Manual de Hepatites B e C, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe Manual de Hepatites B e C e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! GUADE A a E HEPATITES q SÃO PAULO, 2002 GOVERNADOR DO ESTADO DE SÃO PAULO Geraldo José Rodrigues Alckmin SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE José da Silva Guedes COORDENADOR DOS INSTITUTOS DE PESQUISA - CIP José da Rocha Carvalheiro DIRETOR TÉCNICO DO CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA “PROF. ALEXANDRE VRANJAC” - SES/SP José Cássio de Moraes DIVISÃO DE HEPATITES DIVISÃO DE DESENVOLVIMENTO DE MÉTODOS DE PESQUISA E CAPACITAÇÃO EM EPIDEMIOLOGIA COORDENAÇÃO Disponível no site http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Agravos/Hepatites B e C SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA “Prof. Alexandree Vranjac” REVISTA EM JUNHO DE 2003 ÍNDICE INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 1 EPIDEMIOLOGIA ...................................................................................................... 2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL. ............................................................................ 5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS................................................................................... 9 HEPATITE B .............................................................................................................. 9 - Formas Clínicas............................................................................................. 9 1. Fase Aguda .................................................................................................. 9 2. Hepatite Crônica ........................................................................................ 10 3. Hepatite fulminante ou insuficiência hepática aguda grave .................. 12 4. Estado de portador assintomático ........................................................... 13 TRANSMISSÃO DA HEPATITE B. .......................................................................... 13 MEDIDAS DE CONTROLE DA INFECÇÃO PELO VHB......................................... 16 HEPATITE C ............................................................................................................ 21 1. Fase Aguda . .............................................................................................. 21 2. Hepatite Crônica ........................................................................................ 21 TRANSMISSÃO DA HEPATITE C . ......................................................................... 22 MEDIDAS DE CONTROLE DA INFECÇÃO PELO VHC......................................... 24 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEPATITES VIRAIS ..................................... 25 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA ............................................................................ 26 Notificação .............................................................................................................. 26 Notificação de Hepatite B e C no SINAN - W . ..................................................... 26 Classificação casos confirmados. ....................................................................... 27 Investigação Epidemiológica. ............................................................................... 27 Definição de Caso Suspeito de Hepatite B .......................................................... 28 Definição de Caso Confirmado de Hepatite B. .................................................... 28 Definição de Caso Suspeito de Hepatite C .......................................................... 29 Definição de Caso Confirmado de Hepatite C. .................................................... 30 Investigação de Comunicantes. ........................................................................... 30 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. ....................................................................... 31 ANEXO I - Algorítmo de Hepatite C ....................................................................... 35 ANEXO II - Algorítmo de Hepatite B ...................................................................... 36 ANEXO III - Critérios para confirmação e classificação da Hepatite B ............. 37 Critérios para confirmação e classificação da Hepatite C ............. 43 GUIA DE HEPATITES INTRODUÇÃO As hepatites virais são doenças infecciosas, de transmissão inter-humana, distribuídas uni- versalmente, que podem apresentar evolução aguda e/ou crônica, constituindo-se em importante problema de saúde pública. Estas infecções compreendem um conjunto de vírus hepatotrópicos, que são identificados por letras do alfabeto. Já são bem conhecidas as hepatites causadas pelos vírus A, B, C, D e E. Ainda há um conjunto de infecções causadas por outros vírus hepatotrópicos, que estão sendo identificados, tais como hepatites pelo vírus G1, e mais recentemente vírus TTV e vírus SEN-V2. Apesar de semelhanças na apresentação clínica, elas diferem, além da etiologia, em aspectos epidemiológicos e evolução clínica (FOCACCIA, 1996). Quadro 1 – Hepatites B, C e D VÍRUS DA HEPATITE E VHE RNA 14 A 60 DIAS 10 A 20% DAS GESTANTES DOENTES 1 HGV (vírus da hepatite G) – encontrado em alguns textos como GBV-C. Foi identificado a partir de material de um paciente com hepatite aguda, cujas iniciais eram GB. Até o momento, não se tem comprovação de sua participação como agente etiológico em casos de hepatites agudas ou crônicas. 2 TTV e SEN-V – agentes isolados no Japão de pacientes cujas iniciais eram TT e SEN, respectivamente. Não há, até o momento, relação direta destes agentes em casos de hepatites agudas ou crônicas. 1 TRANSMISSÃO PARENTERAL, SEXUAL, PERCUTÂNEA TIPO DE VÍRUS ÁCIDO NUCLEICO PERÍODO DE INCUBAÇÃO APRESENTAÇÃO CLÍNICA FASE AGUDA ESTADO DE PORTADOR CRÔNICO FORMA CRÔNICA (podendo evoluir de formas leves a cirrose (C) e hepatocarcinoma- (HC) EVOLUÇÃO PARA HEPATITE FULMINANTE VÍRUS DA HEPATITE B VHB DNA 40 A 180 DIAS NEONATOS→ 100%* 1 A 5 ANOS→ 85 A 95%* > 5 ANOS → 80%* ADULTOS→ 80%* NEONATOS→ 85 A 95% ADULTOS→ 5 A 10% NEONATOS → ATÉ 40% COM C/HC ADULTOS → 0,5% COM C/HC 0,1 A 1% VÍRUS DA HEPATITE D VHD RNA 30 A 180 DIAS 30 a 40 % 85% 5 A 20% VÍRUS DA HEPATITE C VHC RNA 15 A 160 DIAS FORMA AGUDA 60 A 70%* 75 A 85% 75% A 85% →LEVE 15 A 25% →GRAVE E MODE- RADA 15% COM C/HC ? *Sem sintomatologia TIPO DE VÍRUS ÁCIDO NUCLEICO PERÍODO DE INCUBAÇÃO APRESENTAÇÃO CLÍNICA EVOLUÇÃO PARA HEPATITE FULMINANTE VÍRUS DA HEPATITE A VHA RNA 15 – 45 DIAS 0,1% DOENÇA TRANSITÓRIA NÃO HÁ FORMAS CRÔNICAS Quadro 2 – Hepatites A e E TRANSMISSÃO FECAL-ORAL GUIA DE HEPATITES EPIDEMIOLOGIA A primeira descrição em relação à hepatite transmitida por soro humano, se deu em 1883, quando ocorreram casos de icterícia durante uma campanha de vacinação antivariólica em trabalhadores alemães (Lurman, 1885). Posteriormente, seguindo-se à vacinação contra febre amarela, que utilizava como agente estabilizante plasma humano, também foram obser- vados casos de icterícia (FOX, 1942; SAWYER, 1944). As evidências da transmissão relaciona- da ao uso de plasma humano, em soros e vacinas, reforçaram a idéia de ser ele o meio propagador, corroborado pela observação de icterícia em indivíduos que haviam recebido trans- fusão de sangue ou hemoderivados (Beenson, 1943). Esta hipótese ganha mais evidência, quando do surgimento de casos de hepatite em indivíduos que faziam uso de drogas injetáveis (Steigman; 1950; Appelbaum; 1951). A descoberta do agente da hepatite soro homóloga se deu quando Blumberg descreve a detecção de um antígeno no soro de