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MANUAL DE SOLICITAÇÃO E: INTERPRETAÇÃO Da
ERRATA
Pág. 4- Onde se lê: VCM (m?)
leia-se: VCM (p?)
Pág, 10 — Linha 23 — Onde se lê: Granulócitos: neutrófilos e segmentados
leia-se: Granulócitos: neutrófilos, basófilos e eosinófilos
Pág. 18 — Onde se lê: pi.
leia-se: pg/L
Pág. 20 — Onde se lê: w/dL
leia-se: pg/L
Pág. 34 - Onde se lê: mUA.
leia-se: mUML
Pág. 39 - Última linha — Onde se lê: hipernatremia
leia-se: hipercalemia
Pág. 54 — Linha 31 — Onde se lê: 1 a 4%
leia-se: até 220 UÍL (amilase sérica)
1 a 4% (amilase urinária)
Pág. 57 — Linha 18 — Onde se lê: proteínas
leia-se: lipoproteínas
SUMÁRIO
3 EXAME DE URINA...
Cor.
Aspecto.
Odor... .
Volume......
Pesquisa de Elementos Anormais ....
Observação 1...
Observação 2.
Urina — Cultura . z
Urina — Citológica .......cciissccccssacciis
À EXAMEDE FEZES... oco
Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes.
Esteatócrito ....
Observação ..
5 GASOMETRIA. “o 93
Acidose Respiratória (Aumento da PCO, > 45 mmHg)... - 94
Alcalose Respiratória (Diminuição da PCO, < 35 mm) o O
Acidose Metabólica (Diminuição de HCO5)..... .. + 95
Alcalose Metabólica (Aumento de HCO5) ...... - 96
6 INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS E AVALIAÇÃO DO
ESTADO: NUTRICIONAL... es eis ereirceis emcrames exrço emmrwacas mars 97
Objetivos da Interpretação dos Exames Laboratoriais na
Avaliação do Estado Nutricional .........iiciccicciioo 97
Tipos de Amostras (para Analisar Nutrientes e
Substâncias Relacionadas com Eles) . a 97
Amostras menos usadas .......... - 98
BIBhOgraÃa pags uudas da EEado Mnbnddas Congo
Iriica-RGRMISSIVO; ssgons agro) pras RES DO DERA DIM 103
1
Sangue
CARACTERÍSTICAS GERAIS
s Suspensão de células (glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas)
em um líquido complexo chamado plasma. O plasma é consti-
tuído de água, sais minerais, vitaminas, proteínas, glicídios e li-
pídios.
= Na circulação, encontra-se na forma líquida, porém, quando
fora do organismo, passa fisiologicamente do estado líquido
para o gel, com a formação de coágulo. Este libera uma parte
líquida chamada soro.
= O soro é diferente do plasma, pois não contém os fatores de
coagulação consumidos na formação do coágulo.
Quadro 1-1. Média do volume sanguíneo total (mL), plasmático e globular
para homens e mulheres
Distribuição/Sexo.
Volume Sanguíneo (mL)
: “Volume Plasmático | Volume Globular |
Homem 2.000 a 3.100 1.600 a 2.700
Mulher 1.700 a 2.600 1.200 a 1.800
Fonte: Verrasto e Lorenzi, 2005.
Composição do sangue: contagem de células do sangue
= Glóbulos vermelhos: eritrócitos ou hemácias.
= Glóbulos brancos: leucócitos.
= Plaquetas: trombócitos. 1
SANGUE
Hemograma
Exame de contagem e descrição das células vermelhas. Expressa
as condições do sangue periférico de um indivíduo. Útil para di-
agnóstico de deficiência de ferro e anemia. Nele vem registrado o
valor quantitativo das células do sangue: eritrócitos, leucócitos e
plaquetas. A parte do hemograma que traduz as características
dos leucócitos é conhecida como LEUCOGRAMA.
O QUE REPRESENTA CADA ITEM DO HEMOGRAMA?
Série vermelha
Eritrócitos/hemácias
= Células de formato bicôncavo destituídas de núcleo.
= O número de eritrócitos por milímetro cúbico fornece uma es-
timativa indireta da hemoglobina no sangue.
= São os mais numerosos elementos figurados do sangue, com
vida média de aproximadamente 120 dias.
= Passam por várias fases de maturação, sendo que, na penúlti-
ma, recebem o nome de reticulócitos.
Os reticulócitos aparecem em pequeno número no sangue periféri-
co, constituindo menos de 2% do total das hemácias maduras. Por-
tanto, o aumento dos reticulócitos indica hematopoiese acelerada.
Observação: hemácias — prováveis anomalias.
1. Quanto ao tamanho:
» Normocitose: hemácias de tamanho normal (sem alterações).
= Anisocitose: desigualdade no tamanho.
= Microcitose: diminuição no tamanho.
= Macrocitose: aumento no tamanho.
2. Quanto à forma:
= Poiquilocitose: formas variáveis.
3. Quanto à cor:
= Policromatofilia: hemácias imaturas com restos de substân-
cias basófilas (RNA) apresentando coloração variável entre
rosa € azul acinzentado. Indica eritropoiese acelerada e reti-
culocitose.
= Hipocromia: coloração insuficiente das hemácias.
4. Quanto ao número:
= Reticulocitose: aumento da eritropoiese.
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
Hemoglobina corpuscular média — HCM
= Conteúdo de hemoglobina em cada hemácia.
= Fornece a informação do tipo de anemia: hipocrômica (com
pouca hemoglobina) ou hipercrômica (com hemoglobina au-
mentada).
Hemoglobina x 100
HCM (picogramas) =————— >
(picog ) Hemácias (dois primeiros algarismos)
= Fumantes podem apresentar aumento do resultado.
Concentração de hemoglobina corpuscular média —
CHCM
= Concentração de hemoglobina para determinado hematócrito
expresso em %:
Hemoglobina x 100
CHCM (%) =
(%) Valor do hematócrito
= Valores aumentados: hipercromia.
= Valores diminuídos: hipocromia.
Indica o grau de variação no tamanho dos eritrócitos.
Calculado nos contadores automáticos de células através do his-
tograma de distribuição dos tamanhos das células vermelhas. O
aumento do RDW habitualmente precede as alterações de ou-
tros parâmetros. Assim, a alteração precocemente na deficiên-
cia de ferro pode ser indicada por este índice, mesmo antes das
alterações do VCM e da diminuição da hemoglobina.
Índice de anisocitose eritrocitária - RDW
n
a
Observação: na anemia ferropriva há tendência à heterogenei-
dade do tamanho das hemácias; logo, de valores de RDW maiores
do que nas outras anemias, como, por exemplo, a talassemia e a
anemia de doença crônica. Estas últimas tendem a homogeneida-
de da população microcítica, levando a valores normais de RDW.
SANGUE
Quadro 1-3. Valores de referência para volume corpuscular médio (VCM),
hemoglogina corpuscular média (HCM) e concentração da hemoglobina
corpuscular média (CHCM)
VCM (1) | HEM (pco) | cHem (x)
Criança (3 meses) 83-110 24-34 27-34
Criança (1 ano) 77-101 23-31 28-33
Criança (10-12 anos) 77-95 24-30 30-33
Mulheres 81-101 27-34 31,5-36
Homens 82-101 27-34 31,5-36
Fonte: Verrasto e Lorenzi, 2005.
ANEMIAS
Classificação das anemias de acordo com a morfologia
ea síntese de eritrócitos
= Ferropriva (hemácia hipocrômica e microcítica): carência de
ferro ou perdas sanguíncas.
» Megaloblástica (hemácia normocrômica e macrocítica): carên-
cia ou má-absorção de vitamina B,, ou ácido fólico, alcoolismo
crônico.
= Aplástica: comprometimento de todos os setores da medula
óssea (síntese de hemácias, leucócitos e plaquetas).
= Hipoplástica: comprometimento na eritropoiese de forma iso-
lada pela medula óssea.
Quadro 1-4. Classificação segundo os valores de referência propostos por
Verrasto e Lorenzi (2005)" para adultos
ne RN | vem quê) | HEM (pes) | cem (%)
Anemias hipocrômicas e microcíticas | <81 <27 <31
Anemias hipercrômicas e macrocíticas | > 101 >34 >36
Anemias normocíticas 82-101 27-34 31,5-36
“Os valores de referência podem sofrer pequenas variações conforme o laboratório.
ANEMIAS
Outras anemias
Hemolítica
Devida à lise de hemácias, que pode levar à diminuição do núme-
ro de reticulócitos com valores de ferro sérico normais.
Talassemia
Defeito quantitativo das hemoglobinas. Consiste na síntese insu-
ficiente de um dos pares alfa ou beta das cadeias peptídicas for-
madoras da fração globínica das hemoglobinas. A talassemia é
classificada de acordo com o tipo de cadeia de globina que sofre
alteração. Pode ser talassemia alfa ou beta.
Talassemia alfa
É a mais comum de todas as talassemias. Classificada em quatro tipos:
= Portador assintomático: quando só uma cadeia alfa está reduzi-
da. Não há sintomas neste caso.
= Traço talassêmico: quando duas cadeias alfa estão reduzidas.
Não há sintomas neste caso, mas o hemograma apresenta uma
anemia microcítica.
= Doença de hemoglobina H: quando três cadeias alfa estão redu-
zidas. Neste caso, os pacientes apresentam anemia hemolítica,
esplenomegalia (aumento do volume do baço), alterações es-
queléticas devidas a eritropoiese aumentada.
= Hidropisia fetal: quando quatro cadeias alfa estão reduzidas.
Causa parto prematuro, hepatomegalia excessiva e morte fe-
tal. E um tipo incompatível com a vida,
= Diagnóstico: por hemograma e eletroforese de hemoglobina.
e Hemogramas talassêmicos alfa apresentam anemia microcí-
tica com VCM abaixo do valor normal. O reticulócito aumen-
ta com a hemólise apresentada.
* Eletroforese de hemoglobina: pode ser detectada a presença
de hemoglobina H e hemoglobina de Bart (que não está pre-
sente em indivíduos normais). Como há deleção de cadeias
alfa, as cadeias beta que sobram acabam formando a hemo-
globina H (hemoglobina que só apresenta cadeias beta).
10
SANGUE
= Valores normais para o número global de leucócitos circulan-
tes: 5.000 a 8.000/mmº.
= Leucocitose (1 > 8.000/mm?): indicativa de estresse, pós-opera-
tório, infecções bacterianas ou viróticas, leucemia, processos
neoplásicos. Pode ser devida ao aumento de um, dois ou até três
tipos de células, sendo os mais importantes neutrófilos, linfóci-
tos e eosinófilos.
= Leucopenia (4 <5.000/mm?): é significativa quando os valores
encontram-se abaixo de 4.000/mm3. Na maioria das vezes, se
dá por baixa dos neutrófilos.
= Consiste no aparecimento de elementos situados à esquerda
dos bastonetes; formas imaturas, bastões. Valores baixos de leu-
cócitos nem sempre podem ser interpretados como imunidade
baixa. Pode estar associada à redução na proliferação e matu-
ração dos granulócitos da medula óssea, com redução dos neu-
trófilos circulantes.
= Os leucócitos dividem-se em dois grupos conforme o local de
seu desenvolvimento e maturação no adulto:
* Granulócitos: produzidos normalmente na medula óssea e nos
tecidos mieloides (como também as hemácias ou os eritrócitos).
