Manual de ecocardiografia

Manual de ecocardiografia

(Parte 1 de 5)

llole cocardio grafIa

Wilson Mathias Jr.

Professor Livre-Docente (FMUSP)

Dírctor do Serviço de Ecocardiografta (InCor -HCFMUSP)

Slmçoes: aketti.com.br)

Júnior, Wilson I Wilson Mathias Jr. sr:

Manolc,2007.

2523-2 I. Manuais guias ete. I. Título.

06-347l COO-616.1207543

Copyrighl © Manole Ltcla., 2007, por de contraio com O editor.

de Almeida da Editora Manole

Estúdio Gráfico Ltda. junior

Dados de na Publieaçào (CIP) (Cámara Livro, sr, Brasil)

índices para sistemático 1. Ecocardiografia: Medicina 1207543

os

Nenhuma parle livro poderá ser reproduzida, por processo, sem a permissão expressa proihida por xerox.

I' edição brasileira 2007

Editora Manolc Ltda. Av. 672 -Tamboré 06460-120 --SP Te!.: ( I) -Fax: (IJ)

Impresso no Brazil

Editor Wilson Mathias Jr.

Co-editores

Jeane Mike Tsutsui Fábio Cerqueira Lário Ana ClaTa 'Iude Rodrigues Ana Lúcia Martins Arruda Marcelo Luiz Campos Vieira Miriam Magalhães Pardi

Colaboradores

Altamiro Filho Ferraz Osório Jngrid Kowatsch João César Nunes Sbano Joicely Melo da Costa José Antonio F. Ramires Marta Fernandes Lima Vitor Coimbra Guerra

Altamiro Filho Ferraz Osório Doutor em Ciências pela Faculdade Medicina da Universidade de São Paulo.

Médico assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospi tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Ana Clara r ude Rodrigues Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Médica assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

na Lúcia Martins Arruda Doutora em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo. Médica assistente do

Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospital das CHnicas da Fa culdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Fábio Cerqueira Lário Pós-graduando da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico sistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospital das Clí nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Ingrid Kowatsch Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médica assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospi tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Jeane Tsutsul Pós-doutorado em Cardiologia pela University ofNebraska Medical Center. Douto ra em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ca supervisora da Equipe de Ecocardiografia de Adultos do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

João Nunes Sbano Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospi das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Joicely Melo da Costa Médica assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospi tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

José Antonio F. Ramires Professor titular de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Divisão de Cardiologia Clínica do Instituto do Coração do Hospi tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Marcelo Luiz Campos Vieira Pós-doutorado pela Tufts University -New England Medical Center (NEMC), Boston. MA, EUA. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Paulo. Médico assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Cora ção do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador de estágio em Ecocardiografia de Adultos no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Marta Fernandes Médica assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospi tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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(NEMC), da Universidade do Cora de São Paulo. do Coração do São Paulo.

Miríam Magalhães Pardi Médica assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospi tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Vitor Coimbra Guerra Médico supervisor da equipe de Ecocardiografia Pediátrica do Serviço de Ecocar diografia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medici na da Universidade de São Paulo. Fellowship no Sick Children Hospital, Toronto,

Canadá.

Wilson Mathias Jr. Professor livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Planos Ecocardiográficos t 3 Medidas das Dimensões das Cavidades Cardíacas ••• •••• 27 4 Volumes Ventriculares e Função Sistólica Global 39 5 Avaliação fIemodinâmica ••• •• •• ••• ••• 4 6 Avaliação das Valvopatias 51 7 da Diastólica 71 8 Parâmetros de Avaliação Sincronia Cardíaca 76

Ecocardiografia Transesofágica 82 ••• •• •••• •• ••••••••10 Ecocardiografia sob Estresse Medicamentoso 112 Bnu•• _•••••• ••• •••• 121 •••••••• ••••••

{. J o futuro depende da dIsciplina e dos de um grupo

J. A. F. RamIres, 2006

A aplicação da ecocardiografia na cardiologia tem demonstrado crescimento ímpar tanto na investigação como na prática clínica.