paciente leucêmico, pelo método de difusão em gel e este agente reagia com soros de aborígine australiano. O antígeno foi então denominado de antígeno Austrália (AgAu), inicialmente sendo associado à leucemia devido sua alta freqüência em qua- dros da doença na fase aguda (Blumberg et, 1965). Com a observação de casos de hepatite aguda pós-transfusionais e o encontro do AgAu nestes pacientes, foi levantada a hipótese da associação do antígeno com a doença, no ano de 1968 (Okoshi, 1968). Blumberg, logo em seguida, associou o AgAu às hepatites agudas e crônicas e aos portadores sãos, o que fez com que se propusesse sua pesquisa rotineira em doadores de sangue (Blumberg, 1969). A partícula viral íntegra foi visualizada pela primeira vez por Dane (Dane, 1970) a partir da utilização da técnica de imunoeletromicroscopia (Almeida, 1971). Foi demonstrado que a partícula de Dane possuía um componente de superfície, designado antígeno de superfície (AgHBs) e um componente central, o antígeno do núcleo (AgHBc). A presença do AgHBs e dos anticorpos para o AgHBs (anti-HBs) e AgHBc (anti-HBc) passou a ser usada para classificar pacientes em fase aguda e crônica. Os primeiros trabalhos que levantam a hipótese da transmissão sexual do vírus da hepa- tite B datam da década de 70, onde são relatadas altas prevalências de AgHBs ou anti-HBs / anti-HBc em pacientes heterossexuais ou homossexuais portadores de doenças sexualmente transmissíveis (Fulford, 1973; Heathcote, 1974), casos entre parceiros sexuais de portadores do vírus (Heathcote; 1974; Hersh, 1971) e descrita a presença do AgHBs no sêmen (Heathcote, 1974; Linnemann; Goldberg, 1974) e secreção vaginal (Darani; 1974). A pesquisa sorológica do AgHBs como teste de triagem em banco de sangue diminuiu o número de casos de hepatites pós-transfusionais. Entretanto, apenas esta medida não foi sufi- ciente para se evitar o aparecimento de novos casos de hepatites em receptores de sangue. 2 GUIA DE HEPATITES Dados de prevalência da infecção pelo vírus C em todas as regiões do país, com base em dados de pré doadores de sangue, mostrou que a distribuição variou entre 0,65% na região Sul e 2,12% na região Norte. Na região Sudeste a média deste índice foi de 1,43%, após análise de 380.054 amostras de soros (Fonseca, 1999). Quanto a estudos de base populacional no estado de São Paulo, o único inquérito soroepidemiológico com amostra probabilística, estratificada por sexo, idade e local de moradia, foi realizado no município de São Paulo. Indivíduos com dois anos ou mais de idade foram selecionados e encontrou-se uma taxa global de prevalência de 5,94% para hepatite B, sendo 1,04% de AgHBs e 4,06% de pessoas imunes. A presença de algum marcador só foi verificada em pessoas com idade igual ou acima de 15 anos. Não foram verificadas diferenças nas prevalências entre sexo e escolaridade. Neste mesmo estudo, os autores observaram estimativa de prevalência de 1,42% para a hepatite C. Para a população acima de 30 anos a estimativa de prevalência foi de 2,7% (Focaccia, 1998). DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Importância do diagnóstico laboratorial: • Estabelecer diagnóstico etiológico. • Acompanhar a evolução da hepatite. • Caracterizar o grau de infecciosidade dos portadores assintomáticos ou sintomáticos. • Estudar a epidemiologia das hepatites virais. • Identificar os portadores em banco de sangue. • Avaliar a eficácia da imunização. O diagnóstico laboratorial das hepatites B e C baseia-se inicialmente nas alterações bioquímicas. Porém estes resultados, juntamente com a avaliação clínica não são suficientes para a definição da etiologia da infecção. Os testes mais comumente utilizados para o diagnóstico sorológico são os testes do ensaio imunoenzimático, por sua praticidade e eficiência, detectando antigenos e/ou anticorpos específicos para cada um dos agentes descritos. Para a hepatite B os principais marcadores de infecção são: AgHBs (antígeno de superfície do vírus da hepatite B) 1- antigamente conhecido como antígeno austrália; 2- aparece em torno de 30 a 45 dias após a infecção; 3- pode permanecer por até 120 dias; 4- primeiro marcador sorológico a aparecer na infecção aguda; 5- presente como marcador sorológico nas infecções agudas e nas crônicas, caso persista por mais de 6 meses. 5 GUIA DE HEPATITES AgHBe (antígeno “e” do vírus da hepatite B) 1. indicativo de replicação viral; 2. aparece na fase aguda após o AgHBs; 3. pode permanecer por até 10 semanas. anti-HBe (anticorpo contra o antígeno “e” do vírus da hepatite B) 1. marcador de bom prognóstico nas hepatites agudas; 2. aparece nos casos de soroconversão do AgHBe; 3. quando ocorre a soroconversão em portadores crônicos, pode ser indicativo de aparecimento de mutações pré-core. anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antígeno do núcleo do vírus da hepatite B) 1- importante marcador de infecção aguda; 2-marcador que diferencia a infecção aguda ou crônica; 3-pode persistir por até 6 meses após a infecção. anti-HBc (anticorpos IgG contra o antígeno do núcleo do vírus da hepatite B) 1. detectável durante a fase aguda e na fase crônica da doença; 2. aparece logo depois do antiHBc IgM; 3. marcador sorológico detectado no período de janela imunológica; 4. marcador de contato prévio com o vírus; 5. permanece por toda a vida nos indivíduos que tiveram a infecção pelo vírus da hepatite B; 6. importante marcador para os estudos epidemiológicos. Anti-HBs (anticorpos contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B) 1. significa imunidade contra o vírus; 2. encontrado isoladamente em pacientes vacinados; 3. detectado geralmente entre 1 a 10 semanas após o desaparecimento do AgHBs; o surgimento do anti-HBs é sinal de bom prognóstico. Ver figura 1 e 2. 6 GUIA DE HEPATITES Para a hepatite C o diagnóstico específico da infecção pode ser dividido em duas categorias: o sorológico, com a pesquisa de anticorpos pelos testes de ensaio imunoenzimático (Elisa) e de “immunoblot” (I.B.), ou o virológico que se utiliza de técnicas moleculares que permitem a detecção e a quantificação do genoma viral. Anti-VHC (anticorpos contra o vírus da hepatite C) 1- detectado na infecção aguda e no portador crônico; 2- pode demorar entre 8 a 12 semanas para aparecer; 3- não diferencia infecção recente e passada. VHC - RNA (RNA do vírus da hepatite C) 1- primeiro marcador a aparecer no decorrer da infecção pelo VHC; 2- aparece entre uma ou duas semanas após a infecção; 3- importante para identificar os indivíduos portadores crônicos; 4- utilizado para monitorar a resposta ao tratamento; 5- marcador utilizado para a determinação de transmissão vertical; 6- utilizado para confirmar resultados sorológicos indeterminados, em especial em pacientes imunossuprimidos. Genotipagem do VHC 1- utilizada para o prognóstico da infecção, pois o genótipo 1 representa um prognóstico pior que o 2 e o 3. 7 GUIA DE HEPATITES acentuada há colestase associada. Ocorre hiperbilirrubimenia6 intensa e progressiva, alterações das aminotransferases - AST- aspartato amino transferase 7, anteriormente designada por TGO e ALT - alanina amino transferase8, anteriormente designada por TGP, assim como aumento da fosfatase alcalina e da gamaglutamil transferase (Gama-GT)9. Na fase inicial o aumento das transaminases pode variar de 10 a 100 vezes o limite superior da normalidade. Esse aumento pode preceder em até 10 dias o aparecimento dos sintomas e atingir o pico máximo aproximadamente uma semana após o seu início. A dosagem de bilirrubinas apresenta-se com padrão de icterícia hepatocelular com aumento das bilirrubinas totais (BT), principalmente à custa da fração direta (BD). Os níveis séricos das aminotransferases retornam ao normal no prazo de poucas semanas – seis a nove – nas formas benignas, podendo em alguns casos permanecer alterados por períodos mais longos. Na hepatite B, a persistência dos níveis séricos aumentados por período superior a seis meses, pode ser indicativo de evolução para forma crônica. As biópsias hepáticas realizadas até o sexto mês da doença mostram em sua maioria lesões compatíveis com a fase aguda. 