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Guias e Dicas
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Cuidados de Enfermagem com Nutrição Enteral e Parenteral, Notas de estudo de Enfermagem

Nutrição Enteral e Parenteral

Tipologia: Notas de estudo

2015
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Compartilhado em 21/12/2015

jaderson-pedroso-de-sousa-9
jaderson-pedroso-de-sousa-9 🇧🇷

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Baixe Cuidados de Enfermagem com Nutrição Enteral e Parenteral e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL INTRODUÇÃO Pacientes hospitalizado estão mais sujeitos à desnutrição por isso ela deve ser prevenida e tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicações e piora a evolução clínica dos pacientes. Portanto a terapia nutricional (TN) constitui parte integral do cuidado ao paciente. A equipe de enfermagem tem um papel fundamental não somente na administração da TN e na sua monitorização, mas também na identificação de pacientes que apresentam risco nutricional. No Brasil foi realizado um inquérito sobre desnutrição hospitalar, envolvendo 12 Estados e o Distrito Federal. Este estudo revelou que quase a metade (48,1%) dos doentes internados encontrava-se desnutrida. A desnutrição grave estava presente em 12,5% dos pacientes e a desnutrição hospitalar progrediu na medida em que aumentou o período de internação, chegando a alcançar um aumento em três vezes da chance de desnutrição. Em apenas 18,8% dos prontuários havia algum registro sobre o estado nutricional dos pacientes e somente 7,3% deles receberam terapia nutricional (6,1% nutrição enteral e 1,2% nutrição parenteral). A prevalência de desnutrição alcançou os valores mais altos nas regiões Norte/ Nordeste (43,8% de desnutridos moderados e 20,1% de desnutridos graves). A prevalência de desnutrição hospitalar aumenta em função do tempo de internação afetando 61% dos pacientes internados há mais de 15 dias. Diversos autores chamaram atenção para a desnutrição de causa iatrogênica devido à negligência em instituir suporte nutricional. Entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentos terapêuticos que visam a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral, realizados nos pacientes incapazes de satisfazer adequadamente suas necessidades nutricionais e metabólicas por via oral. A manutenção ou a restauração de um estado nutricional adequado é um aspecto importante para o restabelecimento da saúde. No doente hospitalizado a desnutrição pode se instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as enfermidades, traumatismos e infecções, em resposta ao estresse metabólico que ocorre nestas condições, principalmente quando a ingestão nutricional é insuficiente. Para evitar maiores agravos e perda nutricional, para essas situações é indicada a TN, na forma de nutrição parenteral (NP) ou de nutrição enteral (NE), sendo empregada isoladamente ou combinada, dependendo das condições e necessidades de cada paciente. A NE é o método de escolha para oferecer suporte nutricional a pacientes que tem trato gastrointestinal funcionante, mas conseguem manter a ingestão oral adequada. Pode ser administrada por sonda ou por via oral. A NP é classicamente indicada quando há contraindicação absoluta para o uso do trato gastrointestinal, mas é também utilizada como complemento para pacientes que não podem receber todo o aporte nutricional necessário pela via enteral. Estas duas terapias são regulamentadas, respectivamente, pela RDC nº 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS nº 272/1998 do Ministério da Saúde, que fixam os requisitos mínimos, estabelecem as boas práticas e definem a obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN). INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL São candidatos a TN os pacientes que não podem ou não devem se alimentar ou que não ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam sinais evidentes de desnutrição ou estão ou ficarão sem ingestão oral por mais de cinco dias. Também se recomenda TN precoce nos doentes criticamente enfermos, como medida para manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a incidência de complicações infecciosas. A TN só está indicada se for possível melhorar o desfecho clínico ou a qualidade de vida. A decisão para iniciar TN é tomada com base no grau de