Guia Prático de Matriciamento em Saúde Mental 2011

Guia Prático de Matriciamento em Saúde Mental 2011

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Guia pr

Matriciamento

Saúde Mental em

Autores Daniel Almeida Gonçalves Dinarte Ballester Dulce Helena Chiaverini (Organizadora) Luís Fernando Tófoli Luiz Fernando Chazan Naly Almeida Sandra Fortes

Revisão metodológica e tratamento de texto Maria Leonor de M. S. Leal

Revisão gramatical e de referências Maria Auxiliadora Nogueira Sônia Kritz

Colaboradores Fernanda Pimentel Flavia Ribeiro Gabriela de Moraes Costa Mariane Ceron Martina Kopittke Paulo Volpato Sarah Putin Thiago Hartmann

Projeto gráfico, diagramação e tratamento de imagem Jonathas Scott Eliayse Villote

Ministério da Saúde

Universidade do Estado do Rio de Janeiro – Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde Coletiva (Cepesc) e Faculdade de Ciências Médicas Universidade Federal do Ceará – Campus de Sobral Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Pontifícia Univeridade Católica do Rio Grande do Sul – Faculdade de Medicina

(Organizadora)[et al.]. [Brasília, DF]: Ministério da Saúde:

Guia prático de matriciamento em saúde mental / Dulce Helena Chiaverini Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde Coletiva, 2011. 236 p.; 13x18 cm.

1. Saúde mental – Matriciamento. I. Chiaverini, Dulce Helena. I. Brasil. Ministério da Saúde. I. Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde Coletiva. IV. Título.

Sumário

Apresentação pág5

Capítulo 1. Matriciamento: integrando saúde mental e atenção básica em um modelo de cuidados colaborativos 1.1 Que é matriciamento? pág15 1.2 Núcleo e campo pág18

Capítulo 2. Instrumentos do processo de matriciamento 2.1 Elaboração do projeto terapêutico singular no apoio matricial de saúde mental pág21 2.2 A interconsulta como instrumento do processo de matriciamento pág25 2.3 A consulta conjunta de saúde mental na atenção primária pág28 2.4 Visita domiciliar conjunta pág34 2.5 Contato a distância: uso do telefone e de outras tecnologias de comunicação pág38 2.6 Genograma pág40 2.7 Ecomapa pág44

Capítulo 3. Intervenções em saúde mental na atenção primária 3.1 Grupos na atenção primária à saúde pág53 3.2 Educação permanente em saúde e transtornos mentais pág59 3.3 Intervenções terapêuticas na atenção primária à saúde pág62 3.4 Intervenções baseadas em atividades na atenção primária pág79 3.5 Uso de psicofármacos na clínica da atenção primária pág81 3.6 Abordagem familiar pág90

Capítulo 4. Situações comuns da saúde mental na atenção primária

4.1 Exame do estado mental pág101 4.2 Risco para transtornos mentais pág102 4.3 Transtornos mentais comuns pág110 4.4 Transtornos mentais graves pág117 4.5 Alcoolismo e outras drogadições pág124 4.6 Suicídio pág129 4.7 Problemas do sono pág135 4.8 Demências pág137 4.9 Problemas da infância e da adolescência pág142 4.10 Problemas comuns na família pág149

Capítulo 5. Desafios para a prática do matriciamento 5.1 Preconceito e estigma: como identificar e lidar com eles pág161 5.2 Dificuldade de adesão ao tratamento pág165 5.3 Violência: repercussões na prática da Estratégia de Saúde da Família e possibilidades de intervenção pág172 5.4 Comunicação profissional-usuário pág177 5.5 Comunicação de más notícias pág181 5.6 O trabalho com as equipes da Estratégia de Saúde da Família: cuidando do cuidador pág186