1.4. Fase de convalescença É o período que se segue ao desaparecimento da icterícia, quando retorna progressivamen- te a sensação de bem estar. A recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a fraque- za e o cansaço fácil podem persistir por vários meses. 2. Hepatite crônica A hepatite crônica é definida como uma reação inflamatória crônica do fígado que persiste sem melhora por no mínimo seis meses. Do ponto de vista clínico, na maioria das vezes, é impossí- vel caracterizar em que estágio o paciente se encontra. Para tanto é necessária a realização de biópsia hepática e a devida classificação anatomopatológica. Em livros mais antigos encontra-se a classificação descrita a seguir. • Hepatite crônica lobular - pode se apresentar histologicamente com alterações que lembram as hepatites virais agudas, porém com duração maior que seis meses. • Hepatite crônica persistente - considerada patologia benigna que se caracteriza por processo inflamatório confinado aos espaços porta. • Hepatite crônica ativa - caracteriza-se pela presença de necrose hepatocelular e fibrose hepática. 6 Hiperbilirrubinemia - Aumento do pigmento amarelo esverdeado, bilirrubina, produto da degradação das hemoglobinas no fígado. 7 AST (TGO) - Enzima presente no fígado, coração e músculos. 8 ALT (TGP) - Enzima presente no fígado, coração e músculo, sendo a primeira a aumentar no plasma quando há destruição de tecido. 9 Gamaglutamil transfersase - Encontra-se no fígado, rins e pâncreas, estando especialmente aumentados na icterícia obstrutiva. 10 GUIA DE HEPATITES Uma nova classificação histopatológica das hepatites crônicas (Desmet, 1994) surgiu da consci- ência da necessidade de se oferecer parâmetros mais objetivos, reproduzíveis e relacionados com as- pectos clínico-terapêuticos. Para tal, impõe-se analisar separadamente: 1 - Aspectos ligados ao “estadiamento”, significando distúrbios arquiteturais (quando a arquitetu- ra lobular já foi destruída). 2 - Alterações de natureza necro-inflamatória, oferecendo uma “graduação da atividade” das lesões em curso, que devem ser sub-compartimentalizadas em portais, periportais e lobulares. Visando à uniformização da nomenclatura usada nos laudos de biópsias de hepatites crônicas no Programa de Hepatites Virais da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, propõe-se a semi- quantificação dos principais critérios histológicos para o diagnóstico, estadiamento e graduação da ativi- dade necro-inflamatória. 1. ESTADIAMENTO - ALTERAÇÃO ESTRUTURAL (mede o grau de fibrose) 0 - Nenhum dano significativo à arquitetura lobular. 1 - Expansão fibrosa discreta de espaços-porta. 2 - Expansão portal significativa, podendo ser vistos septos porta-porta. 3 - Preservação apenas parcial da arquitetura lobular, com septos porta-porta e centro-porta, podendo ser vistos ocasionais esboços de nódulos. 4 -Transformação nodular parcial, com predomínio de áreas com esboços nodulares ou cirrose. 2. ATIVIDADE NECRO - INFLAMATÓRIA ATUAL (mede a densidade do infiltrado portal e peri-portal) 2.1. “Compartimento portal” 2.1.1. Inflamação portal 0 - Linfócitos portais em quantidade habitual. 1 - Aumento discreto do número de linfócitos portais. 2 - Aumento moderado do número de linfócitos portais. 3 - Aumento significativo do número de linfócitos portais. 4 - Aumento acentuado do número de linfócitos portais. 2.2. “Compartimento peri- portal” (mede a atividade necro inflamatória) 2.2.1. Atividade peri- portal 0 - Ausência de lesões da interface espaço-porta/parênquima lobular. 1 - Extravazamento de linfócitos para a interface (spill-over), não caracterizando plenamente 11 GUIA DE HEPATITES a presença de necrose em saca-bocados. 2 - Necrose em saca-bocados discreta (pequenos focos). 3 - Necrose em saca-bocados moderada (extensas áreas em poucos espaços-porta ou pequenos focos em muitos espaços-porta). 4 - Necrose em saca-bocados extensa. 2.3.“Compartimento lobular” (lesão parenquimatosa) Devido às possíveis implicações patogenéticas e prognósticas de diferente significado, estas lesões, só recentemente valorizadas nas Hepatites Crônicas, devem ser estudadas de forma individua- lizada quanto à “necrose focal” e à “necrose confluente”. Sempre que possível, o estudo da “siderose” deve ser realizado pelo método do Azul da Prússia, com semi-quantificação de 0 a 4 (Gayotto, 2000). Os itens 1 e 2.2 são os mais importantes de serem avaliados no momento da decisão sobre o tratamento, pois somente há indicação para indivíduos com pontuação igual ou maior a dois na alteração estrutural e no compartimento peri-portal. Freqüentemente a hepatite crônica é assintomática, mesmo em fases mais avançadas ou até na cirrose compensada. Os portadores de hepatite crônica pelo vírus da hepatite B persistem com os marcadores AgHBs e AgHBe reagentes e com anticorpos anti-HBs não reagentes. O seguimento tardio indica que a soroconversão do AgHBe para seu anticorpo se verifica entre 10 a 20% a cada ano (Hoofnagle, 1982). Outros autores encontraram tal soroconversão numa freqüência de 10% (Maruyama, 1993) ou menos(Doolley, 1986). A importância clínica dessa soroconversão reside no fato de que, após esse fenômeno, se observa com freqüência queda progressiva das transaminases, acompanhada de redu- ção da atividade inflamatória e desaparecimento do DNA-VHB. Isso, todavia, nem sempre apresenta a benignidade que o fenômeno descrito pode sugerir, à medida que quando se verifica a soroconversão, redução das transaminases e da atividade inflamatória, a doença hepática pode encontrar-se já em fase cirrótica. Por outro lado, pode ocorrer persistência da replicação viral, observando-se níveis baixos ou intermitência de DNA-VHB ou AgHBc no fígado. Quanto a manifestações extra hepáticas podem ocorrer poliarterite nodosa, febre, poliartralgia, mialgias, erupções cutâneas e urticárias. Ocasionalmente, ainda são verificados quadro de glomerulonefrite membranosa e hepatomegalia; mais raramente esplenomegalia, cirrose hepática desde a forma com- pensada até as formas graves com ascite, hipertensão portal, circulação colateral, hemorragia digestiva alta e encefalopatia hepática. Pode ainda ocorrer evolução para hepatocarcinoma. 