* Linfócitos e monócitos: desenvolvem-se principalmente nos
tecidos linfoides.
Granulócitos: neutrófilos e segmentados
= Apresentam numerosos grânulos específicos em seu citoplasma
e possuem núcleo que exibe considerável variação de forma.
= São células que precisam de energia, portanto indivíduos com
privação calórica aguda ou crônica têm seus valores de granu-
lócitos alterados.
= Dividem-se em três tipos: neutrófilos, basófilos e eosinófilos.
Neutrófilos ou segmentados
= São os leucócitos mais numerosos (proporção varia de 60 a
65% ou 3.200 e 6.000/mm?) e que mais necessitam de energia
para exercer sua função.
= Apresentam o núcleo em forma segmentada, daí a denomina-
ção de segmentados.
SÉRIE BRANCA: LEUCOGRAMA
= Através da fagocitose, desempenham função essencial na luta
contra agressões microbianas.
= Sua maturação ocorre na medula óssea, passando pelas se-
guintes fases celulares: mielócitos, metamielócitos (jovens), bas-
tões e segmentados (neutrófilos maduros).
Na infecção aguda, não há tempo de ocorrer a maturação de
mielócitos até a forma segmentada. Com isso há um aumento
na corrente sanguínea das células imaturas (mielócitos > me-
tamielócitos > bastões).
“Desvio para a esquerda”: consiste no aparecimento de formas
imaturas (bastões e metamielócitos) situadas “à esquerda” dos
segmentados que normalmente são restritas à medula óssea. O
desvio será mais intenso quanto maior o número desses elemen-
tos imaturos no sangue periférico. Ocorre, principalmente, nos
processos infecciosos agudos, indicando início do processo. Po-
de definir prognóstico, uma vez que a redução do desvio indica
evolução favorável do processo. Nas infecções subagudas ou
crônicas, não há desvio e observa-se apenas aumento dos neu-
trófilos (Quadro 1-5).
e Neutrofilia (1 neutrófilos > 70% e 6.000/mmº): indicativa de
infecções agudas virais e bacterianas, destruição de tecido
(infarto do miocárdio e pulmonar, queimaduras extensas, re-
absorção do sangue), período pós-operatório, estresse, libe-
ração de adrenalina, glicocorticoides, exercícios físicos.
* Neutropenia ( neutrófilos < 45% e 2.500/mmº): drogas cito-
tóxicas, irradiação; infiltração medular; situações de imunos-
supressão (AIDS); diminuição carencial na maturação dos
granulócitos por anemia perniciosa, carência de vitamina A e
anemia ferropriva crônica; alcoolistas.
Basófilos
= Possuem grânulos de histamina e outros mediadores químicos
vasoativos.
= Relacionados estreitamente com os mastócitos (basófilos teci-
duais).
= São ativados quando se fixam nos anticorpos IgE, liberando
então os mediadores químicos (responsáveis pelo desencadea-
mento da reação alérgica tipo 1).
n
“6661 'sanjoduos a
oynpe op |[euou euwelboona7 "s-| oupend
2
1
SÉRIE BRANCA: LEUCOGRAMA
= Sua deficiência quantitativa ou qualitativa pode levar à he-
morragia, assim como seu aumento pode aumentar o risco de
trombose.
* Plaquetose ou trombocitose (1): indica uma resposta à infec-
ção, inflamação e hemorragia; doenças mieloproliferativas
crônicas.
e Plaquetopenia ou trombocitopenia (V): pode ocorrer com uso
de agentes químicos ou drogas, secundária a doenças autoi-
munes, anemias, dengue e coagulopatias.
Quadro 1-7. Valores de referência para plaquetas nas diferentes idades
Ê 0 | Plaquetas/mm
Recém-nascido (a termo) 350.000
Criança menor de 1 ano 250.000
Adolescente Idem ao adulto/sexo.
Adulto homem 150.000-400.000
Adulto mulher 150.000-400.000
Fonte: Miller e Gonçalves, 1999.
Orientações para a coleta de amostra
= Série branca (leucograma): jejum não é necessário após dieta
leve; jejum de 4 horas após as principais refeições (almoço e jan-
tar); informar medicamentos em uso nos últimos 10 dias; não
realizar coletas após grandes esforços.
15
2
Exames Laboratoriais Úteis
para Diagnóstico e
Acompanhamento de
Algumas Patologias
ANEMIAS
A anemia pode ser detectada através de métodos relativamente
simples. Quando se descobre a causa da anemia, geralmente em
consequência dos níveis baixos de hemoglobina e hematócrito, é
necessário determinar se realmente o indivíduo está anêmico, des-
cartando algumas condições que podem levar à falsa anemia,
como, por exemplo, hiper-hidratação, retenção de líquido, gravi-
dez e hipoalbuminemia. Assim, após a realização do hemograma
completo, outros exames podem ser necessários para o diagnós-
tico e o acompanhamento da anemia.
Ferritina
= Apesar de a maioria do ferro do organismo estar armazenado
na hemoglobina, ele também é armazenado na forma de ferri-
tina e hemossiderina.
= Encontra-se ferritina (glicoproteína ferruginosa) em todas as
células/tecidos do organismo, porém sua concentração é maior
no fígado e nas células do sistema reticuloendotelial do fígado,
baço e medula óssea. Concentrações menores estão presentes
no coração, pâncreas e nos rins.
= Sua função é acumular o ferro intracelular, protegendo a célu-
la dos efeitos tóxicos do ferro livre.
17
18
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ...
É o indicador mais sensível para a quantidade de ferro armaze-
nada no organismo, sendo importante no diagnóstico da defi-
ciência de ferro.
= Pequenas quantidades de ferritina são encontradas no soro,
porém seus valores correlacionam-se com a reserva total de
ferro no organismo. Assim, valores de ferritina abaixo do nor-
mal indicam diagnóstico de anemia. Porém, atenção, pois sua
depleção orgânica acontece antes mesmo de o indivíduo apre-
sentar-se anêmico, com diminuição dos níveis de hematócrito,
hemoglobina, VCM e HCM.
Por ser uma proteína de fase aguda, está elevada em caso de
tumor, trauma e processos inflamatórios.
Dosagem de ferritina: jejum de 4 horas.
Valores de referência de ferritina para diferentes idades:
e Recém-nascidos: 25-200 u/L.
e 1 mês: 200-600 uL.
e 2-5 meses: 50-200 u/L.
* 6 meses-15 anos: 10-150 g/L.
e Homem: 36-262 WL.
e Mulher: 10-64 /L.
e Mulher pós-menopausa: 24-155 g/L.
Observações
1. A suplementação de ferro deve ser interrompida quando os
níveis de ferritina estiverem adequados. Corre-se o risco de
reincidência de anemia ao se utilizar apenas o valor normal de
hematócrito como parâmetro de avaliação do tratamento
quando os níveis de ferritina ainda estão inadequados.
2. No tratamento da anemia ferropriva, indica-se a suplementa-
ção de ferro via endovenosa quando a suplementação por via
oral não elevar os valores de ferritina (provavelmente, neste
caso, não há absorção adequada de ferro).
3. Juntamente com a ferritina, pode-se solicitar dosagem sérica
de vitamina By pois, em alguns casos, não há macrocitose
apesar da deficiência de vitamina By.
ANEMIAS
= O ferro sérico e a CTLF são, diagnosticamente, mais úteis
quando efetuados juntamente com a dosagem de ferritina séri-
ca. Porém, juntos, esses testes podem não refletir com precisão
o estado de outros compartimentos de ferro. Em algumas
condições, biópsia de medula óssea, biópsia de fígado e estu-
dos de absorção ou excreção de ferro podem fornecer mais in-
formação e auxiliar no diagnóstico.
= Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas.
= Valores de referência CTLF: 250 a 450 ug/dL.
Ferro sérico
= O ferro entra na composição de hemoglobina, mioglobina e
enzimas respiratórias. Seu valor sérico depende do consumo
alimentar (recomendação 10 a 20 mg/dia), da absorção intesti-
nal (1 a 2 mg/dia), da hemólise fisiológica no sistema reticulo-
endotelial e das reservas orgânicas hepáticas (ferritina e he-
mossiderina).
» No sangue, o ferro sérico é transportado pela transferrina. É
importante na determinação do coeficiente ou percentual de
saturação da transferrina. Assim, o ferro sérico é o que está re-
almente associado à transferrina. Cada molécula de transferri-
na pode transportar dois átomos de ferro. Normalmente, cerca
de 30% dos locais disponíveis estão preenchidos. Isso é cha-
mado de percentual de saturação da transferrina.
= A dosagem de ferro sérico é importante para avaliar sua toxici-
dade e a presença de hemocromatose (doença na qual ocorre
depósito de ferro, principalmente no fígado, coração, pâncreas
e hipófise, comprometendo progressivamente suas funções).
Ferro em excesso > pode provocar excesso de radicais livres.
= Quando o ferro sérico está abaixo de 50 ug/dL e o coeficiente
de saturação da transferrina menor que 16%, há diminuição da
eritropoiese antes do aparecimento de microcitose e hipocro-
mia no sangue circulante:
Ferro = transportado pela transferrina >
armazenado pela ferritina
21
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ...
= Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas e cole-
ta pela manhã (efeito circadiano).
= Valores de referência para ferro sérico:
e Recém-nascidos: 110-200 u/dL.
e 1 ano: 30-80 ug/dL.
* Homem: 60-170 ug/dL.
e Mulher: 50-160 ug/dL.
Ácido fólico ou folato
= Acarência de folato por deficiência alimentar ou má-absorção
é mais comum do que de vitamina B.,, por seu menor armaze-
namento corporal.
Mulheres grávidas com alimentação deficiente em hortaliças po-
dem apresentar deficiência de ácido fólico. A sua suplementação
no primeiro trimestre de gravidez é importante para prevenir
malformação fetal por defeitos no tubo neural.
= Ascrianças podem desenvolver esta deficiência se a sua alimen-
tação for pobre em ácido fólico. Porém, na infância, são mais
raras as anemias macrocíticas por deficiência alimentar. Nesse
período, devem-se investigar causas mais comuns de anemia
macrocítica, como leucemia, anemias hemolíticas e alterações
da medula óssea.
O ácido fólico é necessário para a síntese de certas purinas e pi-
rimidinas que constituem o DNA celular. Por isso, esta vitamina
é importante para a divisão celular, para a síntese de DNA é
RNA, para a síntese proteica, para a produção de células san-
guíneas e atua como coenzima no metabolismo de aminoácidos.
A deficiência de folato e, consequentemente, o diagnóstico de
anemia megaloblástica são comuns em indivíduos alcoolistas
por deficiência alimentar e prejuízo do álcool na absorção e no
metabolismo do folato.
= Valores de referência (soro): 6 a 20 ng/mL. Valores <4 ng/mL
indicam carência de folato.
Vitamina B12 ou cianocobalamina
= A deficiência de vitamina B; pode ser produzida pela incapa-
22 cidade de absorção devida à deficiência de fator intrínseco
DIABETES MELITO (DM)
(anemia perniciosa). Outra causa de deficiência consiste na in-
capacidade de liberar a vitamina das proteínas de ligação em
consequência de deficiência grave de ácido clorídrico.
