Diretrizes para Saúde Mental em Atenção Básica

Diretrizes para Saúde Mental em Atenção Básica

(Parte 4 de 4)

31 Diretrizes clínicas para atuação em saúde mental na atenção básica

Série Nescon de Informes Técnicos - Nº 3

Fluxograma de abordagem das somatizações

Descarte uma doença orgânica com base em: história clínica, exame físico e exames complementares

Se não for identificada doença orgânica ou não houver melhora após tratamento usual, pergunte sobre problemas de vida e situações de estresse: - Família: houve perdas recentes por morte ou afastamento, término de relações, início de relações, crises familiares de qualquer natureza? - Vida profissional: houve perda ou ameaça de perda do emprego, início de novo emprego, mudança das atribuições profissionais, queda ou expectativa de queda nos rendimentos, questões afetivas de qualquer natureza no ambiente profissional? - Social: mudança de grupos sociais, mudança de endereço, queda ou ascensão no nível social? - Saúde: houve o surgimento de doenças, a realização ou expectativa de cirurgia no paciente ou em algum familiar, acidentes, ocorrências traumáticas de qualquer natureza?

Pesquise sintomas típicos de depressão (humor deprimido persistente, baixa energia, perda de interesse pelas coisas que antes davam prazer, inibição psicomotora, ideação suicida) e ansiedade (tensão, preocupações excessivas, sudorese frequente, palpitações, aperto no peito, vertigens, insônia, medos infundados de coisas ou lugares)

Nunca diga que o paciente não tem nada! Se ele não apresenta doença orgânica evidente, ele deve estar com algum sofrimento emocional. Tranquilize-o esclarecendo que sintomas somáticos são frequentes e podem ser a expressão de um problema emocional. Estabeleça possíveis ligações entre aspectos de vida recente e a presença dos sintomas somáticos. Nos casos mais complicados, agende consultas regulares para este fim. Prescreva atividade física regular, exercícios de relaxamento respiratório (em ambiente calmo, executar inspirações e expirações profundas por cerca de 10 minutos duas ou três vezes ao dia).

Quando presentes, trate da depressão e da ansiedade e prescreva antidepressivos se os sintomas forem graves e incapacitantes. Não prescreva benzodiazepínicos por prazo superior a duas semanas (esse grupo de medicamentos é a primeira escolha nos casos de ansiedade aguda e deve ser usado apenas por poucos dias – há risco de dependência química).

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Critérios para uso de antidepressivos nos casos de depressão e ansiedade:

Depressão

Humor deprimido / perda de interesse e prazer / fatiga-• bilidade aumentada (dois desses sintomas e pelo menos mais dois sintomas acessórios); pelo período mínimo de duas semanas;• gravidade: apresentando dificuldade considerável em con-• tinuar com atividades sociais / laborativas / domésticas e sofrimento subjetivo intenso;

Considerar abordagens psicossociais para os quadros de-• pressivos leves e de início recente.

Ansiedade

Presença de sintomas ansiosos graves: que gerem sofri-• mento intenso e/ou dificuldade considerável em continuar com atividades sociais, laborativas ou domésticas; por um período mínimo de quatro semanas;• os quadros ansiosos• com evidência de resposta à medicação: ansiedade generalizada, trasntorno de pânico, fobia social, transtorno obsessivo–compulsivo; quadros com baixa evidência de resposta medicamento-• sa: fobia simples.

Abordagem farmacológica dos transtornos depressivos e anciosos

1 – Antidepressivos usualmente padronizados na rede pública: Tricíclicos (TC): Amitriptilina® – 25 e 75 mg Imipramina® – 25 e 75 mg Clomipramina® – 10, 25 e 75 mg Nortriptilina® – 10, 25 e 50 mg

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2 – Opções recomendadas em caso de contraindicação dos TCs (principalmente devido a problemas cardiovasculares), intolerância aos efeitos colaterais ou baixa resposta aos TCs. Podem ser manipulados e usualmente não disponíveis na rede pública:

Inibidores de recaptura de serotonina (IRS):

Fluoxetina® – 20 mg (pacientes jovens, sem comorbidade clínica ou uso de outras medicações)

Sertralina® – 25, 50, 100 mg (pacientes idosos)

Citalopram® – 20 mg (pacientes hepatopatas ou em uso de várias medicações clínicas)

3 – Antidepressivos de outras classes farmacológicas:

Bupropiona® – 150 mg (pacientes com intolerância aos efeitos colaterais do IRS)

Mirtazapina® – 30 mg (cardiopatas e idosos com quadros de ansiedade e insônia)

Orientações gerais para o uso de antidepressivos:

1 – Geralmente a monoterapia com antidepressivos é a única medicação necessária;

