Diretrizes para Saúde Mental em Atenção Básica

Diretrizes para Saúde Mental em Atenção Básica

(Parte 3 de 4)

1 – Aconselhar: algumas vezes, um conselho claro, na hora e da forma certa, pode fazer a diferença. Identificar o problema ou a área de risco, explicar por que a mudança é necessária e recomendar uma mudança específica.

2 – Remover barreiras: uma pessoa no estágio de contemplação pode estar considerando vir ao tratamento, mas estar preocupada em fazê-lo devido a alguns obstáculos do tipo custo, transporte, horário, etc. Essas barreiras podem interferir não só no início do tratamento, como também no processo de mudança, já que muitas vezes essas barreiras são mais de atitude ou internas do que abertas (isto é, a pessoa que ainda não sabe se vale a pena mudar, por exemplo. Neste caso, a abordagem deve ser mais cognitiva do que prática) e é preciso auxiliar o indivíduo a identificá-las e ultrapassá-las, assistindo-o na busca de soluções práticas para o problema.

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3 – Oferecer opções de escolha: é provado que a motivação é aumentada quando a pessoa percebe-se capaz de decidir livremente sem influência externa ou sem ter sido obrigada a fazê-lo. Portanto, é essencial que o terapeuta o ajude a sentir sua liberdade (e, consequentemente, responsabilidade) de escolha, oferecendo-lhe várias alternativas.

4 – Diminuir a vontade: se um comportamento é mantido apesar de suas más consequências, é porque também traz algo de bom. Tem-se que identificar os aspectos positivos do comportamento do indivíduo que o está estimulando a manter-se nele e, daí, buscar formas de diminuir esses incentivos. Nem sempre a simples constatação racional desses aspectos negativos é suficiente. As pesquisas mostram que o comportamento tem mais chance de mudar se as dimensões afetivas ou de valor forem afetadas. Técnicas comportamentais podem ser utilizadas, mas isso requer um sério compromisso do indivíduo. Uma técnica mais genérica é aumentar a consciência do indivíduo para as consequências adversas do comportamento.

5 – Praticar empatia: o valor da empatia já foi mencionado anteriormente e dela consiste não a habilidade de identificar-se com o indivíduo, mas sim de entender o outro a partir da chamada “escuta crítica”;

6 – Dar feedback: se o terapeuta não sabe bem onde se encontra no processo terapêutico, fica difícil saber para onde ir. Muitas pessoas acabam por não mudar por falta de retomo quanto à sua atual situação. Portanto, deixar o indivíduo sempre a par de seu estado presente é um elemento essencial para motivá-lo à mudança.

7 – Clarificar objetivos: somente dar feedback também não é suficiente. É importante compará-lo com uma meta preestabelecida, que oriente o percurso de ação. Portanto, é importante auxiliar o indivíduo a estabelecer certos objetivos e que estes sejam realistas e factíveis.

8 – Ajuda ativa: o terapeuta deve estar ativa e positivamente interessado no processo de mudança do indivíduo e isto pode ser expresso pela sua iniciativa de ajudar e pela expressão de cuidado (por exemplo, um simples telefonema frente a uma falta).

Assim se podem resumir as orientações dispensadas em cada fase do processo, segundo o Quadro 3.

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Quadro 3 – Orientações dispensadas em cada fase do processo de modificação do comportamento

Estado Tarefas Estratégias

Précontemplativo

Priorizar o hábito;• trabalhar a • ambivalência e a resistência; estimular a • autoeficácia e automotivação.

Empatia;• apoio narrativo;• escuta reflexiva;• evitar armadilhas;• remover • resistência.

Contemplativo Aumentar a • discrepância

Empatia;• escuta reflexiva.•

Preparação

Que o indivíduo • verbalize o desejo de mudança; ajudar a eleger a • melhor estratégia e um plano de ação.

Empatia;• perguntas • ativadoras.

Ação

Aumentar a • autoeficácia; informar sobre • planos que tiveram êxito.

Empatia;• apoio narrativo;• perguntas • ativadoras.

Manutenção

Prevenir recaídas;• aumentar a • autoeficácia.

Empatia;• identificação de • situações de risco e elaboração de planos para evitálas.

Recaída

Reconstruir • positivamente o processo; estimular a • autoeficácia e automotivação.

Empatia;• acolhimento;• apoio emocional;• reestruturação • positiva.

Fonte: adaptado de AYARRA M, LIZARRAGA S – Malas noticias y apoio emocional. http:// w.cfnavarra.es/salud/anales/textos/suple24_2.html, acessado em 23 de junho de 2009

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Como conclusão, a primeira estratégia da entrevista motivacional é vincular-se ao indivíduo a fim de lhe permitir posicionar-se no que diz respeito aos hábitos que precisa mudar. Colocá-lo no processo de mudança e usar estratégias de comunicação adaptadas a cada necessidade. Posteriormente, promover-lhe a consciência para seu comportamento, aumentando os níveis de contradição entre suas crenças e suas ações e, por conseguinte, aumentando os níveis de conflito. Trabalhar a ambivalência, a autoeficácia e apoiá-lo por meio de ajuda ativa.