Capítulo 6. O matriciamento como organizador, potencializador e facilitador da rede assistencial 6.1 Equipes de atenção primária à saúde e de saúde mental: o papel de cada um pág197 6.2 Trabalho em rede: construindo as redes de saúde psicossocial pág198 6.3 Seguimento de pessoas com transtornos mentais comuns no território pág203 6.4 Seguimento de pessoas com transtornos mentais graves no território pág204 6.5 Psicoterapias especializadas e atenção primária à saúde: quando e como? pág210

Carta aos profissionais de saúde mental: a atenção primária e a saúde mental pág215

Referências pág219

Apresentação

Perduto è tutto il tempo che in amar non si spende. Torquato Tasso

O(s) organizador(es) do Guia Prático de Matriciamento em Saúde Mental convidaram-me para apresentar o que deverá ser um “livreto de bolso” que se destina, pelo que conhecemos em nossa experiência, a atingir um grande e relevante objetivo: capacitar profissionais da saúde geral, que atuam no nível dos cuidados primários ou básicos de saúde, assim como os de saúde mental que com eles interagem, para a prática diuturna das suas atividades, quando trabalhando os problemas da área da saúde mental.

Pediram algo “escrito livremente sobre a nossa experiência e visão sobre o desenvolvimento de tarefas de atenção primária da saúde e de saúde mental a elas associadas”, dentro da perspectiva do que nos permitia depreender da leitura da estrutura do Guia que nos foi fornecida pelos mesmos. Nosso entendimento sobre a sua utilidade como instrumento de treinamento de pessoal, que se capacitaria a assistir, a pesquisar e a administrar programas de saúde geral e mental.

Logo compreendemos que nos solicitavam esta tarefa, aparentemente sobre uma prática de treinamento ou melhor, de ensino-aprendizagem, a ser facilitada por um Guia que é bem mais que um modesto folheto, porque tinham conhecimento de nossa visão sobre o desenvolvimento de ações de saúde geral e também de, mais especificamente, ações de saude mental em locais de cuidados primários. Estes conhecimentos e perspectivas derivaram da bagagem de experiências por nós vividas quando participamos das pioneiras experiências de implantação de um modelo de Sistema de Saúde Comunitária, tanto de saúde em geral quanto de saúde mental. Nós os adquirimos numa área experimental que ficou conhecida como a Unidade Sanitária Murialdo, onde se desenvolveram projetos, pesquisas e ações de saúde comunitária derivadas de estudos acadêmicos dos profissionais envolvidos, dos estudos de ações de saúde feitas com envolvimento do povo, que não sem esforço se tornaram factíveis e concretamente possíveis de serem realizadas, e por saber terem sido, por testes de avaliação, resolutivas, eficazes e eficientes, fato de que muito nos orgulhamos.

Foi assim que se desenvolveram e se sistematizaram pela primeira vez em nosso país ações que levaram a um Sistema de Saúde Comunitária, protótipo do que é mais conhecido hoje em dia como Sistema de Cuidados Básicos de Saúde.

A história inicial e os desenvolvimentos ocorridos em nosso país, ações que levaram à criação do projeto de organização de um Sistema Nacional de Unidades Básicas de Saúde, bem como da reintrodução do Médico e da Medicina de Família e de Comunidade, fazem hoje parte fundamental das políticas de saúde de nosso país. Vale referir também que dentro de uma estrutura formal inovadora, não caberia a prática de uma medicina convencional, cujo protótipo era de baseá-la nas atividades de um médico atendendo a uma doença de um cliente e muito menos ao cliente e muito mais à doença que ele a portava. Estávamos mudando o foco da atenção à saúde, pretendendo dar a uma população definida cuidados básicos de saúde, já então denominados cuidados integrais, o que significava que deveriam ser cuidados preventivos, curativos e reabilitadores dos problemas de saúde física, mental e social que afetavam os clientes, e definitivamente mudando a direção da tarefa médica até então fortemente orientada para trabalhar com a doença, agora orientada para uma mais iluminada postura, que é a de trabalhar com a saúde.