comprometimento nutricional, funcional e metabólico e na estimativa do número de dias que o doente permanecerá sem se alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possível optar pela nutrição enteral (NE) reservando a nutrição parenteral (NP) para as situações onde a via enteral está contra-indicada ou é insuficiente para suprir todas as necessidades. Não encarar a NE e a NP como terapêuticas antagônicas, pois dependendo do caso está indicada uma ou outra modalidade, a transição entre elas ou a utilização conjunta de ambas. IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES COM RISCO NUTRICIONAL O enfermeiro tem um importante papel em identificar os pacientes desnutridos e também aqueles que apresentam problemas nutricionais e deve solicitar avaliação médica e da nutricionista sempre que necessário, devendo: • Ficar atendo a perda involuntária de peso: incluir sempre que possível o controle de peso e da altura do paciente no exame físico de admissão; controlar o peso e a altura de pacientes ambulatoriais em consulta; controlar o peso, sempre que possível, semanalmente e no mesmo horário e calcular o índice de massa corporal (IMC); • Pesquisar, ao realizar o exame físico, sinais indicativos de desnutrição e carência de nutrientes; solução isolada é de 10 g/hora (100 ml/hora da solução 10% e 50 ml/hora da solução 20%); 9. Suspender a administração da emulsão lipídica se os níveis séricos de triglicerídeos estiverem acima de 400 mg/dl. No paciente crítico, 15% a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de lipídeos. A quantidade mínima a oferecer é de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia. Deve-se evitar o aporte excessivo de lipídeos, pois está relacionado a efeitos imunossupressivos, com aumento na incidência de infecções. O balanceamento dos vários tipos de ácidos graxos também é importante, pois pode influenciar vias de síntese de eicosanóides. Atualmente são utilizados no suporte nutricional, triglicerídeos de cadeia longa (TCL) pertencentes ás séries n-3, n-6 e n-9, individualmente ou em combinação com triglicerídeos de cadeia média (TCM). Complicações da NP As complicações da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes e são classificadas: • Mecânicas: pneumotórax, hemotórax, embolia gasosa, trombose venosa e ruptura do cateter; • Metabólicas: hiperglicemia; hipopotassemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, esteatose hepática, produção excessiva de CO2 e deficiência de ácidos graxos; • Infecciosas: sepse relacionada ao cateter venoso central (CVC), tromboflebite séptica e predisposição às infecções em geral. Cuidados de enfermagem na NP A NP é uma “solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril, apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” (portaria nº 272/98 parágrafos 03 e 04). 1 – Acesso venoso periférico: • Verificar no rótulo da NP a osmolaridade da solução que deve ser menor que 800 Osm/l, caso contrário, a solução deverá ser administrada em via central; • Utilizar cateter venoso periférico de poliuretano ou teflon; • Puncionar uma veia calibrosa localizada no braço ou antebraço; • Trocar diariamente a fixação de gaze do cateter observando o local de inserção; • Trocar o cateter em caso de sinais de flebite e no mínimo a cada 72 horas; • O cateter deve ser exclusivo para a NP. Conectar o equipo diretamente no cateter. Dispositivos para conexão em Y (torneirinhas ou polifix) são inadequados. 2 – Acesso venoso central: • Os cateteres venosos centrais devem ser inseridos e manuseados de acordo com as normas de assepsia preconizados pela CCIH; • Cuidados na inserção de cateteres transcutâneos de curta permanência: fechar a porta do quarto e reduzir o fluxo de pessoas; degermação das mãos do operador com solução de clorexedina degermante, antissepsia do local de inserção do cateter com clorexedina alcoólica e se necessário, remoção do excesso com álcool a 70%; utilização de luvas, mascar e campos estéreis e palpar o local de inserção após anti-sepsia somente com luvas estéreis; • Utilizar um cateter de poliuretano em caso de dissecção vascular; • Cateteres semi-implantáveis ou totalmente implantáveis são inseridos no centro cirúrgico; • Cateteres centrais de inserção periférica (PICC) são inseridos por enfermeiros habilitados de acordo com a resolução COFEN nº 258/2001; • Para a manutenção