= A carência de vitamina B; também pode ocorrer em razão de
gastrectomias, úlcera péptica extensa, ileíte regional, malfor-
mações e ressecções do íleo.
= Necessária para a síntese adequada de DNA, por seu papel no
metabolismo do ácido fólico.
= Na carência de vitamina B, ocorre distúrbio na replicação do
DNA, bloqueando a divisão celular.
= Sua deficiência é rara, mas atenção especial deve ser dada aos
indivíduos estritamente vegetarianos.
= A anemia megaloblástica ocorre por deficiência ou má-absor-
ção de vitamina B;, ou ácido fólico, podendo ser necessário um
período de 2 anos de deficiência de vitamina B, para que o
VCM torne-se elevado e surjam alterações megaloblásticas.
Na falta de fator intrínseco, denomina-se anemia perniciosa
(também há aumento no VCM).
= Valores de referência (soro): 200 a 900 pg/mL. Valores inferi-
ores a 100 pg/ml indicam carência clinicamente significativa.
Observação: a deficiência de vitamina B6 desenvolve anemia
com eritrócitos microcíticos e hipocrômicos, podendo simular
uma deficiência de ferro.
DIABETES MELITO (DM)
Glicemia de jejum
a Oscritérios diagnósticos definidos pela Associação Americana
de Diabetes (ADA) a partir de 1997 baseiam-se na glicose
plasmática de jejum (8 horas) e de 2 horas após sobrecarga oral
de 75 g de glicose (teste oral de tolerância à glicose - TOTG) e
na medida da glicose plasmática casual.
= Apesar de boa especificidade, a glicemia de jejum normal não
é suficiente para afastar o diagnóstico de diabetes, sendo, mui-
tas vezes, necessário realizar o teste de sobrecarga. O TOTG é
considerado “padrão-ouro” para o diagnóstico de diabetes.
23
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO...
raramente ultrapassa 140 mg/dL e retorna aos valores anteriores à
refeição dentro de 2 a 3 horas.
Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) ou curva
glicêmica
= É uma prova de sobrecarga e deve ser realizada em casos espe-
cíficos. É mais confiável quando o paciente tem acompanha-
mento ambulatorial e não apresenta outras doenças agudas ou
crônicas graves.
= Para adultos, a prova consiste em coletar o sangue do paciente
em jejum, que deverá, em seguida, ingerir uma solução com-
posta de 75 g de glicose diluída em 300 mL de água dentro de 5
minutos. Para crianças, deve-se utilizar 1,75 g de glicose por
quilograma de peso, não ultrapassando 75 g. Os indivíduos
com peso superior a 43 kg devem ingerir a dose de 75 g. Repe-
te-se a coleta de sangue aos 30, 60, 90 e 120 minutos após a so-
brecarga (às vezes, até 180 minutos) após ingestão da glico-
se/dextrosol.
= Esta metodologia tem a limitação de não possuir valores referen-
ciais de normalidade para esses tempos extras em que a glicemia
é dosada, necessitando, portanto, de avaliação médica criteriosa.
= O modelo de teste oral de tolerância à glicose recomendado
pela ADA e pela OMS é aquele em que se realiza uma dosa-
gem da glicose com o paciente em jejum de 8 a 14 horas e a se-
gunda dosagem após 120 minutos da ingestão de glicose.
= Ainterpretação dos resultados é baseada em padronização fei-
ta pela Associação Americana de Diabetes (ADA).
= Orientações para a coleta de amostra: jejum de 8 a 12 horas,
dieta rica em doces e massas (no mínimo, 150 g/dia de carboi-
dratos) pelo menos três dias antes da realização do exame e
orientações do Quadro 2-2.
= Valores de referência:
* Normal: até 140 mg/dL aos 120 minutos após a sobrecarga.
* Intolerante: entre 140 e 200 mg/dL aos 120 minutos após a so-
brecarga. ã
* Diabetes: acima de 200 mg/dL aos 120 minutos após a sobrecar-
26 ga.
DIABETES MELITO (DM)
Quadro 2-2. Padronização do teste oral de tolerância à glicose
* Alimentação com pelo menos 150 g de carboidratos nos 3 dias que
antecedem o teste
* Atividade física habitual
* Realizar jejum de 8 horas (é permitida a ingestão de água)
* Não fumar ou caminhar durante o teste
* Medicações e intercorrências que podem alterar o teste devem ser
cuidadosamente anotadas
* Não ingerir laxante e bebida alcoólica na véspera e suspender três dias antes
o uso de medicamentos que possam influir na glicemia (corticoides,
anti-inflamatórios, hipoglicemiantes orais etc.)
* Ingerir 75 g de glicose anidra/dextrosol dissolvidas em 250-300 mL de água,
em, no máximo, 5 minutos
* Coletar o sangue antes e até 2 horas após a ingestão de glicose
(dependendo do tipo de TOTG)
* O sangue deve ser centrifugado imediatamente para separação do plasma e
medida da glicose
* Caso não seja possível a separação imediata do plasma, o sangue deverá ser
coletado em tubos fluoretados (EDTA fluoretado) e mantido resfriado (4ºC)
até a centrifugação
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.
Avaliação do controle glicêmico do paciente diabético
Depois de estabelecido o diagnóstico de DM, os pacientes iniciam
diversas modalidades de tratamento para corrigir a hiperglicemia,
procurando atingir o melhor controle metabólico possível.
Uma glicemia elevada acarreta a ligação da glicose a vários
resíduos de aminoácidos de várias proteínas. Essa reação é deno-
minada glicação. É um processo praticamente irreversível e, as-
sim, a molécula de glicose permanecerá ligada até que a mo-
lécula de proteína seja degradada.
Dois exames laboratoriais são úteis nesse acompanhamento:
hemoglobina glicosilada (= hemoglobina glicada ou hemoglobi-
na A;) e frutosamina.
Hemoglobina glicada (“glicosilada”) ou
hemoglobina A; (HbArc)
= É o parâmetro de escolha para o controle glicêmico a longo
prazo.
27
28
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ...
Reflete a média das glicemias durante os últimos 2 a 3 meses
(período de meia-vida da hemoglobina).
A hemoglobina, ao ser liberada pela medula óssea, não con-
tém glicose. Durante a meia-vida da hemácia de 120 dias, a he-
moglobina pode ser glicosilada, formando as hemoglobinas
Aos Ap € Are. No DM, há um aumento da hemoglobina Aj..
Assim, a HbA, é o produto da reação não enzimática entre gli-
cose e o grupo aminoterminal de um resíduo de valina na ca-
deia beta da hemoglobina.
Como a entrada da glicose na hemácia independe da insulina,
a razão em que a glicose se fixa à molécula de hemoglobina de-
penderá, exclusivamente, dos níveis de glicose sanguínea.
A medida da HbA, deve ser realizada 2 vezes por ano em paci-
entes com controle glicêmico estável e a cada 3 a 4 meses em
pacientes com controle glicêmico ainda não controlados nos
quais estão se realizando modificações do tratamento.
Para pacientes diabéticos, o objetivo é manter seus níveis me-
nores do que 7% (Associação Americana de Diabetes — ADA)
ou menor que 6,5% (Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD).
Níveis acima de 7% estão relacionados com maior risco de
alterações microvasculares e complicações crônicas da DM,
como a polineuropatia, a insuficiência renal, a retinopatia e a
perda da visão.
Níveis de HbA, iguais a 7% correspondem a glicemia média
de jejum igual a 170 mg/dL nos 3 meses que antecedem o exa-
me.
Pode haver interferência nos níveis de HbA,c pela presença de
hemoglobinas anômalas (F, S etc.), levando a valores falsa-
mente baixos.
Orientações para a coleta de amostra: não é necessário Jejum.
Os medicamentos em uso nos últimos 30 dias devem ser infor-
mados.
Valores de referência: 3,6 a 5,3% (variam de acordo com o mé-
todo utilizado pelo laboratório).
DIABETES MELITO (DM)
da taxa de filtração glomerular, da taxa de reabsorção tubular
e do fluxo urinário.
Cuidado: esse teste reflete, apenas, os níveis urinários de gli-
cose que são influenciados pelo limiar renal de glicose, pela in-
gestão de líquido, pela concentração da urina e por metodolo-
gias do teste urinário. Devido a isto, a ADA recomenda que in-
divíduos que utilizam insulina devem automonitorizar sua gli-
cose sanguínea e não a urinária.
Orientações para a coleta de amostra: de acordo com o labora-
tório.
= Valores de referência: negativo.
Quadro 2-4. Principais fatores que podem influenciar a glicosúria
Drogas Corticoides e ACTH, cafeína, morfina,
anticoncepcionais, diuréticos tiazídicos
Doenças crônicas Artrite reumatoide, neoplasias, HAS, nefrite
crônica e nefrose
Doenças endócrinas Hipertireoidismo, feocromocitoma,
acromegalia
Doenças neurológicas Tumor, hemorragia ou trauma cerebral,
tensão emocional grave, esclerose lateral
amiotrófica
Doenças gastrointestinais Hepatopatia grave, sindrome pós-gastrectomia.
Outros Gravidez, pancreatite aguda ou crônica,
obesidade, infecções, alimentação
pósinanição, queimaduras, fraturas, asfixia
Glicose capilar
= A avaliação da glicemia ao longo do dia é importante para o me-
lhor controle metabólico. Essa avaliação é realizada através da
aplicação de uma gota de sangue capilar em fitas reagentes aco-
pladas a aparelhos eletrônicos que fornecem os resultados em
poucos segundos. Esses aparelhos, atualmente, são bem acura-
dos e possuem coeficiente de variação abaixo de 5%. Porém, er-
ros comuns ainda podem ocorrer por alterações nas fitas devidas
31
32
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ...
à exposição ao ambiente por um período prolongado e ao arma-
zenamento de fitas de diferentes lotes em um mesmo frasco.
A automonitorização da glicose capilar está indicada para to-
do paciente tratado com insulina ou hipoglicemiantes orais.
Em pacientes com DM tipo 1, é recomendada a realização de 3
ou mais testes por dia. Pacientes em tratamento intensivo com
múltiplas doses de insulina, em uso de bomba de infusão contí-
nua subcutânea de insulina e gestantes devem também realizar
testes pós-prandiais (90 a 120 minutos após as principais refei-
ções) e durante a madrugada, ou quando houver suspeita de
hipoglicemia.
A frequência ideal de realização dos testes não está definida pa-
ra pacientes com diabetes tipo 2, mas depende do tipo do trata-
mento realizado (agentes orais ou insulina) e da estabilidade
do quadro metabólico. Medidas de glicose pós-prandiais po-
dem ser úteis para avaliar o controle metabólico quando os va-
lores de HbA, estiverem elevados na presença de valores gli-
cêmicos pré-prandiais adequados.
DIABETES MELITO GESTACIONAL
Na primeira consulta pré-natal, a dosagem da glicemia deve ser so-
licitada a fim de se detectar a presença de diabetes.
À partir da 20º semana da gravidez, realiza-se outra medida da
glicose plasmática de jejum, com ponto de corte de 85 mg/dL,
visando à detecção do diabetes gestacional. O diagnóstico de
diabetes é confirmado com a realização do TOTG solicitado
entre a 24º e a 28º semanas (Quadro 2-5).
Considera-se diagnóstico de diabetes melito gestacional, se a
glicemia de jejum for > a 126 mg/dL ou a pós-prandial > 140
mg/dL após 2 horas do TOTG.
