Apostila9, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Apostila9 e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 ÍNDICE Direitos do Paciente. = Unidade de Internação Hospitalar .... * Tipos de Unidades * Unidade do cliente *& Observações Admissão Hospitalar ... * Transferência Hospitalar “Alta Hospitalar Preparo do Leito Hospitalar * Objetivo *& Tipos de Leito * Material Prontuário * Finalidades do Prontuário * Componentes Principais de um Prontuário Lavagem das Mãos *% Técnica de Lavagem das mãos Calçar e retirar luvas estéreis * Objetivo * Procedimento Sinas Vitais *& Verificação dos sinais vitais: *% Temperatura * Pulso *% Frequência *“ Respiração * Pressão Arterial Medidas Antropométricas * Objetivo * Material Procedimento Higiene Corporal * Auto- Imagem * Nível socioeconômico * Conhecimento *& Variáveis culturais * Preferências sociais - * Medidas para realização de higiene * Higiene e cuidados do couro cabeludo o *% Tratamento de pediculose *“ Lavagem externa *% Lavagem externa masculina * Lavagem externa feminina *& Uso de papagaio, comadre e urinol. * Tricotomia Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 Conforto * Objetivos *% Movimentos e posicionamento do paciente * Assistência de enfermagem *% Prevenção de escara e deformidades *& Mudança de decúbito * Massagem * Finalidades * Movimentos comuns * Material *& Método o * Observações Movimentação e Posições * Técnicas para movimentação *% Restrições de movimentos * Material * Procedimento * Grades laterais *& Observações * Posições *“ Posição de Fowler *% Posição Dorsal, horizontal ou posição Supina * Decúbito ventral *% Posição de Sims Direita e Esquerda *% Posição lateral Direita e Esquerda * Posição Ginecológica o * Posição de trendelenburg, Tratamento de Feridas e Curativas * Manuseio de materias esterilizados *% Técnicas de enfermagem no manuseio de material esterilizado * Tratamento de feridas * Feridas * Cutativo *& Observações *% Soluções utilizadas para o tratamento de feridas * Tipos de curativos * Material + * Etapas ou fases do curativo * Procedimentos * Assistência de enfermagem * Curativos com drenos * Curativos em ostomias abdominais * Procedimento para a troca de bolsa * Procedimento para a limpeza da bolsa *& Observações *“ Orientações * Curativo de Cateter * Curativo de Traqueostomia * Retirada de Pontos *“ Definição o Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 *% Cateteres Venosos Cuidados com pacientes graves e agonizantes Cuidados com o corpo após a morte * Finalidades * Material *& Método *& Observações Balanço Hídrico. * Definição * Material * Procedimento * Assistência de enfermagem MATERIAL DE BOLSO. Deveres do aluno ao iniciar o estágio e usar estes deveres até o fim da profissão. MATERIAL. Es 4 4 4 4 4 - o Cademeta para rascunho. Caneta azul ou preta para dia, caneta vermelha para noite. Garrote. Aparelho de pressão (esfignomanômetro mais estetoscópio). Termômetro. Relógio de pulso. Não levar nada de valor para estágio. DEVERES. 4 4 4 4 4 4 4 o o Cabelos presos (tipo coque) ou cuitos. Unhas curtas sem esmalte, somente base. Brincos pequenos, sem argolas ou brinco pendurados. Corrente fininha com pingente pequeno (gargantilha). Sem anéis somente uso de aliança. Proibido o uso de pircing (nariz, orelha, sobrancelha e língua). Uso de tatuagem, lugar não visível. Proibido, uso de branco transparente, blusas de alcinhas, sem mangas, bermudas, mini saia, saia com bainha em cima do joelho. Uso de avental e crachá da escola. Sapato de couro fechado, proibido uso sandálias, chinelos, tamancos, etc. TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMAGEM. DIREITOS DO PACIENTE. 1. O paciente tem direito a atendimento humano, atencioso e respeitoso, por parte de todos os profissionais de saúde. Tem direito a um local digno e adequado para seu atendimento. 2. O paciente tem direito a ser identificado pelo nome e sobrenome. Não deve ser chamado pelo nome da doença ou do agravo à saúde, ou ainda de forma genérica ou quaisquer outras formas impróprias, desrespeitosas ou preconceituosas. 3. O paciente tem direito a receber dos funcionários adequados, presentes no local, auxílio imediato e oportuno para a melhoria de seu conforto e bem estar. 10. 11. 12. 13. 14. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 O paciente tem direito a identificar o profissional por crachá preenchido com nome completo, função e cargo. O paciente tem direito a consultas marcadas, antecipadamente, de forma que o tempo de espera não ultrapasse 30 minutos. O paciente tem o direito de exigir que todo o material seja rigorosamente esterilizado, ou descartável e manipulado segundo normas de higiene e prevenção. O paciente tem direito de receber explicações claras sobre o exame a que vai ser submetido e para qual finalidade irá ser coletado o material para exame de laboratório. O paciente tem direito a informações claras, simples e compreensivas, adaptadas à sua condição cultura, sobre as ações diagnósticas e terapêuticas, o que pode decorrer delas, a duração do tratamento, a localização de sua patologia, se existe necessidade de anestesia qual o instrumento a ser utilizado e quais regiões do corpo serão afetadas pelos procedimentos. O paciente tem direito a ser esclarecido se o tratamento ou diagnóstico é experimental ou faz de pesquisa, e se os benefícios a serem obtidos são proporcionais aos riscos e se existe probabilidade de alteração das condições de dor, sofrimento e desenvolvimento da sua patologia. O paciente tem direito de consentir ou recusar a ser submetido à experimentação ou pesquisas. No caso de impossibilidade de expressas sua vontade, o consentimento deve ser dado por escrito por seus familiares ou responsáveis. O paciente tem direito a consentir ou recusar procedimentos, diagnósticos ou terapêuticas a serem nele realizados. Deve consentir de forma livre, voluntária, esclarecida com adequada informação. Quando ocorrerem alterações significantes no estado de saúde inicial ou da causa pela qual o consentimento foi dado, este deverá ser renovado. O paciente tem direito de revogar o consentimento anterior, a qualquer instante, por decisões livres, conscientes e esclarecidas, sem que lhe sejam imputadas sanções morais ou legais. O paciente tem direito de ter seu prontuário médico elaborado de forma legível e de consultá-lo a qualquer momento. Este prontuário deve conter o conjunto de documentos padronizados do histórico do paciente, principio e evolução da doença e raciocínio clinico, exames, conduta terapêutica e demais relatório e anotações clinicas. O paciente tem direito a ter seu diagnóstico e tratamento por escrito, identificado com o nome do profissional de saúde e seu registro no respectivo Conselho Profissional, de forma clara e legível. . O paciente tem direito de receber medicamentos e equipamentos de alto custo, que mantenham a vida e a saúde. O paciente tem direito de receber os medicamentos acompanhados de bula de forma compreensível e clara e com data de fabricação e prazo de validade. O paciente tem direito de receber as receitas com o nome genérico do medicamento (Lei do genérico), e em código, datilografadas com a caligrafia perfeitamente legível, com a assinatura e carimbo contendo o número do registro do respectivo Conselho Profissional. O paciente tem direito de conhecer a procedência e verificar antes de receber sangue ou hemoderivados para a transfusão, se o mesmo contém carimbo nas bolsas de sangue atestando e sorologia efetuadas e sua validade. O paciente tem direito, no caso de estar inconsciente, de ter anotado em seu próprio prontuário, medicação, sangue ou hemoderivados com dados sobre a origem, tipo e prazo de validade. O paciente tem direito de saber com segurança e antecipadamente, através de testes ou exames, que não é diabético, portador de algum tipo de anemia, ou alérgico a determinados medicamentos (anestésicos, penicilina, sulfas, soro antitetânico, etc...) antes de lhe serem administrados. O paciente tem direito à sua segurança e integridade física nos estabelecimentos de saúde, públicos ou privados. O paciente tem direito de ter acesso às contas detalhadas referentes às despesas de seu tratamento, exames, medicação, intemação e outros procedimentos médicos. (Portaria do Ministério da Saúde nº 1.286 de 26/ 1-/93 — at. 8º e nº 74, de 04/05/1994). O paciente tem direito de não sofrer discriminação nos serviços de saúde por ser portador de qualquer tipo de patologia, principalmente no caso de ser portador do HIV/ AIDS ou doenças infecto- contagiosas. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 3. 35. Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 . O paciente tem direito de ser resguardado de seus segredos, através da manutenção do sigilo profissional, desde que não acarrete riscos a terceiros ou à saúde pública. Os segredos do paciente correspondem a tudo aquilo que, mesmo desconhecido pelo próprio cliente, possa o profissional de saúde, ter acesso e compreender através das informações obtidas no histórico do paciente, exame físico, exames laboratoriais e radiológicos. . O paciente tem direito a manter sua privacidade, para satisfazer suas necessidades fisiológicas, inclusive alimentação adequada e higiênica, quer quando atendido no leito, ou no ambiente onde esta intemado ou aguardando atendimento. O paciente tem direito a acompanhante, se desejar, tanto nas consultas, como nas interações. As visitas de parentes e amigos devem ser disciplinadas em horários compatíveis, desde que não comprometam as atividades médicas/ sanitárias. Em caso de parto, a parturiente poderá solicitar a presença do pai. O paciente tem direito de exigir que a matemidade, além dos profissionais comunente necessários, mantenham a presença de um neonatologista, por ocasião do parto. O paciente tem direito de exigir que a matemidade, realize o “ teste do pezinho” para detectar a fenilcectonuria nos recém- nascidos. O paciente tem direito à indenização pecuniária no caso de qualquer complicação em suas condições de saúde motivadas por imprudência, ou imperícia dos profissionais de saúde. O paciente tem direito a assistência adequada, mesmo em períodos festivos, feriados ou durante greves profissionais. O paciente tem direito de receber ou recusar assistência moral, psicológica, social e religiosa. O paciente tem direito a uma morte digna e serena, podendo optar ele próprio (desde de lúcido), a família ou responsável, por local ou acompanhamento e ainda se quer ou não o uso de tratamentos dolorosos e extraordinários para prolongar a Vinda. O paciente tem direito à dignidade e respeito, mesmo após a morte. Os familiares ou responsáveis devem ser avisados imediatamente após o óbito. O paciente tem o direito de não ter nenhum órgão retirado de seu corpo sem sua prévia aprovação. O paciente tem o direito à órgão jurídico de direito especifico da saúde, sem ônus e de fácil acesso.. UNIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. Uma unidade “é um conjunto de elementos funcionalmente agrupados, onde são executadas atividades afins. Pode variar em número, dimensão e denominação, em função da capacidade operacional finalidade e técnicas adotadas”. (Ministério da saúde, 1983:9). FINALIDADES Proporciona ao cliente adequada à sua recuperação; oferecer à enfermagem condições que favoreçam o desempenho de suas funções. COMPONENTES Posto de enfermagem, Sala de Serviço, Expurgo (sala de utilidades), Copa e Expurgo de Limpeza. TIPOS DE UNIDADES Enfermarias ou Quartos, rouparia, banheiro de clientes (com chuveiro e vaso sanitário), sala de curativos, banheiro, de funcionários, depósito de materiais de limpeza (Ministério da Saúde, 1983). As unidades são organizadas de acordo com as especialidades de atendimento. Desta forma podemos ter: Unidade de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Clínica Pediátrica, unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Centro Cirúrgico, Centro Obstétrico, Pronto Socorro, Berçário, Unidade de Ginecologia e Obstetrícia, Ambulatório, e outros, de acordo com a clientela atendida pela instituição. UNIDADES DO CLIENTE (QUANTO AO PACIENTE) E o conjunto de espaço físico e mobiliário destinado a cada cliente. Componentes Básicos de uma Unidade do Cliente: - Uma cama com colchão; Circuito Escola ” R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 ALTA HOSPITALAR É a sida do cliente do hospital ou clínica, para casa ou para outro hospital ou clínica. VNSsSsS VASVSSS VASS x x Vas INDICAÇÃO Melhora clinica; A pedido do cliente e ou familiares; Necessidades de atendimento em outros serviços especializados; Indisciplina; Necessidade de ausentar-se do hospital ou clínica ou para resolução de assuntos particulares; Problemas administrativos. TIPOS DE ALTA Alta hospitalar Convencional; Alta hospitalar a Pedido; Alta hospitalar Disciplinar, Alta hospitalar Condicional; Alta hospitalar Administrativa. ALTA HOSPITALAR CONVENCIONAL PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM: Certifica-se da Alta Hospitalar, que deve ser assinada pelo médico; Informar o cliente e familiares; Preencher o impresso “Aviso de Alta”, em duas vias, Encaminhar as duas vias do “Aviso de Alta” ao serviço de internação, entregar ao funcionário responsável, que deverá assinar as duas vias do Aviso; Encaminhar a segunda via do “Aviso de Alta” para a unidade arquivando-a no prontuário do cliente até sua saída; Fazer orientações de alta, ao cliente ou para os familiares, se ele não estiver em condições de receber informações sobre: repouso, uso de medicamentos (entregar receita médica), dieta, curativos, retorno hospitalar, clínica ou ambulatório. Auxiliar o cliente a vestir-se ou fornece-lhes