destes catéteres referir-se aos respectivos protocolos; • Lavar as mãos e usar luvas de procedimentos para manipular o cateter; • Manter curativo na inserção do cateter, conforme protocolos da CCIH; • A localização central do cateter deve ser confirmada (RX) antes de iniciar a NP. Instalar SG 5% para manter a permeabilidade do cateter até o início da NP (a extremidade distal do cateter deverá ser localizada na veia cava); • O cateter deve ser usado exclusivamente para a infusão da NP, se cateter multilumen, designar o lúmen distal exclusivamente para a NP; • Realizar assepsia das conexões do catéter, com álcool a 70%, antes da manipulação; • Realizar lavagem do catéter de acordo com os protocolos da CCIH. Assistência de enfermagem ao paciente em NP • Orientar o paciente e sua família quanto à terapia mantendo-os informados sobre sua evolução; • Observar sinais e sintomas de complicações, anotar as intercorrências e comunicar ao médico responsável pelo paciente; • Controlar os sinais vitais conforme rotina da unidade de internação; • Realizar o controle da glicemia capilar a cada 06 horas, nas primeiras 72 horas, espaçando este controle para cada 12 horas em caso de estabilidade do paciente; • Controlar diurese e realizar o balanço hídrico; • Verificar a altura do paciente na admissão e controlar o peso semanalmente, se possível; • Em caso de bacteremia com suspeita de contaminação da NP, seguir as orientações: suspender imediatamente a infusão; colher uma amostra da NP, colocar em frasco de cultura, identificar e encaminhar ao laboratório de análise; colher hemocultura de vaso periférico e encaminhar ao laboratório de análise; desprezar a bolsa e o sistema de infusão; registrar o ocorrido no prontuário do paciente e notificar a EMTN. NUTRIÇÃO ENTERAL A Nutrição Enteral (NE) é a ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. A NE é a primeira opção para nutrir os pacientes com trato gastrintestinal funcionante ou pouco comprometido. A NE preserva a integridade da mucosa intestinal, a função imune, atenua a resposta inflamatória sistêmica e reduz a incidência de complicações infecciosas no paciente gravemente enfermo, quando iniciada precocemente. Comparada com a nutrição parenteral, a NE é mais econômica, mais fisiológica e está associada com taxas menores de complicações infecciosas e metabólicas. A NE precoce (24h a 72h após a admissão) está indicada nos pacientes hipermetabólicos com sepse, politrauma, TCE, AVC, queimaduras extensas e SIRS que apresentem trato gastrintestinal funcionante, mas incapacidade de ingerir alimentos. Pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada e demais pacientes que estejam em jejum por mais de cinco dias também são candidatos à terapia nutricional enteral. A NE será iniciada com a sonda em posição gástrica, a não ser que exista contraindicação específica (risco elevado de aspiração, gastroparesia ou pancreatite aguda). A NE está contraindicada na presença de obstrução intestinal, íleo severo, anastomose gastrintestinal distal recente, diarreia severa e vômitos incontroláveis. E é indicado nos casos de desnutrição (jejum > 3 dias; bem nutridos: jejum > 5 dias) e hipermetabolismo precoce. • Em caso de saída acidental da sonda, solicitar avaliação médica e passagem de uma nova sonda com urgência. Em caso de gastrostomia já bem formada, a nova sonda pode ser passada pelo enfermeiro; • Os cuidados para manutenção da permeabilidade da sonda são os mesmos que para a sonda naso/oroenteral. 3. Formulações do aporte calórico • “Padrão”: fórmula polimérica (com nutrientes intactos, necessitando de digestão total), normoprotéica (10% a 15% do valor calórico total ou VCT são fornecidos por este nutriente), normocalórica (contendo 1,0 – 1,3 kcal/ml), sem sacarose, com ou sem fibra (dependendo da licitação anual) e utilizada para a maioria dos pacientes, inclusive diabéticos; • “Hiper-hiper”: fórmula polimérica, hiperprotéica (> 15% do VCT), hipercalórica (>1,3 kcal/ml), indicada principalmente para pacientes com restrição hídrica ou que necessitam de um aporte calórico alto (> de 2500 kcal); • Oligomérica: é uma formulação com nutrientes parcialmente hidrolisados (ou “pré- digeridos”), indicada para pacientes com distúrbios de absorção; • Nefropata: dieta especializada, hipoprotéicas (< 10% do VCT), rica em histidina, hipercalórica (> 1,3 kcal/ml), indicada