Na gestante cujo rastreamento ou avaliação diagnóstica seja ne-
gativa entre a 24º e a 28º semanas e que apresente um quadro
sugestivo de diabetes melito gestacional (ganho de peso acentu-
ado, macrossomia ou poli-hidrâmnio na avaliação ultrassono-
gráfica), deve-se considerar uma nova reavaliação com 32 sema-
nas com um TOTG.
TIREOIDE
Quadro 2-5. Rastreamento do diabetes gestacional através da medida da
glicose plasmática de jejum
*<85 mg/dl: rastreamento negativo. Na presença de fatores de risco para o
diabetes gestacional, repetir a glicose plasmática de jejum ou indicar TOTG —
75 gem 1 mês.
* > 85 mg/dl: rastreamento positivo. Indicar TOTG - 75 9.
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.
TIREOIDE
e A tiroxina (Ts) e a tri-iodotironina (T;) são conhecidas como
“hormônios da tireoide” e são sintetizadas na glândula tireoi-
de pela iodinação de uma molécula complexa chamada de tiro-
globulina. Assim, T, possui quatro átomos de iodo e o Ts, três
átomos.
= Os hormônios da tireoide são essenciais para o amadureci-
mento e o metabolismo de todos os tecidos do organismo. São
diversas as suas funções: regulam o metabolismo; potenciali-
zam a ação de outros hormônios como as catecolaminas, hor-
mônio do crescimento e a insulina; aceleram as reações celula-
res, aumentando o metabolismo basal, o consumo de O, e a
produção do calor; atuam no desenvolvimento normal do cé-
rebro, promovendo a proliferação de neurônios e a regulação
de processos que envolvem a função cerebral; promovem a sín-
tese de proteínas; aumentam o peristaltismo; aumentam a ex-
creção de colesterol, causando a diminuição da colesterole-
mia; aumentam a absorção de glicose com potencialização da
ação da insulina; aumentam a força de contração do coração e
da frequência cardíaca, gerando aumento do volume sistólico.
= A maioria dos hormônios tireoidianos circulantes está na for-
ma de T, (90%) e apenas 10% está na forma de Ts. Porém, o T;
é 4 vezes mais potente do que o Tu.
= Os hormônios T; e T, circulam no sangue ligados às proteínas
plasmáticas albumina, pré-albumina e globulina, conforme o
Quadro 2-6. Somente uma pequena proporção não está ligada
(livre), embora essa fração seja aquela biologicamente ativa.
33
SUPRARRENAIS OU ADRENAIS
reoidianos presentes na circulação, a hipófise libera menor
quantidade de TSH para inibir a produção desses hormônios.
Assim, ocorrem níveis reduzidos ou indetectáveis de TSH.
Exceção: em casos nos quais os níveis elevados de hormônios
tireoidianos são produzidos por um tumor hipofisário secretor
de TSH (hipertireoidismo secundário), observam-se níveis ele-
vados de TSH.
Observação (recomendação nutricional): para o cuidado
nutricional do paciente com hipertireoidismo, deve-se atentar
para a perda de peso devida ao hipermetabolismo (oferecer di-
eta hipercalórica), restabelecer a reserva proteica e manter
balanço nitrogenado (oferecer dieta hiperproteica: até 1,5
g/kg/dia), aumentar o fornecimento de cálcio, vitaminas do
complexo B e o fracionamento (controlar a hiperfagia e alcan-
gar o aporte calórico). Deve-se evitar o consumo de alimentos
estimulantes, como chá, café, bebidas à base de cola.
SUPRARRENAIS OU ADRENAIS
= Os hormônios sintetizados, armazenados e secretados pelas su-
prarrenais são essenciais para a sobrevivência. O córtex suprar-
renais sintetiza a testosterona, o cortisol (zona fasciculada) e a
aldosterona (zona glomerulosa). A medula suprarrenais sinteti-
za a adrenalina, sendo parte do sistema nervoso simpático.
= A secreção de cortisol é controlada pelo eixo hipotálamo-hipó-
fise-suprarrenal. O hipotálamo libera o hormônio CRH (hor-
mônio de liberação das corticotrofinas) que tem a função de
estimular a hipófise a liberar o ACTH (hormônio adrenocorti-
cotrófico ou corticotrofina). O ACTH, por sua vez, estimula a
liberação do cortisol pelas suprarrenais. A liberação adequada
de cortisol, e até mesmo aumentada, inibe (por feedback nega-
tivo) a liberação do ACTH pela hipófise, e do CRH pelo hipo-
tálamo.
s O cortisol desempenha papel importante no metabolismo,
promovendo a degradação de proteínas musculares e a libera-
ção de glicerol e ácidos graxos livres do tecido adiposo. Assim,
o cortisol fornece substratos para a gliconeogênese hepática. 37
38
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO...
= O cortisol também inibe os estágios iniciais do processo infla-
matório: inibe a secreção de histamina, a produção de leucóci-
tos e estabiliza macrófagos.
Quadro 2-7. Efeitos do cortisol no metabolismo de carboidratos, proteínas e
lipídios
Carboidratos Estimula gliconeogênese
Inibe a utilização da glicose pelas células.
Hiperglicemia
Proteínas Hipercatabolismo proteico: ?º mobilização periférica de
aminoácidos
Lipídios Estimula a lipólise: 1 mobilização de ácidos graxos do
tecido adiposo
= A aldosterona é um mineralocorticoide sintetizado no córtex
suprarrenal através do controle do sistema renina-angiotensina.
O ACTH também está envolvido no controle da síntese da al-
dosterona, assim como as concentrações séricas de sódio, potás-
sio.
= A aldosterona age na regulação da homeostase dos eletrólitos
no líquido extracelular, promovendo a reabsorção de sódio e a
excreção de potássio no rim (túbulo contornado distal). Assim,
a aldosterona mantém o volume extracelular.
A medula suprarrenal sintetiza adrenalina, noradrenalina e do-
pamina. A adrenalina compõe 90% das catecolominas sinteti-
zadas pelas suprarrenais. As outras catecolaminas também são
sintetizadas em neurônios adrenenérgicos e dopaminérgicos.
= Os aminoácidos tirosina e fenilalanina são precursores das ca-
tecolaminas.
= Ascatecolaminas possuem ação diversa no organismo em virtude
dos diferentes tipos de receptores encontrados nas células (p. ex.,
receptores c:l e «2 — mediadores de ação estimulatória da adre-
nalina e noradrenalina sobre a musculatura lisa/receptores 1 e
B2 — mediadores da ação inibitória desses hormônios na mesma
musculatura). Assim, a adrenalina prepara músculos, pulmão e
coração para atividade mais intensa em situação de estresse.
INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL: DOENÇA DE ADDISON...
= As catecolaminas adrenérgicas também atuam no metabolis-
mo estimulando a glicogenólise hepática e muscular, aumen-
tando o nível de glicose sanguínea. Também estimulam a lipó-
lise, aumentando os ácidos graxos plasmáticos.
Quadro 2-8. Ação das catecolaminas no organismo
* 1 gliconeogênese hepática e glicogenólise > hiperglicemia
« ? lipólise
* Taquicardia, vasoconstrição > hipertensão arterial
* Estimulam a liberação dos corticoides
* Inibem a secreção e a ação periférica da insulina
INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL: DOENÇA DE
ADDISON (1 CORTISOL, ALDOSTERONA)
= Doença causada pela produção insuficiente dos hormônios da
glândula suprarrenal.
= Causas: doença autoimune (adrenalite autoimune), tuberculose
e neoplasias. Pacientes com AIDS podem desenvolver a doença
em virtude de infecção de citomegalovírus e fungos.
= Manifestações clínicas: perda de peso, perda de apetite, fra-
queza muscular, fadiga, pressão arterial baixa, tonturas, hipo-
natremia, hipercalemia, náuseas, vômitos, diarreia, desidrata-
ção. Ocorrem também sintomas emocionais, como irritabilida-
de e depressão.
= O diagnóstico é feito através da dosagem baixa dos hormônios
suprarrenais (cortisol e aldosterona) e do aumento do ACTH
(hipófise). A dosagem desses hormônios geralmente é feita
pela manhã, quando seus níveis são maiores em razão do ritmo
circadiano.
= Insuficiência suprarrenal primária: ? ACTH e y cortisol e | al-
dosterona/Insuficiência suprarrenal secundária: ) ACTH e 4
cortisol e 4 aldosterona.
Observação: deve-se atentar para a alimentação destes paci-
entes, mantendo o adequado aporte hídrico, a fim de corrigir a
desidratação e a hipovolemia, garantir ingestão adequada de só-
dio em virtude da hiponatremia (4 a 6 g/dia) e restringir alimen-
tos ricos em potássio em virtude da hipernatremia (< 2 g/dia).
39
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO...
= Valores de referência: |
Adrenalina Plasmática: Urinária (19/24 horas)
até 85 pg/mL | Até 1 ano: até 2,5 |
1a2anos: até 3,5
3a4 anos: até 6,5
5a7 anos: até 10
8a 10 anos: até 14
Acima de 10 anos: até 20
Noradrenalina | Plasmática: Urinária (ug/24 horas)
até 420 pg/mL | Até 1 ano: até 10
1a2 anos: até 20
3a 4 anos: até 30
5a7 anos: de 8a 45
8a 10 anos: de 10 a 65
Acima de 10 anos: de 15-80
Dopamina Plasmática: Urinária (12/24 horas)
até 84 pg/mL | Até 1 ano: até 85
1a2anos: até 140
3a 4 anos: de 40 a 260
Acima de 5 anos: 65 a 400
VMA 19 a 22 mol/24 horas
FÍGADO
Vários exames laboratoriais estão disponíveis comercialmente para
a avaliação do paciente com suspeita de doença hepática ou na
investigação da sua causa. Os exames podem ser classificados em:
A) Testes para avaliação de lesão hepatocelular.
B) Testes para avaliação do fluxo biliar e de lesão de vias biliares.
C) Testes para avaliação da síntese hepática.
Teste para avaliação de lesão hepatocelular
= O primeiro exame para o diagnóstico de lesão hepática deve
ser a análise das transaminases ou aminotransferases (enzimas |
42 responsáveis pela interconversão de aminoácidos).
FÍGADO
= As transaminases de interesse clínico são: TGO (transaminase
glutâmico-oxaloacética) ou AST (aspartato aminotransamina-
se) e TGP (transaminase glutâmico-pirúvica) ou ALT (alanina
aminotransaminase) e a desidrogenase láctica.
s A atividade enzimática é utilizada como indicador de dano he-
patocelular, visto que as enzimas estão presentes dentro do he-
patócito e uma pequena parte está na corrente sanguínea. O
aumento dessas enzimas no sangue indica uma lesão na parede
do hepatócito (podendo indicar inflamação ou morte celular).
= As transaminases são amplamente distribuídas nos tecidos,
predominando a TGO no coração, fígado, músculo estriado,
rim e pâncreas, e a TGP, no fígado, rim e coração.
= A desnutrição pode gerar alterações na função do hepatócito.
TGP (transaminase glutâmico-pirúvica) ou ALT
(alanina aminotransaminase)
= Enzima que catalisa a reação: aspartato + alfaqueroglutarato =
piruvato + glutamato.
= Útil na avaliação de hepatopatias e de lesão hepatocítica, sen-
do recomendada para rastreamento de hepatites.