2 – todos os antidepressivos apresentam eficácia similar, o que os diferencia é basicamente o perfil dos efeitos colaterais e segurança;

3 – para a seleção da droga, avalie história prévia do uso de antidepressivos e utilize aquele do qual o paciente obteve boa resposta;

4 – caso já tenha usado um grupo farmacológico sem boa resposta (ex. tricíclico), prescreva um antidepressivo de outro grupo farmacológico (ex. inibidor de recaptura de serotonina);

5 – realizar avaliação cardiológica de todos os pacientes com 50 anos ou mais e todos que tenham alguma suspeita de cardiopatia;

6 – lembrar que todos os antidepressivos possuem também alguma ação ansiolítica. O tratamento dos quadros ansiosos geralmente exige doses mais baixas que para o tratamento dos quadros depressivos;

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7 – doses terapêuticas para tratamento dos quadros de depressão: amitriptilina®, imipramina® e clomipramina® (75 mg/dia - 225 mg/dia); nortriptilina® (50 a 150 mg/dia); fluoxetina® (20 a 80 mg/dia), sertralina® (50 a 200 mg/dia) e citalopram® (20 a 60 mg/dia); bupropiona (150 a 300 mg/ dia; mirtazapina (30 a 45 mg/dia). Considere dose mínima para o início do tratamento dos quadros ansiosos: TC (25 mg/dia); IRS (fluoxetina® 10 mg/ dia e sertralina® 25 mg/dia);

8 – concentrem as doses dos TCs à noite e dos IRS pela manhã;

9 – os efeitos clínicos significativos da ação dos antidepressivos costumam ser mais evidentes a partir da terceira ou quarta semanas após o início do tratamento;

10 – não troque de medicação a cada visita, oriente o cliente sobre o mecanismo de funcionamento da droga e, se necessário, reveja a posologia a cada quatro semanas até melhora significativa dos sintomas;

1 – após redução significativa dos sintomas:

Se primeiro episódio - mantenha a prescrição por pelo • menos seis meses

Se segundo episódio - mantenha a medicação por dois • anos

Se terceiro episódio - considerar o uso para a vida toda • (nestes casos solicite parecer do psiquiatra)

Referências

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes médicas, 1993.

Patel, V. Where There Is No Psychiatrist. London: Gaskell, 2003.

RIBEIRO M. S. (Org.). Ferramentas para descomplicar a atenção básica em saúde mental. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2007, 294 p.

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Seção 4

Diretrizes para abordagem da abstinência alcoólica

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Conceito

A cessação da ingestão crônica de álcool ou sua redução pode levar ao aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto definidos como síndrome de abstinência do álcool (SAA).

Síndrome de abstinência alcoólica nível I

As manifestações são de grau leve e moderado e a síndrome pode ser tratada em nível ambulatorial (quadro 1):

Quadro 1 - Correlação entre sinais de sintomas na sindrome de abstinência alcoólica e tratamento nível I

Sintomas Tratamento

Orientado no tempo e no espaço; juízo crítico da realidade preservado; ansiedade leve; agitação psicomotora discreta; tremores finos de extremidades; sudorese discreta; náuseas sem vômitos; sem complicações clínicas ou psiquiátricas.

Cuidados gerais: Esclarecer o paciente e familiares sobre sindrome de abstinência alcoólica; monitoramento por quatro semanas a cada três ou cinco dias; contraindicar condução de veículo; dieta leve e hidratação adequada via oral; repouso relativo; supervisão familiar; encaminhar para emergência hospitalar se houver rebaixamento do nível de consciência e/ou desorientação no tempo e no espaço. Farmacoterapia: Tiamina® / dia: 100 mg IM nos primeiros três dias e tiamina® 300 mg VO nas quatro semanas seguintes Diazepam®: 20 a 40 mg dia/oral divididos em três tomadas ou Lorazepam® (se hepatopatia): 4 a 8 mg dia/ oral divididos em três tomadas por sete dias; a partir da segunda semana, reduzir gradativamente os sedativos .

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Síndrome de abstinência alcoólica nível I

Trata-se de situação (delirium tremens) que pode ser potencialmente letal. O tratamento deverá ser efetuado, preferencialmente, em âmbito hospitalar (quadro 2).