as roupas pra que ele mesmo faça ou aos familiares para que o auxiliem; Fazer a entrega do impresso “ Arrolamento de Pertences”, orientando para que retirem os peitences no setor de guarda pertences; Entregar a segunda via do impresso “ Aviso de Alta”, ao cliente e ou acompanhante (familiares), orientando para que seja entregue no balcão de saída; Fazer anotações no prontuário, referente a hora da saída, tipos de alta, condições do cliente, presença ou não de acompanhante e orientações fornecidas, Encaminhar o cliente até a saída do hospital em cadeiras de roda ou maca conforme necessidade previamente avaliada pelo Enfermeiro (caso não tenha contra- indicação, o cliente poderá sair deambulando, acompanhado por familiares, acompanhantes, e um funcionário da enfermagem): Registrar a alta no Censo Hospitalar ou Livros de Registros; Retirar o prontuário da prancheta, colocando-o em envelopes, identificados, depositando-o em local estabelecido para os prontuários após a alta ou levá-lo ao setor de internação para fechamento das diárias; Comunicar o Serviço de Nutrição e Dietética (SND) e Serviços de Farmácia Hospitalar ( SFH), sobre a saída do cliente; Providenciar para que seja realizada a limpeza ou desinfecção terminal da unidade; Retirar as roupas de cama, toalhas colocando-as no hamper; Retirar comadre, papagaio, cuba-rim, levando-os ao expurgo; OBSERVAÇÕES 10 as VS as Circuito Escola M R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 Registrar no prontuário e passar plantão para os outros posteriores sobre a situação em que se encontra a alta do cliente, caso não tenha saído até a troca de plantão; Comunicar S.F.H e S.N.D sobre a alta somente após a saída física do cliente da unidade; Enquanto o cliente estiver intemado no hospital, mesmo estando o impresso de alta hospitalar assinada pelo médico, deverá receber todos os cuidados de rotina (sinais vitais, higienização, medicamentos, dieta) nos horários estabelecidos, até que ocorra sua saída fisica, isto é, até que ele deixe de ocupar o leito; O cliente deixará o hospital, sempre acompanhado da enfermagem: Suspender a Alta Hospitalar, caso haja alguma anormalidade do quadro clinico do cliente, notificando ao médico; Envolver, o familiar no preparo da alta, para garantir a continuidade do tratamento; As orientações para a alta devem ocorrer, durante todo o processo de internação, para facilitar o entendimento de todos os cuidados necessários após deixar o hospital; ALTA A PEDIDO É a alta solicitada pelo cliente ou responsável, mesmo sem ter recebido o tratamento necessário ou estar recebendo o tratamento e este ser interrompido. O cliente e /ou responsável assina a alta a pedido, assumindo as responsabilidades do abandono do tratamento. PREPARO DO LEITO HOSPITALAR O leito hospitalar compõóem-se da cama e do colchão destinado a receber o cliente quando de sua admissão na instituição hospitalar. Objetivo: Proporcionar conforto e segurança ao cliente. TIPOS DE LEITO: a) Leito fechado: Estende-se por leito fechado o leito vazio, isto é, aquele que aguarda uma pessoa a ser internada, permanecendo fechado até um novo cliente o ocupe. b) Leito Aberto: É o leito ocupado pelo cliente que pode locomover-se ou o leito que aguarda a chegada de um cliente cuja internação já tenha sido comunicada. c) Leito Ocupado: (doente acamado)- é aquele ocupado pelo cliente impossibilitando de locomover-se. Para segurança, ele é preparado por duas pessoas, uma para segurar o cliente e outra para arrumar o leito. d) Leito de Operado: É aquele leito que receberá o cliente após realização de cirwgia ou exames sob anestesia. MATERIAL - Luvas de Procedimento (para o caso de leito ocupado); - 01 lençol; - 01 lençol de vira ou sobrelençol; - 01 lençol móvel; - Fronha; - Travesseiro; - Colcha; - Cobertor; - Impermeável; - Hamper. LEITO FECHADO. PROCEDIMENTO. - Lavar as mãos; - Reunir o material e levar à unidade do cliente; - Dispor à roupa lima no espaldar da cadeira na ordem em que será posta no leito; q Circuito Escola 2 R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 - Estender o lençol para os pés do leito, dobrado, ficando ao meio do leito. A seguir o lençol em direção à cabeceira; - Iniciar a confecção do canto em triângulo: elevar a borda do lençol, segurando-o uns 15 cm acima do colchão, com a outra mão prender a ponta solta sobre o colchão; - Baixar a borda que fora elevado, prendendo-a sob a colchão firmemente; - Prender o restante do lençol sob o colchão até os pés do leito; - Fazer o canto nos pés do leito, usando a mesma técnica do canto superior, - Estender o lençol móvel no terço médio do leito sobre o impermeável, de forma que não forme rugas ou dobras, e parte do lençol dobrado na metade do leito; - Estender o lençol de vira ou sobrelençol no sentido longitudinal sobre o leito mantendo a outra até a metade do leito, (sem prender nos cantos); - Fazer o mesmo com o cobertor e a colcha deixando espaço para a vira no terço superior do leito; - Passar para o outro lado do leito (esquerdo), prosseguir arrumado o leito, obedecendo a mesma sequência; - Rebater o lençol de vira ou sobrelençol sobre a colcha e ou cobeitor; - Prender as pontas distais sob o colchão fazendo o canto em triângulo; - Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo em pé encostado no espaldar do leito. LEITO OPERADO. PROCEDIMENTO. O procedimento é o mesmo que o leito fechado, porém, não se procede a arrumação dos cantos; Enrolar o sobrelençol, colcha e cobertor juntos, até o lado oposto da cama, de forma que o leito fique pronto para colocar o cliente sedado, parcialmente consciente. Incluir ao material 01 toalha para colocar na cabeceira e fazer duas pregas laterais, prendendo as extremidades sob o colchão. Colocar o travesseiro em pé no espaldar da cabeceira ou junto aos pés do leito. LEITO OCUPADO (CLIENTE ACAMADO). PROCEDIMENTO. - Lavar as mãos; - Reunir toda a roupa necessária e levá-la até a unidade do cliente; - Colocar a roupa de cama na segtência a ser utilizada, no espaldar da cadeira; - Soltar as pontas dos lençóis, e deixar o lençol protetor sobre o cliente; - Remover a colcha e o cobertor, colocá-los no hamper, se estiverem sujos; - Posicionar o cliente no terço distal do leito, apoiando uma das mãos sobre o ombro do cliente; - Após o posicionamento lateral do cliente, enrolar a roupa de baixo, suja o máximo possível no sentido até junto ao corpo do cliente; - Proceder a limpeza do leito se necessário; - Esticar os lençóis limpos prendendo-os sob o colchão, estendendo-os até junto ao corpo do cliente; - Solicitar ao cliente que se vire para a metade do colchão, já arrumado ( ou faze-lo virar-se com ajuda de outra pessoa), observando as normas de segurança; - Passar para o outro lado do leito, remover a roupa a ser trocada, colocá-la no saco de hamper, havendo duas pessoas, ajudar o cliente a se virar e segurá-lo solicitando para que a pessoa que está auxiliando arrume o leito do lado oposto; - Esticar o lençol de baixo e prender os cantos sob o colchão; - Reposicionar o cliente de forma confortável; - Trocar o lençol de vira ou sobrelençol; - Trocar a fronha se necessário; - Levar o saco de hamper com a roupa suja para o expurgo; - Deixar o ambiente em ordem. LEITO ABERTO PROCEDIMENTO: O leito aberto será arrumado, observando a mesma sequência do leito fechado. Difere no final da sequência, nos itens seguintes: a) O sobrelençol é dobrado na parte superior, sobre a colcha; 12 Circuito Escola 9 R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 - A lavagem das mãos deve ser realizada tantas vezes quanto necessária, durante a assistência a um único cliente, sempre que envolver contato com diversos sítios corporais, entre cada uma das atividades, - A lavagem anti-sepsia cirúrgica das mãos realizadas sempre antes dos procedimentos cirúrgicos; - A decisão para a lavagem das mãos com uso de anti-séptico deve considerar o tipo de contato, o grau de contaminação, as condições do cliente e o procedimento a ser realizado: " Realização de procedimentos invasivos: n Prestação de cuidados a clientes críticos; n Contato direto com feridas e ou dispositivos invasivos, tais como cateteres e drenos. - Devem ser empregados medidas e recursos com o objetivo de incorporar a prática da lavagem das mãos em todos os níveis da assistência hospitalar, - A distribuição e a localização de unidades ou pias para lavagem das mãos, de forma a atender á necessidade nas diversas áreas hospitalares, alem da presença dos produtos, é fundamental para a obrigatoriedade da prática ( MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998) TÉCNICA DE LAVAGEM DAS MÃOS - Abrir a torneira com a mão dominante e molhar as mãos, sem encostar-se a pia; - Ensaboar as mãos, friccionando-as por aproximadamente 15 a 30 segundos, atingindo Palma, Dorso das mãos, - Espaços Interdigitais, Polegar, Articulações, Unhas e extremidades dos dedos e Punhos; - Enxaguar as mãos; - Enxugar com papel-toalha; - Fechar a torneira utilizando o papel-toalha. CALÇARE RETIRAR LUVAS ESTÉRIES. OBJETIVO: - Prevenção e evitar infecções hospitalares; - Proteção individual. PROCEDIMENTO: - Abrir o pacote de luva, posicioná-la com a palma da mão virada para cima; - Com a mão direita, levantar a parte de cima do pacote à direita, e com a mão esquerda retirar a luva pela parte intemna do punho. - Calçar a luva na mão direita, atentando para mão contaminar a sua parte extema; - Com a mão esquerda, levantar a parte de cima do pacote à esquerda e colocar a mão direita enluvada dentro do punho dobrado; - Calçar a luva na mão esquerda, cuidando para não contaminar a mão enluvada; - Ajeitar as luvas externamente com as mãos enluvada; 15 Circuito Escola o R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 - Após o uso, retirar a luva de uma mão puxando-a externamente sobre a mão, virando-a pelo avesso. Quanto á outra mão enluvada, segurá-la pela paite interna, puxando-a e virando-a pelo avesso. SINAIS VITAIS. VERIFICAÇÃO DOS SINAIS VITAIS; a) TEMPERATURA: A temperatura corpórea é o grau de calor que o corpo humano apresenta, indicando o equilíbrio entre a produção e eliminação do calor. A temperatura normal do corpo humano varia ente 36 e 37ºC. Por razões patológicas, podemos encontrar variações para mais ou menos. OBJETIVOS: - Obter dados sobre o estado do paciente; - Auxiliar no diagnóstico; - Auxiliar o tratamento; TIPOS DE FEBRE; - Constante; - Remitente; - Ondulante ou intermitente. CONSTANTE: Quando a variação de sua curva não ultrapassar de 1 (um) grau, permanecendo alta durante 24 horas. M =Manhã. T=Tarde. N =Noite. REMITENTE: Quando a variação de sua curva de temperatura apresenta de 1 ou 2 graus durante 24 horas, porém não chega ao normal. M =Manhã. T= Tarde. N = Noite. ONDULANTE OU INTERMITENTE: É uma febre que altemam dias de temperatura, com dias de temperatura normal. M = Manhã T=Tarde N = Noite VARIAÇÕES DE TEMPERATURA: - Hipertemia: Temperatura acima do normal (>=37,7ºC) - Hipotermia: Temperatura abaixo do normal (<36º) - Febrícula ou Estado Febril: Temperatura entre 37º a 37,5ºC. - Normotermia: Temperatura normal (36,1 a 37º C). LOCAIS UTILIZADOS PARA VERIFICAÇÃO DE TEMPERATURA: ORAL: O termômetro deverá ser colocado sob a língua, posicionando-o no canto dos lábios. A verificação da temperatura oral é contra indicada em crianças, idosos, doentes graves, inconscientes e psiquiátricos, portadores de lesões orofaríngeas, após fumar, após ingestão de alimentos gelados ou quentes. O uso do termômetro deverá ser individual. RETAL: O termômetro possui bulbo arredondado e calibre grosso. Também é de uso individual, sendo contra indicado a sua verificação, nos seguintes casos: - intervenções cirúrgicas do reto e períneo. - processos inflamatórios locais. 16 Circuito Escola ! R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 O termômetro deve ser lubrificado e posicionado no paciente, em decúbito lateral, passar vaselina e flexionar a perna e levantar, introduzindo-o cerca de 1 cm. Após o uso deverá ser lavado com água e sabão. A verificação mais frequente no nosso meio, porém, oferece menor precisão que a tomada por via oral ou retal. AXILAR: É a verificação mais frequente no nosso meio, porém oferece menor precisão que a tomada por via oral outetal. PROCEDIMENTO: - Avisar o paciente - Deixar o paciente deitado ou recostado confortavelmente na cama ou na cadeira; - Colocar a bandeja já preparada sobre a mesa de cabeceira, com: termômetro, bolas de algodão embebidas em álcool, saco para algodão limpo e saco para depositar algodão sujo; - Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool; - Enxaguar a axila do paciente, com a própria vestimenta; - Descer a coluna de mercúrio até o ponto mais baixo, segurando o termômetro firmemente e sacudindo-o com cuidado para não quebrá-lo; - Colocar o termômetro na axila do paciente mantendo-o com o braço bem encostado ao tórax; - Depois de 5 a 7 minutos, retirar o termômetro; - Ler a temperatura na escala; - Limpar com algodão embebido em álcool; - Anotar a temperatura verificada. b) PULSO; É a concentração e expansão alternada de uma artéria, correspondendo aos batimentos cardíacos. O pulso joga o sangue. c) FREQUÊNCIA: É o número de batimentos cardíacos por minuto. Quanto à freqtiência o pulso ser: - Taquicárdico. - Bradicárdico. - Normocardico — Normal. TAQUICÁRDICO: É o número de batimentos cardíacos acima do normal. BRADICÁRDICOS: É o número de batimentos cardíacos abaixo do normal. Média Normal dos Batimentos Cardíacos: - Primeira infância: 120 a 130 batimentos/ minuto. - Segunda infância: 80 a 100 batimentos/ minuto. - Adulto: 60 a 80 batimentos/ minuto. TENSÃO: É a resistência da artéria à pressão dos dedos devido a pressão do sangue dentro dos vasos. RITMO: É a cadência com que o pulso bate. Quanto ao ritmo o pulso pode ser: - Regular ou Rítmico: batimentos uniformes; - Kregular ou Arrítmico: batimentos não uniformes (sempre será não rítmico). MATERIAL: Usado com marcador de segundos. Papel para fazer anotações. LOCAL: O local mais usado para ser verificar o pulso é sobre artéria radial. 