» Encontrada em altas concentrações apenas no citoplasma do
hepatócito, o que torna o seu aumento mais específico de lesão
hepática; no entanto, pode estar aumentada em conjunto com
a TGO em miopatias (doenças musculares) graves.
= Indica lesão aguda (presente no citoplasma).
= Quando o paciente já apresenta um problema hepático e está
em tratamento medicamentoso para tal, devem-se avaliar os
valores da TGO.
= Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas.
= Valores de referência:
e Feminino: até 31 U/L.
* Masculino: até 41 U/L.
43
44
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ...
TGO (transaminase glutâmico-oxaloacética) ou AST
(aspartato aminotransaminase)
= Exame útil em hepatopatias, infarto do miocárdio e miopatias.
= Enzima que catalisa a reação: aspartato + alfaqueroglutarato =
oxaloacetato + glutamato.
= Encontrada em altas concentrações no citoplasma e nas mito-
côndrias do fígado, dos músculos esquelético e cardíaco, dos
rins, dos pâncreas e dos eritrócitos (glóbulos vermelhos do
sangue). Quando qualquer um desses tecidos é danificado, a
TGO é liberada no sangue.
= Porisso, diferentemente da TGP, a TGO não é exclusivamente
utilizada para avaliação da integridade dos hepatócitos.
= Como não há um método laboratorial para saber qual a ori-
gem da TGO encontrada no sangue, o diagnóstico da causa do
seu aumento deve levar em consideração a possibilidade de le-
são em qualquer um dos órgãos onde é encontrada.
= Indica lesão grave (TGO > presente na mitocôndria).
= Na hepatite viral aguda é comum encontrar valores 20 vezes
superiores à normalidade.
= Valores elevados também podem ser vistos na hepatite alcoóli-
ca e em necroses hepatocíticas tóxicas ou isquêmicas.
= No infarto do miocárdio, os níveis de TGO começam a subir em
6a 8 horas após o aparecimento da dor. Os valores são aproxi-
madamente proporcionais à gravidade da lesão do músculo car-
díaco.
= A embolia pulmonar pode produzir elevação moderada da
TGO, como a pancreatite aguda.
= Aumentos de TGO podem ainda ser vistos em mixedema, ane-
mias hemolíticas e choque. Uma vez que a enzima esteja pre-
sente em eritrócitos, a presença de hemólise eleva a atividade
no soro.
= Exercícios intensos podem gerar um aumento da TGO.
= Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas.
= Valores de referência:
e Feminino: até 32 U/L.
e Masculino: até 38 U/L.
FÍGADO
bactérias intestinais, originando o estercobilinogênio. O ester-
cobilinogênio é absorvido pela parede intestinal, chegando mais
uma vez ao fígado pela veia porta e sendo novamente elimina-
do para o intestino, mas uma pequena parcela é excretada nor-
malmente pela urina. Este estercobilinogênio (cor castanha)
urinário é conhecido como urobilinogênio.
A bilirrubina direta é solúvel em água, ao passo que a bilirrubi-
na indireta é insolúvel, estando fortemente ligada às proteínas
plasmáticas, especialmente à albumina.
O aumento da bilirrubina indireta, portanto, é causado pelo
aumento da degradação do heme ou deficiência da conjugação
no fígado.
O aumento da bilirrubina direta é causado, principalmente, por
deficiência na eliminação da bilirrubina pela bile.
O aumento de ambas pode ser causado por obstrução do fluxo
de bile (com predomínio do aumento da bilirrubina direta) ou
por lesão mais intensa dos hepatócitos (em que há deficiência
na conjugação e também refluxo da bilirrubina conjugada para
o sangue).
A dosagem das bilirrubinas é um exame que pode avaliar ao
mesmo tempo lesão hepatocelular, fluxo biliar e função de sín-
tese do fígado.
47
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ...
= Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas. Re-
cém-nascido: antes da próxima mamada.
PROCESSO DE FORMAÇÃO, CIRCULAÇÃO E
ELIMINAÇÃO DA BILIRRUBINA
Hemácias
Destruída pelo sistema reticuloendotelial
Hemoglobina —» Heme + globina
Plasma
Ferro —» Biliverdina
Bilirrubina não
conjugada ou indireta
+
Albumina
Bilirrubina Excretada pelo hepatócito
conjugada
|
No intestino como
componente da bile
Ação bacteriana
| |
Fezes Reabsorvido
Estercobilinogênio para circulação
(cor castanha) geral
Urobilinogênio
Rim
Urina
as
FÍGADO
= Valores de referência:
Adulto | Recém-nascido | Recém-nascido
pré-termo a termo
Bilirrubina | 0,221 0a dia: 0a 1 dia:
total mg/dL | 8mg/dL 6 mg/dL
Bilirrubina |0,1a0,4 |1a2 dias: 1a2 dias:
direta mg/dL | 12mg/dL 10 mg/dL
Bilirrubina | 0,120,6 |3a5 dias: 2as dias:
indireta mg/dL | 14mg/dL 8 mg/dL
Icterícias
A icterícia pode ser uma consequência de hemólise, colestase ou
lesão hepatocelular.
A anamnese e o exame físico são de grande importância para
diagnosticar e identificar a etiologia da icterícia, além da ultras-
sonografia abdominal que permite verificar alterações nos cana-
lículos intra e/ou extra-hepáticos. A dosagem de bilirrubina não
diagnostica icterícia, sendo, portanto, útil no acompanhamento
do paciente ictérico.
Icterícia hemolítica ou pré-hepática
= À produção aumentada de bilirrubina causada por hemólise
produz uma hiperbilirrubinemia predominantemente não con-
jugada. Este tipo de icterícia é encontrado, principalmente, em
bebês e indivíduos com anemia hemolítica.
= O nível aumentado de bilirrubina não conjugada (indireta)
pode ser neurotóxico, pois essa bilirrubina, solúvel em gordu-
ras, é capaz de atravessar a barreira hematoencefálica. Se os
níveis aumentam demais nos neonatos, pode ocorrer lesão
cerebral permanente.
Icterícia por deficiência enzimática
= Na insuficiência de glicuronil transferase, ocorre hiperbilirru-
binemia, já que a bilirrubina indireta não se transforma em
bilirrubina direta.
49
52
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO...
= Emrazão das diferenças de sensibilidade dos reagentes utiliza-
dos por diferentes fontes, a Organização Mundial de Saúde re-
comenda uma padronização que utilize uma tromboplastina
de referência mundial, a partir da qual se calcula um índice de
correção denominado ISI(International Sensitivity Index). Com
o SI, calcula-se o INR (International Normalized Ratio), que é
a relação do TP do paciente com o TP do pool normal elevado
ao ISI.
= Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas.
= Valores normais de tempo de protrombina: entre 11,1 e 13,2
segundos e são comparados em relação ao plasma padrão.
= Valores de referência para INR: entre 0,9 e 1,1.
Albumina
= É a principal proteína circulante no organismo humano res-
ponsável pelo transporte de substâncias no sangue (transporte
de medicamentos, hormônios da tireoide e lipossolúveis, bilir-
rubina não conjugada e ácidos graxos livres) e fundamental
para a manutenção da pressão osmótica do plasma.
= A diminuição dos seus níveis no sangue (hipoalbuminemia) re-
sulta em extravasamento de líquido para o espaço extravascu-
lar e surgimento de edema.
= O fígado é o único órgão responsável pela produção da albu-
mina. Reduções na quantidade da albumina no sangue (hipo-
albuminemia) podem ocorrer por doenças hepáticas, pelas
desnutrições proteica e proteicoenergética, pelo consumo de
álcool em que há o aumento da gordura hepática e nas
enfermidades graves.
= Durante a fase aguda das enfermidades graves, ocorre um des-
vio na síntese de albumina em função do aumento na produção
hepática de proteínas de fase aguda e, portanto, instala-se um
quadro persistente de hipoalbuminemia.
= Como a meia-vida da albumina é relativamente alta (18 a 20
dias), a manifestação clínica (especialmente pela formação de
edema e ascite) da redução da sua síntese hepática pode de-
morar vários dias para se manifestar.
PÂNCREAS
= Nas doenças hepáticas, há redução na síntese hepática de albu-
mina, sem que necessariamente o organismo esteja desnutrido.
= Orientações para a coleta de amostra: jejum de 8 horas.
= Valores de referência: 3,5 a 5,2 g%.
Observação
1. Os níveis de albumina são também utilizados para avaliar o es-
tado nutricional e a presença de desnutrição. Mesmo não apre-
sentando uma sensibilidade ideal (em virtude de sua meia-vida
de 18 a 20 dias), é um índice muito utilizado e indicativo de
prognóstico nutricional e risco de complicação durante a inter-
nação.
Interpretação dos valores de referência da albumina sério
ca quanto ao estado nutricional
>3,5 g% — normal
3a 3,5 g% — depleção leve
2,4 a 2,9 g% — depleção moderada
<2,4 g% — depleção grave
2. Pré-albumina: apesar do nome, a pré-albumina, ou transtireti-
na, não é precurssora da albumina. Seu nome se dá por apare-
cer primeiro na eletroforese, antes da albumina. É sintetizada
pelo fígado e excretada pelos rins e os seus níveis estão altera-
dos nas hepatopatias e doença renais crônicas, não se alteran-
do na doença aguda. Por ter meia-vida curta (de 2 a 3 dias), é
importante na avaliação da desnutrição aguda.
PÂNCREAS
Amilase
= As amilases são enzimas que catalisam a hidrólise do amido. A
amilase presente no sangue e na urina de indivíduos normais é
de origem glandular pancreática e salivar.
= Níveis elevados são encontrados em pancreatite, lesão de glân-
dula salivar (caxumba), úlcera péptica perfurada, apendicite, 53
54
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO...
gravidez ectópica rota, aneurisma dissecante aórtico e doença
do trato biliar, traumas e uso de um grande número de drogas,
como morfina e derivados.
= A dosagem dos níveis séricos da amilase é útil no diagnóstico
das doenças do pâncreas e na investigação da função pancreá-
tica, sendo um dos primeiros exames a ser solicitado para
investigação diagnóstica. Na pancreatite aguda, os níveis de
amilase podem alcançar valores de 4 a 6 vezes o limite superior
de referência, elevando-se em 2 a 12 horas e retornando aos ní-
veis normais em 3 a 4 dias.
A magnitude da elevação da amilase não se correlaciona com a
gravidade da lesão pancreática, pois cerca de 20% dos casos de
pancreatite aguda podem cursar com valores normais de ami-
lase, sendo importante a dosagem também da lipase para defi-
nir O diagnóstico nesses casos.
m As pancreatites crônicas cursam com níveis normais ou pouco
elevados de amilase.
= No carcinoma pancreático, geralmente, os níveis de amilase es-
tão normais. Na maior parte dos casos, os níveis de amilase só
se elevam quando o tumor provoca a obstrução do ducto pan-
creático principal.
Na insuficiência renal, os níveis séricos de amilase estão eleva-
dos como resultado do declínio da depuração renal.
= Orientações para a coleta de amostra: não é necessário preparo
especial. Entretanto, deve-se evitar o consumo de álcool antes
do exame. Os medicamentos que podem aumentar as medições
da amilase incluem asparaginase, aspirina, agentes colinérgicos,
corticosteroides, indometacina, diuréticos de alça e tiazida, me-
tildopa, opioides (codeína, morfina), contraceptivos orais (pílu-
las anticoncepcionais) e pentazocina.