Quadro 2 - Correlação entre sinais de sintomas na sindrome de abstinência alcoólica e tratamento nível I

Sintomas Tratamento

Rebaixamento do nível de consciência; desorientação tempo e espaço; comprometimento do juízo crítico da realidade – ideação delirante; alucinações auditivas, visuais e táteis; ansiedade intensa; agitação psicomotora grave; tremores grosseiros de extremidades; sudorese profusa; vômitos; pode haver complicações clínicas ou neurológicas (investigar).

hidratação parenteral

Cuidados gerais: Esclarecer os familiares sobre sindrome de abstinência alcoólica; dieta leve (se nível de consciência preservado) ou jejum (confusão mental); repouso absoluto; realizar contenção no leito se agitação intensa; redução do estímulo audiovisual; manter luzes acesas; monitorização rigorosa dos dados vitais, glicemia, eletrólitos, enzimas hepáticas e Farmacoterapia: Tiamina® / dia: 300 mg IM nos primeiros sete dias e tiamina® 300 mg VO nas quatro semanas seguintes. Dobrar a dose se houver suspeita de síndrome de Wernicke: confusão mental, ataxia e nistágmo Diazepam®: 10 a 20 mg oral de hora em hora até sedação leve ou lorazepam® (se hepatopatia): 2 a 4 mg oral de hora em hora até sedação leve Após o período agudo, estabelecer posologia dos sedativos como no nível I Caso haja intensa vivência delirantealucinatória, utilizar haloperidol® 5 mg / dia VO ou IM por até sete dias.

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Cuidados com a Sindrome de abstinência alcoólica

O que não fazer:

1 – Administrar glicose antes da aplicação da tiamina® IM;

Nos casos de intoxicação alcoólica em pacientes usuários crônicos de álcool, a administração de tiamina® IM 30 minutos antes da infusão de glicose também deve ser realizada. As células nervosas utilizam a tiamina® na metabolização da glicose. A ausência da vitamina em usuários crônicos pode desencadear a encefalopatia de Wernicke.

2 – hidratar indiscriminadamente; 3 – administrar clorpromazina® ou hidantoína®

4 – administrar diazepam® por via IM ou associado ao soro fisiológico/glicosado

Se a via oral não for possível, aplicar injeção direta e lenta do diazepam® (2 mL; 10 mg) + ABD, em dois minutos a fim de evitar o risco de parada respiratória

Referências

BOTEGA, N. J. (Org.). Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed, 2006.

CORDIOLI, A. V. (Org.). Psicofármacos: consulta Rápida. Porto Alegre: Artmed, 2000.

LARANJEIRA, R. et al. Consenso sobre a Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) e o seu tratamento. Revista Brasileira de Psiquiatria. v. 2, n. 2, p. 62-71, 2000.

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Seção 5

Diretrizes gerais para o uso de contenção química

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A contenção química deve obedecer às seguintes orientações gerais:

1 – É desnecessária a utilização da via endovenosa para os procedimentos de sedação em psiquiatria. A via oral deve ser empregada sempre que houver cooperação do paciente. A via intramuscular deve ser a escolhida sempre que for necessária ação farmacológica rápida em pacientes não-cooperativos. Os seguintes esquemas de medicação (VO e IM) são usualmente utilizados para pacientes adultos e poderão ser repetidos após 30 minutos da primeira aplicação, caso não tenha havido sedação adequada:

Medicação VO

gota = 0,1 mg) Fazer 40 a 60 gotas VO
associado a
gota = 0,1 mg) Fazer 50 a 100 gotas VO

Clonazepam® – gotas: 2,5 mg / mL (01 Haloperidol® – gotas: 2,0 mg / mL (01

Medicação IM

Prometazina® 01 ampola IM (2 mL; 50 mg)
Haloperidol® 01 ampola IM (1 mL; 5mg) +

Haloperidol® 01 ampola IM (1 mL; 5 mg) + ou Midazolam® 01 ampola IM (3 mL; 15 mg).

2 – Em pacientes com quadro de intoxicação alcoólica há risco mais alto de depressão respiratória, já que o álcool exerce ação depressiva sobre o sistema nervoso central. Nesses casos, a adoção de benzodiazepínicos, como o midazolam®, e outros agentes com perfil de sedação deve ser evitada. Um esquema seguro para esses casos seria:

Haloperidol® 01 ampola IM (1 mL; 5mg) com
repetição da dose em 30 minutos, se necessário.

3 – São necessários cuidados redobrados ao medicar pacientes idosos, pois são mais vulneráveis aos efeitos adversos dos antipsicóticos tradicionais. Assim, metade da dose utilizada em adultos jovens é geralmente suficiente.

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4 – Em crianças com quadro de agitação psicomotora grave, apenas a contenção física é geralmente suficiente. O haloperidol® deve ser evitado em pacientes com epilepsia, depressão de medula e lesões subcorticais, pelo risco aumentado de síndrome neuroléptica maligna. Se houver necessidade de contenção química em crianças e adolescentes (seis a 12 anos):

Haloperidol® 0,1 a 0,5 mg/kg/dia
(máximo de 1,0 mg/kg/dia) VO ou IM.

Referências

BOTEGA, N. J. (Org.). Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed, 2006.

CORDIOLI, A. V. (Org.). Psicofármacos:consulta Rápida. Porto Alegre: Artmed, 2000.

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