior ou igual a 3,5 g/dia. = Mioglobinúria e hemoglobinúria resultam em proteinúria por excesso de filtração dessas proteínas, sem implicar necessaria- mente em doença renal. Nas proteinúrias tubulares, a perda proteica urinária não cos- tuma ser maior do que 2 g/24 horas e há perda de grande quan- tidade de proteínas de baixo peso molecular (p. ex., RBP — pro- tcína transportadora de retinol). = Níveis de albuminúria não detectáveis pelos métodos usuais, po- rém já anormais, são rotulados como microalbuminúria e podem predizer o desenvolvimento de nefropatias no diabetes melito. 73 EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ... = A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) é importante no diagnóstico, na indicação terapêutica e no prognóstico da doença renal, Quanto maior for a proteinúria, mais rápida será a perda de função renal. = Material/amostra: urina de 24 horas sem conservante. m Orientações para a coleta de amostra: retirar frascos e instru- ções no laboratório. = Valores de referência: 50 a 150 mg/volume urinário de 24 horas. Microalbuminúria = Corresponde à excreção urinária de albumina em quantidades acima de 15 microgramas/minuto, porém inferiores às detecta- das pelos métodos bioquímicos de rotina. s Tem sido utilizada, sobretudo, no acompanhamento de paci- entes diabéticos e hipertensos, uma vez que sua presença indi- ca comprometimento renal inicial. = Na maioria dos pacientes adultos com proteinúria, a presença de albumina é identificada. Porém, em mais da metade dos in- divíduos com microalbuminúria, não se evidencia a presença de proteinúria. = A presença de albuminúria em valores entre 30 e 300 mg defi- ne a microalbuminária. = Material/amostra: urina de 12 horas noturna ou urina de 24 horas (mediante pedido médico). = Orientações para a coleta de amostra: retirar frascos e instru- ções no laboratório. = Valores de referência: até 15 microgramas/min. Observação Albuminúria - em adultos, são considerados normais valores abaixo de 50 mg/volume urinário de 24 horas. Na prática, costu- ma-se anotar o grau de albuminúria da seguinte maneira: Traços equivalem a menos de 0,5 g/L Albumina + algL Albumina ++ até 3 g/L Albumina +++ de 5a 10gL 74 Albumina + +++ a valores superiores DOENÇAS RENAIS do médico. Pacientes do sexo feminino não devem estar mens- truadas. = Valores de referência: * Adultos: 25 a 125 mEg/24 horas. * Crianças de 1 a 6 meses: 0,7 a 2 mEq/kg de peso/24 horas. Observação Valores de referência correspondentes a uma dieta normocalêmica. Sódio (dosagem em soro) = Útilna avaliação do equilíbrio hidrossalino. = À hipernatremia ocorre na desidratação hipertônica, no diabe- tes insipidus, em comas hiperosmolares, entre outras situações. = A hiponatremia pode ocorrer em síndrome nefrótica, insufi- ciência cardíaca, desidratação hipotônica, secreção inapropria- da de ADH e nefropatias com perda de sódio. = Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas. = Valores de referência: 137-145 mEq/L. Sódio (dosagem na urina) = Importante no diagnóstico diferencial entre oligúria pré-renal (sódio urinário inferior a 20 mEq/L) e renal (sódio urinário su- perior a 20 mEq/L). = Sódio urinário elevado pode estar presente na insuficiência adrenal, na necrose tubular aguda, na diureticoterapia. = À excreção urinária de sódio é dependente da dieta. Material/amostra: urina de 24 horas ou amostra isolada. Orientações para a coleta de amostra: retirar frascos e instru- ções no laboratório. = Valores de referência: * Adultos: 40-220 mEq/dia ou 30-90 mEq/L. * Crianças de 1 a 6 meses: 2a 25 mEq/L ou 0,20-2,36 mEq/kg de peso/dia. 77 78 EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ... Vitamina D (1,25 di-hidroxicolecaciferol) (dosagem em soro) Útil na avaliação da produção endógena deste hormônio. A dosagem de vitamina D pode ser usada para o diagnóstico