Assistência ao recém-nascido de risco - 08[1]ascite

Assistência ao recém-nascido de risco - 08[1]ascite

ASCITE NEONATAL

Paulo R. Margotto

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, 2A Edição, 2004

INTRODUÇÃO:

Ascite neonatal é conceituada como sendo a presença de líquido livre na cavidade abdominal do feto ou RN.

RECONHECIMENTO:

- Distensão do abdome fetal, pensar em:

1- massa tumoral ou cística (fígado ou rim)

2- dilatação do trato urinário ou genital

3- obstrução do trato intestinal.

- Exame clínico do abdome: ao nascimento, o abdome do RN é plano, mas em poucas horas, torna-se levemente arredondado, devido ao ar deglutido. Havendo Ascite, não somente o contorno é aumentado, como também os flancos são cheios e salientes; tem sido observada dilatação das veias superficiais, assim como das veias hemorroidais; ânus imperfurado pode ocorrer; são freqüentes hidrocele comunicante e hérnias inguinais.

ASPECTOS RADIOLÓGICOS:

  • Nebulosidade difusa do abdome

  • Saliência dos flancos

  • Margens do psoas, baço e fígado indistinguíveis

  • Aumento da densidade pélvica no exame vertical

  • Intestino flutuante no centro do abdome

  • Separação das alças do intestino delgado.

Estes sinais não são específicos, podendo estar presentes em outros distúrbios intestinais, como:

- Peritonite

- Obstrução intestinal

- Doença inflamatória intestinal.

São sinais mais específicos de fluido intraperitoneal:

. perda do ângulo hepático

. sinal de "orelhas de cachorro" (fluido nos recessos peritoneais de

ambos os lados do reto produz "orelhas" superior e lateral à

sombra da bexiga)

. alargamento da distância entre a linha do flanco e os gases do

cólon;

. desvio da borda hepática lateral da parede abdominal.

CAUSAS DA ASCITE:

- Uropatia obstrutiva

- Distúrbios porto-hepáticos

- Condições variáveis:

a) infecções intra-uterinas:

toxoplasmose

citomegalia

sífilis.

b) ascite biliar

c) ascite quilosa

d) ascite cardíaca

e) eritroblastose fetal

*UROPATIA OBSTRUTIVA: É A CAUSA MAIS FREQÜENTE.

TODO RN COM ASCITE TEM UMA UROPATIA ATÉ PROVA

CONTRÁRIA.

Uropatia Obstrutiva: (Ascite Urinária) : Responsável por 1/3 de todos os casos de ascite neonatal.

- MECANISMO:

-exsudação de urina da bexiga, ureteres ou rins (em 80% dos

casos, encontram-se nos rins)

-transudação da urina

- rutura de bexiga

O extravasamento peri-renal está diretamente relacionado com o aumento de pressão dentro do trato urinário (um fenômeno de pressão). Uma vez a urina no espaço peri-renal, pode entrar na cavidade peritoneal (através de dilaceração) ou pela transudação.

- DIAGNÓSTICO:

1- CLÍNICO:

- História clínica:

a) História Familiar: verificação de problemas no trato urinário em parentes e irmãos do bebê (pode sugerir a possibilidade de malformação).

b) História da gestação: Uso de drogas, fumo álcool, sangramento durante o 1º trimestre, RCIU, idade da mãe (acima de 35 anos, grande incidência de malformação no bebê), rubéola ou diabetes.

- História do Parto: Apresentação pélvica, trabalho de parto prolongado, traumatismo: conseqüências de hidronefrose maciça ou ascite urinária.

- Exame físico - de fundamental importância:

clássica fácies de Potter: orelhas largas e de implantação baixa, hipertelorismo, fácies senil;

cordão umbilical: artéria umbilical única

tórax: pneumomediastino / pneumotórax sem aspiração meconial e sem ressuscitação;

ausculta cardíaca

abdome: metade de todas as massas abdominais do RN provém do trato urinário. Diante de qualquer massa abdominal no RN, a sua avaliação deve ser feita pelo lado do trato urinário

genitália: hipospádia (não é raro encontrarmos estenose do meato)

observar jato urinário:

menina: fluxo espesso - fala contra probabilidade de bexiga neurogênica, válvula da uretra posterior ou estenose congênita da uretra.

menino: micção descontínua com gotejamento urinário: pensar em válvula da uretra posterior.

93% dos RN urinam nas primeiras 24 horas de vida e 99% o fazem no final de 48h. Falha para urinar por 48 horas não necessariamente significa uropatia obstrutiva ou séria insuficiência renal, mas certamente levanta a hipótese.