Assim é que o pedido de uma apresentação de um livro instrumentalizador de trabalhadores da saúde a agirem com populações, visando elevar cada vez mais o grau de saúde física, mental e social das mesmas, logo nos reportou à nossa Tese destinada à habilitação à livre docência e ao título de doutor em ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1976). Ela trata justamente da A Integração da Saúde Mental num Sistema de Saúde Comunitária, quando assumimos algumas posturas básicas que consideramos fundamentais a serem adotadas por todos os profissionais da saúde da linha de frente, em Unidades Básicas de Saúde, que dispensam cuidados básicos dentro dos domicílios e das aglomerações humanas comunitárias. E, em consequência, de todos os que o fazem em locais de prestação de serviços de saúde, de cada vez maior complexidade: centros de saúde, hospitais base e os macro hospitais, dispensando cuidados complexos e sofistificados em termos de prevenção, cura e reabilitação de problemas de saúde, entre eles compreendidos os de saúde mental.

Já naquela época tivemos o privilégio de adotar uma postura derivada do que de mais avançado existia em conhecimentos para dar início à grande luta que a Humanidade, após ter conseguido escapar do caminho que levava à destruição em massa de populações, isto é, havia vencido a assim chamada I Grande Guerra Mundial, e de uma certa forma celebrava a vitória que permitia sonhar uma Humanidade composta por seres criados com iguais direitos à liberdade, à igualdade e à fraternidade, o que quer dizer, a um maior grau possível de saúde física, mental e social.

Por serem estes ideais eternos e imutáveis, e coincidirem com a pro- posta da criação dentro da Organização das Nações Unidas (ONU), mais precisamente da proposta da criação da Organização Mundial da Saúde (OMS), de uma ação dirigida a alcançar o maior grau pos- sível de saúde física, mental e social para toda a Humanidade, as ações preconizadas de saúde e todo o tipo de administração, de en- sino e de pesquisa em que estas ações se baseiam, só poderiam ser considerados válidos se destinados à busca de maior grau possível de saúde física, mental e social para todos, e não apenas a um pobre objetivo de atendimento de problemas causados por doenças já em desenvolvimento.

Ao se desenvolver um Guia Prático de Matriciamento em Saúde Mental, outro não deve ser o objetivo e o destino deste pequeno grande livro: o de atingir o enorme, o maravilhoso e – porque não dizer –, o colossal objetivo que traz no seu bojo: o de se inserir entre os instrumentos que participarão da construção de uma Humanidade possível, sem doenças, gozando do mais completo bem-estar físico, mental e social.

Ao publicar a nossa Tese e defendê-la para obter uma titulação acadêmica que nos desse uma tribuna maior para falarmos com mais autoridade sobre o que estamos certos, às populações do planeta Terra, estávamos já total e absolutamente alinhados aos que partilhavam do sonho impossível que é o da criação de uma união das nações cujas populações merecem e devem conquistar uma Terra composta de populações que gozam de um grau cada vez maior de saúde.

Esta forma de pensar ficou sendo o nosso estandarte desde que escrevemos com um grupo de visionários o Projeto de um Sistema Comunitário de Saúde para as populações, base da Organização do Sistema de Saúde Comunitária da Unidade de Saúde Comunitária Murialdo, origem dos cinco primeiros Postos Avançados de Saúde, hoje Unidades Básicas de Saúde, onde uma então denominada Equipe Primária de Saúde, hoje Equipe de Saúde da Família, encarregava-se da saúde física, mental e social de cerca de 1.0 a 1.500 famílias, atendendo entre 5.0 e 7.500 pessoas. Estávamos nos alinhando com outros visionários que plantavam as sementes das organizações necessárias para dar apoio ao Projeto da ONU/OMS, lançado na histórica Conferência de Alma-Ata, hoje adotadas pela maioria das nações do mundo como básicas e necessárias para a organização de suas instituições de saúde.