= Valores de referência: 1 a 4%.
Lipase
= Enzima digestiva produzida predominantemente no pâncreas.
Tem o papel fisiológico de hidrolisar as longas cadeias de tri-
glicerídios no intestino delgado (lipólise). Está elevada na pan-
creatite aguda e crônica.
DISLIPIDEMIAS
HDL-colesterol
= A fração alfa (ou HDL) do colesterol é é tida como protetora de
desenvolvimento de aterosclerose. É um componente essencial
de todas as membranas celulares e é o precursor dos hormônios.
= Valores baixos de HDL são encontrados em indivíduos obe-
sos, de vida sedentária, fumantes, diabéticos e renais crônicos.
Exercícios físicos podem aumentar esta fração lipídica.
= Material/amostra: soro.
= Orientações para a coleta de amostra: jejum de 12 a 14 horas.
Evitar exercícios extenuantes antes da coleta.
* Evitar consumo de álcool e refeições ricas em gorduras (não
habituais) na véspera do exame.
* Colher a amostra de sangue após 5 minutos em posição sen-
tada e evitar estase venosa (torniquete) maior que 2minutos.
LDL-colesterol
= À fração beta (ou LDL) do colesterol seria implicada direta-
mente no desenvolvimento das lesões ateroscleróticas.
= São as principais proteínas de transporte do colesterol.
= A relação entre doença aterosclerótica coronariana € níveis
elevados de LDL colesterol é significativa e direta. A ateros-
clerose é doença multifatorial na qual as dislipidemias são um
fator de risco modificável. A diminuição do LDL-colesterol
(LDL-C) em indivíduos sob risco diminui a morbimortalidade
relacionada à aterosclerose coronariana.
Seus níveis também se encontram elevados na síndrome nefró-
tica, no hipotireoidismo e na icterícia obstrutiva.
= Só é possível realizar o exame quando os triglicerídios estive-
rem abaixo de 400 mg/dL.
= O LDL-C pode ser calculado pela equação de Friedewald
(LDL-C = CT - (HDL+TG/5), em que TG/5 representa o co-
lesterol ligado à VLDL ou diretamente mensurado no plasma.
= Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG > 400 mg/dL), he-
patopatia colestática crônica, diabetes melito, insuficiência re-
nal crônica, síndrome nefrótica, a equação é imprecisa. Nestes
casos, o valor do LDL-C pode ser obtido por dosagem direta.
57
“ EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO.
Como o uso da fórmula de Friedewald é adequado à maioria
dos pacientes e tem custo muito menor, seu uso foi considera-
do como padrão pela IV Diretriz Brasileira sobre Dislipide-
mias e Prevenção da Aterosclerose (2007).
= Material/amostra: soro.
= Preparo do paciente: jejum de 12 horas a 14 horas (adulto), 6 ho-
ras (crianças de 1 a 5 anos) e de 3 horas (crianças abaixo de 1 ano).
e Evitar exercícios extenuantes antes da coleta.
e Evitar consumo de álcool e refeições ricas em gorduras (não
habituais) na véspera do exame.
e Colher a amostra de sangue após 5 minutos em posição sen-
tada e evitar estase venosa (torniquete) maior que 2minutos.
VLDL-Colesterol
= É uma subclasse de lipoproteína. O VLDL é fabricado no fíga-
do a partir de colesterol e apolipoproteínas. Na corrente san-
guínea, o colesterol VLDL é convertido em LDL.
= Este parâmetro é utilizado para o cálculo do LDL colesterol.
= Seus níveis estão aumentados em pacientes renais crônicos em
razão do aumento da síntese hepática e da diminuição do clea-
rance periférico da lipase lipoproteica.
= Material/amostra: soro.
= Orientações para a coleta de amostra: jejum de 12 horas a 14
horas (adulto), 6 horas (crianças de 1 a 5 anos) e 3 horas (crian-
ças abaixo de 1 ano).
e Evitar exercícios extenuantes antes da coleta.
e Evitar consumo de álcool e refeições ricas em gorduras (não
habituais) na véspera do exame.
e Colher a amostra de sangue após 5 minutos em posição sen-
tada e evitar estase venosa (torniquete) maior que 2minutos.
Triglicerídeos (TG)
= Cada triglicerídeo é formado por uma molécula de glicerol li-
gados a 3 ácidos graxos.
= Sua dosagem pode ser realizada com as seguintes finalidades:
avaliar o metabolismo lipídico, calcular o VLDL colesterol
(fórmula de Friedewald — em que TG/5 representa o colesterol
58 ligado à VLDL), calcular risco de pancreatite, avaliar eventual
DISLIPIDEMIAS
hipertrigliceridemia secundária ao uso de drogas anti-hiper-
tensivas, verificar eficiência de tratamentos que visam reduzir
os níveis de triglicerídeos.
= Há grande variação biológica, cerca de 20%, portanto é impor-
tante que o raciocínio clínico não se baseie em dosagens isoladas.
= Variações na dieta, na atividade física e uso de bebidas alcoóli-
cas são as causas mais frequentes de grandes variações nos ní-
veis de triglicerídeos.
= Material/amostra: soro.
= Orientações para a coleta de amostra: jejum de 12 horas a 14
horas (adulto), 6 horas (crianças de 1 a 5 anos) ou 3 horas (abai-
xo de 1 ano).
e Evitar exercícios extenuantes antes da coleta.
* Evitar consumo de álcool e refeições ricas em gorduras (não
habituais) na véspera do exame.
* Colher a amostra de sangue após 5 minutos em posição sen-
tada e evitar estase venosa (torniquete) maior que 2 minutos.
Quadro 2-10. Valores de referência lipídica para indivíduos com mais de 20 anos.
lipídeos | Velores(mojal) | Categoria
ca <200 Ótimo
200-239 Limítrofe
>240 Alto
LDL-C <100 Ótimo
100-129 Desejável
130-159 Limítrofe
160-189 Alto
> 190 Muito alto
HDL-C <40 Baixo
>60 Alto
TG <150 Ótimo
150-200 Limítrofe
201-499 Alto
>500 Muito alto
Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Aterosclerose, 2001.
59
62
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ...
Proteína C-reativa (PCR)
= Glicoproteína produzida pelo fígado durante a inflamação
aguda ou a destruição dos tecidos.
s Marcador sensível de processo inflamatório em indivíduos sa-
dios. Começa a elevar-se após 4 a 6 horas do início da inflama-
ção e possui meia-vida de 5 a 7 horas.
= As concentrações de proteína C-reativa no sangue são coerentes
com os demais fatores de risco para doenças cardiovasculares.
Seus níveis se elevam com o fumo, com o aumento de peso, com o
diabetes, com a hipertensão arterial e com o passar dos anos.
= Níveis elevados de proteína C-reativa estão associados a ata-
ques cardíacos e a derrames cerebrais mesmo em indivíduos
com LDL baixo.
= Indivíduos com níveis baixos de LDL e de proteína C-reativa
apresentam menor risco de doença cardiovascular. Ao contrá-
tio, as que possuem LDL e proteína C-reativa elevados apre-
sentam risco de 6 a 9 vezes maior.
= A dosagem da proteína C-reativa é uma forma importante de
avaliar o risco para doenças cardiovasculares, bem como acom-
panhar a evolução da doença.
= Orientações para a coleta de amostra: não é necessário prepa-
To especial.
= Valores de referência:
e Risco de doença vascular: > 0,3 mg/dL.
e Processo inflamatório: > 0,5 mg/dL.
Apolipoproteína Al (APO AT)
= É o principal componente proteico da HDL-C.
= Indivíduos com alterações vasculares frequentes apresentam
diminuição nos níveis de APO Al, o que pode significar fator
de risco para processos ateroscleróticos.
= Níveis baixos de APO Al ocorrem também em pacientes com
dislipidemias, cirrose hepática e pacientes submetidos à tera-
pia com insulina.
= Valores de referência:
e Homens: 115-190 mg/dL.
e Mulheres: 115-220 mg/dL.
CÂNCER
CÂNCER
Marcadores tumorais bioquímicos
= Os marcadores tumorais são substâncias presentes no tecido
tumoral, no sangue ou em outros fluidos biológicos produzidos
pelo tecido em resposta ao tumor.
= Antígenos tumor-específicos estão presentes apenas nas célu-
las neoplásicas. Os mecanismos para o surgimento desses antí-
genos ainda não estão elucidados.
= Enzimas e isoenzimas também têm sido utilizadas como mar-
cadores tumorais. Suas elevações podem indicar presença de
processo neoplásico. Porém, essa dosagem é pouca específica.
= Alguns hormônios também podem ser utilizados para monito-
rização e detecção de tumores.
Quadro 2-12. Enzimas utilizadas como marcadores tumorais
Aldolase Fígado
Amilase Pâncreas
Antígeno prostático específico Próstata
Creatina-cinase BB Próstata, pulmão, colo, ovário
Desidrogenase láctica Leucemia linfoblástica, fígado
Enolase neurônio-específica Sistema nervoso, pele, pulmão, pâncreas.
Fosfatase ácida prostática Próstata
Fosfatase alcalina Osso, fígado, testículo, leucemias
Gamaglutamiltransferase (GGT) | Fígado (metástase)
Fonte: Andriolo, 2008.
63
XAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ..
Quadro 2-13. Hormônios utilizados como marcadores tumorais
ACTH Pulmão e hipófise
ADH Pulmão, pâncreas
Calcitonina Tireoide
Paratormônio Fígado, rins, pulmão
ADH Pulmão e pâncreas
Prolactina Hipófise, rins e pulmão
Fonte (adaptada): Andriolo, 2008.
64
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72
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO...
Observação
Na prática, estima-se a filtração glomerular calculando-se a
clearance de creatinina (Cer) ou a depuração de creatinina:
[Cr urinária (mg/dL) x vol. urinário (mL) +
[tempo de coleta (min)]
E i ge
ia mi) Cr plasmática (mg/dL)
Quando a creatinina urinária não estiver disponível, estimar
pela creatinina plasmática (Cockcroft e Gault, 1976). Para mu-
lheres, deve-se reduzir o valor resultante em 15%.
Co (140 — Idade) x Peso atual
e-1O TYTOae
72 x Creatinina sérica (mg/dL)
Quadro 2-15. Classificação e estágios da doença renal crônica
Filtração Glomerular (mL/min) | Grau da Insuficiência Renal
o >90 Grupos de risco para DRC
Ausência de lesão renal
1 >90 Lesão renal com função renal
normal
2 60-89 IR leve ou funcional
S 3059 IR moderada ou laboratorial
4 15-29 IR grave ou clínica
E <15 IR terminal ou dialítica
Fonte: Romão Junior, 2004.
DRC = doença renal crônica/IR = insuficiência renal.
Obs.: o tratamento para IRC é feito nos pacientes em estágios 2 a 5.
DOENÇAS RENAIS
Quadro 2-16. Recomendações de ingestão proteica de acordo com a taxa de
filtração glomerular na doença renal crônica em tratamento conservador
| Taxa de Filtração Glomerular Proteína (9/kg/dia)
> 60 ml/min Sem restrição: 0,8-1,0
25 a 60 ml/min 0,6 (50 a 60% PAVB)
<25 ml/min 0,6 (50 a 60% PAVB) ou
0,3 + suplementação com aminoácidos.
essenciais e cetoácidos
Diabetes melito descompensado 0,8 (50 a 60% PAVB)
Fonte: Cuppari, 2005.