3. Hepatite fulminante ou insuficiência hepática aguda grave São considerados hepatites fulminantes todos os quadros de encefalopatias hepática que sur- gem dentro das primeiras oito semanas desde o início da icterícia. Instala-se rápida necrose hepatocelular maciça, acompanhada do clareamento dos antigenos 12 GUIA DE HEPATITES ocorreu um rápido declínio na ocorrência de hepatite B entre os profissionais de saúde (CDC, 2001). O sangue é o fluido corpóreo que contém a concentração mais alta de VHB e é o veículo de transmissão mais importante em estabelecimentos de saúde. O AgHBs também é encontrado em vários outros fluidos corpóreos incluindo leite materno, bile, líquido cefalorraquidiano, fezes, lavados nasofaríngeos, saliva, sêmen, suor e líquido sinovial. As concentrações de partículas virais infectantes varia nos diversos compartimentos e a maioria deles não são bons veículos de transmissão do VHB (que não tem poder infectante) (CDC, 2001). Atividade sexual – Pode ser transmitido em indivíduos com comportamento homossexual ou heterossexual através de práticas sexuais. Há risco acrescido de transmissão do VHB na popula- ção de homossexuais em relação à de heterossexuais evidenciadas através de vários estudos de coorte e corte transversal (Jeffries, 1973; Szmuness, 1975; Dietzman, 1977; Mele, 1988; Figueroa, 1997). Transmissão pessoa a pessoa – pode ocorrer entre comunicantes domiciliares, quando um dos residentes é cronicamente infectado pelo VHB; as crianças menores são as de maior risco para a infecção. Esse modo de transmissão deve ser considerado em instituições para portadores de defici- ências mentais, onde haja residentes ou não residentes. Se houver um portador do vírus B, o risco de exposição de outros pacientes e de profissionais de saúde é maior. Transmissão por objetos inanimados – através de toalhas, escovas de dente e barbeado- res compartilhados, devido à sobrevivência do vírus no meio ambiente. Transmissão da mãe para o filho – o risco de transmissão no período perinatal é de 70 a 90% se a mãe é AgHBe positiva. Se a criança não foi infectada neste período, estará sob alto risco de ser infectada nos primeiros cinco anos de vida, através da transmissão horizontal (SES, 2000). A transmissão transplacentária do VHB é descrita, embora de ocorrência pouco comum, segundo alguns autores (Gonçalves Jr., 1996). Leite materno – O AgHBs pode ser detectado no leite materno de mães AgHBs positivas; no entanto a amamentação não traz riscos adicionais para os RNs dessas mães, desde que os RNs tenham recebido a primeira dose da vacina e imunoglobulina nas primeiras 12 horas de vida (American Academy of Pediatrics, 2000). Hemodiálise – a transmissão do VHB pode ser por exposição percutânea ou mucosa ao vírus; além disso o vírus pode estar viável no ambiente, mesmo sem sangue visível. O AgHBs tem sido detectado em braçadeiras, tesouras, botões de controle das máquinas de diálise e maçanetas das portas em centros de hemodiálise. Assim, se essas superfícies não são rotineiramente limpas e desinfetadas, podem representar um reservatório do vírus, e os profissionais podem transmitir o 15 GUIA DE HEPATITES vírus aos pacientes através de mãos ou luvas contaminadas. A maioria dos surtos de infecção por VHB em hemodiálise investigados ocorreu por contami- nação cruzada entre pacientes por: • Superfícies ambientais ou equipamentos que não foram rotineiramente limpos e desinfetados depois de cada uso. • Frascos de medicação multidose ou soluções intravenosas, que não foram usadas ex- clusivamente em cada paciente. • Medicações injetáveis que foram preparadas em áreas próximas às áreas de armazenamento das amostras de sangue. • Profissionais de saúde que cuidavam simultaneamente de pacientes infectados e não infectados pelo vírus B (CDC, 2001). MEDIDAS DE CONTROLE DA INFECÇÃO PELO VHB As medidas de controle da transmissão do vírus da hepatite B com impacto em saúde pública são as referentes à profilaxia pré-exposição, profilaxia pós-exposição, precauções com pacientes internados, controle do sangue e de produtos derivados do sangue e do plasma e vigilância epidemiológica da hepatite B. Profilaxia pré-exposição A vacinação pré-exposição de pessoas susceptíveis é o meio mais efetivo para impedir a transmissão da hepatite B e, para quebrar a cadeia de transmissão da infecção, a vacinação univer- sal é necessária. Em São Paulo, a Secretaria de Estado de Saúde iniciou a vacinação universal de todas as crianças menores de um ano em 1998; em alguns serviços a primeira dose da vacina é administrada na própria maternidade, sendo esta conduta altamente desejável, à medida que este procedimento diminui a transmissão vertical em mães portadoras do AgHBs. Recentemente, a faixa etária foi ampliada para dezenove anos em nosso estado. A Secretaria de Saúde também disponibiliza vacina para os grupos de risco acrescido, como: • Parceiros sexuais e comunicantes domiciliares de casos de hepatite crônica, aguda e de portadores assintomáticos do vírus da hepatite B. • Profissionais de saúde com atividade considerada de risco para a aquisição de hepatite B (serviço público e privado). • Alunos de cursos técnicos e universitários da área de saúde, públicos e privados, que executam ou executarão atividade de risco para a aquisição de hepatite B. • Pacientes renais crônicos. • Pacientes submetidos a várias transfusões sangüíneas (portadores de hemofilia, talassemia, anemia falciforme). 16 GUIA DE HEPATITES • Bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários envolvidos em atividade de resgate. • Carcereiros de delegacias e penitenciárias. • População penitenciária. • Crianças e adolescentes institucionalizados da FEBEM e similares. • Auxiliares de necropsia dos Institutos de Medicina Legal. • Profissionais do sexo, homens que fazem sexo com homens. • Pacientes psiquiátricos institucionalizados. • Portadores crônicos do vírus da hepatite C. • Podólogos e manicures. • Usuários de drogas injetáveis. • Pacientes HIV positivos. • Coletores de lixo hospitalar e domiciliar. • Agentes Funerários. • Maquiagem Definitiva. • Tatuadores. Vacinação contra a Hepatite B Trata-se de vacina subunitária contendo antígeno de superfície do vírus da hepatite B (AgHBs) purificado, obtida por engenharia genética, contendo hidróxido de alumínio como adjuvante. Doses: dependem do laboratório produtor. Para menores de 20 anos: 5 ou 10 microgramas (0,5 mL); para pessoas com idade igual ou superior a 20 anos: 10 ou 20 microgramas (1,0 mL). Esquema: administração de três doses, sendo a segunda e a terceira doses aplicadas, respectivamente, um e seis meses após a primeira (esquema 0, 1 e 6 meses). Intervalos mínimos a serem observados: a) Para a segunda dose: um mês após a primeira. b) Para a terceira dose: dois meses após a segunda, desde que o intervalo de tempo decorrido a partir da primeira dose seja, no mínimo, de quatro meses e a criança tenha no mínimo seis meses de idade. Para a vacinação rotineira dos menores de um ano de idade, outros esquemas poderão ser utilizados, respeitados os intervalos mínimos entre as doses, para permitir a coincidência com o emprego de outras vacinas, uma vez que: a) Não há comprometimento da eficácia nem aumento dos eventos adversos quando outras vacinas são administradas simultaneamente. b) Intervalos maiores do que os recomendados proporcionam resultados equivalentes, não havendo necessidade de reiniciar o esquema. Esquema ideal: Recém-nascido, um e seis meses de idade. Esquema alternativo: um, dois e seis meses de idade; ou: dois, quatro e seis meses de idade, juntamente com outras vacinas do Programa de Imunização. Crianças de termo nascidas de mãe com sorologia desconhecida para hepatite B deverão receber uma dose de vacina nas primeiras doze horas depois do nascimento. 17 GUIA DE HEPATITES mática e universal de todos os recém nascidos, independente de realização prévia de teste sorológico na mãe. A precocidade da aplicação da vacina é essencial para evitar a transmissão vertical. É neces- sário completar o esquema vacinal com a aplicação de mais duas doses. O uso da gamaglobulina hiperimune contra a hepatite B é medida adicional na profilaxia, em recém nascidos filhos de mães AgHBs positivas, devendo ser aplicada de preferência nas primeiras 12 horas e no máximo até o sétimo dia após o nascimento, na dose de 0,5 ml, IM. A primeira dose de vacina deve ser administrada simultaneamente com a imunoglobulina, mas em locais diferentes do corpo. Parceiros sexuais de pessoas com infecção aguda pelo vírus da hepatite B Se não imunizados deverão receber uma dose de imunoglobulina (0,06ml/kg) e uma dose de vacina, o mais precocemente possível e no máximo até 14 dias depois da exposição, completando depois o esquema de vacinação preconizado. Precauções com pacientes internados Para os pacientes internados com hepatite B aguda ou crônica são recomendadas as pre- cauções padrão, publicadas no Guia de Práticas de Controle de Infecção Hospitalar do Center for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos (CDC, 2000). Para os recém-nascidos de mãe AgHBs positivas também são recomendados os mesmos cuidados para a remoção do sangue ma- terno da superfície corpórea do RN. Exposição percutânea ou mucosa a sangue ou material contendo sangue O quadro abaixo especifica as situações e condutas a serem tomadas referente as exposi- ção percutânea ou mucosa a sangue ou material contendo sangue. * Pacientes politransfundidos, com cirrose, em hemodiálise, HIV positivos, usuários de drogas. ** A vacina contra hepatite B consiste em 03 doses (0,1 e 6 meses). 