17 . . 20 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 IDADE PRESSAO ARTERIAL (mmHg) Recém-Nascido (3 kg) Sistólica= 50-52 Diastólica= 25-30 Média= 35-40 4 anos 85/60 6 anos 95/62 10 anos 100/65 12 anos 108/67 16 anos 118/75 Adulto 120/80 Idoso 140-160/90-100 Ansiedade, Medo, Dor e Estresse Emocional: Podem aumentar a pressão sanguínea devido ao aumento da frequência cardíaca e resistência vascular periférica. Drogas: Podem aumentar ou diminuir a pressão sanguínea, dependendo de sua ação farmacológica. Hormônios: As variações da pressão sanguínea podem se manifestar com o passar dos anos, devido ás alterações hormonais normais. A gravidez pode provocar elevações discretas ou graves da pressão sanguínea. Cotidiano: As variações podem incluir pressão sanguínea mais baixa pela manhã, aumentando durante o dia, tendo seu pico no final da tarde ou começo da noite e diminuindo a seguir, as variações individuais são significantes. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS* Para Bueno (s.d.) a antropométrica se refere ao “conhecimento das dimensões das diversas partes do corpo humano”. Dentro das medidas antropométricas serão abordados o peso e a altura. Objetivo: - avaliar o estado nutricional; - subsidiar cálculos de medicamentos; - monitorizar ganho e perda de líquidos em quadros patológicos (ICC, Insuficiência Renal, Insuficiência Hepática, etc.) Material; Procedimento Balança antropométrica; Régua antropométrica ou fita métrica; Papel toalha; Caderneta ou formulário para os registros. VNSS Verificação do peso - Explicar ao cliente o procedimento; - Aferir a balança; - Forrar a balança com papel toalha; - Colocar a pessoa sobre a balança: - Destravar a balança e deslocar os medidores até o peso correspondente; - Fazer os registros no prontuário. Verificação de Altura - Posicionar o cliente de costas para o antropômetro em posição ereta e os olhos voltados para frente; - Soltar a régua do antropômetro; - Posicionar a extremidade superior da régua sobre a cabeça; - Travar a régua e proceder a leitura; - Deixar o ambiente em ordem; - Fazer os registros. 20 Circuito Escola 2 R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 HIGIENE CORPORAL A higiene corpora constitui-se em atividades diariamente pela maioria das pessoas. AUTO- IMAGEM O modo como os clientes aparentam e sentem-se indica a importância dos hábitos de higiene. O profissional não deve transmitir sentimentos de desaprovação se a higiene do cliente for satisfatória. Quando o aspecto geral é alterado devido a cirurgia ou doença, o profissional deve realizar cuidados extras para higiene pessoal. NÍVEL SOCIOECÔNOMICO Os hábitos de higiene sãos influenciados pelos recursos econômicos disponíveis do cliente. CONHECIMENTO A extensão do conhecimento dos clientes quanto á importância da higiene apropriada influenciada sua motivação e prática. Geralmente, a aprendizagem sobre sua doença ou condição irá incentivar o cliente a melhorar a higiene. VARIÁVEIS CULTURAIS As crenças culturais, a idade, os valores pessoais e os hábitos familiares do cliente influenciam nos cuidados de higiene. As pessoas de diversas formações culturais seguem diferentes hábitos de cuidados pessoais. Os adolescentes podem ficar mais preocupados com as medidas de higiene à medida que se interessam por relacionamentos sociais. PREFERÊNCIAS SOCIAIS Cada cliente tem seus desejos pessoais e preferências relativas aos hábitos de higiene. O profissional pode incorporar o horário e os hábitos pessoais do cliente em um plano individualizado. OBJETIVOS Realizar a limpeza corporal; Promover o conforto; Estimular a circulação e os exercícios; Proporcionar oportunidade ao enfermeiro de observar a pele ou os seus anexos, os estados motores, nutricionais e respiratórios e um momento, oportuno de se oferecer orientações sobre medidas higiênicas. VNSS MEDIDAS PARA REALIZAÇÃO DE HIGIENE BANHO DE ASPERSÃO OU BANHO DE CHUVEIRO É uma opção quando não existe nenhuma contra indicação para locomoção do cliente até o chuveiro. MATERIAL: Pertences de uso pessoal (sabonete, desodorante, creme dental, escova de dente, pente, etc...) Y Toalha de banho; Y Luvas de procedimento; Y Luva atoalhada; Y Saco de lixo; ” Cadeira de banho. PROCEDIMENTO: Y Reunir o material e levá-lo ao banheiro; ” Encaminhar o cliente ao banheiro e acompanhá-lo quando necessário; ” Orientar o cliente a iniciar pela higiene oral e a seguir lavar a face, couro cabeludo, tórax e abdômen anteriores e posteriores, genitália, MMSS e MMII, pal VV ss OBSERVAÇÕES: Circuito Escola 2 R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 Ajudar o cliente a secar-se e vestir-se (quando necessário), e encaminhá-lo ao leito ou cadeira; Reunir os peitences pessoais do cliente e guardá-lo na mesa de cabeceira; Acondicionar a roupa suja no saco de hamper e encaminhá-lo para o expurgo; Deixar a unidade em ordem Lavar as mãos; Fazer registros no prontuário. Curativos podem ser retirados durante o banho após este, desde que não haja restrição, quando não puder ser retirado, proteger a região do curativo envolvendo-o com saco plástico preso nas extremidades com fita crepe. BANHO NO LEITO É a higiene realizada no próprio leito, devido á impossibilidade, por alguma razão, por parte do cliente, em locomover-se. MATERIAL: VVNIINISIIVIIS AVISA My 7 fo) Ê [se] 5 Ê á «q 4 «s<<<5 x VNSSS Jarro; Bacias; Bolas de algodão; Cubarem; 3 luvas atoalhadas ou panos de banho; Toalhas de banho; Toalhas de rosto; Roupas de cama; Sabonete (barra ou líquido) Escova de dente/ espátula para H. O; Creme dental ou solução dentifrícia; Pente; Camisolas ou pijamas; Luvas de procedimento; Comadre; Saco de lixo; Hamper. Lavar as mãos; Reunir o material necessário e levá-lo junto ao leito do cliente; Colocar o hamper pelo lado de fora do quarto; Fechar as janelas evitando correntes de ar; Fazer uso de biombos, mantendo o máximo sua privacidade, se estiver em enfermaria com vários leitos; Orientar o cliente quanto ao que vai ser efetuado, solicitando sua colaboração no que for possível; Calçar as luvas de procedimento; Encher o jarro com água quente, utilizando chuveiro do próprio quarto,experimentando a temperatura com o dorso da mão; Despejar parte da água em duas bacias, sendo que uma servirá para água e sabão e outra para o enxágiie (água sem sabão), Perguntar se o cliente quer fazer uso do papagaio ou comadre, antes do banho; Afrouxar as roupas de cama; Erguer a cabeceira do leito, mais ou menos 30º, se não houver contra indicação; Colocar a toalha de rosto sobre o tórax do cliente, descer o lençol até a região pubiana; Proceder a higiene oral; 22 . . 25 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 - Evite a propagação de ectoparasitos, - Evitar infecções e secundárias. MATERIAL: Cuba-rim; Gaze; Cuba redonda com a solução indicada; Toalha grande; Fita crepe; Luvas de procedimento; Biombo, se necessário; Pente fino. PROCEDIMENTO: - Reunir o material necessário; - Lavar as mãos; - Dirigir-se ao quarto do cliente; - Dispor do material sobre a mesa de cabeceira; - Explicar o que será feito; - Orientar o cliente para o procedimento a ser realizado; - Cercar o leito com biombo; - Calçar as luvas; - Colocar o impermeável sobre o travesseiro e sobre este, a toalha; - Aplicar a solução Pediculicida no couro cabeludo, embebendo os cabelos em solução; - Prender bem o cabelo amarrado a toalha na cabeça, fixando-a com fita-crepe; - O impermeável deve permanecer a fim de não molhar o travesseiro; - Deixar o cliente confortável no leito; - Encaminhar o material utilizado ao expurgo; - Lavar as mãos; - Fazer o registro no prontuário. LAVAGEM EXTERNA. E a limpeza dos genitais para procedimentos específicos como: sondagem vesical, coleta de material e preparo pré-operatório, ou nas eliminações (sujidade em geral — fezes, secreções, odor, etc.). OBJETIVOS. - Proporcionar conforto; - Evitar infecções; - Auxiliar nos tratamentos perianais. LAVAGEM EXTERNA MASCULINA. MATERIAI: Bandeja: Sabão neutro ou sabonete; Comadre; Jarro; Toalha de banho; Luvas de procedimento; Luvas de banho; Impermeável. 25 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 PROCEDIMENTO: - Reunir o material necessário e colocá-lo em uma bandeja; - Lavar as mãos; - Dirigir-se ao quarto do cliente; - Dispor do material sobre a mesa de cabeceira; - Explicar o que será feito; - Forrar o leito com impermeável; - Colocar água morna no jairo; - Calçar as luvas descartáveis e a luva de banho; - Colocar o cliente sobre a comadre e solicitar que afaste as pernas; - Molhar os genitais e ensaboar a área no sentido Antero-posterior. Afastar o prepúcio e remover toda secreção que houver na glande e pregas do pênis. - Ensaboar também a bolsa escrotal e, por fim, a região anal; - Enxaguar o local jogando a água com o jarro no sentido Antero-posterior, - Secar a região; - Remover a comadre; - Deixar o cliente confortável no leito; - Encaminhar o material utilizando ao expurgo; - Lavar as mãos; - Fazer os registros no prontuário. OBSERVAÇÕES: Anotar no prontuário: Condições da pele, presença de secreção (cor, odor, e quantidade). LAVAGEM EXTERNA FEMININA. MATERIAL: o Bandeja: Sabão ou sabonete líquido; Comadre; Jarro; Toalha; Luvas descartáveis, Luvas de banho; Impermeável. oooooofb)O PROCEDIMENTO: - Reunir o material necessário e colocá-lo em uma bandeja; - Lavar as mãos; - Dirigir-se ao quarto do cliente; - Dispor o material sobre a mesa de cabeceira; - Explicar o que será feito; - Calçar as luvas de procedimento; - Forrar o leito com impermeável; - Colocar a toalha de banho sobre o cliente; - Colocar a água morna no jarro; - Colocar o cliente em posição ginecológica e colocar a comadre sob a mesma; - Molhar os genitais e ensaboar a área no sentido Antero-posterior, - Afastar os grandes e pequenos lábios e remover secreções e sujidade; - Ensaboar a região perianal; - Enxaguar o local, jogando água com o jarro; - Secar a região; - Remover a comadre; - Posicionar a cliente de forma confortável; 26 Circuito Escola 7 R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 - Retirar o material usado, deixando a unidade em ordem; - Fazer os registros no prontuário. OBSERVAÇÕES: - Anotar no prontuário: condições da pele (presença de secreção: cor, odor quantidade); USO DE PAPAGAIO, COMPADRE OU URINOL E COMADRE. OBJETIVO: Promover um adequado acondicionamento de excretas eliminadas pelo cliente, quando incapacidade de fazê-lo no vaso sanitário ou para efeito de controle ou coleta de material para exames. MATERIAL: o Papagaio; o Comadre; o Papel higiênico; o Protetor para comadre (pano, papel ou toalha). PROCEDIMENTO: Papagaio. - Oferecer o papagaio ao cliente, ensinando-o ao adaptar o pênis no local apropriado; - Caso o cliente esteja acamado, elevar o decúbito para facilitar a eliminação da urina pela força da gravidade; - Desprezar a urina no vaso sanitário ou acondicioná-la para o exame e lavar o papagaio; - Deixá-lo no banheiro ou na parte inferior da mesa da cabeceira. Comadre. - Procurar aquecer com água morna antes de oferecer ao cliente ou protegê-la com um pano; - Caso a pele da nádega esteja macerada, proteger as saliências da comadre com uma compressa; - colocar a parte baixa da comadre sob as nádegas do cliente; - Oferecer papel higiênico e saco plástico para desprezar o mesmo após o uso; - Caso o cliente não tenha condições de proceder a higiene, fazer lavagem extema; - Desprezar o conteúdo no vaso sanitário, lavar a comadre com água e sabão; - Deixá-lo no banheiro ou na parte indefiro da mesa da cabeceira. OBSERVAÇÕES: - O papagaio e a comadre são utilizados para adultos e crianças acima de 5 anos. O urinol para crianças com idade inferior 5 anos e maiores de 1 ano. - Estes três utensílios são de uso individual (um para cada cliente que necessitar); - Mantê-los, após uso, sempre limpos e acessíveis; - Anotar no prontuário o aspecto e volume das eliminações: - Utilizar comadres e papagaios estéreis para coleta de urina ou fezes para exames; PROCEDIMENTO: INÍCIO v Lavar as mãos v Paciente orientado e capaz para o auto cuidado? Y v Sim: orientá-lo a utilizar o Não: calçar as luvas banheiro quando possível 27 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 DEFINIÇÃO: 30 Manipulação passiva do paciente dependente, tanto no leito quanto do leito para a cadeira e/ou poltrona. Os pacientes necessitam ser mudados de decúbito frequentemente, com o objetivo de evitar a formação de úlceras de pressão, o aparecimento de atelectasias e a diminuição da motilidade intestinal. MATERIAL: e Lençóis. * Biombo. e Luva de procedimento, se necessário. e Coxins (travesseiros). PROCEDIMENTO: INICIO v Lavar as Mãos Y Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente Y Usar os princípios básicos da mecânica corporal Y Seguir a escala de mudanca de decúbito Y Deixar o paciente em posição confortável Y Lavar as mãos Y Anotar e/ou checar o cuidado prestado Y FIM ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: Ao posicionar o paciente tomar cuidado para não tracionar drenos, sondas, cateteres, e circuito de respiratórios. POSICIONAMENTO. PROCEDIMENTO: INICIO v Lavar as Mãos Y Exvlicar o procedimento e a finalidade ao vaciente Y Colocá-lo em posição adequada ao exame e/ou procedimento Y Proteger o paciente com lençol, expondo apenas a área a ser examinada. Y Deixar o paciente em posição confortável após o exame e/ou ao procedimento v 30 . . 