Formulário para investigação de acidente de trabalho

Formulário para investigação de acidente de trabalho

FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

Logo tipo da empresa

 CBO:

Nome:

 Data de admissão:

 

Função:

 

INFORMAÇÃO SOBRE O ACIDENTADO

Nome:  xxxxxxxxxxx

Data de Nascimento: 00/00/00

Função: Ajudante

Estado Civil: Solteiro                        

Telefone: (24) xxxxxxxx

Número de acidente anterior:0

Toma Remédio controlado (x) Não (  ) Sim. Qual?

INFORMAÇÃO DO ACIDENTE

Houve Afastamento? SIM (x ) 2 dias.       NÃO (    )

Tipo do acidente -  Típico (  x )    -   Trajeto (    )    -   Doença ocupacional (   )

Natureza da lesão: xxxx

Parte do corpo atingida: xxxxxx

Agente causador:xxx    

Hospital em que foi atendido:

Data do acidente: xxxxxx           Hora:00:00          Local: xxxx

O acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas

 

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

PARECER DA TESTEMUNHA

____________________________________ _________________________________

Nome Função

CONCLUSÃO DO PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DO TRABALHO QUE FEZ A INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE

AÇÃO IMEDIATA PARA EVITAR QUE OCORRA OUTRO ACIDENTE

Data

Ass. Funcionário

Ass. Profissional que coordenou a investigação

/ /

Endereço do local do acidente

Rua: _______________________________ Quadra: ________ Lote: _______________

Bairro: ________________________ Cidade: ________________ Estado:____________

Observações

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