PAVB = proteína de alto valor biológico.
Quadro 2-17. Recomendação de ingestão proteica para paciente com DRC em
diálise
Hemodiálise (g/kg/dia) | CAPD (g/kg/dia)
Manutenção 1,2 ia
Repleção 12a1,4 Sat
Fonte: Cuppari, 2005.
CAPD = diálise ambulatorial peritoneal.
Proteinúria
= Éo primeiro indicador de doenças renais, tanto glomerulares co-
mo tubulares, como nefropatias diabéticas, síndromes nefróticas
de várias etiologias, glomerulopatias, nefrites tubointersticiais, hi-
pertensão arterial, nefropatia da gravidez etc. Por exemplo, na sín-
drome nefrótica, há proteinúria maior ou igual a 3,5 g/dia.
= Mioglobinúria e hemoglobinúria resultam em proteinúria por
excesso de filtração dessas proteínas, sem implicar necessaria-
mente em doença renal.
Nas proteinúrias tubulares, a perda proteica urinária não cos-
tuma ser maior do que 2 g/24 horas e há perda de grande quan-
tidade de proteínas de baixo peso molecular (p. ex., RBP — pro-
tcína transportadora de retinol).
= Níveis de albuminúria não detectáveis pelos métodos usuais, po-
rém já anormais, são rotulados como microalbuminúria e podem
predizer o desenvolvimento de nefropatias no diabetes melito.
73
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ...
= A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) é importante
no diagnóstico, na indicação terapêutica e no prognóstico da
doença renal, Quanto maior for a proteinúria, mais rápida será
a perda de função renal.
= Material/amostra: urina de 24 horas sem conservante.
m Orientações para a coleta de amostra: retirar frascos e instru-
ções no laboratório.
= Valores de referência: 50 a 150 mg/volume urinário de 24 horas.
Microalbuminúria
= Corresponde à excreção urinária de albumina em quantidades
acima de 15 microgramas/minuto, porém inferiores às detecta-
das pelos métodos bioquímicos de rotina.
s Tem sido utilizada, sobretudo, no acompanhamento de paci-
entes diabéticos e hipertensos, uma vez que sua presença indi-
ca comprometimento renal inicial.
= Na maioria dos pacientes adultos com proteinúria, a presença
de albumina é identificada. Porém, em mais da metade dos in-
divíduos com microalbuminúria, não se evidencia a presença
de proteinúria.
= A presença de albuminúria em valores entre 30 e 300 mg defi-
ne a microalbuminária.
= Material/amostra: urina de 12 horas noturna ou urina de 24
horas (mediante pedido médico).
= Orientações para a coleta de amostra: retirar frascos e instru-
ções no laboratório.
= Valores de referência: até 15 microgramas/min.
Observação
Albuminúria - em adultos, são considerados normais valores
abaixo de 50 mg/volume urinário de 24 horas. Na prática, costu-
ma-se anotar o grau de albuminúria da seguinte maneira:
Traços equivalem a menos de 0,5 g/L
Albumina + algL
Albumina ++ até 3 g/L
Albumina +++ de 5a 10gL
74 Albumina + +++ a valores superiores
DOENÇAS RENAIS
do médico. Pacientes do sexo feminino não devem estar mens-
truadas.
= Valores de referência:
* Adultos: 25 a 125 mEg/24 horas.
* Crianças de 1 a 6 meses: 0,7 a 2 mEq/kg de peso/24 horas.
Observação
Valores de referência correspondentes a uma dieta normocalêmica.
Sódio (dosagem em soro)
= Útilna avaliação do equilíbrio hidrossalino.
= À hipernatremia ocorre na desidratação hipertônica, no diabe-
tes insipidus, em comas hiperosmolares, entre outras situações.
= A hiponatremia pode ocorrer em síndrome nefrótica, insufi-
ciência cardíaca, desidratação hipotônica, secreção inapropria-
da de ADH e nefropatias com perda de sódio.
= Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas.
= Valores de referência: 137-145 mEq/L.
Sódio (dosagem na urina)
= Importante no diagnóstico diferencial entre oligúria pré-renal
(sódio urinário inferior a 20 mEq/L) e renal (sódio urinário su-
perior a 20 mEq/L).
= Sódio urinário elevado pode estar presente na insuficiência
adrenal, na necrose tubular aguda, na diureticoterapia.
= À excreção urinária de sódio é dependente da dieta.
Material/amostra: urina de 24 horas ou amostra isolada.
Orientações para a coleta de amostra: retirar frascos e instru-
ções no laboratório.
= Valores de referência:
* Adultos: 40-220 mEq/dia ou 30-90 mEq/L.
* Crianças de 1 a 6 meses: 2a 25 mEq/L ou 0,20-2,36 mEq/kg de
peso/dia.
77
78
EXAMES LABORATORIAIS ÚTEIS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO ...
Vitamina D (1,25 di-hidroxicolecaciferol) (dosagem em soro)
Útil na avaliação da produção endógena deste hormônio.
A dosagem de vitamina D pode ser usada para o diagnóstico
diferencial de hipercalemia e o acompanhamento de pacientes
em uso do hormônio.
A 1,25 di-hidroxicolecaciferol (vitamina D em sua forma ativa)
estimula a absorção de cálcio do intestino, sendo produzida
nos rins sob o controle do paratormônio. Em pacientes com in-
suficiência renal, seus níveis são muito baixos ou indetectáveis.
Orientações para a coleta de amostra: jejum não é necessário.
Valores de referência: 15 a 60 pg/mL.
Cálcio (dosagem em soro)
Na insuficiência renal crônica, a absorção de cálcio está redu-
zida em decorrência da diminuição da vitamina D em sua for-
ma ativa (1,25 di-hidroxicolecaciferol). Por isso, há uma ten-
dência à hipocalcemia.
Exame útil no diagnóstico e no acompanhamento dos distúr-
bios do metabolismo de cálcio e fósforo, incluindo doenças ós-
seas, nefrológicas e neoplásicas.
Valores elevados são encontrados no hiperparatireoidismo
primário e terciário e em neoplasias com envolvimento ósseo,
tumores de mama, pulmões, rins e no mieloma múltiplo.
Valores diminuídos são encontrados no hipoparatireoidismo
primário e/ou pós-cirúrgico, no pseudo-hipoparatireoidismo,
em déficits da vitamina D, em insuficiência renal crônica, pan-
creatite aguda, hipofunção hipofisária, acidose crônica e hipo-
albuminemia.
Atenção nas hipoalbuminemias, pois cerca de 40% do cálcio
está ligado à albumina, Neste caso, avaliar os níveis de cálcio
iônico.
Orientações para a coleta de amostra: jejum de 4 horas.
Valores de referência:
e Adultos: 8,4 a 10,2 mg/dL.
e Crianças até 1 ano: 8,5 a 11,5 mg/dL.
DOENÇAS RENAIS
Cálcio iônico (dosagem em soro)
sÉa fração do cálcio fisiologicamente ativa, apresentando van-
tagens em relação à dosagem do cálcio total.
= A concentração sérica do cálcio iônico é independente dos ní-
veis proteicos, porém influenciada pelo equilíbrio acidobásico.
= Valores elevados são encontrados no hiperparatireoidismo
primário; em neoplasias ósseas; tumores de mama, pulmões e
rins; e no excesso de vitamina D.
Valores diminuídos são encontrados no hipoparatircoidismo
primário ou pós-cirúrgico e na deficiência de vitamina D.
= Valores de referência: > 15 anos: 1,12 à 1,40 mcMol/L.
Cálcio (dosagem na urina)
= A determinação é útil na avaliação do paciente com cálculo re-
nale eventualmente no acompanhamento de portadores de hi-
perparatireoidismo, lesões ósseas metastáticas, mielomas, in-
toxicação por vitamina D, acidose tubular renal, tireotoxicose,
doença de Paget e sarcoidose.
O efeito do conteúdo de cálcio na dieta é imprevisível, pelas
variações nas frações de absorção intestinal e reabsorção renal.
= Acalciúria pode aumentar, com o uso de acetazolamida, clore-
to de amônio, corticosteroides, vitamina D, diuréticos (efeito
inicial) etc.
A calciúria diminui com o uso crônico de diuréticos, bicarbo-
nato, estrógenos, lítio e anticoncepcionais.
Material/amostra: urina de 24 horas com conservante (ácido
clorídrico 50%, 20 mL/L).
= Orientações para a coleta de amostra: retirar frascos e instru-
ções para a coleta no laboratório.
= Valores de referência:
* Crianças até 12 anos: até 4 mg/kg de peso corporal/dia.
e Adultos: 55 a 220 mg/dia.
Fósforo (dosagem em soro)
= Oteste é útil no diagnóstico das hiperfosfatemias, muitas vezes
devidas a insuficência renal crônica, micloma múltiplo, metás-
tases ósseas, hipoparatireoidismo, cetoacidose diabética.
79
Exame de Urina
O exame de urina constitui um recurso laboratorial de grande
emprego na clínica, sendo capaz de fornecer valiosos elementos
para a elucidação diagnóstica.
COLETA
= Para exame parcial de rotina, visando à pesquisa de substân-
cias anormais e ao exame de sedimento (EAS), deve-se coletar
sempre a primeira micção da manhã, já que esta fornece uma
amostra de urina relativamente volumosa e bem conservada,
pois a bexiga é seu receptáculo natural. Em geral, a urina da
manhã é concentrada (densidade superior a 1.025) e ácida (pH
<6,5).
= Recipientes para amostras de urina podem incluir um preser-
vativo para inibir o crescimento bacteriano ou ácido para esta-
bilizar alguns metabólitos.
CARACTERÍSTICAS GERAIS
Cor
= Accor da urina varia normalmente de amarelo-citrino a amarelo-
-avermelhado, de acordo com o grau de concentração.
= Em certas circunstâncias, patológicas ou não, a urina pode as-
sumir colorações anormais. Por exemplo:
e Amarelo-clara ou incolor: ingestão excessiva de água, diabe-
tes, insuficiência renal, ingestão de bebidas alcoólicas.
e Amarelo-escura ou castanha: comum em estados oligúricos,
febris e icterícias.
83
84
EXAME DE URINA
* Avermelhada: comum em casos de hematúria, hemoglobinú-
ria, porfirinúria.
* Alaranjada: ingestão de certos medicamentos.
* Escura ou negra: metemoglobinúria, hematúria, alcaptonú-
ria.
* Verde-azulada: ingestão de azul de metileno.
Aspecto
Em condições normais, a urina recém-emitida, que tem reação
ácida, é cristalina e translúcida. A urina alcalina ou em repouso
pode ser turva.
Odor
A urina normal recém-emitida apresenta um odor característico
pela presença de ácidos orgânicos voláteis. Permanecendo em re-
pouso, a urina passa a apresentar odor amoniacal, o que se deve à
hidrólise bacteriana da ureia, da qual resulta a amônia.
Volume
O volume urinário eliminado diariamente é variável, dependen-
do então da quantidade de líquido ingerido e da temperatura am-
biental. O volume de urina mínimo necessário para excretar os
metabólitos é de 400 a 500 mI/dia.