31 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 Lavar as mãos Y Fazer as devidas anotações no prontuário v FIM PREVENÇÃO DE ESCARAS E DEFORMIDADES. Paciente que permanecem muito tempo acamado requerem uma atenção especial. Pacientes inconscientes geralmente apresentam reflexos alterados, com diminuição ou abolição de movimentos voluntários. A imobilização pode facilitar complicações pulmonares pelo acúmulo e estagnação de secreções traqueobrônquica pode se tomar deficientes em determinados pontos da área corpórea, onde sofre maior pressão, provocando ulcerações (escaras de decúbito); o relaxamento muscular e a posição incorreta de vários segmentos do corpo podem provocar deformidades. A mudança de decúbito, exercício passivos e massagens de conforto são medidas utilizadas para prevenir deformidades e escaras de decúbito. MUDANÇA DE DECÚBITO. As mudanças de decúbito têm que por finalidades: - Mobilizar o paciente; - Prevenir escaras de decúbito, complicações pulmonares e circulatórios; - Aliviar fadiga muscular; - Tem que ser feito em 2/2 horas. PODEM SER: - Lateral direito ou esquerdo; - Ventral; - Dorsal. MATERIAL: - Travesseiros. - Aros de borracha ou espuma (coxins). - Rolos improvisados com cobertores e lençóis. PROCEDIMENTO: - Orientar o paciente; - Descobrir o paciente e proceder à mudança de decúbito; - Deixar a unidade em ordem; - Anotar no prontuário hora e posicionamento. DECÚBITO LATERAL (D ou E): - Posiciona-se do lado ao qual se quer virar o paciente; - Virar o paciente com movimentos firmes e suaves; - Apoiar o dorso com travesseiros ou rolo de cobertor; - Colocar travesseiro sob a cabeça e pescoço; - Flexionar o membro inferior quês está por cima e apóia-lo sobre travesseiro. ESCARAS DE DECÚBITO: É uma lesão caracterizada por necrose tecidual consegtência à deficiência de circulação sanguínea local. Certos fatores podem propiciar o desenvolvimento de escaras, como: - Rugas no lençol; - Deformidades do colchão; 31 Circuito Escola 2 R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 - Umidade; - mobilidade; - Resíduos alimentares. MASSAGEM. E a compressão manual, metódica, dos tecidos corporais, com fins terapêuticos e de conforto. FINALIDADES: 1. Produzir relaxamento muscular. 2. Ativar a circulação sanguínea. 3. Evitar formação de úlceras de pressão. 4. Reduzir risco de atrofias. MOVIMENTOS COMUNS: 1. Deslizamento: pode ser superficial ou profundo. O superficial consiste em movimentos longos, leves e ritmicos. O profundo é mais forte, sendo em geral centrípeto. Visa principalmente melhorar a circulação sanguínea e linfática ou estimular o peristaltismo intestinal, por pressão mecânica. 2. Amassamento: consiste em agarrar o músculo, revolvê-lo e apertá-lo, de acordo com o contomo da massa muscular. 3. Fricção: é um profundo movimento circular, em que os dedos não deslizam sobre a pele, mas a pele se move com os dedos. 4. Percussão: consiste em dar palmadas ou bater de leve no tecido, com as mãos cerradas. 5. Vibração: é um impulso vibratório ou agitante comunicado aos tecidos do paciente por meio de continua vibração do ombro, braço, mão e dedos do executante. MATERIAL: Creme para facilitar o deslizamento das mãos. MÉTODO: 1- Aquecer o ambiente. 2- Explicar ao paciente o que vai ser feito e colocá-lo em posição confortável. 3- Organizar o material. 4- Descobrir a área a ser massageada e untá-la com creme. 5- Executar o cuidado delicadamente, fazendo alguns ou todos os movimentos de massagem. 6- Colocar o material em ordem. 7- Anotar o cuidado prestado. OBSERVAÇÕES: 1- Oideal é que a massagem seja feita sobre uma mesa firme e de altura adequada. 2- A massagem, como tratamento, deve ser prescrita e feita por pessoal especializado. MOVIMENTAÇÃO E POSIÇÕES TÉCNICAS PARA MOVIMENTAÇÃO Movimentando o Cliente para a Cabeceira do Leito com ajuda de um lençol móvel ou travessa (sem a colaboração do cliente). - Lavar as mãos; - Calçar as luvas de procedimento, caso haja perigo de contato com matéria orgânica; - Explicar ao cliente o que vai ser feito; - Colocar a cama em posição horizontal; - Posicionar o travesseiro na cabeceira; - Enrolar o lençol móvel até próximo ao corpo do cliente; - Em duas pessoas uma de cada lado do leito, segurar firmemente o lençol e, em movimento ritmado, movimentar o cliente para a cabeceira; 32 Circuito Escola 8 R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 e Atadura de crepe de 15 cm ou faixa de contenção. Procedimento: e Proteger a área a ser contida ( tomozelo ou punho) com o chumaço de algodão; e Solte a atadura aproximadamente 50 cm e envolva firmemente a região com a atadura sobre o chumaço de algodão deixando livre os 50cm restantes de atadura; e Dê um nó nas duas pontas livres; e Amarrar no estrado da cama; * Proceda da mesma forma nas extremidades dos demais membros. Grades Laterais e São grades que acompanham as laterais de leitos hospitalares para impedir queda do leito ou ajudá-lo a se locomover dentro do leito. Constitui-se em uma imprescindível forma de manter a segurança física do cliente devendo ser mantidas erguidas. Observações e Emtodas as regiões restritas observar sinais de hiperemia, edema, cianose, maceração da pele a restrição se necessário; e Suspender a restrição tão logo seja desnecessário, ou seja, nunca deixe um cliente restrito sem que seja realmente necessário; e —Afrouxar e retirar as contenções a cada duas horas para realizar exercícios e prevenir complicações circulatórias, e As restrições exacerbam as manifestações de ansiedade. Sendo assim, exige maior atenção do enfermeiro para proporcionar estratégias baseando-se na psicologia e fisiologia visando diminuir a ansiedade; e A responsabilidade legal pela segurança do cliente é do pessoal que o assiste no ambiente hospitalar, tendo implicações legais e éticas quando ocorrem problemas, inclusive, podendo ser enquadrado por lesões corporais no código penal. POSIÇÕES : O posicionamento do cliente no leito pode ter diversas finalidades como: - Proporcionar conforto; - Realização de exames; - Procedimento cirúrgico; - Medida terapêutica: manter a postura do corpo, facilitar a respiração, prevenir contraturas e úlceras e auxiliar na drenagem de secreções. POSIÇÃO DE FOWLER OBJETIVOS. o Proporcionar conforto; o Facilitar a expansão pulmonar, e o débito cardíaco; o Posição adequada para alimentação. MATERIAL: e 1 travesseiro; * Rolo de confotto. PROCEDIMENT: - Lavar as mãos; - Explicar o procedimento ao cliente; - Colocar o cliente em decúbito dorsal; - Elevar a parte superior do leito até formar um ângulo de 45º a 60º utilizando a manivela; - Girar a manivela da parte inferior do leito até que flexione levemente os pés e a cama; - Arrumar os lençóis no leito; - Deixar o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; 35 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 - Registrar no prontuário do cliente. POSIÇÃO DORSAL, HORIZONTAL OU POSIÇÃO SUPINA OBJETIVOS: - Manter o alinhamento corporal; - Realizar exame físico, - Relaxamento dos músculos abdominais. MATERIAL: - Travesseiro; - Rolo de conforto. PROCEDIMENTO: - Lavar as mãos; - Explicar o que será feito; - Colocar a cama em linha horizontal; - Posicionar o cliente no centro do leito com toda a região dorsal em contato com a cama e os MMSS inferiores estendidos ao longo do corpo; - Colocar um travesseiro sob a região poplítea e outro entre os pés e a cama; - Arrumar os lençóis no leito; - Lavar as mãos; - Fazer os registros no prontuário. DECÚBITO VENTRAL OBJETIVOS. -Aliviar a pressão na parte posterior do corpo; - Exames de coluna vertebral e das nádegas, - Proporcionar conforto. MATERIAL: - Travesseiros. PROCEDIMENTO: - Lavar as mãos; “Explicar o que vai ser feito; - Colocar o cliente em decúbito ventral com a cabeça voltada para o lado; - Colocar os membros superiores estendidos ao longo do corpo ou voltados para cima; - Colocar um travesseiro sob o tórax para evitar a pressão das mamas (em mulheres); - Colocar um travesseiro sob as pernas elevando os pés para que não toquem no colchão causando lesões e deformidades; - Alinhar os membros inferiores; - Arrumar os lençóis no leito sobre o cliente; - Lavar as mãos; - Registrar o procedimento no prontuário. POSIÇÃO DE SIMS DIREITA E ESQUERDA OBJETIVO) - Exames vaginais e retais; - Aplicação de lavagem intestinal. MATERIAL: - Travesseiro. 36 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 PROCEDIMENTO: - Lavar as mãos; - Explicar o procedimento ao cliente; - Colocar o cliente em decúbito lateral; - Apoiar a cabeça em um travesseiro; - Posicionar o braço direito (quando estiver em decúbito lateral esquerdo) voltado para trás; - Colocar o braço livre a frente do cliente; - Flexionar o membro inferior direito quando o cliente estiver em decúbito lateral esquerdo e o membro inferior esquerdo quando o cliente estiver em decúbito lateral direito; - Colocar um travesseiro entre o membro flexionado e a cama; - Colocar uma proteção entre a palma da mão e a cama; - Arrumar os lençóis sobre o cliente; - Lavar as mãos; - Fazer os registros no prontuário. POSIÇÃO LATERAL DIREITA E ESQUERDA. OBEJTIVOS.: - Proporcionar conforto; - Prevenção de escaras de decúbito; - Prevenir deformidades. MATERIAL: e Travesseiros; e Luvas de água; * Rolos de conforto. PROCEDIMENTO: - Lavar as mãos; - Explicar o procedimento ao cliente; - Colocar o leito em posição horizontal; - Colocar o paciente em um dos lados do leito com o auxilio do lençol móvel; - Virar o cliente em decúbito lateral; - Liberar o braço que está sob o corpo; - Flexionar o membro inferior que estiver livre colocando-o sobre um travesseiro. - Colocar um rolo de conforto na região dorsal para evitar que o cliente retorne ao decúbito dorsal. - Posicionar as luvas de água sob os tornozelos e calcâneos; - Esticar os lençóis. - Registrar o procedimento; - Exames, - Tratamento retal e vaginal. MATERIAL: e Travesseiro; e Pereiras; e Lençol. PROCEDIMENTO: - Lavar as mãos; 37 37 Circuito Escola ” R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 Possui a mesma osmolaridade do sangue. Tem por finalidade a limpeza da ferida e área adjacente. Deve sempre ser aquecido a uma temperatura de 37º C antes do uso. Após aberto o frasco de soro, devera permanecer com sua protegida tampa estéril e sua validade será de no Máximo 24 horas em geladeira ou 12 horas em temperatura ambiente. Para este controle é necessário que se anote no próprio frasco o horário e a data em que foi aberto, alem do nome de quem abriu o frasco. - Polvidine (PVPI): Possui três formas de apresentação: A) PVP-I tintura- PVP-I + álcool- indicado para anti- sepsia da pele e demarcação de campo operatório; B) PVP-I detergente- PVP-I + solução degermante- indicação para degermação das mãos e preparo da pele no pré- operatório; C) PVP-I tópico — PVP-I + água- para realização de curativos. Indicado para anti-sepsia de mucosas e curativos. Por ser solução aquosa e passível de contaminação por gram-negativos, principalmente pseudomonas é necessário haver rotina rigorosa de troca de soluções fracionadas em frascos, bem como esterilização dos frascos para fracionamento, semanalmente. Pela presença de água em sua formula, não há necessidade de friccionar a solução na ferida durante a aplicação. OBSERVAÇÃO: O PVP-I só é usado em limpeza de área que ira ser cirurgiada; Em curativos com pontos; Nunca em ferida aberta o PVP-I inibe a cicatrização TIPOS DE CURATIVOS: A classificação dos curativos é feita em função das características da lesão, podendo ser: - Aberto: curativo em feridas sem infecção, que após tratamento permanecem abertos (sem proteção de gaze). Ex.: Curativos de intracath, ferida cirúrgica limpa; - Ocluso: curativo que após a limpeza da ferida e aplicação do medicamento é fechado ou ocluído com gaze ou atadura; - Compressivo: é o que faz compressão para estancar hemorragia ou vedar uma incisão; - Comirrigação: nos ferimentos com infecção dentro da cavidade ou fistula, com indicação de irrigação com soluções salinas ou anti-sépticas. A irrigação é feita com seringa: - Com drenagem: nos ferimentos com grande quantidade de exsudato. Coloca-se drenos, tubos, cateteres ou bolsas de colostomia. Material: Solução anti-séptica; Soro fisiológico a 0,9% aquecido; Gaze esterilizada; Chumaço de algodão (se necessário); Atadura de crepom (se necessário); Fita adesiva (micropore, fita crepe, esparadrapo); Pacote de curativo com 03 pinças (01 anatômica, 01 dente de rato e 01 Kely ou Kocher), Cuba rim (se necessário), Forro para o leito; Biombo (se necessário). ETAPAS OU FASES DO CURATIVO: 1? fase: remoção do curativo anterior com as pinças Kocher e dente de rato. 2º fase: limpeza da ferida com a pinça anatômica e Kelly. 3º fase: tratamento da ferida com a pinça anatômica e Kelly. 4º fase: proteção da ferida com a pinça anatômica e Kelly. 