Atualmente, esse método avança para novos horizontes incluindo: 3D, análise de tecido e perfusão. Apesar dessa grande perspectiva, a preocupação cons tante em relação aos critérios de interpretação e da sistematização para se realizar o exame em cada paciente. Neste livro, Wilson Mathias Jr. e seus colaboradores mostram a normalização

por eles utilizada, no Serviço de Ecocardiografia do loCor, com o intuito de padro nizar as informações discutidas e apresentadas ao médico responsável pelo O presente manual amplo em detalhes e com ilustrações didáticas, o que permite transmitir de forma clara a experiência acumulada e organizada do Serviço dirigido por Mathias.

Finalmente, espera-se que os leitores ecocardiografistas, cardiologistas, cirur giões cardiovasculares e outros especialistas possam desfrutar desse conhecimento.

São Paulo, agosto de 2006 JOSÉ ANTONIO F.

A ecocardiografia papel fundamental na avaliaçao de pacientes com car diopatias, e as determinações de tamanho das câmaras cardíacas, massa ventricular, ventricular, hemodinâmica e quantificação de valvopatias são indicações mais freqftentes na prática clínica. Nos últimos anos, a ecocardiografia tornou-se uma técnica imagem amplamente difundida devido a sua versatilidade portabilidade. A.lém disso, inovação técnica significativa foi introduzida, incluindo imagem harmónica, Doppler tecidual e uso de agentes de contraste, o que resultou melhor qualidade de imagem e permitiu a avaliação de novos parâmetros como sincronia cardíaca, perfusão miocárdica e função diastólica.

Este manual tem a finalidade de discorrer sobre algumas diretrizes para a reali zação dos exameS de ecocardiografia transtorácica, transesofágica e sob na população adulta. Serão abordados aspectos sobre a padronização da aquisição as técnicas dos exames e a obtenção dos dados quantitativos.A padroniza ção da quantificação das câmaras cardíacas é um grande desafio as recomendações de como medir esses parâmetros são de fundamental importância.

Durante as últimas décadas, a padronização de mensuração e a avaliação he modinârnica em ecocardiografia sido inconsistentes. Nesse sentido, a formização de medidas e as descrições contidas neste manual têm por objetivo fa cilitar a comparação de ecocardiogramas realizados em diferentes locais, assim como a comparação entre exames seriados. A maior parte dessa padronização está de acordo com a literatura, incluindo as recomendações para avaliação hemodinâ mica e quantificação das valvopatias publicadas pela Sociedade Americana Eco cardiografia e as recentes recomendações para quantificação das cavidades cardíacas

também por esta mesma Sociedade em conjunto com a Sociedade Eu ropéia de Ecocardiografia)-4.

Serão descritos alguns parâmetros com valores de referência de normalidade, assim como a classificação do grau de anormalidade utilizando-se os termos creto", "moderado" e com base no princípio de que o estabelecimento de limites padronizados para classificar os graus de anormalidade é útil para fins de comparação entre exames. Essa descrição permite ao clínico o entendimento de que o parâmetro está anormal, e também o grau em que essa medida se desvia da nor malidade.

No entanto, este manual não contempla ampla discussão ecocardiográfica e clínica das várias patologias e, adicionalmente, apresenta algumas padronizações que não possuem bases sólidas na literatura, por serem derivadas de técnicas es tatísticas, sem validação estando, portanto, sujeitas a mudanças no futuro.

Os principais objetivos desta obra são facilitar o acesso do cardiologista a uma fonte rápida de informações para a realização do exame ecocardiográfico e uni formizar os conceitos de mensuração e graduação das lesões cardiovasculares, desta que a mais difundida e completa forma de análise do coração e seus vasos, a eco cardiografia.

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Princípios básicos

Ondas uJtra-sonográficas

As ondas de ultra-som são vibrações induzidas mecanicamente que produzem refrações e compressões alternadas de qualquer meio que atravessam e são defini das como sendo acima da capacidade de detecção pelo ouvido humano, ou seja, acima de 20 kHz. Para diagnóstico médico usam-se transdutores com freqüência entre 1 e 20 MHz.