diferencial de hipercalemia e o acompanhamento de pacientes em uso do hormônio. A 1,25 di-hidroxicolecaciferol (vitamina D em sua forma ativa) estimula a absorção de cálcio do intestino, sendo produzida nos rins sob o controle do paratormônio. Em pacientes com in- suficiência renal, seus níveis são muito baixos ou indetectáveis. Orientações para a coleta de amostra: jejum não é necessário. Valores de referência: 15 a 60 pg/mL. Cálcio (dosagem em soro) Na insuficiência renal crônica, a absorção de cálcio está redu- zida em decorrência da diminuição da vitamina D em sua for- ma ativa (1,25 di-hidroxicolecaciferol). Por isso, há uma ten- dência à hipocalcemia. Exame útil no diagnóstico e no acompanhamento dos distúr- bios do metabolismo de cálcio e fósforo, incluindo doenças ós- seas, nefrológicas e neoplásicas. Valores elevados são encontrados no hiperparatireoidismo primário e terciário e em neoplasias com envolvimento ósseo, tumores de mama, pulmões, rins e no mieloma múltiplo. Valores diminuídos são encontrados no hipoparatireoidismo primário e/ou pós-cirúrgico, no pseudo-hipoparatireoidismo, em déficits da vitamina D, em insuficiência renal crônica, pan- creatite aguda, hipofunção hipofisária, acidose crônica e hipo- albuminemia. Atenção nas hipoalbuminemias, pois cerca de 40% do cálcio está ligado à albumina, Neste caso, avaliar os níveis de cálcio iônico. Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas. Valores de referência: e Adultos: 8,4 a 10,2 mg/dL. e Crianças até 1 ano: 8,5 a 11,5 mg/dL. DOENÇAS RENAIS Cálcio iônico (dosagem em soro) sÉa fração do cálcio fisiologicamente ativa, apresentando van- tagens em relação à dosagem do cálcio total. = A concentração sérica do cálcio iônico é independente dos ní- veis proteicos, porém influenciada pelo equilíbrio acidobásico. = Valores elevados são encontrados no hiperparatireoidismo primário; em neoplasias ósseas; tumores de mama, pulmões e rins; e no excesso de vitamina D. Valores diminuídos são encontrados no hipoparatircoidismo primário ou pós-cirúrgico e na deficiência de vitamina D. = Valores de referência: > 15 anos: 1,12 à 1,40 mcMol/L. Cálcio (dosagem na urina) = A determinação é útil na avaliação do paciente com cálculo re- nale eventualmente no acompanhamento de portadores de hi- perparatireoidismo, lesões ósseas metastáticas, mielomas, in- toxicação por vitamina D, acidose tubular renal, tireotoxicose, doença de Paget e sarcoidose. O efeito do conteúdo de cálcio na dieta é imprevisível, pelas variações nas frações de absorção intestinal e reabsorção renal. = Acalciúria pode aumentar, com o uso de acetazolamida, clore- to de amônio, corticosteroides, vitamina D, diuréticos (efeito inicial) etc. A calciúria diminui com o uso crônico de diuréticos, bicarbo- nato, estrógenos, lítio e anticoncepcionais. Material/amostra: urina de 24 horas com conservante (ácido clorídrico 50%, 20 mL/L). = Orientações para a coleta de amostra: retirar frascos e instru- ções para a coleta no laboratório. = Valores de referência: * Crianças até 12 anos: até 4 mg/kg de peso corporal/dia. e Adultos: 55 a 220 mg/dia. Fósforo (dosagem em soro) = Oteste é útil no diagnóstico das hiperfosfatemias, muitas vezes devidas a insuficência renal crônica, micloma múltiplo, metás- tases ósseas, hipoparatireoidismo, cetoacidose diabética. 