11HBIG – Imunoglobulina Humana contra a hepatite B – o mais precocemente possível, até sete dias após acidente/ dose 0,06 ml/Kg administrada por via IM. Solicitar o HBIG aos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais. 12 Anti-HBs >= 10 mUI/ml. 13 Anti-HBs < 10 mUI/ml. 14 Apenas para as pessoas que mesmo revacinadas continuem sem resposta adequada. Aplicar duas doses de HBIG com intervalo de um mês entre elas. 15 Administrar novamente 03 doses da vacina contra hepatite (0,1, e 6 meses.) Caso continue sem resposta adequada, cada caso será discutido individualmente. 16 Na impossibilidade de fazer o teste anti-HBs indicar 01 dose de HBIG + 01 dose de vacina contra hepatite B para o profissional acidentado. 17 Na impossibilidade de fazer o teste anti-HBs indicar 01 dose de vacina contra hepatite B para o profissional acidentado. 20 Paciente Fonte AgHBs NEGATIVO Iniciar esquema vacinal** ou completar esquema vacinal Não imunizar Revacinar15 Não imunizar Situação do Profissional da Saúde Exposto Não vacinado ou vacinação incompleta Vacinado com resposta adequada 12 Vacinado sem resposta adequada13 Vacinado resposta não conhecida Paciente Fonte AgHBs POSITIVO ou desconhecido COM RISCO* 01 dose de HBIG 11 e iniciar esquema vacinal** ou completar vacinação Não imunizar 01 dose de HBIG e revacinar15 ou 02 doses de HBIG14 Fazer anti-HBs16 ; Com resposta adequada não imunizar; Sem resposta adequada13 : 01 dose de HBIG e revacinar15; 02 doses de HBIG14 Paciente Fonte AgHBs DESCONHECIDO SEM RISCO Iniciar esquema vacinal** ou completar esquema vacinal Não imunizar Revacinar15 Fazer anti-HBs17 ; Com resposta adequada não imunizar; Sem resposta adequada revacinar15 Fonte: modificado do MMWR, 1997 GUIA DE HEPATITES HEPATITE C O quadro agudo é geralmente leve, semelhante ao da hepatite B. A icterícia é encontrada entre 20 a 25% dos casos. 1. Fase aguda 1.1. Período de Incubação O período de incubação varia de 15 a 150 dias. Nesta fase observa-se o aumento da ALT (alanina amino transferase – TGP), AST (aspartato amino transferase – TGO). 1.2. Fase Prodrômica ou pré-ictérica Compreende um conjunto de sintomas não específicos que antecede o aparecimento de icterícia. À semelhança da hepatite pelo VHB alguns pacientes apresentam apenas sintomas de quadro gripal. Os pacientes sintomáticos apresentam colúria, anorexia, astenia e febre. 1.3. Fase Ictérica O aparecimento da icterícia marca o início desta fase, sendo precedida por dois ou três dias de colúria. A descoloração das fezes (hipo ou acolia fecal) pode surgir por prazos curtos, em geral de 7 a 10 dias. Persistem alguns sintomas da fase pré-ictérica, principalmente os digestivos, porém febre, artralgia e cefaléia tendem a desaparecer. As alterações enzimáticas (aminotransferases – AST e ALT) são menos evidentes do que na hepatite B. Apesar do caráter geralmente seqüencial das fases, os pródromos e a icterícia podem não ocorrer, sendo grande o número de casos anictéricos da doença. Os indivíduos com infecção pelo vírus VHC persistem com o marcador sorológico anti-VHC por toda a vida e este não define sozinho a presença de infecção crônica. 2. Hepatite crônica Os pacientes com hepatite crônica persistem com o marcador anti-VHC reagente e com o VHC-RNA positivo. Para o acompanhamento de pacientes com anti-VHC reagente é necessário a dosagem de pelo menos duas vezes a ALT (TGP) por um período de seis meses, além da realização do PCR qualitativo. Alanino amino transferase alterada, ou mesmo normal em parte dos portadores, acom- panhada de PCR positivo indica a necessidade da realização de biópsia hepática que definirá se o paciente é portador de hepatite crônica leve, moderada ou grave, sendo as duas últimas indicativas da necessidade de tratamento. Pacientes que não respondem ao tratamento, ou respondem inicial- mente, mas apresentam recidiva podem evoluir para cirrose hepática ou hepatocarcinoma. O diagnóstico de cura se observa quando as aminotransferases (ALT e AST) permane- cem normais por um período de 2 a 3 anos, com PCR negativo após seis meses do término do tratamento (Focaccia, 1996; Silva, 1995). 21 GUIA DE HEPATITES TRANSMISSÃO DA HEPATITE C A infecção pelo vírus da hepatite C é disseminada fundamentalmente pela exposição parenteral ao sangue ou derivados de sangue de pessoas infectadas. Os fatores de risco incluem a transfusão de sangue e derivados, uso de drogas injetáveis, parceiro sexual VHC positivo, prática sexual com múltiplos parceiros sem uso de preservativo, contato domiciliar com pessoa VHC positivo e situação econômica desfavorável. Transfusão de sangue e hemoderivados Atualmente a transmissão do VHC por transfusão de sangue é rara, devido a introdução do teste sorológico de triagem da hepatite em doadores na década de 1990. No Estado de São Paulo a triagem de doadores é obrigatória desde 1992, pela portaria CVS–10, 30/06/92, publicada em 01/07/ 92. O risco de transmissão é de aproximadamente 1 para cada 100.000 unidades transfundidas (American Academy of Pediatrics, 2000). A transmissão por transfusão de fatores de coagulação era muito alta até a introdução dos processos de inativação de vírus, incluindo o VHC, em 1985 para o fator VIII e 1987 para o fator IX. Os pacientes hemofílicos tratados anteriormente a essas datas chegam a 90 % de prevalência para o VHC, segundo estudos realizados nos Estados Unidos (CDC, 1998). A albumina humana e a imunoglobulina aplicada por via intramuscular não foram associadas à transmissão do VHC. No entanto a imunoglobulina endovenosa não inativada para vírus foi responsável por um surto de hepatite C nos Estados Unidos no período 1993-1994 (CDC, 1998). Transplantes Os transplantes de órgãos como rins, coração e fígado implicavam em um alto risco de transmis- são do VHC no passado, o qual foi praticamente eliminado com a triagem dos doadores. Uso de drogas injetáveis ou inaladas Este é o principal modo de transmissão da Hepatite C atualmente. Ocorre por meio de seringas compartilhadas ou equipamentos contaminados, utilizados no preparo da droga. Alguns estudos mos- tram que a taxa de infeção pelo VHC em jovens usuários é 4 vezes maior do que a infeção pelo HIV. Após 5 anos de uso até 90% dos usuários podem estar infectados (CDC, 1998). A transmissão pela cocaína inalada pode ocorrer, como descrito anteriormente. Exposição nos estabelecimentos de saúde Nos estabelecimentos de saúde, a transmissão é possível se não houver um controle de infec- ção hospitalar eficaz. Embora os trabalhadores da saúde estejam mais sujeitos à infecção, a prevalência entre eles não é maior do que a da população em geral. Segundo estudos realizados, a média de soroconversão após um acidente percutâneo de fonte VHC positiva foi de 1,8% (0,3% para o HIV, 37% a 62% para o AgHBe positivo e 23% a 37% para o AgHBs positivo) (CDC, 2001). 