40 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 PROCEDIMENTO: Orientar o paciente quanto ao procedimento Proporcionar privacidade Lavar as mãos Procurar o material Posicionar o paciente adequadamente Pacote de curativo com pinças? DD][][WT ER Sim: abrir o pacote de curativo usando tecnica asséptica N : abrir o pacote de luvas e calçá-las | v Dobrar a gaze com a pinça Kocher, com o auxilio da pinça dente de rato e embebê-la em benzina ou éter. Remover o curativo anterior de forma a não lesar a pele do paciente, se necessário utilizar gaze embebida em éter ou benzina. pinça Kocher Y v v Segurar a fita adesiva do curativo Retirar a luva e desprezá-la. anterior com a pinça dente de rato. Descolar a fita adesiva com auxilio da Y Calçar nova luva estéril apenas em uma das mãos. Remover o curativo e desprezá-la no lixo. Y Y 41 Dobrar a gaze com a mão enluvada e embeber em soro fisiológico com o auxilio da outra mão. Remover o resíduo da fita adesiva que permaneceu ao redor da ferida com a pinça Kocher, acompanhada com gaze embebida em éter ou benzina. Y Fazer a limpeza da área menos contaminada da ferida, trocando as gazes que necessário. Y Y Fazer a aplicação de anti-séptico, se Separar as pinças utilizadas. necessário. Y Y Fazer a limpeza da área menos contaminada da ferida com as pinças anatômicas e Kelly, utilizando soro fisiológico e trocando as gazes sempre que necessários. Y Proteger a ferida com os gazes, se necessário (se o curativo oclusivo ou compressivo) Y Retirar a luva e desprezá-la. Com o auxilio da pinça Kelly, fazer aplicação do anti-séptico, se necessário. Y Fixar as gazes com fita adesiva, conforme o tipo do curativo. Circuito Escola º R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 Y Proteger a ferida com gaze, se necessário, utilizando as pinças. Y Promover o conforto do paciente e ordem na Unidade. Y Imergir as pinças em solução adequada. Y Lavar as mãos. Y Anotar: hora, local, condições da ferida e soluções utilizadas. Y FIM ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM o Atentar para a data da esterilização dos materiais utilizados, principalmente o pacote de curativo. Abrir o material no momento do uso. Desprezar a porção inicial de anti-séptico quando utilizado pela 1º vez. Dispor o material de modo a evitar o cruzamento do campo estéril. Não falar ou tossir sobre a ferida e ao manipular o material estéril. Considerar contaminado qualquer material que toque em locais não esterilizados. Caso as gazes estejam aderidas à ferida, umedecê-las com soro fisiológico antes de sua retirada. Caso haja mais de uma ferida, iniciar a limpeza pela ferida menos contaminada. A limpeza da ferida deverá sempre iniciar da área menos contaminada para a mais contaminada; nas feridas não-infectadas, a pele ao redor da lesão é considerada mais contaminada que a ferida; nas feridas infestadas, a ferida é área considerada mais contaminada. A gaze utilizada deve ser movimentada em um único sentido e não em movimentos de vaivém. Nunca desprezar material sujo do curativo no lixo existente no quarto do paciente. Orientar o paciente para não tocar a ferida com as mãos, durante o curativo. As pinças utilizadas devem estar voltadas para baixo, para que as soluções não escorram para o cabo das mesmas, evitando o risco de contaminação. o Observar aspecto e evolução da ferida para posteriores anotações. o ooooofgbo oooo CURATIVOS COM DRENOS Os drenos mais comuns são o de Penrose, Kehr e os drenos de tórax e requerem alguns cuidados especiais: - Proceder a limpeza do dreno primeiramente nas áreas adjacentes e depois no dreno; - Colocar uma gaze sob o dreno e limpá-lo; - Aplicar a solução anti-séptica; - Colocar gazes dobradas ao meio ao redor do dreno e fechar o curativo; - Tracionar os drenos todos os dias e cortar o excesso colocando um alfinete de segurança estéril com o auxílio de pinças; - Os drenos torácicos devem ser trocados rapidamente e ser mantidos com curativos oclusivos para impedir a entrada de ar. CURATIVOS EM OSTOMIAS ABDOMINAIS MATERIAL: 42 e e 45 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 Na ausência do cotonete a limpeza pode ser feita apenas com as gazes embebidas em soro fisiológico. CURATIVO DE TRAQUEOSTOMIA MATERIAL: PROCEDIMENTO: OBSERVAÇÕE: Bandeja: Gaze estéril; Pacote de curativo; Luvas de procedimento; Saco de lixo; Forro protetor ou toalha; Cânula de traqueostomia; Cadarço; Máscara; Óculos protetor; Luva estéril - 01 par. Reunir o material necessário colocando em uma bandeja; Lavar as mãos; Dirigir-se ao quarto do cliente; Dispor o material sobre a mesa de cabeceira; Explicar ao cliente o que será feito; Fixar o saco de lixo em local de fácil acesso; Expor a área para a realização do curativo; Forrar o tórax do cliente; Abrir os invólucros dos materiais e colocá-los sobre o campo; Colocar máscara e óculos protetor; Calçar as luvas de procedimento; Desamarrar o cadarço do pescoço do cliente, retirar a cânula de traqueostomia delicadamente desprezando-a no saco de lixo, se for uma cânula descartável. Retirar as luvas de procedimento, desprezando-a no saco de lixo; Abrir o material de curativo, conforme técnica; Calçar as luvas esterilizadas; Limpar o traqueostoma com soro fisiológico, com auxílio das pinças; Amarrar o cadarço na cânula de traqueostomia; Colocar a cânula esterilizada no traqueostoma com cuidado, amarrar o cadarço; Envolver o traqueostoma com gazes esterilizadas dobradas; Deixar o cliente confortável no leito e o ambiente em ordem; Encaminhar o material utilizado ao expurgo; Retirar as luvas e lavar as mãos; Fazer os registros nos prontuário. Em clientes com cânula metálica, realizar da cânula interna periodicamente para evitar obstrução devido ao acúmulo das secreções; Em caso de não ter cânula para a troca, remover a cânula intema com auxílio de pinças e material estéril (cuba rim,campo,gaze), soro fisiológico para limpeza; Após, recolocá-la no cliente. 45 e e 46 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 RETIRADA DE PONTOS DEFINIC Consiste na remoção de pontos de uma incisão, geralmente no 7º ao 10º pós-operatório ou nos posteriores, seguindo sempre uma orientação médica. MATERIAL: Um pacote de curativos, com 2 pinças ou 1 pinça e 1 tesoura; Uma lâmina cortante e estéril; Soro fisiológico: Gaze; Micropore OBSERVAÇÃO: Depois da retirada dos pontos, não tem necessidade de deixar o curativo fechado.Caso a incisão cirúrgica começar a deiscências (abrir) parar de retirar os pontos e comunicar a enfermeira. PROCEDIMENTO: INÍCIO: . Orientar o paciente sobre o procedimento; . Colocar o paciente em posição confortável; . Respeitar a privacidade do paciente; . Lavar as mãos; . Reunir o material; . Retirar o curativo anterior; . Realizar a limpeza incisão com SF a 0,9%, gaze e pinça Kelly; . Com a pinça de dente de rato, tracionar e o ponto pelo nó, mobilizando-o cortando-o com a lâmina (que deve estar presa a uma pinça Kelly ou Kocher) em um dos lados junto a pele. . Remover os pontos e colocá-los sobre uma gaze, observando a cicatrização. . Realizar a limpeza da incisão com SF a 0,9% gaze e pinça Kelly. . Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem; . Lavar as mãos; . Fazer as anotações no prontuário do paciente; FIM SONDAGEM NASOGÁSTRICA. DEFINIC : É a introdução de uma sonda pelo orifício nasal ou pela cavidade oral até o estômago. Tem como objetivo alimentar o paciente, aliviar a distensão abdominal, administrar medicamentos, examinar o conteúdo gástrico ou prepará-lo para cirurgia. MATERIAL: Uma sonda gástrica adequada; Uma toalha; Um anestésico tópico (xylocaina gel 2%). Um pacote de gaze; Uma seringa de 20 ml; Um pedaço de fita adesiva; Um estetoscópio; Um para de luvas de procedimento; Um copo com água. 46 e e 47 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 PROCEDIMENTO: INÍCIO . Orientar o paciente sobre o procedimento, solicitando sua colaboração; . Promover privacidade ao paciente com o uso de biombo; . Lavar as mãos; . Preparar o material; . Posicionar o paciente sentado ou em fowler, caso o paciente não poder levantar frente a cabeça para frente encostando o queixo no peito. . Cobrir o tórax do paciente com toalha; . Calçar as luvas; . Medir a sonda do nariz ao lóbulo da orelha, deste até o apêndice xifóide, acrescentando 2 cm, marcando com fita adesiva; . Lubrificar a sonda com anestésico tópico com auxilio de gaze; . Introduzir a sonda lentamente sem forçar em uma das narinas; . Fletir a cabeça do paciente que faz movimento de deglutição enquanto a sonda é introduzida até atingir a marca nela estipulada; . Verificar se a sonda esta no estomago pelo posicionamento do estetoscópio abaixo do apêndice xifóide, introduzindo 20 ml de ar pela sonda com auxilio da seringa, que provocara um ruído, auscultado com o estetoscópio, ou fazer aspiração do conteúdo gástrico com a seringa e por final colocar a ponta da sonda dentro do copo com água, se borbulhar é sinal que a sonda esta dentro do pulmão, retirar imediatamente; . Tem duvida no posicionamento da sonda? . Se SIM, retire a sonda e reinicie o procedimento; SONDAGEM NASOENTERAL. DEFINIÇÃO: E a introdução de uma sonda pelo orifício nasal até o duodeno. Tem como objetivo alimentar o paciente e administrar medicamentos. A sonda utilizada neste procedimento de uso prolongado, maleável, radiopaca e em cuja extremidade possui um peso de tungstênio, também radiopaco, que permite a progressão da sonda. MATERIAL. Uma sonda nasoenteral com fio-guia; Uma toalha; Um anestésico local tópico (xylocaina 2%); Uma seringa de 20 ml; Um estetoscópio; Um copo com água para teste: OBSERVAÇÃO: Essa técnica só é realizada por médico e enfermeiros. PROCEDIMENTO: - INÍCIO - Verificar prescrição médica - Orientar o paciente sobre o procedimento, solicitando sua colaboração. - Promover privacidade ao paciente - Lavar as mãos - Preparar o material - Calçar as luvas - Posicionar o paciente sentado ou em posição Fowler - Cobrir o tórax do paciente com toalha 47 . . 50 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 10 ml de anti-séptico P.V.P. I- Tópico; Uma cuba rim estéril; 01 campo fenestrado estéril; 01 pinça longa Sheron; 01 par de luvas de procedimento; 01 pacote de gaze; 10 ml de anti-séptico; P.V.PItópico; 01 cubarim estéril; TECNICA PARA O SEXO MASCULINO PROCEDIMENTO: 1. mé o a Preparar o material necessário; Orientar o paciente quanto ao procedimento; Lavar as mãos; Colocar o paciente em decúbito dorsal com as pernas esticadas e ligeiramente afastadas; Tracionar o prepúcio, expondo a glande e realizar anti-sepsia com gaze+ anti-séptico no sentido do meato uretral para a periferia. Por ultimo fazer anti-sepsia em movimento circular no meato uretral; Se for Sondagem de Demora, testar o balão da sonda; se não, com a mão esquerda segurar o corpo do pênis e com a mão direita introduzir a ponta da seringa no meato uretral, injetando o anestésico gel; Introduzir a sonda cuidadosamente até o fim, observando o refluxo da urina; Quando for Sondagem de Demora, insuflar o balão com o volume de água recomendado, tracionar levemente a sonda, até encontrar resistência, conectar o coletor de sistema fechado e fixando-o à lateral da cama. . Se não, deixar drenar a urina na cuba rim, retirar a sonda lentamente e medir op volume drenado e desprezar. . Deixar a unidade em ordem; . Lavar as mãos, . Anotar no prontuário: o procedimento, volume e aspecto da urina drenada. LAVAGENS, LAVAGEM GÁSTRICA. Consiste na limpeza do estomago com o uso de uma sonda nasogástrica orogástrica, com a finalidade de remover substâncias tóxicas ou irritantes; como auxiliar no tratamento de hemorragias gástricas; no preparo de exames ou cirurgias. MATERIAL: Um equipo de soro macrogotas; Um balde; Solução para lavagem gelada (solução fisiológica a 0,9% geralmente 500 ml); Uma toalha; Um par de luvas de procedimento; 01 seringa 20ml; 01 cuba rim; 01 cúpula estéril; 01 extensão mais saco coletor. PROCEDIMENTO: 50 Circuito Escola 2 R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 - INÍCIO - Orientar o paciente sobre o procedimento, solicitando sua colaboração. - Promover privacidade ao paciente - Calçar as luvas - Prepara o material - Paciente Sondado? - Se Não: proceder à técnica da sondagem. - Se SIM: Conectar o equipo da solução na sonda gástrica e infundir lentamente - Realizar sifonagem do próprio equipo da solução ou desconectar o equipo da sonda, deixando fluir o conteúdo no balde - Repetir o procedimento até que o líquido de retorno saia claro - Promover conforto ao paciente e ordem na unidade - Lavar as mãos - Realizar anotação de enfermagem como horário volume infundido e drenado, aspecto e reações do paciente - FIM ENTEROCLISMA, DEFINIÇÃO: É a introdução de uma solução, medicamentos ou não, no intestino grosso por uma sonda retal. Tem como finalidade combater a constipação intestinal, preparar o paciente para cirurgia e exames, auxiliar no tratamento como sedação e regulação hidroelétrica. MATERIAL: Sonda retal; Pinça; Lubrificante — vaselina ou xylocaina gel 2%; Solução prescrita (SF 0,9% mais glicerina = 400 ml SF mais 100 ml glicerina); Suporte de soro; Comadre; Lençol; Biombo; Um par de luvas de procedimento; Gaze; Impermeável; PROCEDIMENTO: - INÍCIO — Lavarasmãos — Orientar o paciente sobre o procedimento — Preparar o material e a solução — Proteger o leito com biombo ou levar o paciente para o leito adequado — Preparar o irrigador com a solução prescrita, pinçar a extensão do mesmo. — Conectar a sonda na extensão, retirar todo o ar do circuito abrindo a pinça e fechando-a logo após. — Proteger a cama com impermeável, forrado com lençol. — Colocar o paciente em posição lateral esquerda — Calçar as luvas — Lubrificar a sonda 51 . . 