79 Exame de Urina O exame de urina constitui um recurso laboratorial de grande emprego na clínica, sendo capaz de fornecer valiosos elementos para a elucidação diagnóstica. COLETA = Para exame parcial de rotina, visando à pesquisa de substân- cias anormais e ao exame de sedimento (EAS), deve-se coletar sempre a primeira micção da manhã, já que esta fornece uma amostra de urina relativamente volumosa e bem conservada, pois a bexiga é seu receptáculo natural. Em geral, a urina da manhã é concentrada (densidade superior a 1.025) e ácida (pH <6,5). = Recipientes para amostras de urina podem incluir um preser- vativo para inibir o crescimento bacteriano ou ácido para esta- bilizar alguns metabólitos. CARACTERÍSTICAS GERAIS Cor = Accor da urina varia normalmente de amarelo-citrino a amarelo- -avermelhado, de acordo com o grau de concentração. = Em certas circunstâncias, patológicas ou não, a urina pode as- sumir colorações anormais. Por exemplo: e Amarelo-clara ou incolor: ingestão excessiva de água, diabe- tes, insuficiência renal, ingestão de bebidas alcoólicas. e Amarelo-escura ou castanha: comum em estados oligúricos, febris e icterícias. 83 84 EXAME DE URINA * Avermelhada: comum em casos de hematúria, hemoglobinú- ria, porfirinúria. * Alaranjada: ingestão de certos medicamentos. * Escura ou negra: metemoglobinúria, hematúria, alcaptonú- ria. * Verde-azulada: ingestão de azul de metileno. Aspecto Em condições normais, a urina recém-emitida, que tem reação ácida, é cristalina e translúcida. A urina alcalina ou em repouso pode ser turva. Odor A urina normal recém-emitida apresenta um odor característico pela presença de ácidos orgânicos voláteis. Permanecendo em re- pouso, a urina passa a apresentar odor amoniacal, o que se deve à hidrólise bacteriana da ureia, da qual resulta a amônia. Volume O volume urinário eliminado diariamente é variável, dependen- do então da quantidade de líquido ingerido e da temperatura am- biental. O volume de urina mínimo necessário para excretar os metabólitos é de 400 a 500 mI/dia. Em decorrência de algumas alterações renais, o volume de urina excretado pode estar diminuído, ocasionando então as se- guintes condições: oligúria (excreção < 400 mL de urina/dia) e anúria (ausência de urina). PESQUISA DE ELEMENTOS ANORMAIS Exame de urina (geral, jato médio, jato final). Urina da manhã: = Normalmente a proteinúria é negativa ou inferior a 0,05 gL, assim como a glicose, os corpos cetônicos e a bilirrubina. = Glicosúria indica hiperglicemia ou redução da capacidade re- absortiva do túbulo proximal. = Cetonúria indica cetose diabética ou jejum prolongado. PESQUISA DE ELEMENTOS ANORMAIS = Bilirrubina positiva indica aumento da fração conjugada, hi- drossolúvel, no plasma. Urobilinogênio normalmente está pre- sente até 1/20 (reduz-se ou torna-se indetectável nas obstruções biliares, aumenta nas hemólises e em algumas hepatites). = Aumento de leucócitos indica processo inflamatório do trato urinário, que pode estar localizado do glomérulo à uretra e ser de causa infecciosa ou não. Encontra-se leucocitúria com uro- cultura negativa em glomerulonefrites proliferativas, nefrites tubulointersticiais, calculose, rejeição de enxerto renal, quadros febris na infância, infecção por clamídia ou na tuberculose. = Hematúrias glomerulares apresentam-se com dismorfismo, ao contrário das não glomerulares. = Orientações para a coleta de amostra: não usar contraste radi- ológico nas 48 horas que antecedem o exame. e Material/amostra: urina geral > urina isolada. urina jato médio > segundo jato de urina. urina jato final > urina isolada, terceiro jato. = Valores de referência: e Proteína: inferior a 0,05 g/L. e Glicose: negativa. * Corpos cetônicos: negativo. e Bilirrubina: negativa. * Urobilinogênio: + até 1/20. e Sedimento: até 10.000 leucócitos/mL; 10.000 eritrócitos/mL; raríssimos cilindros hialinos. Observação 1 O exame do primeiro jato da urina é indicado na investigação do trato urinário baixo, especialmente nas uretrites, sobretudo quan- do não há secreção uretral em quantidade suficiente para que seja examinada. A presença de leucocitúria no primeiro jato uri- nário, com redução significativa da mesma no jato médio, locali- za o processo inflamatório no canal uretral. O exame de jato final de urina pode ser útil na investigação de sangramentos do trato urinário. 