22 GUIA DE HEPATITES DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEPATITES VIRAIS No período prodrômico os diagnósticos diferenciais são: mononucleose infecciosa(causada pelo vírus EB), toxoplasmose, citomegalovírus e outras viroses. Nestas patologias quando há aumento das aminotransferases, em geral, são abaixo de 500 UI. Para cada uma dessas patologias existe um perfil sorológico adequado para a realização do diag- nóstico etiológico. No período ictérico os diagnósticos diferenciais em nosso meio são: 1) Leptospirose forma ictérica – antecedente de exposição a animais (especialmente ratos), águas contaminadas (principalmente em enchentes) ou atividade profissional que exponha o indivíduo à urina de ratos. As aminotransferases raramente ultrapas- sam valores de 100 UI. A hiperbilirrubinemia decorre do aumento da fração direta. 2) Malária grave por Plasmodium falciparum – as aminotransferases não excedem, em geral, valores superiores a 200 UI. Nas formas benignas causadas pelo Plasmodium vivax ou mesmo pelo Plasmodium falciparum, a icterícia é discreta e em geral há predomínio da bilirrubina indireta (não conjugada) devido à hemólise. Entretanto, nas formas graves há predomínio da bilirrubina direta (conjugada) como expressão do comprometimento hepático. Existe, nestes casos, antecedente de procedência de áreas malarígenas. É necessário a realização da pesquisa de plasmódios no sangue periférico. 3) Febre Amarela – a forma grave é acompanhada de icterícia, além de sangramento. É importante o antecedente de viagem a áreas com transmissão de febre amarela. Outras causas de hepatite são: a) Hepatite aguda alcoólica – que pode aparecer num fígado normal, cirrótico ou esteatótico. As aminotransferases não costumam ultrapassar 200 UI. b) Hepatites reacionais ou transinfecciosas – são hepatites que acompanham infec- ções gerais, mesmo quando o agente infeccioso não se encontra no fígado, como por exemplo estreptococcias, estafilococcias e septicemias. c) Icterícias hemolíticas – indivíduos com anemia falciforme, talassemia, anemia esferocítica constitucional. A bilirrubina indireta (não conjugada) é o principal pig- mento encontrado no plasma desses pacientes. d) Colestase extra- hepática por obstrução mecânica como por exemplo, tumor de ca- beça de pâncreas, da ampola de Vater, cálculo de vias biliares, adenomegalias ab- dominais, etc. e) Hepatite medicamentosa. 25 GUIA DE HEPATITES VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA A informação gerada pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das hepatites B e C no Estado de São Paulo auxilia o conhecimento da magnitude destas infecções e suas tendências. O sistema de vigilância utiliza definições operacionais e de laboratório padronizadas, bem como promove treinamento de recursos humanos, visando uniformizar as ações de Vigilância Epidemiológica, que, ao final do processo, propicia a obtenção de dados fidedignos para as análises epidemiológicas, permitindo a caracterização sócio - demográfica, a distribuição geográfica, a identificação de fatores de risco associados e a mensuração do impacto das medidas de controle (como exemplo a vacinação para hepatite B dos suscetíveis). Um sistema bem estruturado e eficiente permite a geração de informações atualizadas e permanentes, como instrumento eficiente para a tomada de decisões. O sistema de vigilância epidemiológica em São Paulo tem quatro níveis distintos para operacionalizar as ações: estadual, regional, municipal e local (unidade básica de saúde, unidade de referência ou núcleo de vigilância dos hospitais). Notificação É a comunicação da ocorrência de casos, suspeitos para algumas doenças ou confirmados para outras. Para as hepatites B e C a notificação será feita em uma situação híbrida, pois os casos suspeitos só serão notificados quando tiverem um marcador sorológico reagente. Portanto, os ca- sos notificados poderão ser confirmados ou descartados ao término da investigação. A notificação deverá ser realizada pelos profissionais do pronto socorro, consultório/ambu- latório médico, banco de sangue, laboratório ou outros serviços de saúde para a VE mais próxima do local onde foi identificado – VE da própria unidade básica de saúde, da unidade de referência ou para o núcleo de vigilância epidemiológica do hospital onde o paciente está internado. Por ser uma doença de notificação compulsória, todos os profissionais que se depararem com um caso de hepatite B ou C deverão notificá-lo. Notificação de Hepatite B e C no SINAN- Windows Deverão ser notificados, com o preenchimento da correspondente ficha de investigação epidemiológica, os seguintes casos: 1 - Todos os doadores encaminhados de banco de sangue, com resultado reagente de marcador sorológico. 2 - Todos os casos notificados como hepatite fulminante (Insuficiência Hepática Aguda Grave–IHAG), mesmo não sendo conhecida a etiologia no momento da notificação. 3 - Todo paciente com ou sem icterícia, com e sem alteração de aminotransferase e pelo menos um marcador reagente para hepatite B ou C (tanto no sangue como no tecido hepático). Todos os comunicantes com sorologia reagente para hepatite B ou C, serão considerados casos novos. Após o término da investigação laboratorial dos marcadores sorológicos e/ou do vírus (PCR), o caso deverá ser confirmado ou descartado. 26 GUIA DE HEPATITES Classificação dos casos confirmados Os casos confirmados de hepatite B ou C deverão ser classificados segundo as seguintes formas clínicas: 1 - Hepatite aguda. 2 - Hepatite crônica. 3 - Hepatite fulminante. 4 - Portador assintomático. 5 - Infecção assintomática. Caso descartado Serão descartados os seguintes casos: 1 - Todos os indivíduos com marcadores de infecção passada, porém curados no mo- mento da investigação (anti-HBc e anti-HBs reagentes). 2 - Indivíduos com antecedente de vacinação para hepatite B e anti-HBs reagente. 3 - Indivíduos com anti-VHC reagente e PCR para VHC negativo. Investigação Epidemiológica A investigação epidemiológica consiste na obtenção detalhada de dados de cada caso para análise e interpretação das características da doença e o acompanhamento de sua tendência. Para a vigilância das hepatites B e C é necessária a confirmação da etiologia com a realização dos marcadores sorológicos e/ou identificação do vírus através de técnicas de biologia molecular. A investigação epidemiológica deverá, sempre que possível, fornecer os dados complemen- tares para esclarecer a fonte e o mecanismo de transmissão do agente etiológico. Nos casos com suspeita clínica e/ou epidemiológica de hepatite deverão ser realizados os marcadores adequados para triagem: • Para hepatite B: AgHBs e anti-HBc. • Para hepatite C: anti-VHC. Na presença de um ou mais marcadores reagentes deve-se prosseguir com o algorítmo de investigação laboratorial das hepatites B e C (anexos II e I). Os comunicantes dos casos confirmados devem ser investigados visando a interrupção da cadeia epidemiológica. Definição de Caso A vigilância epidemiológica trabalha com definições padronizadas para caso suspeito e confirmado da doença. 