52 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 — — Afastar os glúteos com auxilio da gaze. Visualizar a região anal — Solicitar ao paciente que inspire profundamente e introduzir delicadamente a sonda no máximo 10 cm — Abrir a pinça e infundir lentamente a solução — Solicitar ao paciente que retenha a solução por 10 a 15 min — Colocar a comadre ou acompanhar o paciente ao banheiro, orientando-o para não dar descarga — Observar o aspecto e a quantidade da eliminação — Deixar o paciente confortável e a umidade em ordem — Lavar e guardar o material — Retirar as luvas — Lavarasmãos — Anotar horário, quantidade e aspecto da eliminação — FIM . OXIGENOTERAPIA. E a administração de oxigênio medicinal com finalidade terapêutica. MEDIDAS DE SEGURANÇA: Una Sendo o oxigênio inflamável, é muito importante: Não permitir fumar no local — colocar avisos de “Não fumar”. Cuidado com aparelhos elétricos que podem emitir faíscas. Nunca usar graxa ou óleo nas válvulas e no manômetro de oxigênio. Transportar o torpedo com cuidado. A queda pode provocar explosão. O ideal é que seja canalizado. CUIDADOS COM O UMIDIFICADOR; 1. O oxigênio precisa sempre ser administrado umidificador. A inalação por longos períodos com baixa umidade lesa o epitélio ciliar da mucosa respiratória, dificultando a eliminação do muco e provocando uma reação inflamatória sub epitelial. Manter o umidificador sempre com água até a marca no mínimo 2/3 de sua capacidade. A água usada no umidificador deve ser estéril e trocada diariamente. Ao verificar que o nível da água no umidificador está baixo, desprezar a água restante, e recolocar nova água, para evitar que se tome um meio de cultura. MATERIAL BÁSICO: e Oxigênio canalizado ou em torpedo. e Manômetros: para iniciar a quantidade de oxigênio no torpedo e o fluxo de saída (fluxômetro). Umidificador. Aviso de “Não Fumar”. Esparadrapo, micropore ou fita adesiva. Gaze. Solução para resíduos. Intermediário de látex ou plástico, com 1 ou 2 metros de comprimento, para permitir que o paciente possa se movimentar. MEIOS DE ADMINISTRAÇÃ! O oxigênio pode ser administrado por intermédio de; - Cânula nasal (óculos para oxigênio ou prolong). - Cateter nasal. - Máscara facial. - Cânula endotraqueal. - Incubadora (crianças). - Hallo (capacetes). 52 . . 55 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 9. Ajudar a saída de secreção, fazendo tapotagem ou vibração onde essa se acumula, adotando uma posição que facilite sua drenagem. 10. Providenciar a limpeza e a ordem do material. 11. Anotar o cuidado prestado, volume e característica do escarro eliminado. OBSERVAÇÕES: 1. No momento de usar o nebulizador, enxágua-lo em água corrente para remover o desinfetante. 2. Os nebulizadores são também chamados inaladores. Atualmente os mais usados são de plástico. 3. Após o uso, o nebulizador deve ser lavado, enxaguado e depois colocado em recipiente fechado contendo uma solução desinfetante, como hipoclorito de sódio, por uma hora. Em seguida, enxaguar e secar. ns a Os líquidos usados em nebulizadores deverão ser estéreis. Frascos contendo doses múltiplas deverão ser datados, podendo ser utilizados até 7 dias após a abertura. Após a nebulização, estimular o paciente a tossir, respirar profundamente e, se possível, inclinar o tronco para frente, a fim de auxiliar a drenagem de secreções broncopulmonares. ASPIRAÇÃO TRAQUEAL DEFINIÇÃO: É retirada de secreções endotraqueais via tubo endotraqueal ou traqueostomia de forma asséptica, por meio de um sistema de sucção (aspiração elétrica ou rede de vácuo). MATERIAL: - Um par de luvas estéreis; - Um pacote de gaze (10 unidades); - Uma seringa de 10ml; - 10ml de soro fisiológico ou de água destilada; - Uma sonda de aspiração (estéril) flexível com diâmetro interno adequado; - Equipamento de proteção individual (óulos, máscara e avental); - Ambu com O2; - Aspirador elétrico ou rede de vácuo. Atenção: observar a saturação de oxigênio na presença de oximetria de pulso. PROCEDIMENTO: INÍCIO Lavar as mãos Orientar o paciente quanto ao procedimento e á finalidade Reunir o material Conectar a sonda de aspiração ao aspirador, mantendo a extremidade da sonda estéril Utilizar uma seringa com água destilada estéril para fluidificar a secreção O paciente usa aspirador? SIM: desconectar o aspirador NÃO: introduzir a sonda até o máximo do comprimento da cânula Aspirar continuamente por um período mínimo possível e no Maximo por 15 segundos Lavar as mãos Anotar o procedimento no prontuário quanto ao aspecto, à cor e à quantidade da secreção aspirada FIM ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: Observar a saturação do paciente; 55 . . 56 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 Manter a oxigenação adequada; Observar a oxigenação da pele; Manter o paciente calmo e confortável entre as aspirações, Se a secreção for rolhosa utilizar ambu com O2 umidificado. CUIDADOS COM TRAQUEOSTOMIA. DEFINIÇÃO. São os cuidados prestados a pacientes traqueostomizados, para limpeza e manutenção de sua permeabilidade. MATERIAL: PROCEDIMENTO: Uma bandeja; Um par de luvas de procedimento; Dois pacotes de gaze; Soro fisiológico: Um fixador de cânula de traqueostomia (cadarço). Máscara. INÍCIO Lavar as mãos Preparar o material e acomodá-lo em uma bandeja Explicar o procedimento ao paciente Colocar a mascara Abrir os pacotes de gaze Calçar as luvas Retirar as gazes que estão ao redor da cânula de traqueostomia Embeber a gaze em soro fisiológico e promover a limpeza das bordas da cânula Repetir o procedimento até retirar a sujidade Cânula de metal? NÃO: Trocar o fixador de cânula de traqueostomia, tornando-se o cuidado de segurar as bordas da cânula, para que esta não saia durante a troca. SIM: Retirar a cânula intema e lavá-la em água corrente Utilizar escova apropriada para auxiliar na remoção de crostas Recolocar a cânula interna Em ambas: colocar gazes limpas entre as bordas da cânula e a pele do paciente Retirar as luvas Lavar as mãos Anotar no prontuário FIM COLETA DE EXAMES, URINA DE 24 HORAS. DEFINIÇÃO: Coleta de urina de 24 horas para fins diagnósticos. MATERIAL: . Frasco adequado para o exame solicitado; Um par de luvas de procedimento; 56 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 e Papagaio ou comadre. PROCEDIMENTO: . INÍCIO Y Identificar adequadamente o frasco com nome, data e início da coleta. Lo» Não: guardar toda a diurese em frasco Paciente com próprio desprezando a 1º micção e e auto cuidado? guardando a última ] SIM: orientar o paciente a: . Esvaziar completamente a bexiga no inicio do controle, desprezando a 1º micção. . Guardar toda a diurese ou avisar a enfermagem quando urinar. . Esvaziar a bexiga na gora de fechar o controle, colocando no frasco a última micção. E Lavar as mãos Y Calçar as luvas Y Coletar a amostra, se necessário. Y Conservar na geladeira a amostra até levar ao Laboratório Central. Y Encaminhar ao Laboratório Central: amostra+ volume total ou frasco, conforme o exame solicitado. Y Retirar as luvas. Y Lavar as mãos Y Anotar a coleta do exame e o volume de diurese no prontuário v FIM COLETA DE ESCARRO. DEFINIÇÃO: Coleta de material para fins diagnósticos. COLETA DE FEZES. DEFINIÇÃO: MATERIAL: PROCEDIMENTO: . . 60 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 Retirar o lacre dos frascos e injetar o volume necessário de sangue em cada um Identificar os frascos com os dados do paciente, colocando hora, data e quantidade de sangue injetado. Lavar as mãos Anotar no prontuário FIM PPF — É o exame laboratorial que tem por finalidade a pesquisa de helmintos e protozoários nas fezes. Coprocultura — É o exame laboratorial que permite pesquisar, identificar e quantificar a presença de colônias de bactérias nas fezes. Uma comadre estéril (ser corpocultura); Uma espátula; Um frasco coletor adequado; Um par de luvas de procedimento. INÍCIO Y Lavar as mãos Orientar o paciente quanto ao exame v Não: orientar-evacuar em comadre e entregar Paciente dependente? Ly paraa equipe de enfermagem após a coleta. v Sim: orientar a solicitar a comadre ou guardar evacuação no leito Calçar as luvas [os Y Coletar com espátula, da parte que não está em contato com a comadre ou com a fralda, aproximadamente uma colher das de chá. Y Identificar o frasco com dados do paciente, horário e coleta. Y Lavar as mãos Y Encaminhar ao laboratório Y Anotar no prontuário a coleta do exame ASSISTENCIA DE ENFERMAGEyr- Y Se PPF, conservar em gel FIM eríodo de espera seja superior a 12 horas. Se coprocultura, encamiitrrrro-rrrammo em 12 horas após a coleta e deixar em temperatura 60 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 61 Ambiente. GLICOSÚRIA DEFINIÇÃO: . Ea verificação da dosagem aproximada da presença de glicose na urina. MATERIAL: " Um par de luvas de procedimento; " Tiras reagentes; " Comadre ou papagaio ou cuba rim (limpas), n Uma seringa de Sml; " Uma agulha descartável. PROCEDIMENTO: INÍCIO Y Lavar as mãos Y Preparar o material necessário Y Orientar o paciente sobre o procedimento Y Sonda Vesical? NÃO: oferecer o recipiente para o paciente SIM: calçar as luvas e com agulha e seringa, aspirar + ou — 5 urinar (comadre, papagaio ou cuba rim). ml de urina do circuito do sistema previamente fechado, por 30 T minutos. Calçar as luvas ” r ” ” Retirar a agulha derramar a urina sobre a tira reagente Y Pegar uma tira reagente e molhar a parte reagente na urina Y Escorrer o excesso de urina na borda do recipiente. Y Comparar a parte reagente com a escala cromática fornecida pelo fabricante das tiras reagentes Y Desprezar as luvas avós desprezar o restante da urina Y Lavar as mãos Y Anotar o procedimento e o resultado no prontuário, observando orientação da prescrição médica. v FIM GLICEMIA CAPILAR (DEXTRO) DEFINIÇÃO: 61 . . 62 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 É a verificação da dosagem de glicose no sangue por meio do glucosímetro. MATERIAL: Uma bandeja; Um par de luvas de procedimento; Duas bolas de algodão embebido em álcool a 70%; Uma agulha fina (25 x 6mm ou 25 x 7mm), ou agulha própria do aparelho que encaixa em uma caneta; Tiras reagentes; . Glucosímetro PROCEDIMENTO: INÍCIO Lavar as mãos Preparar o material e acondicioná-lo na bandeja Explicar o procedimento ao paciente Calçar as luvas Fazer anti- sepsia da ponta do dedo do paciente, previamente escolhida para ser puncionado Esperar mais ou menos 15 segundos para que ocorra a evaporação do álcool utilizado para anti-sepsia Puncionar a ponta do dedo, fazendo pressão acima do local punção, até que se obtenha uma gota de sangue Pressionar a área puncionada algodão embebido em álcool a 70% 10- Proceder à leitura da dosagem de glicose de acordo com as orientações do fabricante do glucosímetro 11- Retirar as luvas 12- Lavar as mãos 13- Anotar o horário e o resultado do procedimento no prontuário do paciente 14. FIM ja T Meio E IRS] APLICAÇ ÕES DE QUENTE E FRIO As aplicações externas de calor e frio tem por objetivo ajudar as funções naturais do corpo. E um dos tratamentos mais antigos e os pacientes recebem-no muito bem, encontrando alívio após a sua aplicação. Modernamente, além dos 62 Circuito Escola º R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 São indicadas para abaixar a febre, diminuir a congestão e a inflamação, controlar hemorragias, aliviar a dor, diminuir o edema nas luxações e contusões e evitar a formação de bolhas nas queimaduras de 1º grau. CONTRA-INDICAÇÕES: Estase circulatória, estados de desnutrição, pacientes debilitados e idosos. MATERIAL: Bandeja contendo: e Bolsa de gelo. e Recipiente com gelo picado. e Flanela ou pano protetor para a bolsa. METÓDO: 1- Explicar ao paciente o tratamento. 2- Preparar o gelo, passando os pedaços na água, para tirar as arestas. 3- Verificar se a bolsa está integra e bem vedada. 4- Envolver a bolsa com flanela ou pano, exceto quando colocada sobre local enfaixado ou protegido. 5- Colocá-la sobre o local indicado, prendendo-a com atadura ou faixa, se necessária. 6- Deixá-la até que o gelo derreta, e renová-la, quando se tratar de aplicações prolongadas. 7- Terminando o tratamento, esvaziar a bolsa lavá-la, enxugá-la, enchê-la de ar e guardá-la. 8- Anotar o cuidado, descrevendo as observações. OBSERVAÇÕES: 1- Não fazer aplicações frias demoradas, porque podem causar necrose dos tecidos. 2- Vigiar com frequência, e o local da aplicação. 3- Emalguns casos, é aconselhável colocar bolsa de água quente nos pés do paciente que está sob o tratamento de aplicações frias, para diminuir a sensação de frio. 4- Pode ser usada bolsa com gel, que dispensa o gelo picado. COMPRESSAS GELADAS: Geralmente usadas para aplicar na testa ou sobre os olhos, para diminuir congestão e dor. MATERIAL: - Bacia com água gelada ou gelo. - Compressas ou toalhas de rosto. - Impermeável. MÉTODO: Explicar ao paciente o que vai ser feito. Organizar o material e levar junto do paciente. Proteger o leito com o impermeável. Colocar a compressa na água gelada e torcer. Colocar sobre o local indicado. Colocar na água a outra compressa que irá substituir a que está no paciente. Troca-las a cada 03 minutos, durante meia hora ou mais ( casos de queimaduras). Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem. Providenciar a limpeza e a ordem do material. 0. Anotar o cuidado, descrevendo as observações. 5º» ADA Ru ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS Administração de medicamentos é um dos deveres de maior responsabilidades da equipe de enfermagem. Requer conhecimentos de farmacologia e terapêutica médica no que diz respeito a ação, dose, efeitos colaterais, métodos e precauções na administração de drogas. 65 Circuito Escola Ny R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS 1. GASTROINTESTINAL - Oral ou bucal. - Sublingual. - Gástrica. - Retal. VAGINAL. CUTÂNEA NASAL OCULAR AURICULAR RESPIRATÓRIA PARENTEAL DAS E - Intradérmica (ID) - Subcutânea (SC) - Intramuscular (IM) - Endovenosa (EV) ou intravenosa (IV). - Outras utilizadas só por especialistas: intra-arterial, intra-óssea, intratecal, intraperitoneal, intrapleural, intracardiíaca. REGRAS GERAIS: 1) Todo medicamento deve ser prescrito e assinado pelo Médico. Somente em caso de emergência, a enfermagem pode atender prescrição verbal, que deverá ser transcrita pelo médico logo que possível. 2) Nunca administrar medicamento com rótulo ilegível, sem rótulo ou vencido. 