Por fim, mas não com menor importância, devemos referir que o amor que se utiliza na construção de um pojeto de saúde para toda a Humanidade é o mesmo que se utiliza para a construção da assistência à saúde de que a população necessita, do ensino que os profissionais que vão atuar neste projeto devem construir com os professores e os administradores envolvidos no mesmo, e da pesquisa libertadora em duplo sentido, tanto dos profissionais que a realizam quanto dos sujeitos que livremente delas participam, todos unidos pela ideia de que a descoberta científica existe para adotar tudo o que constrói o humano, e para descartar tudo aquilo que o destrói.

Guias de matriciamento como este são muito mais do que expressa o termo ser este um “livreto de bolso”. Originado por um ato de amor, pois que somente o amor enriquece as nossas vidas, ainda mais se é um amor que visa proporcionar mais saúde física, mental e social para a Humanidade, este Guia Prático de Matriciamento em Saúde Mental escapa de qualquer possibilidade de ser uma pequena obra e, muito menos, tempo perdido.

Ellis D’Arrigo Busnello

Psiquiatra; Professor Emérito da Universidade

Federal do Rio Grande do Sul

Fundador do Centro de Saúde Murialdo (Marco histórico das residências em MFC e multiprofissional).

CAPÍTULO 1 Matriciamento: integrando saúde mental e atenção primária em um modelo de cuidados colaborativos

1.1 Que é matriciamento? pg 15 1.2 Núcleo e campo pg 18

U L O 1 – M a t r i c i a mento: i ntegrando s aúde m ental e a tenção p r i mária e m u m m odelo d e c uidados c olaborativos1.1 O QUE é MATRICIAMENTO

Matriciamento ou apoio matricial é um novo modo de produzir saúde em que duas ou mais equipes, num processo de construção compartilhada, criam uma proposta de intervenção pedagógico-terapêutica.

No processo de integração da saúde mental à atenção primária na realidade brasileira, esse novo modelo tem sido o norteador das experiências implementadas em diversos municípios, ao longo dos últimos anos. Esse apoio matricial, formulado por Gastão Wagner Campos (1999), tem estruturado em nosso país um tipo de cuidado colaborativo entre a saúde mental e a atenção primária.

Tradicionalmente, os sistemas de saúde se organizam de uma forma ver- tical (hierárquica), com uma diferença de autoridade entre quem encaminha um caso e quem o recebe, havendo uma transferência de responsabilidade ao encaminhar. A comunicação entre os dois ou mais níveis hierárquicos ocorre, muitas vezes, de forma precária e irregular, geralmente por meio de informes escritos, como pedidos de parecer e formulários de contrarreferência que não oferecem uma boa resolubilidade.

assistenciais

A nova proposta integradora visa transformar a lógica tradicional dos sistemas de saúde: encaminhamentos, referências e contrarreferências, protocolos e centros de regulação. Os efeitos burocráticos e pouco dinâmicos dessa lógica tradicional podem vir a ser atenuados por ações horizontais que integrem os componentes e seus saberes nos diferentes níveis

Na horizontalização decorrente do processo de matriciamento, o sistema de saúde se reestrutura em dois tipos de equipes:

♦equipe de referência;

♦equipe de apoio matricial.

Guia Prático De Matriciamento Em Saúde Mental

caso específico desse guia prático, é a equipe de saúde mental

Na situação específica do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, as equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) funcionam como equipes de referência interdisciplinares, atuando com uma responsabilidade sanitária que inclui o cuidado longitudinal, além do atendimento especializado que realizam concomitantemente. E a equipe de apoio matricial, no

Segundo Campos e Domitti (2007, p. 400), a relação entre essas duas equipes constitui um novo arranjo do sistema de saúde:

apoio matricial e equipe de referência são, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais e uma metodologia para gestão do trabalho em saúde, objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clínica ampliada e integração dialógica entre distintas especialidades e profissões.

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