para pacientes com insuficiência renal crônica ou aguda que não estejam em esquema de diálise; • Encefalopatia Hepática: formulação especializada, normoprotéica, rica em aminoácidos ramificados, indicada para pacientes com hepatopatia crônica em encefalopatia hepática graus III e IV; • Módulo de Proteína: utilizado quando, após cálculo das necessidades individuais, o paciente necessita que esse nutriente seja complementado na fórmula padrão ou hiper- hiper; • Módulo de Glutamina: a glutamina é o aminoácido mais abundante no organismo em indivíduos não hipermetabólicos. Em situações de stress metabólico, pode tornar-se um nutriente condicionalmente essencial. Deve ser utilizada com avaliação criteriosa do estado clínico e nutricional do paciente. A dosagem recomendada é de 0,3 a 0,6 g/kg/ dia. Por ser instável em solução, a glutamina deve ser administrada o mais rapidamente possível após a sua diluição; • Fibra solúvel: nutriente essencial para os colonócitos, a fibra solúvel pode ser adicionada à NE ou aos alimentos, com a finalidade de regularizar o transito intestinal, controlando obstipação e diarréia, melhorar o controle glicêmico e o perfil lipídico. 4. Administração da NE 2.3.Horários de administração A aceitação do paciente deve ser observada e anotada pela equipe de enfermagem, o horário anotado e checado na prescrição. Os horários de administração devem ser anotados na prescrição, pelo enfermeiro, da mesma forma que os horários de medicação. O horário pode ser individualizado para pacientes com alimentação por via oral concomitante, com o objetivo de melhorar a aceitação das refeições, e em outras situações específicas. Discutir os casos com o nutricionista da enfermaria. 2.4.Infusão da NE • Lavar as mãos com água e sabão líquido para manipular a NE; • Utilizar luvas de procedimento para manipular a sonda; • Verificar a via de administração e formulação na prescrição médica; • Repetir a verificação feita no recebimento da NE; • No paciente intubado ou traqueostomizado, verificar se o cuff da cânula traqueal está adequadamente insuflado: em ventilação mecânica, não deverá haver escape de ar na inspiração. Se necessário, insuflar o cuff com técnica padronizada (Volume Mínimo de Oclusão). • Volume residual gástrico: deve ser verificado quando o acesso é gástrico (caso da grande maioria dos pacientes de nosso serviço), seguindo o protocolo descrito em anexo (Anexo V) e caso não haja retorno de líquido gástrico, verificar a posição da sonda aplicando os outros testes anteriormente descritos. • Cada frasco, em sistema aberto, deve ser administrado em 60 a 120 minutos ou conforme prescrição médica, dietética ou de enfermagem; • Para infusão gravitacional, utilizar o equipo próprio, de cor azul, trocado a cada 24 horas e fornecido diariamente pela DND; • Administrar a NE em bomba de infusão (BI), de forma contínua ou com pausas, conforme prescrição médica, dietética ou de enfermagem; • Para pacientes ambulatoriais, a administração pode ser feita em bolus, com seringa, desde que este método de administração seja bem tolerado; • Checar a instalação do frasco de NE na prescrição médica, anotar o volume instalado e o resíduo gástrico na folha de controles do paciente; • Em caso de suspensão da NE em algum horário, circular o mesmo e anotar o motivo no formulário de prescrição/evolução de enfermagem; • O paciente acamado deverá ser mantido em decúbito elevado (Fowler 30-450) durante toda infusão da NE e 30 minutos após; • Interromper a administração da NE: para realizar aspiração da orofaringe ou da traquéia; durante procedimentos fisioterápicos; enquanto submeter o paciente à ventilação mecânica não invasiva; no momento do banho no leito e em caso de vômitos ou regurgitações; • Ao término de cada frasco de NE, infundir aproximadamente 50ml de água, utilizando o equipo, para evitar estase da fórmula no mesmo. Um frasco de água filtrada é encaminhado diariamente para este fim para cada paciente, pela DND. Em caso de restrição hídrica, desconectar o equipo para lavá-lo e injetar 10 a 20ml de água na sonda com a seringa; • Administrar água para hidratação do paciente conforme prescrição médica, no intervalo entre os frascos de NE. O volume administrado deve ser anotado na folha de controles do paciente, em “Ganhos”; • Em caso de infusão contínua da NE em sistema fechado, verificar a localização da sonda e lavar a mesma com 20ml de água filtrada, de 6 em 6 horas. 