Referências

AYARRA M, LIZARRAGA S. Malas noticias y apoio emocional. http:// w.cfnavarra.es/salud/anales/textos/suple24_2.html, acesso em 23 de junho de 2009

JUNGERMAN, F. S. LARANJEIRA, R. Entrevista motivacional: bases teóricas e práticas. São Paulo: CD UNIAD – UNIFESP, 1999.

MILLER, W.R., ROLLNICK, S. Entrevista motivacional: Preparando as pessoas para a mudança de comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artes Médicas, 2001.

PROCHASKA, J. O.; DiCLEMENTE, C. Transtheorical therapy: toward a more integrative model of change. Psycotherapy: Theory, Research and Practice, v. 20, p. 161-173, 1982.

PROCHASKA, J. O.; DiCLEMENTE, C. C.; NORCROSS, J. C. In search of how people change: applications to addictive behaviour. American Psychologist, Washington, v. 47, p. 1102-1114, 1992. _. Changing for Good. New York: Paperback, 1994.

ROGERS, C. R. Grupos de encontro. 2. ed. São Paulo: Martins Fontes, 1987.

ROGERS, C.R. Terapia centrada no cliente. São Paulo: Martins Fontes; 1992.

Seção 2

Diretrizes de abordagem psicoterápica na atenção primária

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Aspectos gerais

sem muitas dificuldades

Os profissionais que atuam em serviços de atenção primária de saúde frequentemente interagem com uma clientela que procura a unidade com queixas físicas sem, no entanto, apresentarem uma condição orgânica que justifique essas queixas. Uma escuta cuidadosa dessa clientela revela que essa sintomatologia está simbolizando, na maioria dos casos, uma questão de ordem social, psicológica, econômica ou familiar com a qual o cliente não está conseguindo lidar no momento, necessitando de auxílio profissional para o manejo da crise que se instala a partir de sensação de incapacidade de tratar seus problemas. O fato de sentir-se ouvido, compreendido e respeitado em suas necessidades psicossociais cria o sentimento de autoconfiança, estimulando a autocompetência do cliente para a exploração de seus problemas e para encontrar possíveis soluções para eles. Estamos falando da atuação do profissional de saúde como instrumento terapêutico. Sabemos que a relação profissional de saúdecliente constitui-se em um poderoso instrumento de intervenção clínica que pode promover mudanças. O relacionamento terapêutico fundamentase no respeito mútuo, na aceitação das diferenças, num acolher o outro como ele é, sem rotulá-lo, considerando sua individualidade e ajudando-o a perceber a realidade para caminhar numa direção mais positiva. A seguir descreveremos duas técnicas bastante simples de intervenção psicoterápica que podem ser aplicadas por qualquer profissional de saúde,

Tratamento de apoio à crise

Quando os pacientes estão consumidos por eventos estressantes ou circunstâncias adversas, fala-se que estão em crise e a ajuda fornecida a eles é comumente chamada de intervenção de crise. Esse tipo de intervenção é geralmente utilizado para aliviar o sofrimento durante um curto episódio de doença ou desgraça pessoal ou nos estágios iniciais do tratamento, antes que medidas específicas possam ser instituídas, por exemplo, o período em que o paciente aguarda o atendimento em um serviço de saúde mental ou o efeito mais consistente de um medicamento psiquiátrico (ex. antidepressivo). A terapia de apoio é utilizada também para dar suporte a alguém que tenha uma condição médica ou psiquiátrica que não pode ser tratada ou problemas de vida que não podem ser resolvidos totalmente. Os procedimentos básicos do tratamento de apoio consistem em:

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Promover um relacionamento terapêutico de confiança;• ouvir as preocupações dos pacientes;• promover a recordação de eventos traumáticos;• encorajar a expressão das emoções;• identificar e estimular qualidades não desenvolvidas;• melhorar o estado de espírito;• encorajar a autoajuda;• dar informações e explicações úteis; • avaliar a necessidade de introduzir uma medicação por • período curto para reduzir a ansiedade e promover o sono.

As sessões de terapia de apoio geralmente são breves, duram aproximadamente 15 minutos e inicialmente são de frequência semanal. Com o passar do tempo, as sessões poderão ser espaçadas e uma proposta de alta do atendimento poderá ser combinada com o paciente, deixando retornos em aberto, quando necessário.