Em decorrência de algumas alterações renais, o volume de
urina excretado pode estar diminuído, ocasionando então as se-
guintes condições: oligúria (excreção < 400 mL de urina/dia) e
anúria (ausência de urina).
PESQUISA DE ELEMENTOS ANORMAIS
Exame de urina (geral, jato médio, jato final).
Urina da manhã:
= Normalmente a proteinúria é negativa ou inferior a 0,05 gL,
assim como a glicose, os corpos cetônicos e a bilirrubina.
= Glicosúria indica hiperglicemia ou redução da capacidade re-
absortiva do túbulo proximal.
= Cetonúria indica cetose diabética ou jejum prolongado.
PESQUISA DE ELEMENTOS ANORMAIS
= Bilirrubina positiva indica aumento da fração conjugada, hi-
drossolúvel, no plasma. Urobilinogênio normalmente está pre-
sente até 1/20 (reduz-se ou torna-se indetectável nas obstruções
biliares, aumenta nas hemólises e em algumas hepatites).
= Aumento de leucócitos indica processo inflamatório do trato
urinário, que pode estar localizado do glomérulo à uretra e ser
de causa infecciosa ou não. Encontra-se leucocitúria com uro-
cultura negativa em glomerulonefrites proliferativas, nefrites
tubulointersticiais, calculose, rejeição de enxerto renal, quadros
febris na infância, infecção por clamídia ou na tuberculose.
= Hematúrias glomerulares apresentam-se com dismorfismo, ao
contrário das não glomerulares.
= Orientações para a coleta de amostra: não usar contraste radi-
ológico nas 48 horas que antecedem o exame.
e Material/amostra: urina geral > urina isolada.
urina jato médio > segundo jato de urina.
urina jato final > urina isolada, terceiro
jato.
= Valores de referência:
e Proteína: inferior a 0,05 g/L.
e Glicose: negativa.
* Corpos cetônicos: negativo.
e Bilirrubina: negativa.
* Urobilinogênio: + até 1/20.
e Sedimento: até 10.000 leucócitos/mL; 10.000 eritrócitos/mL;
raríssimos cilindros hialinos.
Observação 1
O exame do primeiro jato da urina é indicado na investigação do
trato urinário baixo, especialmente nas uretrites, sobretudo quan-
do não há secreção uretral em quantidade suficiente para que
seja examinada. A presença de leucocitúria no primeiro jato uri-
nário, com redução significativa da mesma no jato médio, locali-
za o processo inflamatório no canal uretral.
O exame de jato final de urina pode ser útil na investigação
de sangramentos do trato urinário. 85
90
EXAME DE FEZES
espécie (inclusive peixe e embutidos); vegetais ricos em peroxida-
se, como rabanete, nabo, couve-flor, brócolis, cogumelos, broto
de feijão, e frutas como banana d'água crua e cozida, banana pra-
ta crua, maçã crua, laranja, melão; aveia crua e cozida; germe de
trigo; beterraba; cenoura; jiló cozido; pimentão cru; repolho roxo
cru e cozido; repolho verde cru; salsa crua; vagem cozida.
O teste imunológico baseia-se na reação antígeno-anticorpo,
utilizando anticorpos específicos para a hemoglobina humana,
diminuindo as reações falsas negativas. Não requer dieta rigo-
rosa, sendo mais cômodo para o paciente.
Orientações para a coleta de amostra: retirar frascos e folha de
instruções no laboratório. Não tomar laxante. Não fazer uso de
contraste radiológico por via oral nas 72 horas que antecedem
a coleta. São solicitados exames em três amostras seriadas, po-
dendo ser colhidas em três dias consecutivos ou, a critério mé-
dico, em qualquer outro intervalo. Questionar qual método la-
boratorial será utilizado a fim de saber sobre a necessidade
(método o-tolidina) ou não (método imunológico) da realiza-
ção da dieta antes e durante a coleta das fezes.
= Valor de referência: negativo.
ESTEATÓCRITO
= O diagnóstico laboratorial da esteatorreia é tradicionalmente
realizado pelos seguintes métodos: pesquisa da gordura fecal
em amostras de fezes coradas pelo Sudan III - método qualita-
tivo que serve como triagem, e dosagem de gordura fecal em
amostras de fezes de 24 ou 72 horas — método quantitativo que
permite calcular a taxa diária de excreção de gordura fecal.
= Trata-se de um micrométodo relativamente simples para se
avaliar a gordura fecal, que fornece resultado semiquantitativo
semelhante ao do hematócrito (%).
= Pequenas quantidades de fezes são homogeneizadas com areia
fina, e a seguir a suspensão é colocada em tubo capilar de vidro e
centrifugada a 1.500 rpm durante 15 minutos em centrífuga de
micro-hematócrito. Após a centrifugação, observa-se a forma-
ção de três camadas: uma fase sólida inferior (S), uma fase líqui-
ESTEATÓCRITO
da intermediária (L) e uma fase superior (G), que constitui a
gordura presente nas fezes. São medidas as alturas das fases G e
S e calculado o esteatócrito pela fórmula G/((G+S) x 100.
O teste tem sido atualmente utilizado como triagem de má-
-absorção de gorduras em crianças e adultos e na monitorização
da função digestiva de pacientes portadores de fibrose cística.
A esteatorreia é a formação de fezes volumosas, acinzentadas
ou claras, malcheirosas, flutuantes na água e com aparência
oleosa. Ocorre por aumento da quantidade de gordura nas fe-
zes, definida acima de 6 gramas por dia, causada por má-absor-
ção de diferentes causas.
A perda de gordura fecal acarreta prejuízo na absorção das vi-
taminas A, D, E, K e de cálcio.
Baixo pH luminal, sais biliares abaixo da concentração crítica
micelar e hidrólise inadequada dos triglicerídios (interferência
na formação normal de micelas de sais biliares) também geram
má-absorção das vitaminas lipossolúveis.
É importante lembrar que a absorção de gorduras pode ser in-
fluenciada pela dieta. Em crianças que recebem aleitamento
materno, a “esteatorreia” própria do recém-nascido desapare-
ce mais cedo que em crianças com aleitamento artificial.
Preparo do paciente: fezes colhidas sem laxante, colocadas em
frasco sem conservantes. Não contaminar o material fecal com
urina (para recém-nascido e criança que usam fraldas, utilizar
saquinho coletor de urina). O exame deve ser realizado com a
dieta habitual do paciente, não havendo necessidade de dieta
específica.
Encaminhar o material até duas horas após a coleta, se mantido em
temperatura ambiente, ou até 10 horas, se mantido refrigerado.
Valores de referência:
e Crianças até a primeira semana de vida: até 25%.
e Da primeira a quarta semana de vida: até 13%.
eDela3 meses: até 7%.
* Acima de 3 meses: até 2%.
e Adultos: até 2%.
92
“EXAME DE FEZES
“ Normalmente, até 7 gramas de gordura podem ser elimina-
dos nas fezes de pessoas que consomem 100 gramas de gor-
dura por dia.
Observação
A identificação de esteatorreia no adulto inclui determinação da
concentração de caroteno sanguíneo (a e B) e d-xilose urinária.
= f-caroteno: baixa concentração indica baixo consumo ou má-
-absorção de substâncias lipossolúveis.
= d-xilose: absorvida por mecanismo passivo e lentamente meta-
bolizada pelo corpo. A diminuição da d-xilose urinária, após
dose oral, indica perda de função da mucosa jejunal. Assim, sua
excreção urinária reflete a capacidade de absorção da mucosa.
É importante atentar para as condições renais adequadas, o
lento esvaziamento gástrico e proliferação bacteriana proximal
na estase intestinal.
ACIDOSE METABÓLICA (DIMINUIÇÃO DE HC05)
= Acidosc respiratória: PCO, maior que 45 mmHg e o pH menor
que 7,35.
= Exemplo de uma acidose respiratória: pH = 7,10; PO, = 120;
PCO, = 50; HCO; = 24.
ALCALOSE RESPIRATÓRIA (DIMINUIÇÃO DA PCO,
< 35 mmHg)
= Quando a ventilação alveolar está aumentada, a PCO, alveolar
diminui; consequentemente, haverá diminuição da PCO, arte-
rial menor que 35 mmHg, caracterizando uma alcalose respi-
ratória (diminuição de H+, aumento do pH).
= Causas de alcalose respiratória: hiperventilação por ansieda-
de, dor, hipertermia, hipoxia, grandes altitudes; lesões do SNC,
tumores, encefalites, hipertensão intracraniana; salicilatos e
sulfonamidas; alcalose pós-acidose.
= Alcalosc respiratória: PCO, menor que 35 mmHg e o pH mai-
or que 7,45.
= Exemplo de uma alcalose respiratória: pH = 7,6; PO, = 50;
PCO, = 23; HCO, = 22.
ACIDOSE METABÓLICA (DIMINUIÇÃO DE HCO:)
= Causas de acidose metabólica: insuficiência renal; cetoacidose
diabética; ingestão excessiva de ácidos; perdas excessivas de
bases (diarreias); elevação de ácido láctico na glicogenólise
muscular (aumento do trabalho respiratório); hipoxia (insufi-
ciência respiratória, choque circulatório); hipertermia, doen-
ças infecciosas, anorexia.
= Acidose metabólica: HCO; menor que 22 mEq/L com pH me-
nor que 7,35.
“ Acidose metabólica mais grave: pH < 7,2, HCO; < 13 mEg/L.
= Exemplo de acidose metabólica: pH = 7,3; PaO, = 89; PCO, =
38; HCO; = 15. 95
ISOMETRIA
ALCALOSE METABÓLICA (AUMENTO DE HCO;)
= Causas de alcalose metabólica: oferta excessiva de bicarbonato;
perda de suco gástrico por vômitos ou aspirações de sondas
gástricas; uso abusivo de diuréticos e corticosteroides; insufi-
ciência respiratória crônica (retentores crônicos de CO»).
= Alcalose metabólica: HCO; maior que 28 mEg/L com pH maior
que 7,45.
= Exemplo de uma alcalose metabólica: pH = 7,6; PO, = 92;
PCO, = 42; HCO; = 33.
96
6
Interpretação dos Exames
Laboratoriais e Avaliação do
Estado Nutricional
Os exames laboratoriais permitem a avaliação de diversos parâme-
tros relacionados com doença ou estado nutricional. Contudo, a
escolha do melhor parâmetro depende da compreensão do meca-
nismo da doença investigada e da informação que o exame traz,
além da agregação de outras informações (antropométricas e físi-
cas), quando o objetivo for melhorar o custo-benefício da avalia-
ção nutricional.
OBJETIVOS DA INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES
LABORATORIAIS NA AVALIAÇÃO DO ESTADO
NUTRICIONAL
= Oferecer informações sobre o estado nutricional através da
avaliação química (bioquímica), molecular e exame microscó-
pio de amostras de tecidos, fluidos e excreções corporais.
= Útilna triagem ou confirmação da avaliação com base na mu-
dança de estado clínico, antropométrico ou dietético.
= Vantagem: evidencia alterações precoces, antes das lesões ce-
lulares e/ou orgânicas.
TIPOS DE AMOSTRAS (PARA ANALISAR NUTRIENTES E
SUBSTÂNCIAS RELACIONADAS COM ELES)
= Sangue integral: coletado com anticoagulantes e não centrifu-
gado.
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