5. Monitorização do paciente recebendo NE "O enfermeiro deve assegurar que todas as ocorrências e dados referentes ao paciente e à TNE sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informações necessárias à avaliação do paciente e eficácia do tratamento." (Resolução RCD No 63/2000). A monitorização da NE inclui: • Controle semanal do peso do paciente; a altura deve ser verificada no momento da admissão, sempre que possível; • Sinais vitais, conforme rotina; • Controle do volume de NE administrado em 24 horas; • Diurese (volume e aspecto); • Balanço hídrico; • Controle do debito de ostomias e fístulas digestivas, • Exame físico com especial atenção à hidratação e à propedêutica abdominal: distensão, RHA, dor etc; pesquisar queixas de sede, fome e anorexia, que podem indicar oferta calórica e hídrica inadequada; • O jejum para procedimentos constitui uma das principais causas de um aporte calórico- protéico inadequado. A equipe de enfermagem tem um papel fundamental no controle deste problema e do desperdício de NE associado; • Verificar a real necessidade de jejum e sua duração; • Solicitar que o médico residente coloque e suspenda o jejum na prescrição informatizada, no horário adequado; • Armazenar os frascos na geladeira de medicamentos / NE e reiniciar a infusão da NE após o procedimento, assim que possível; • Suspender a pausa noturna, administrando os frascos de NE “atrasados” respeitando seu prazo de validade. 2.10. Comunicação inadequada • Evitar comunicações verbais ou telefônicas com a DND, utilizar sempre o sistema informatizado ou realizar anotações na planilha de distribuição de NE apresentada pelo copeiro; • Verificar se o médico residente fez a prescrição informatizada no horário adequado; • Se a NE não foi entregue, questionar o motivo e se não houver necessidade de jejum, verificar a prescrição informatizada, solicitando em seguida o envio da NE. 2.11. Progressão muito lenta do aporte calórico • Para que o nutricionista ou médico possa progredir o aporte com segurança, deve haver um adequado controle do volume infundido e das intercorrências; • Verificar se a progressão está sendo feita conforme protocolo. 2.12. Interrupções desnecessárias • Seguir este protocolo de administração; • Em caso de interrupção da NE por causa de um evento isolado, não esquecer de reavaliar o paciente ou solicitar nova avaliação médica para reiniciar a NE logo que possível. 2.13. Perda do acesso enteral • A perda do acesso enteral pode ocasionar interrupções prolongadas devidas à demora para repassar a sonda e obter o controle radiológico da mesma. Quando possível, compensar a interrupção durante a noite. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CARRASCO, H. V. C. J. Protocolo de Nutrição Parenteral. Disponível em: <http:// www.famema.br/institucional/emtn/doc/ Protocolo%20de%20Nutri%C3%A7%C3%A3o%20Parenteral.pdf>. Acesso em: 23 de novembro de 2013; DREYER, E. & BRITO, S. Terapia Nutricional. Disponível em: <http:// www.hc.unicamp.br/servicos/emtn/manual_enfermagem_2004.pdf>. Acesso em: 23 de novembro de 2013; EBAH. Cuidados de Enfermagem ao Paciente em Uso de Nutrição Enteral e Parenteral. Disponível em: <http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAaiEAA/nutricao-enteral- parenteral>. Acesso em: 23 de novembro de 2013; HUUFMA. Rotinas e Normas de Terapia Nutricional Parenteral e Enteral no Adulto e no Idoso. Disponível em: <http://www.huufma.br/site/servicos/coloprocto/arquivos / protocoloscoloproctologia/ PROTOCOLO_ROTINAS_E_NORMAS_DE_TERAPIA_NUTRICIONAL_PAREN TERAL_E_ENTERAL_NO_ADULTO_E_NO_IDOSO.pdf>. Acesso em: 23 de novembro de 2013; MARQUES, R. Nutrição Enteral e Parenteral. Disponível em: <https:// www.google.com.br/url? sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=8&cad=rja&ved=0CGwQFjAH&url=http %3A%2F%2Fxa.yimg.com%2Fkq%2Fgroups%2F24034253%2F65201451%2Fname %2FNutricao%2Benteral%2Be%2Bparenteral.pdf&ei=2SKRUq5gyc6RB_LmgPgI&u sg=AFQjCNHE_ciN9geVC7ogNNO2tMswpYLmbA&sig2=dtA01VDuMVJheHvSw XoTdA>. Acesso em: 23 de novembro de 2013; MEDEIROS, M. M. Protocolo de Enfermagem em TNE e TNP. Disponível em: <http:// www.famema.br/institucional/emtn/doc/ Protocolo%20de%20Enfermagem%20em%20TNE%20e%20TNP.pdf>. Acesso em: 23 de novembro de 2013.
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