3) | Inteira-se sobre as diversas drogas, para conhecer cuidados específicos e efeitos colaterais: Melhor hora tio; Diluição: formas, tempo de validade; Ingestão com água, leite ou suco; Antes, durante ou após as refeições ou em jejum: Incompatibilidade ou não de mistura de drogas. 4) Tendo dúvida sobre o medicamento, obter esclarecimento antes de administrá-lo. É de grande utilidade seguir o roteiro para a correta administração de medicamentos: Pu w SA 10. 11. O cliente tem alguma alergia? Que medicamentos foram prescritos? Por que está recebendo esses medicamentos? Que informações devem ser dadas pela enfermagem, em relação ao efeito desses medicamentos sobre o cliente? Existem cuidados de enfermagem específica devido á ação das drogas contidas nestes medicamentos? Como devem ser administrados os medicamentos? Que precauções devem ser tomadas na administração de tais medicamentos? Existem precauções especiais que devem ser tomadas por causa da idade, condição física ou estados mental do paciente? Alguns dos medicamentos exigem especiais na administração? O paciente precisa aprender alguma coisa com relação á sua terapia médica? O paciente ou sua família necessita de conhecimento ou habilidades específicas para continuar a terapia em casa? 66 Circuito Escola ” R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS 1) Ao preparar a bandeja de medicamentos, fazê-lo atentamente e não conversar. 2) Ter sempre à frente, enquanto prepara o medicamento, o cartão ou a prescrição médica. 3) Lero rotulo do medicamento três vezes, comparando-o com a prescrição: a) Antes de retirar o recipiente do armário; b) Antes de colocar o medicamento no recipiente para administrar, c) Antes de repor o recipiente no armário. 4) Colocar o cartão e o recipiente de medicamentos sempre juntos, na bandeja. 5) Não tocar com a mão em comprimidos, cápsulas, drágeas, pastilhas. 6) Identificar o paciente antes de administrar o medicamento, solicitando nome completo e certificando-se da exatidão do mesmo, pelo cartão de medicamento do prontuário. 7) Lembrar a regra dos 5 certos: medicamento certo, paciente certo, dose certa, hora certa, via certa. 8) Cancelar o horário da medicação somente após administrá-la, rubricando ao lado. 9) Quando o medicamento deixar de ser administrado por estar em falta , por recusa do paciente, jejum, esquecimento, ou eiro, fazer a anotação no relatório. 10) Fazer anotações cuidadosas sobre efeitos dos medicamentos ou queixas do paciente. 11) Para uma perfeita, ao despejar o medicamento no copo graduado, levantá-lo á altura dos olhos. 12) Correspondência de doses: colher de sopa (15ml), colher de sobremesa (10ml), colher de chá (Sml) e colher de café ( 3ml). 13) Ter sempre o cuidado de limpar com gaze a boca dos vidros de medicamentos, antes de guardá-los. 14) Ao colocar o medicamento no copo, manter o rótulo do frasco voltado para mão, afim de não sujá-lo. 15) Se faltar medicamentos, tomar providências imediatas, seguindo normas e rotinas do serviço. 16) Certificar-se sobre as ordens de controle hídrico, dieta, jejum, suspensão de medicamentos antes de prepará- los. CUIDADOS EM RELAÇÃO AO CONTROLE DOS MEDICAMENTOS 1. A fim de evitar acidentes, desperdícios, roubos e uso abusivo, os medicamentos devem ser guardados em lugar apropriado e controlados. 2. As saídas podem ser controladas pelo receituário, folha de prescrição ou relatório de enfermagem. O importante é que exista um sistema de controle. 3. Existe a tendência de utilizar o sistema de “ medicação individualizada”, elimando-se os estoques de medicamentos nos Postos de Enfermagem. 4. O cancelamento no local apropriado ( relatório, ficha ou prontuário) deve ser feito logo após a aplicação. 5. Sendo as anotações de enfermagem um documento oficial, é de grande importância que o cuidado seja assinado ou rubricado por que o fez. VIA ORAL OU BUCAL E a administração de medicamento pela boca. E a chamada via enteral, na qual os medicamentos são introduzidos no sistema digestivo. CONTRA - INDICAÇÕES: - Pacientes incapazes de deglutir ou inconscientes. - Em casos de vômito. - Quando o paciente está em jejum para cirurgia ou exame. MATERIAL > Pratinhos ou copinhos descartáveis. > Conta-gotas. > Copo graduado. MÉTODO: 67 Circuito Escola ” R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 - O aplicador deve ser dirigido em direção ao sacro, para baixo e para trás, cerca de 5 cm, para que o medicamento seja introduzido na parede posterior da vagina. 8- Pressionar o êmbolo, introduzir o medicamento. 9- Pedir para que a paciente permaneça em decúbito dorsal, aproximadamente por 15 min., para melhor distribuição do medicamento sobre a mucosa. 10- Colocar um absorvente se necessário. 11- Providenciar a limpeza e a ordem do material. 12- Tirar as luvas e lavar as mãos. 13- Anotar o cuidado prestado. VIA TÓPICA OU CUTÂNEA: E a aplicação de medicamento por fricção na pele, sob a forma de pomadas, cremes, pós. Sua ação pode ser local ou geral. MATERIAL: Bandeja contendo: > Medicamento. > Gaze. > Espátula. > Saco plástico para resíduo. > Luvas de procedimento. MÉTODO: 1- Explicar ao paciente sobre o cuidado e fazer ou orientar para que faça higiene local, se necessário. 2- Organizar o material e dispô-lo junto ao paciente. 3- Calçar as luvas. 4- Expor o local. 5- Colocar o medicamento sobre a gaze ou diretamente sobre a pele, com a espátula. 6- Aplicar e espalhar delicadamente o medicamento, fazendo fricção, se necessário. 7- Deixar o paciente confortável. 8- Providenciar a limpeza e a ordem do material. 9- Tirar as luvas e lavar as mãos. 10- Anotar o cuidado prestado. VIA NASAL: Consiste em levar à mucosa nasal um medicamento líquido ou pomada. MATERIAL: Bandeja contendo: Frasco de medicamento ou tubo de pomada. Conta-gotas. Algodão ou cotonete. Cuba-rim. Gaze ou lenço de papel. Saco plástico para resíduos. Vvvvwvw MÉTODO: 1- Levar o material e orientar o paciente sobre o cuidado. 2- Solicitar que faça a higiene das narinas, se necessário. 3- Inclinar sua cabeça para trás (sentado ou deitado). 4- Retirar, através do conta-gotas, a dosagem do medicamento prescrita. 5- Pingar a medicação na parte superior da cavidade nasal, evitando que o conta-gotas toque a mucosa. 70 . . q Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 6- Solicitar o paciente que permaneça nesta posição por mais alguns minutos. 7- Providenciar a limpeza e a ordem do material. 8- Anotar o cuidado prestado. Obs. A pomada deve ser aplicada com cotonete sobre a mucosa lesada, ou diretamente, pressionando-se a asa do nariz para espalhá-la no local. VIA OCULAR: E a aplicação de colírio ou pomada na conjuntiva ocular. MATERIAL: Bandeja contendo: e Colírio ou pomada. Conta-gotas. Algodão, gaze ou lenço de papel. Espátula. Saco plástico para resíduos. Aplicação de colírio: 1- Levar o material e explicar ao paciente sobre o cuidado. 2- Posicionar o paciente com a cabeça um pouco inclinada para trás. 3- Retirar, com o conta-gotas, a quantidade de medicação prescrita. 4- Afastar com o polegar a pálpebra inferior, com auxílio do lenço ou gaze, expondo o saco conjuntival. 5- Solicitar ao paciente que olhe para cima e instilar a medicação no ponto médio do findo do saco conjuntival, mantendo o olho levemente aberto, sem forçar, para que o colírio não se perca. 6- Enxugar o excesso de líquido com gaze ou lenço de papel. 7- Providenciar a limpeza e a ordem do material. 8- Anotar o cuidado prestado. Aplicação da pomada: Afastar a pálpebra inferior com o polegar. 2. Colocar cerca de 2 cm de pomada com o auxílio de uma espátula ou própria bisnaga. 3. Após a aplicação, solicitar ao paciente que feche lentamente as pálpebras e faça movimentos giratórios do globo ocular. 4. Com auxílio do algodão ou lenço de papel, retirar o excesso de pomada e fazer uma pequena fiicção sobre o olho, para que a medicação se espalhe. 5. Ocluir o olho com monóculo, quando indicado. VIA AURICULAR: Consiste em introduzir o medicamento no canal auditivo extemo. MATERIAL: Bandeja contendo: e Medicamento prescrito. Contas-gota. Cuba-rim. Gaze, bola de algodão ou cotonete. Saco plástico para resíduos. MÉTODO: 1. Levar o material e explicar ao paciente sobre o cuidado. 2. Inclinar a cabeça do paciente lateralmente (sentado ou deitado). A . . 72 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 3. Retirar, através de conta-gotas, a medicação prescrita. Entreabrir a orelha e inserir a medicação, no conduto auditivo, sem contaminar .-No adulto, puxar com delicadeza o pavilhão da orelha para cima e para trás, a fim de retificar o canal auditivo. Na criança, puxar para baixo e para trás. 5. Colocar um floco de algodão no orifício extemo da orelha. 6. Providenciar a limpeza e a ordem do material. 7. Anotar o cuidado prestado. A medicação deve ser administrada à temperatura ambiente. Se estiver na geladeira, retirar e aguardar o tempo necessário para que fique na temperatura indicada ou aquecê-la com as mãos. VIA PARENTERAL E a administração de drogas ou nutrientes pelas vias Intradérmica (ID), Subcutânea (SC), Intramuscular (IM), Intravenosa (IV) ou Endovenosa (EV) REQUISITOS BÁSICOS: e Drogas em forma líquida. Contidas em veículo aquoso ou oleoso, em estado solúvel ou suspensão, cristalina ou coloidal. e Soluções absolutamente estéreis, isentas de substâncias pirogênicas. e O material utilizado na aplicação deve ser estéril e descartável. e A introdução de líquidos deve ser lenta, a fim de evitar ruptura de capilares, dando origem a microembolias locais generalizadas. PROBLEMAS QUE PODEM OCORRER: Muito utilizada para administração de medicamentos, a via parenteral não é isenta de riscos. As aplicações devem ser feitas com conhecimento e zelo, a fim de diminuir acidentes e traumas. Os acidentes causam: dor, prejuizo (falta à escola e ou serviço, gastos) lesões teciduais e até morte. Além dos problemas específicos a cada via, temos alguns problemas gerais enumerados. 1- Infecções: Podem resultar da contaminação do material, da droga ou em consequência de condições predisponentes do cliente, tais como: mal estado geral e presença fé focos infecciosos. As infecções podem ser locais ou gerais. Na infecção local, a área avermelhada, intumescida, mais quente ao toque e dolorida. Além disso, pode haver acúmulo de pus, formando abscesso. Pode aparecer também fleimão ou flegmão, que é uma inflamação piogênica, com infiltração e propagação para ostecidos, caracterizando-se pela ulceração ou supuração. Além das infecções locais em casos mais graves, a infecção pode generalizar-se,aparecendo então a septicemia: infecção generalizada, consequente à pronunciada invasão na corrente sanguínea por microorganismos oriundos de um ou mais focos nos tecidos, com a multiplicação dos próprios microorganismos no sangue. 2- Fenômenos alérgicos: Os fenômenos alérgicos aparecem devido à susceptibilidade do indivíduo ao produto usado para anti-sepsia ou às drogas injetadas. A reação pode ser local ou geral. Pode aparecer wticária, edema, o “Fenômeno de Arthus” ou até choque anafilático. “Fenômeno de Aithus” é uma reação provocada por injeções repetidas no mesmo local, caracterizada pela não absorção do antígeno, ocasionando infiltração, edema, hemorragia e necrose no ponto de inoculação. No choque anafilático aparece a dilatação geral dos vasos, com congestionamento da face, seguida de palidez, vertigem, agitação, ansiedade, tremores, hiperemia, cianose, edema de glote, podendo levar à morte. 3- Má absorção das drogas: Quando a droga é de dificil absorção, ou é injetada em local inadequado pode ocorrer a formação de nódulos ou abscessos assépticos, que além de incomodativos e dolorosos, impedem que a droga surta o efeito desejado. 72 . . 75 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 Face lateral externa e frontal das coxas. Região gástrica e abdome (hipocôndrio D e E), exceto as linhas da cintura pélvica. Nádegas. Costas (logo acima da cintura pélvica). OBSERVAÇÕES: 1. Na aplicação de injeções subcutâneas o paciente pode estar em pé, sentado ou deitado, com a área exposta. 2. Selecionar os pontos indicados e numerá-los no papel, seguindo a sua ordem estabelecida, evitando repeti-los. 3. Evitar aplicações na área em que o paciente sentir dor ou se detectar abscesso, caroço ou lipoatrofia. 4. Não se deve aplicar: Nos braços e pemas. Nas proximidades do umbigo e da cintura pélvica. Próximo das articulações. Na região genital e inguinal. MÉTODO: 1- Preparo de medicação conforme técnica anteriormente descrita. 2- Explicar ao paciente o que vai se fazer e deixá-lo confortável, sentado ou deitado. 3- Expor a área de aplicação e proceder a anti-sepsia do local escolhido. 4. Permanecer com o algodão na mão dominante. 5- Segurar a seringa com a mão dominante, como se fosse um lápis. 6- Com a mão não dominante, fazer uma prega na pele, na região onde foi feita a anti-sepsia. 7- Nesta prega, introduzir a agulha com rapidez e firmeza, com ângulo de 90 º (perpendicular à pele). 8- Aspirar para ver se atingiu um vaso sanguíneo. Na administração da heparina, ou liquemine não se deve aspirar para evitar traumatismo de tecido. 9- Injetar o líquido vagarosamente. 10- Esvaziada a seringa, retirar rapidamente a agulha, e com algodão fazer leve pressão e logo após. Fazer a massagem. 11- Observar o paciente alguns minutos, para detectar alterações. 12- Providenciar a limpeza e a ordem do material. 13- Anotar o cuidado prestado. OBSERVAÇÕES: 1- Utilizando a agulha 25 ou 30X6, a angulação será de 45º para indivíduos normais, 60º para obesos e 30º para excessivamente magros. 2- A diluição das drogas deve ser feita com precisão e segurança. Na dúvida, primeiro esclarecer, depois aplicar. 