27 GUIA DE HEPATITES Caso confirmado Todos os indivíduos que apresentarem o anti-VHC reagente e PCR positivo para o VHC. O PCR para o VHC foi implantado na rede pública de São Paulo em maio de 2002; portanto os pacientes já em tratamento com anti-VHC reagente e anatomia patológica compatível com hepatite crônica, serão considerados casos confirmados. Para o encerramento e classificação dos casos devem ser utilizados os critérios para confirmação e classificação da hepatite C (anexo III). INVESTIGAÇÃO DE COMUNICANTES Todos os comunicantes de casos confirmados de hepatite B ou C serão considerados ca- sos suspeitos e deverão ser investigados, independente de apresentarem ou não sintomas. Serão considerados comunicantes para fins de investigação epidemiológica, todos os indi- víduos que se encontrem nas seguintes situações. • Parceiro sexual. • Indivíduo que compartilha seringa e agulha e outros instrumentos (usuário de dro- gas). • Filhos de mãe AgHBs reagente ou anti-VHC reagente. • Comunicante domiciliar. Para a investigação dos comunicantes deverão ser realizados: • Exame clínico. • Exames laboratoriais (marcadores sorológicos para a triagem de hepatite pelo VHB ou VHC, de acordo com a etiologia do caso índice). Os comunicantes dos pacientes que apresentarem cicatriz sorológica de infecção passada pelo VHB, deverão ser investigados. Isto se justifica devido a possibilidade de encontro de outros casos de hepatite entre os comunicantes, podendo inclusive algum deles ser o caso índice. Deverá ser preenchida ficha de investigação epidemiológica para cada um dos comunicantes com sorologia reagente, que passarão a ser considerados como novo caso. 30 GUIA DE HEPATITES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, J. R.; RUBENSTEIN, O.; SCOTT, E. J.; New antigen-antibody system in Australia-antigen positive hepatitis; Lancet, 2: 1225-1227, 1971. ALTER, M. J.; Epidemiology of hepatitis C; Hepatology, 26: 62-5,1997. ALTER, M. J.; KRUSZON-MORAN, D.; NAINAN, º V.; MAQUILLAN, G. M.; GAO, F.; MOYER, L. A.; KASLOW, R. ; MARGOLIS, H. S.; The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994; The New England Journal of Medicine, 341: 556-62, 1999. American Academy of Pediatrics – Red Book, 25th ed., USA, 2000. APPELBAUM, E.; KALKSTEIN, M.; Artificial transmission of viral hepatitis among intravenous diacetylmorphine addicts; The Journal of the American Medical Association, 147(3): 222-224, 1951. BEENSON, P. 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Pode ser realizada quando há dúvidas, nos casos em que o quadro clínico persiste por mais de 6 meses. Em amostras representativas de tecido hepático, colhidas com agulhas preferencialmente tipo Tru-cut, com um mínimo de 1,0 cm de extensão e 0,2 cm de calibre, fixadas por 12-48 h em formol salino tamponado, os seguintes critérios deverão ser avaliados, cada qual graduado de 0= normal ou ausente a 4=alteração acentuada. Os seguintes achados melhor caracterizam hepatite aguda, quando no adequado contexto clínico- laboratorial: Acometimento global de todo o parênquima hepático com: • Fenômenos degenerativos: degeneração hidrópica ou balonização e acidofílica; necrose focal; presença de corpúsculos de Councilman. • Regeneração: bi ou multinucleação dos hepatócitos; placas duplas de hepatócitos com alargamento das trabéculas e transformação pseudo- acinar. • Infiltrado inflamatório composto por células mononucleares (linfócitos, macrófagos, plasmócitos) e infiltrado linfo- histiocitário intra- lobular focal ou difuso. • Outras alterações: hiperplasia e hipertrofia das células de Kupffer, colestase canalicular, alterações do espaço porta simulando obstrução mecânica de ductos biliares. Em geral a trama reticulínica é preservada. 18 Sempre que aparecer, neste texto, anti-HBc sem nenhuma outra especificação, entenda-se como total (IgG + IgM ou somente IgG após a fase aguda). 37 GUIA DE HEPATITES 3- Critério Anatomia Patológica Não é indicada a biópsia hepática para o diagnóstico de hepatite aguda, mas pode ser realiza- da quando há dúvida. Em amostras representativas de tecido hepático, colhidas com agulhas pre- ferencialmente tipo Tru-cut, com um mínimo de 1,0 cm de extensão e 0,2 cm de calibre, fixadas por 12- 48 h em formol salino tamponado, os seguintes critérios deverão ser avaliados, cada qual graduado de 0= normal ou ausente a 4=alteração acentuada. Os seguintes achados melhor caracterizam hepatite aguda fulminante, quando no adequado contexto clínico-laboratorial. Acometimento global de todo o parênquima hepático com: • Fenômenos degenerativos: degeneração hidrópica ou balonização e acidofílica; necrose focal; presença de corpúsculos de Councilman. Aqui é essencial a caracterização de necrose confluente sub- maciça ou maciça. • Regeneração: bi ou multinucleação dos hepatócitos; placas duplas de hepatócitos com alargamento das trabéculas e transformação pseudo- acinar. Nas hepatites fulminantes é importante diferenciar os agregados de hepatócitos esboçando “pseudo- ductos”, correspondendo a regeneração sob condições inadequadas versus os ductos verdadeira- mente proliferados das doenças hepato- biliares, especialmente as de natureza obstrutiva. • Infiltrado inflamatório composto por células mononucleares (linfócitos, macrófagos, plasmócitos) e infiltrado linfo- histiocitário intra- lobular focal ou difuso. Alguns destes casos poderão ter, também, contingente variável de polimorfonucleares. • Outras alterações: hiperplasia e hipertrofia das células de Kupffer, colestase canalicular, alterações do espaço porta simulando obstrução mecânica de ductos biliares. Em geral a trama reticulínica é preservada. Aspecto histológico de necrose maciça. Caracteriza-se por destruição hepatocelular de lóbulos inteiros. Com freqüência há preservação de uma pequena faixa de hepatócitos em torno dos espaços porta. 4- Critério Imunohistoquímico A pesquisa imuno- histoquímica dos antígenos do VHB costuma resultar negativa nas formas fulminantes. Reações positivas levantam a possibilidade de surtos de necrose sub- maciça ou maciça sobrepondo-se a infecção crônica pelo VHB. Serão considerados confirmados como hepatite fulminante pelo VHB os casos que atendam a uma das seguintes combinações de critérios: 1, 2 a e 3 1, 2b e 3 1, 2c e 3 1 e 2 a 1 e 2b 1 e 2c 40 GUIA DE HEPATITES PORTADOR ASSINTOMÁTICO DO VÍRUS DA HEPATITE B 1- Critério Clínico / Bioquímico Paciente sem sintomatologia clínica e aminotransferases dentro dos limites da normalidade, por um período mínimo de 6 meses. 2- Critério Marcador Sorológico a) AgHBs reagente no soro e marcadores de replicação viral no soro não reagentes (DNA-VHB e/ou DNA polimerase e/ou AgHBe. 3- Critério Anatomia Patológica Biópsia representativa, com fígado normal (todos os critérios = 0) ou de “fígado reacional (outros chamam de “hepatite reativa inespecífica”) com: Alteração estrutural: graus 0 ou 1 Atividade necro- inflamatória: • densidade do infiltrado portal - graus 0 ou 1; • atividade peri- portal - grau 0; • atividade parenquimatosa - graus 0 a 2. Os casos com alterações histológicas superiores a estas são diagnosticados como “he- patite crônica”, com os respectivos graus de estadiamento, mesmo diante da ausência de outras evidências clínicas de atividade. 4- Critério Imunohistoquímico Pesquisa dos seguintes marcadores: AgHBs e/ou AgHBc nas células hepáticas. Sendo estes marcadores altamente específicos, sua positividade (especialmente para o AgHBs, mais freqüentemente expresso) define a etiologia em casos de exames histológicos de necrópsias, ou em vivos, sem investigação sorológico prévia. Serão considerados confirmados como portador assintomático do VHB os casos que atendam a um dos seguintes critérios: 1, 2 e 3 1 e 2 4* * Excepcionalmente, amostras de tecido hepático colhidas em situações onde não foi feita suspeita de hapatites virais, se investigados por este exame para hepatite B, podem confirmar o diagnóstico como único exame. INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA PELO VÍRUS B 1. Critério Clínico / Bioquímico Caracteriza-se por apresentar sinais laboratoriais de lesão hepática aguda (ALT, Bilirrubinas, Fosfatase Alcalina), por um período de até 6 meses, sem apresentar sintomatologia clínica ou icterícia. 