85 90 EXAME DE FEZES espécie (inclusive peixe e embutidos); vegetais ricos em peroxida- se, como rabanete, nabo, couve-flor, brócolis, cogumelos, broto de feijão, e frutas como banana d'água crua e cozida, banana pra- ta crua, maçã crua, laranja, melão; aveia crua e cozida; germe de trigo; beterraba; cenoura; jiló cozido; pimentão cru; repolho roxo cru e cozido; repolho verde cru; salsa crua; vagem cozida. O teste imunológico baseia-se na reação antígeno-anticorpo, utilizando anticorpos específicos para a hemoglobina humana, diminuindo as reações falsas negativas. Não requer dieta rigo- rosa, sendo mais cômodo para o paciente. Orientações para a coleta de amostra: retirar frascos e folha de instruções no laboratório. Não tomar laxante. Não fazer uso de contraste radiológico por via oral nas 72 horas que antecedem a coleta. São solicitados exames em três amostras seriadas, po- dendo ser colhidas em três dias consecutivos ou, a critério mé- dico, em qualquer outro intervalo. Questionar qual método la- boratorial será utilizado a fim de saber sobre a necessidade (método o-tolidina) ou não (método imunológico) da realiza- ção da dieta antes e durante a coleta das fezes. = Valor de referência: negativo. ESTEATÓCRITO = O diagnóstico laboratorial da esteatorreia é tradicionalmente realizado pelos seguintes métodos: pesquisa da gordura fecal em amostras de fezes coradas pelo Sudan III - método qualita- tivo que serve como triagem, e dosagem de gordura fecal em amostras de fezes de 24 ou 72 horas — método quantitativo que permite calcular a taxa diária de excreção de gordura fecal. = Trata-se de um micrométodo relativamente simples para se avaliar a gordura fecal, que fornece resultado semiquantitativo semelhante ao do hematócrito (%). = Pequenas quantidades de fezes são homogeneizadas com areia fina, e a seguir a suspensão é colocada em tubo capilar de vidro e centrifugada a 1.500 rpm durante 15 minutos em centrífuga de micro-hematócrito. Após a centrifugação, observa-se a forma- ção de três camadas: uma fase sólida inferior (S), uma fase líqui- ESTEATÓCRITO da intermediária (L) e uma fase superior (G), que constitui a gordura presente nas fezes. São medidas as alturas das fases G e S e calculado o esteatócrito pela fórmula G/((G+S) x 100. O teste tem sido atualmente utilizado como triagem de má- -absorção de gorduras em crianças e adultos e na monitorização da função digestiva de pacientes portadores de fibrose cística. A esteatorreia é a formação de fezes volumosas, acinzentadas ou claras, malcheirosas, flutuantes na água e com aparência oleosa. Ocorre por aumento da quantidade de gordura nas fe- zes, definida acima de 6 gramas por dia, causada por má-absor- ção de diferentes causas. A perda de gordura fecal acarreta prejuízo na absorção das vi- taminas A, D, E, K e de cálcio. Baixo pH luminal, sais biliares abaixo da concentração crítica micelar e hidrólise inadequada dos triglicerídios (interferência na formação normal de micelas de sais biliares) também geram má-absorção das vitaminas lipossolúveis. É importante lembrar que a absorção de gorduras pode ser in- fluenciada pela dieta. Em crianças que recebem aleitamento materno, a “esteatorreia” própria do recém-nascido desapare- ce mais cedo que em crianças com aleitamento artificial. Preparo do paciente: fezes colhidas sem laxante, colocadas em frasco sem conservantes. Não contaminar o material fecal com urina (para recém-nascido e criança que usam fraldas, utilizar saquinho coletor de urina). O exame deve ser realizado com a dieta habitual do paciente, não havendo necessidade de dieta específica. Encaminhar o material até duas horas após a coleta, se mantido em temperatura ambiente, ou até 10 horas, se mantido refrigerado. Valores de referência: e Crianças até a primeira semana de vida: até 25%. e Da primeira a quarta semana de vida: até 13%. eDela3 meses: até 7%. * Acima de 3 meses: até 2%. e Adultos: até 2%. 