3- Na aplicação da heparina ou liquemine subcutânea, para evitar traumatismo do tecido, não é recomendado aspirar antes de injetar a medicação e para evitar absorção rápida da medicação, não se deve massagear o local após a aplicação. 4. Naaplicação de insulina, utilizar a técnica do revezamento, que é um sistema padronizado de rodízio dos locais das injeções para evitar abscessos, lipodistrofias e o endurecimento dos tecidos na área da injeção. INJEÇÃO INTRAMUSCULAR AM) É a deposição de medicamento dentro do tecido muscular. Depois da via endovenosa é a de mais rápida absorção: daí o seu largo emprego. 1- LOCAIS DE APLICAÇÃO: São indicados, para aplicação de injeções intramusculares as seguintes regiões: - Região deltóide - músculo deltóide. - Região ventro-glútea (VG) ou de Hochstetter - músculo glúteo médio. 75 . . 76 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 - Região da face antero-lateral da coxa (FALC) — músculo vaso lateral (terço médio da coxa). - Região dorso-glúteo (DG) — músculo grande glúteo (quadrante superior externo). 2-ESCOLHA DO LOCAL: Na escolha do local para aplicação, é muito importante levar em consideração: - À distância em relação a vasos e nervos importantes. - Musculatura suficientemente grande para absorver o medicamento. - Espessura do tecido adiposo. - Idade do paciente. - Iritabilidade da droga . - Atividade do cliente. ESCOLHA DA AGULHA: Para aplicar com agulha ideal, deve-se levar em consideração: o grupo etário, a condição física do cliente e a solubilidade da droga a ser injetada. TABELA I Dimensões de agulhas em relação ao grupo etário, condição física e tipo de solução (injeção IM) Espessura da tela subcutânea Solução aquosas Soluções oleosas e suspensões Adulto: Magro 25X60u7 25X80u9 Normal 30X 60u7 30X80u9 Obeso 40X 60u7 40X80u9 Criança: Magra 20X 60u7 20X8 Normal 25X 60u7 25X8 Obesa 30X 60u7 30X8 Angulação da agulha: Nas regiões D e DG, a posição é perpendicular à pela, num ângulo de 90º. - Na região VG, recomenda-se que a agulha seja dirigida ligeiramente à crista ilíaca. - Na região FALC o ângulo deve ser 45º, em direção do pé. MÉTODO: 1. 2. 3. 4. m Sa a Preparar o medicamento conforme técnica descrita. Levar o material para perto do paciente, colocando a bandeja sobre a mesinha. Explicar o que se vai fazer e expor a área de aplicação. Com os dedos polegar e indicador da mão dominante, segurar o corpo da seringa e colocar o dedo médio sobre o canhão da agulha. Com a mão dominante, proceder à anti-sepsia do local. Depois, manter o algodão entre o dedo mímino e anular da mesma mão. Ainda com a mão não dominante, esticar a pele segurando firmemente o músculo. Introduzir rapidamente a agulha com o bisel voltado para o lado, no sentido das fibras musculares. Com a mão não dominante, puxar o êmbolo, aspirar, verificando se não atingiu um vaso sanguíneo. Empurrar o êmbolo vagarosamente, introduzindo o medicamento. . Terminada a aplicação, retirar rapidamente a agulha e fazer uma leve pressão com o algodão. . Fazer a massagem local enquanto observa o paciente. . Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem. . Providenciar a limpeza e a ordem do material. . Anotar o cuidado prestado. 76 . . 17 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 OBSERVAÇÕES: 1. mw Em caso de substância oleosa, pode-se aquecer um pouco a ampola com as mãos para torná-la mais fluída. Se ao aspirar, vier sangue na seringa, retirá-la imediatamente e aplicar o medicamento em outro local. O volume máximo para injeção IM é de 5ml. Volume acima de 5ml, fracionar e aplicar em locais diferentes. Estabelecer rodízio nos locais da aplicação de injeções. A utilização do músculo deltóide é contra-indicado em pacientes com complicações vasculares do membro superior, pacientes com parestesia ou paralisia do braço, e mulheres que sofram mastectomia. INJEÇÃO ENDOVENOSA (EV) É a introdução de medicamento diretamente na veia. FINALIDADES: 1. 2. mw Obter efeito imediato do medicamento. Administrar drogas contra-indicadas pela via oral, SC, IM, por sofrerem a ação dos sucos digestórios ou por serem irritantes para os tecidos. Permitir introdução de grandes volumes de soluções em caso de desidratação, choque, hemorragias, cirurgias. Efetuar nutrição parenteral. Instalar terapêutica com sangue e hemoderivados. LOCAIS DE APLICAÇÃO: Qualquer veia acessível, dando-se preferência para: - Veias superficiais de grande calibre da dobra do cotovelo: cefálica e basílica. - Veias do dorso da mão e antebraço MATERIAL: Bandeja contendo: * Seringa, de preferência com bico lateral. Luvas de procedimento. Algodão e álcool a 70%. Garrote. Toalha, papel-toalha, plástico ou pano para forrar o local da aplicação. Etiqueta ou cartão de identificação. Saco plástico para resíduos. Agulhas: tamanho 25 X 8, ou Scalp com calibre correspondente à medicação, ou Jelco ou outro tipo de cateter. MÉTODO: 1. 2. 3. Prepara a injeção técnica já descrita. Levar a bandeja para peito do paciente. Deixar a bandeja na mesa de cabeceira e preparar o paciente. -explicar o procedimento; -expor a área de aplicação, verificando as condições das veias; -colocar o forro para proteger as roupas de cama. 4. Calçar as luvas. 5. Garrotear sem compressão exagerada, aproximadamente 4 dedos acima do local escolhido para a injeção. Em pacientes com muitos pêlos, pode-se proteger a pele com pano ou com a roupa do paciente. 6. Pedir que o paciente abra e feche a mão diversas vezes e depois a conserve fechada, mantendo o braço imóvel. 7. Fazer a anti-sepsia ampla do local, com movimentos de baixo para cima. 8. Fixar a veia com o polegar da mão não dominante. q . . 80 Circuito Escola R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 3. Selecionar a veia a ser puncionada. 4. Colocar o frasco no suporte e aproximá-lo do paciente. 5. Posicionar o paciente de modo a mantê-lo confortável e facilitar a visualização das veias. 6. Calçar as luvas. 7. Prender o garrote aproximadamente 4 dedos acima do local da punção e pedir ao paciente para abrir e fechar a mão, e conservá-la fechada. 8. Fazer anti-sepsia ampla da área, com movimentos firmes e no sentido do retomo venoso, para estimular o aparecimento das veias.Desprezar o algodão no saco plástico. - Como polegar da mão não dominante, fixar a veia, esticando a pele, abaixo do ponto de punção. 10. Introduzir o scalp e tão logo o sangue preencha totalmente o mesmo, pedir para o paciente abrir a mão, soltar o garrote e adaptá-lo ao equipo. 11. Abrir o equipo iniciando-se o gotejamento da solução e observando o local da punção. 12. Fixar o scalp com o esparadrapo ou micropore. 13. Controlar o gotejamento da solução, conforme prescrito. 14. Deixar o paciente confortável. 15. Providenciar a limpeza e a ordem do material. 16. Tirar as luvas e lavar as mãos. 17. Anotar o cuidado. OBSERVAÇÕES: 1. Observar o local da punção, para detectar se o scalp está na veia, evitando edema, hematoma, dor, vermelhão, flebite ou soroma. 2. Controlar o gotejamento do soro de 2/2 horas. 3. No caso de obstrução do cateter ou scalp, tentar aspirar o coágulo com umaseringa. Jamais empurrá-lo. Usa-se também injetar heparina para mobilizar o coágulo e aspirá-lo. 4. Existe material transparente para fazer a fixação do scalp ou agulha. Este material facilita a visualização de intercorrências. 5. Verificar se o soro permanece na veia: a) Observar a ausência de edema, vermelhidão ou dor no local. b) Colocar o frasco abaixo do local de punção, a fim de verificar se há refluxo de sangue para o scalp. (Devido ao risco de contaminação, e risco de obstruir o scalp, não se deve desconectar o equipo do scalp, para ver se o sangue reflui). c) Caso os testes demonstrem problemas, providenciar imediatamente nova punção. Em casos de pacientes inconscientes, agitados e crianças, fazer imobilizações, firmes, suaves e seguras. 7. Pelo risco de contaminação, não é recomendado perfurar o frasco de solução venosa inserindo agulha para respiro. 8. Usualmente o frasco fica pendurado no suporte, numa altura aproximada de um metro acima do leito,mas pode variar conforme a pressão que se deseja obter. Quanto mais alto estiver o frasco, maior será a força da gravidade que impulsiona o líquido. HEPARINIZAÇÃO. E a administração de uma solução anticoagulantes (heparina) para evitar a coagulação do sangue durante a aplicação de venóclise. São bastante controvertidas as quantidades recomendadas para heparinizar. Divisão hospitalar recomenda: - 0,2 ml de heparina I. V. (concentração de 5.000 U.1. /ml). - 9,8 ml de soro fisiológico. - Aplicar 0,5 a 1,0 ml da solução preparada. a OBSERVAÇÕES: 1. O scalp heparinizado deve ser trocado quando surgirem sinais de flebite ou infiltração como: edema, dor vermelhidão no local. 80 Circuito Escola a R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 2. A heparina diluída, guardada no refrigerador a 4º C, pode ser utilizada até 72 horas após seu preparo. 3. Certos serviços hospitalares utilizam a heparina que vem diluída da farmácia, pronta para uso. 4. Recomenda-se trocar a solução heparinizada contida no interior do cateter, a cada 8 horas, caso não haja administração de medicamento neste período. 5. Para manter o cateter desobstruído, a tendência é empregar somente solução salina isotônica. CÁLCULO PARA GOTEJAMENTO DE SOLUÇÕES EV Para calcular o ritmo do fluxo das soluções a serem administradas num determinado período de tempo, deve-se considerar o tipo de equipo, a quantidade e o número de horas estabelecidas. Existem equipos padrão que permitem o gotejamento de 20 gotas por m e equipos de microgotas a 60 gotas pó ml. Para administrar a solução de 500 ml em 8 horas, utilizando equipo padrão efetuaremos o seguinte cálculo: 1) IML =20 gotas 500ML = X = 10.000 gotas 2º) 1 hora = 60 minutos Shoras= X =480 minutos 3º) 10.000 gotas 480 minutos = 20,8 =21,0 gotas por minuto CATETERES VENOSOS: Recomenda-Se a utilização de cateteres venosos, de cuta ou longa permanência, em situação de uso constante da rede venosa para administração de medicamentos. O cateter de curta permanência mais comum é o Intracath. Dentre os longa permanência, existem os totalmente implantados (Portacath) e os parcialmente implantados: Broviac e Hickman. Os cuidados variam conforme o tipo de cateter. Geralmente é recomendado; 1. Manter o cateter sob infusão contínua (preferencialmente) ou heparinizado. Fazer diariamente curativo no local de implantação do cateter, observando as condições locais. Controlar o tempo de permanência do cateter. Observar possíveis complicações, como febre ou outros sintomas sugestivos de infecção Efetuar controle de infecção através dos exames laboratoriais de rotina. a wo CUIDADOS COM PACIENTES GRAVES E AGONIZANTES Estado grave é aquele em que o paciente apresenta seu equilíbrio orgânico bastante alterado, em conseqiiência de traumas, acidentes ou enfermidade. Nem sempre o indivíduo em estado grave irá morrer, mas sempre requer maior atenção no plano físico, psicológico e religioso. 1. Assistência física. Mantê-lo só sempre que possível ou colocar biombo em volta do leito, se for quarto coletivo. Manter o paciente higienizado e em posição adequada. Em caso de agitação, fazer contenção ou colocar grades no leito. Zelar pelo ambiente: penumbra, livre de maus odores, arejado e silencioso. Retirar próteses dentarias a fim de prevenir acidentes. Controlar sinais vitais, oxigênio, sondas, e drenagens. Administrar a medicação prescrita ou de emergência. Fazer mudança de decúbito cada 2 horas e demais cuidados preventivos de escaras. Colocar compressas úmidas sobre as pálpebras, prevenindo queratinização da córnea em pacientes comatosos. 81 Circuito Escola 2 R. Frei Gaspar nº 2450 CEP 11340-000 São Vicente - São Paulo Telefone (13) 3466-1000 Umedecer lábios e língua com algodão embebido em água bicarbonatada e fazer higiene oral, com fregiência. Em caso de urgência providenciar imediatamente assistência médica. Notificar o setor de informações, o serviço social e/ou família. Falar em tom de voz normal, palavras nítidas e bem pronunciadas, lembrando que a audição é o último sentido e desaparecer e que os cochichos provocam ansiedade no paciente. Evitar tudo que possa ocasionar-lhe desconforto. Observar e anotar qualquer anormalidade. 2. Assistência psicológica e religiosa. b) Paciente consciente: Conversar com ele em termos da verdade, usando tática especial para que aceite a morte (situação muito difícil, principalmente tratando-se de paciente com certa cultura, que percebe a evolução da doença). Dar-lhe toda assistência: transmitir seus recados, escrever suas cartas, procurando tranquilizá- lo. c) Paciente inconsciente: Não deixar pessoas da família chorar perto do paciente ou tecer comentários a respeito do seu estado. Falar-lhe frases curtas, palavras bem pronunciadas, junto à orelha para que não tenha a sensação de isolamento e solidão. Providenciar assistência religiosa, segundo sua crença. 3. Assistência à família. Prestar esclarecimento sobre o estado do paciente. Orientá-la sobre a conduta ideal, preparando-a psicologicamente. Permitir que permaneça o máximo possível junto ao paciente. CUIDADOS COM O CORPO APÓS A MORTE. Após a constatação do óbito, que deve ser feita pelo medico, a enfermagem deve colocar o corpo falecido em posição horizontal e começar o procedimento para preparar o corpo, antes que ocorra a rigidez. FINALIDADES: 1. Deixar o corpo limpo e asseado. 2. Colocar em boa posição. 3. Evitar a saída de gases, mau odor, sangue e excreções. MATERIAL: Bandeja contendo: 1 bacia com água. 2 etiquetas de identificação com os dados do falecido. 1 cuba rim com pinça anatômica. Esparadrapo. Ataduras. Luva de banho. Luvas de procedimento. Algodão. Saco plástico para resíduos. Tesoura. Material para curativo. Acrescentar: 82