41 GUIA DE HEPATITES 2. Critério Marcadores Sorológicos a) AgHBs reagente e anti-HBc reagente. b) AgHBs reagente e anti-HBcIgM reagente. c) Anti-HBcIgM reagente. 3. Critério Anatomia Patológica Não é indicada a biópsia hepática para o diagnóstico de hepatite aguda. Indica-se po- rém, quando houver dúvida ,nos casos em que o quadro persiste por mais de 6 meses. Acometimento global de todo o parênquima hepático com: • Fenômenos degenerativos: Degeneração hidrópica ou balonização e acidofílica; necrose focal; presença de corpúsculos de Councilman. • Regeneração: bi ou multinucleação dos hepatócitos; placas duplas de hepatócitos com alargamento das trabéculas e transformação pseudo-acinar. • Infiltrado Inflamatório Composto por células mononucleares (linfócitos, macrófagos, plasmócitos) e infiltrado linfo- histiocitário intra- lobular focal ou difuso. • Outras Alterações: Hiperplasia e hipertrofia das células de Kupffer, colestase canalicular, alterações do espaço porta simulando obstrução mecânica de ductos biliares. Em geral a trama reticulínica é preservada. • Pode ocorrer hepatite aguda com necrose em saca-bocado com predomínio do infiltrado linfocitário e também com necrose em ponte. 4. Critério Imuno- Histoquímico A pesquisa imuno- histoquímica dos diversos antígenos do vírus da hepatite B resulta geralmente negativa nas formas agudas. Observação: Nos casos de dúvida da transição para cronicidade, a imuno expres- são de antígenos AgHBs ou AgHBc aponta para forma crônica. Serão considerados confirmados como infecção assintomática pelo VHB os casos que atendam a uma das seguintes combinações de critérios: 1, 2a e 3 1, 2b e 3 1, 2c e 3 1 e 2 a 1 e 2b 1 e 2c NOTA: OS CASOS QUE NÃO OBEDECEREM AOS CRITÉRIOS ACIMA, DEVERÃO SER DESCARTADOS Para classificar adequadamente o caso de Hepatite B, utilizar o maior número de critérios possíveis. 42 GUIA DE HEPATITES Serão considerados confirmados como hepatite crônica C os casos que atendam a uma das seguintes combinações de critérios: 1, 2a e 3 1, 2b e 3 1 e 2b 2a e 3 2b e 3 HEPATITE FULMINANTE PELO VÍRUS C Sinônimos - insuficiência hepática aguda grave; necrose hepática maciça; atrofia amarela aguda. 1- Critério Clínico / Bioquimico Síndrome clínica caracterizada por nítida deterioração da função hepática, com atividade de protrombina menor que 50%, acompanhada de encefalopatia de início súbito e evolução progressiva, não devendo ultrapassar 8 semanas do início dos sintomas, em pessoas sem doença hepática prévia. 2- Critério Marcadores Sorológicos a) Anti-VHC reagente e PCR positivo para VHC. 3- Critério Anatomia Patológica Não é indicada a biópsia hepática para o diagnóstico de hepatite aguda, podendo ser realizada quando há dúvida. Em amostras representativas de tecido hepático, colhidas com agulhas preferencial- mente tipo Tru-cut, com um mínimo de 1,0 cm de extensão e 0,2 cm de calibre, fixadas por 12-48 h em formol salino tamponado, os seguintes critérios deverão ser avaliados, cada qual graduado de 0= normal ou ausente a 4=alteração acentuada. Os seguintes achados melhor caracterizam hepatite aguda, quan- do no adequado contexto clínico- laboratorial: Acometimento global de todo o parênquima hepático com: • Fenômenos degenerativos: degeneração hidrópica ou balonização e acidofílica; necrose focal; presença de corpúsculos de Councilman. Aqui é essencial a caracterização de necrose confluente sub- maciça ou maciça. • Regeneração: bi ou multinucleação dos hepatócitos; placas duplas de hepatócitos com alargamento das trabéculas e transformação pseudo- acinar. Nas hepatites fulminantes é importante diferenciar os agregados de hepatócitos esboçando “pseudo- ductos”, correspondendo a regeneração sob condições inadequadas versus os ductos verdadeira- mente proliferados das doenças hepato- biliares, especialmente as de natureza obstrutiva. • Infiltrado inflamatório composto por células mononucleares (linfócitos, macrófagos, plasmócitos) e infiltrado linfo- histiocitário intra- lobular focal ou difuso. Alguns destes casos poderão ter, também, contingente variável de polimorfonucleares. • Outras alterações: hiperplasia e hipertrofia das células de Kupffer, colestase canalicular, alterações do espaço porta simulando obstrução mecânica de ductos biliares. Em geral a trama reticulínica é preservada. 45 GUIA DE HEPATITES Aspecto histológico de necrose maciça. Caracteriza-se por destruição hepatocelular de lóbulos inteiros. Com freqüência há preservação de uma pequena faixa de hepatócitos em torno dos espaços porta. 4- Critério Imunohistoquímico Não há padronização para a hepatite C de utilidade prática comprovada. Serão considerados confirmados como hepatite fulminante pelo VHC os casos que atendam a uma das seguintes combinações de critérios: 1, 2 e 3 1 e 2 PORTADOR ASSINTOMÁTICO DO VÍRUS DA HEPATITE C 1- Critério Clínico / Bioquímico Paciente sem sintomatologia clínica e aminotransferases dentro dos limites da normalidade, por um período mínimo de 6 meses. 2- Critério Marcador Sorológico a) Anti-VHC reagente e PCR positivo para VHC. 3- Critério Anatomia Patológica Biópsia representativa, com fígado normal (todos os critérios = 0) ou de “fígado reacional” (outros chamam de “hepatite reativa inespecífica”) com: Alterações estrutural: grau 0 ou 1 Atividade necro- inflamatória: • densidade do infiltrado portal - grau 0 ou 1; • atividade peri- portal - grau 0; • atividade parenquimatosa - graus 0 a 2. 4- Critério Imunohistoquímico Não há caracterização de aplicação prática comprovada. Serão considerados confirmados como portador assintomático do VHC os casos que atendam a seguinte combinação de critérios: 1 e 2 1, 2 e 3 46 GUIA DE HEPATITES INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA PELO VÍRUS C 1- Critério Clínico / Bioquímico Caracteriza-se por apresentar sinais laboratoriais de lesão hepática aguda (ALT, bilirrubinas, fosfatase alcalina), por um período de até 6 meses, sem apresentar sintomatologia clínica ou icterícia. 2- Critério Marcadores Sorológicos Não existem marcadores que caracterizem esta fase, sendo positivos tanto na fase aguda como na crônica. a) Anti-VHC reagente. b) Anti-VHC e PCR para VHC reagente por até 6 meses. 3- Critério Anatomia Patológica Não é indicada a biópsia hepática para o diagnóstico de hepatite aguda. Indica-se, porém quan- do houver dúvida, nos casos que o quadro persiste por mais de 6 meses. Acometimento global de todo o parênquima hepático: • Fenômenos degenerativos: degeneração hidrópica ou balonização e acidofílica; necrose focal; presença de corpúsculos de Councilman. • Regeneração: bi ou multinucleação dos hepatócitos; placas duplas de hepatócitos com alargamento das trabéculas e transformação pseudo-acinar. • Infiltrado inflamatório composto por células mononucleares (linfócitos, macrófagos, plasmócitos) e infiltrado linfo- histiocitário intra- lobular focal ou difuso. • Outras alterações: hiperplasia e hipertrofia das células de Kupffer, colestase canalicular, alterações do espaço porta simulando obstrução mecânica de ductos biliares. Em geral a trama reticulínica é preservada. • Pode ocorrer hepatite aguda com necrose em saca-bocado com predomínio do infiltrado linfocitário e também com necrose em ponte. 4- Critério Imuno-Histoquímico Não existe padronização para a hepatite C de aplicação prática comprovada. Serão considerados confirmados como infecção assintomática pelo VHC os casos que atendam a uma das seguintes combinações de critérios: 1, 2a e 3 1, 2b e 3 1 e 2 a 1 e 2b 2a e 3 2b e 3 NOTA: OS CASOS QUE APRESENTAREM ANTI- VHC REAGENTE E PCR PARA VHC NÃO REAGENTE, DEVERÃO SER DESCARTADOS. Para classificar adequadamente o caso de Hepatite C, utilizar o maior número de critérios possíveis. 47