92 “EXAME DE FEZES “ Normalmente, até 7 gramas de gordura podem ser elimina- dos nas fezes de pessoas que consomem 100 gramas de gor- dura por dia. Observação A identificação de esteatorreia no adulto inclui determinação da concentração de caroteno sanguíneo (a e B) e d-xilose urinária. = f-caroteno: baixa concentração indica baixo consumo ou má- -absorção de substâncias lipossolúveis. = d-xilose: absorvida por mecanismo passivo e lentamente meta- bolizada pelo corpo. A diminuição da d-xilose urinária, após dose oral, indica perda de função da mucosa jejunal. Assim, sua excreção urinária reflete a capacidade de absorção da mucosa. É importante atentar para as condições renais adequadas, o lento esvaziamento gástrico e proliferação bacteriana proximal na estase intestinal. ACIDOSE METABÓLICA (DIMINUIÇÃO DE HC05) = Acidosc respiratória: PCO, maior que 45 mmHg e o pH menor que 7,35. = Exemplo de uma acidose respiratória: pH = 7,10; PO, = 120; PCO, = 50; HCO; = 24. ALCALOSE RESPIRATÓRIA (DIMINUIÇÃO DA PCO, < 35 mmHg) = Quando a ventilação alveolar está aumentada, a PCO, alveolar diminui; consequentemente, haverá diminuição da PCO, arte- rial menor que 35 mmHg, caracterizando uma alcalose respi- ratória (diminuição de H+, aumento do pH). = Causas de alcalose respiratória: hiperventilação por ansieda- de, dor, hipertermia, hipoxia, grandes altitudes; lesões do SNC, tumores, encefalites, hipertensão intracraniana; salicilatos e sulfonamidas; alcalose pós-acidose. = Alcalosc respiratória: PCO, menor que 35 mmHg e o pH mai- or que 7,45. = Exemplo de uma alcalose respiratória: pH = 7,6; PO, = 50; PCO, = 23; HCO, = 22. ACIDOSE METABÓLICA (DIMINUIÇÃO DE HCO:) = Causas de acidose metabólica: insuficiência renal; cetoacidose diabética; ingestão excessiva de ácidos; perdas excessivas de bases (diarreias); elevação de ácido láctico na glicogenólise muscular (aumento do trabalho respiratório); hipoxia (insufi- ciência respiratória, choque circulatório); hipertermia, doen- ças infecciosas, anorexia. = Acidose metabólica: HCO; menor que 22 mEq/L com pH me- nor que 7,35. “ Acidose metabólica mais grave: pH < 7,2, HCO; < 13 mEg/L. = Exemplo de acidose metabólica: pH = 7,3; PaO, = 89; PCO, = 38; HCO; = 15. 95 ISOMETRIA ALCALOSE METABÓLICA (AUMENTO DE HCO;) = Causas de alcalose metabólica: oferta excessiva de bicarbonato; perda de suco gástrico por vômitos ou aspirações de sondas gástricas; uso abusivo de diuréticos e corticosteroides; insufi- ciência respiratória crônica (retentores crônicos de CO»). = Alcalose metabólica: HCO; maior que 28 mEg/L com pH maior que 7,45. = Exemplo de uma alcalose metabólica: pH = 7,6; PO, = 92; PCO, = 42; HCO; = 33. 96 6 Interpretação dos Exames Laboratoriais e Avaliação do Estado Nutricional Os exames laboratoriais permitem a avaliação de diversos parâme- tros relacionados com doença ou estado nutricional. Contudo, a escolha do melhor parâmetro depende da compreensão do meca- nismo da doença investigada e da informação que o exame traz, além da agregação de outras informações (antropométricas e físi- cas), quando o objetivo for melhorar o custo-benefício da avalia- ção nutricional. OBJETIVOS DA INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS NA AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL = Oferecer informações sobre o estado nutricional através da avaliação química (bioquímica), molecular e exame microscó- pio de amostras de tecidos, fluidos e excreções corporais. = Útilna triagem ou confirmação da avaliação com base na mu- dança de estado clínico, antropométrico ou dietético. = Vantagem: evidencia alterações precoces, antes das lesões ce- lulares e/ou orgânicas. TIPOS DE AMOSTRAS (PARA ANALISAR NUTRIENTES E SUBSTÂNCIAS RELACIONADAS COM ELES) = Sangue integral: coletado com anticoagulantes e não centrifu- gado. 97
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