O encaminhamento para serviços de saúde mental pode ser considerado caso não se observe melhora do paciente após as medidas de apoio terem sido instituídas na unidade básica de saúde. É muito comum que profissionais de saúde encaminhem pacientes para a psicologia por não se sentirem preparados para ouvir seu pacientes e instituir as orientações descritas ou por puro comodismo, justificando que não há tempo para esse tipo de atendimento no nível primário de atenção. Observamos, na prática, que profissionais legitimamente interessados em ajudar seus pacientes organizam o processo de trabalho e a demanda da clientela assistida para planejar uma escuta humanizada. Deficiências na formação profissional ou mesmo dificuldades pessoais podem ser superadas se houver uma supervisão regular de profissionais de saúde mental no nível primário de atenção, por exemplo, pelo matriciamento. Encaminhamentos para a psicologia devem ser restritos aos casos mais graves, de difícil manejo da relação profissional de saúde-paciente, por exemplo, pacientes que apresentam atuação repetitiva de condutas de risco para si e terceiros. Outras situações se referem a pacientes que burlam constantemente as ofertas de tratamento ou que apresentem algum conflito de natureza subjetiva evidente e cujo conteúdo tenha que ser aprofundado por mais tempo e em maior profundidade, por exemplo, na situação de abuso sexual ou ideação persistente de autoextermínio. Assim, pense sempre duas vezes antes de encaminhar casos para atendimento psicológico!

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Técnicas de resolução de problemas

O objetivo desse tratamento é ajudar os pacientes a resolver problemas estressantes e a fazer mudanças em suas vidas. Podem ser utilizados para problemas que precisem de uma decisão, por exemplo, se um casamento deve ser interrompido, se uma mudança de trabalho deve ser realizada. Também é usada para situações que necessitem de ajustamento a novas circunstâncias como luto ou descoberta de uma doença terminal. Pode também ser utilizada para ajudar a pessoa a mudar, desistindo de uma maneira de viver insatisfatória e adotando outra mais saudável, por exemplo, como parte do tratamento da dependência química. Os procedimentos básicos da técnica de resolução de problemas consistem em:

1 – Uma lista de problemas é feita pelo paciente com a ajuda do terapeuta, que ajuda o primeiro a definir o problema e a separar seus vários aspectos;

2 – o paciente escolhe um desses problemas para resolver;

3 – o paciente é auxiliado a relacionar meios alternativos de ação que poderiam solucionar ou reduzir o problema. Os cursos de ação devem ser especificados, indicando o que deve ser feito e como o sucesso será avaliado;

4 – o paciente é estimulado a avaliar os prós e os contras de cada plano de ação e escolher o mais promissor;

5 – o paciente tenta colocar em prática o curso de ação escolhido para o problema selecionado;

6 – os resultados da experiência são avaliados. Se tiverem sido bem-sucedidos, outro problema é escolhido para ser resolvido. Se o plano não tiver caminhado bem, a tentativa é revista construtivamente pelo paciente e pelo terapeuta para decidir como aumentar as chances de sucesso da próxima vez. A falta de sucesso não é vista como um fracasso pessoal, mas como uma oportunidade de aprender mais.

Sessões desse tipo duram cerca de 30 minutos e o número geralmente varia de quatro a oito, de acordo com a complexidade do problema, devendo ser conduzidas semanalmente. O importante, na aplicação clínica dessa técnica, é que os pacientes sejam encorajados a buscar uma solução para seus próprios problemas e não ajam a partir de conselhos oferecidos pelos profissionais de saúde. Afinal de contas, as repercussões das decisões tomadas devem ser de responsabilidade

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das pessoas!

dos próprios pacientes. Nosso objetivo, como profissionais de saúde, é estimular a autorreflexão e a tomada de decisões de forma mais consciente por parte do paciente na direção da mais autonomia possível. Afinal de contas, não somos nós quem deve resolver os problemas dos outros, mas podemos colaborar no sentido de facilitar o processo de mudança

Referências

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes médicas, 1993.

GELDER, M. et al. Psiquiatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

RIBEIRO, M. S. (Org.). Ferramentas para descomplicar a atenção básica em saúde mental. Juiz de Fora : Editora UFJF, 2007. 294 p.

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Seção 3

Diretrizes gerais de abordagem das somatizações, síndromes ansiosas e depressivas

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As doenças psiquiátricas mais prevalentes na atenção básica, são:

Somatizações

Alguns sintomas físicos ocorrem sem qualquer causa física e, nesses casos, suspeita-se de uma causa psicológica. A maioria deles é breve e está relacionada a situações de estresse, havendo remissão espontânea ou após uma explicação de sua origem efetuada pelo profissional de saúde. Na minoria dos casos, esses sintomas persistem e podem comprometer bastante a qualidade de vida das pessoas. Transtornos ansiosos e depressivos podem estar presentes e por isso devem ser sempre pesquisados. Veja no fluxograma a seguir a abordagem das somatizações:

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