2- LABORATORIAL:

- Uréia

- Creatinina

Podem ser normais logo após o nascimento, se a mãe tem uma função renal normal. Se a uropatia obstrutiva é unilateral, os valores são normais.

A absorção da urina da cavidade peritoneal leva a um aumento sérico de creatinina e uréia. Assim, a função renal pode ser muito melhor do que indica os exames.

- Urografia excretora imediata / cistouretrografia miccional.

CONDUTA:

- Tratamento cirúrgico: o mais simples possível

(Precoce e adequada drenagem urinária baixa; se a função renal for deficiente, planejar drenagem urinária alta como ureterostomia ou nefrostomia)

- Monitorização das condições pulmonares

- Correção das anormalidades eletrolíticas.

DISTÚRBIOS PORTO-HEPÁTICOS:

- Desde 1952, há somente 7 casos na literatura de ascite fetal devido a distúrbios porto-hepáticos

- Estenose ou hipoplasia da veia porta

- Compressão da veia porta (tumor adrenal / pâncreas alargado)

- Diagnóstico: icterícia + hepatoesplenomegalia + veias anais engurgitadas: pensar em origem hepática.

- Conduta: medidas de suporte (albumina)

CAUSAS VARIADAS

1- INFECÇÕES INTRAUTERINAS

A) Toxoplasmose: tem sido descrito síndrome nefrótica congênita devido à toxoplasmose que respondeu bem à terapia específica

Quadro histológico é variável: doença renal microcística, síndrome nefrótica por lesões mínimas, glomeruloesclerose focal com proliferação endocapilar

B) Sífilis: o quadro histológico inclui: glomerulonefrite proliferativa com formação de crescente epitelial, proliferação endotelial e espessamento da membrana basal

C) Citomegalia: observamos 2 casos de Ascite Neonatal cujo diagnóstico etiológico foi citomegalia

2-ASCITE BILIAR:

Saída de bile do canal biliar (perfuração) devido a cálculo ou estenose. Está indicada cirurgia de urgência.

  1. 3-ASCITE QUILOSA devido a:

-oclusão congênita do ducto torácico com formação cística e

rutura

-defeito no sistema coletor linfático

- falta de comunicação dos linfáticos periféricos com os grandes vasos coletores

- defeito na rotação do mesentério

-brida após cirurgia gastrointestinal (esta pode pressionar o íleo

terminal, o cólon transverso e o mesentério do intestino, causando

obstáculo ao trânsito intestinal e circulação sanguínea e linfática).

O tratamento consiste em aspirações repetidas do fluido quiloso e dieta pobre em gordura com proteínas adicionais. Está indicada cirurgia nos pacientes que não respondem às medidas conservadoras.

4-ASCITE CARDÍACA:

Em todo caso de Ascite idiopática, pensar em causa cardíaca. Em todo caso de Ascite fetal, o nascimento do RN deve ocorrer em um Hospital onde haja assistência cardiológica imediata. A Ascite é devido à insuficiência cardíaca, em conseqüência do defeito cardíaco congênito.

5-ERITROBLASTOSE FETAL: Vide Capítulo de Hidropsia Fetal

PLANO DIAGNÓSTICO:

- RX de abdome: se indica Ascite - Paracentese, se o RN estiver com grave Desconforto Respiratório.

-Fluído peritoneal assemelha-se com o conteúdo intestinal -

  • laparotomia

- Fluido é hemorrágico - rutura de cisto ovariano, rotura de

víscera

- Fluido assemelha-se ao soro: urografia excretora.

- Pontos diagnósticos diferenciais:

1- Ascite urinária: bexiga grande ou mielomeningocele

2- Causas gastrointestinais: vômitos/alças intestinais anormais

3-Infecção, doença cardíaca, hepática, eritroblastose: edema periférico ou generalizado

4- Infecção, doenças cardíacas e hepáticas: hepatomegalia.

Observe o seguinte algorítmo no RN com distensão abdominal, massa não palpável, não vomitando, distensão mais evidente do que qualquer acúmulo de líquido em outra parte:

( Flow chart ilustrating propose diagnostic approach: Griscom N T, Colodny A H, Rosemberg H K, Fliegel C P, Hardy B E - Am. J Roentgenol 128:961,1997. Boletim Informtivo Pediátrico (BIP)-Brasíli, Nº 21 - Ascite Neonatal - Margotto P R, 1982.

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