Elas se propagam no sangue a 1.540 mJs e a velocidade de propagação do ul tra-som no sangue pode ser calculada por (m) = 1,541f (MHz). Adicionalmen te, a profundidade da penetração da onda de ultra-som no corpo está diretamente relacionada com o comprimento de onda. Sabemos que comprimentos de onda mais curtos penetram uma distância menor do que comprimentos de onda mais longos. Portanto, quanto menor o comprimento de onda, conseqüentemente maior a freqüência, menor a profundidade de penetração e maior a resolução da imagem. A resolução da imagem é proporcional a 1 ou 2 comprimentos de onda 1 m). O volume das ondas de ultra-som é descrito em decibéis. Os decibéis (dB) são uni dades logarítmicas baseadas na proporção do valor medido de pressão acústica (V) com um valor de referência R explicada pela fórmula: dB =20 log (V/R)5.

Interação das ondas de ultra-som os tecidos

Essa ínteração ocorre por fenômenos de reflexão, dispersão, refração atenua ção. A primeira base da formação da imagem ecocardiográfica. A onda gráfica é refletida nos limites e interfaces dos tecidos. Os contornos de um tecido são delineados por interação da interface teciclual, que age como refletor especular, a quantidade de ultra-som refletido constante para cada tipo de interface. No entan to, a quantidade que retorna para o transdutor varia segundo o ângulo de incidên cia; uma reflexão ótima da onda de ultra-som ocorre ângulo perpendicular (90 e a pior ocorre quando há alinhamento paralelo entre o ultra-som o tecido estu dado (0

Pequenas estruturas, menores que o comprimento de onda na dimensão lateral, resultam na dispersão do sinal ultra-sonográfico, em vez de reflexão. Diferentemen te do que ocorre com o feixe refletido, a energia dispersa do ultra-som irradiada em todas as direções e somente pequena quantidade de sinal disperso atinge o cris tal do transdutor.

As ondas também podem, de um lado, sofrer refração, ou vio, a de urna linha reta quando atravessam um meio. Por meio dela, há au mento da qualidade da com uso de "lentes" acústicas para focalizar o fei xe de ultra-som. De outro lado, quando ocorre naturalmente nos tecidos, pode causar artefatos, principalmente a ocorrência de dupla-imagem.

Na medida em que o penetra no corpo, força do sinal é progressi vamente reduzida devido aos dois últimos fenômenos descritos que, em última análise, convertem a energía ultra-sonogrâfica em calor, fato que positivamente proporcional à freqüência do transdutor. A profundidade de penetração do ultra som para uma imagem adequada geralmente está limitada a aproximadamente 200 comprimentos de onda, que faz que um transdutor 2 MHz atinja a profundida de 20 cm e de 5 MHz, de 6 cm. As fontes mais freqüentes que causam ate nuação durante o estudo ultra-sonográfico são pulmões presença de interposição de ar entre o transdutor e o coração como no enfisema subcutâneo, pneumome diastino ou pncumopericárdio, causadas por alta impedância acústica do ar, vo qual se usa gel de glicerina para realização desses

Modalidades de imagem

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No modo M, uma única linha de sinais investiga o campo uItra-sonográfico na de 50 a 100 m/s. Atualmente essa modalidade de imagem pode ser orien

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200 a profundida que causam atc de interposição tada imagem bidimensional para assegurar um ãngulo apropriado entre a linha M e as estruturas cardíacas analisadas, deve ser perpendicular (90), quando se analisa a função ventricular esquerda e as valvas mitral e aórtica. Como apenas uma única linha de sinais está incluída no traçado do modo M, a freqüência de do pulso transmitido e recebido pelo transdutor é limitada apenas pelo tempo neces sário para o feixe de ultra-som ser transmitido até a profundidade máxima e voltar ao transdutor, o que permite, para uma profundidade de 20 cm, apenas 0,26 ms (à velo cidade de 1.540 m/s), sendo possível uma freqüência de pulso de até 3.850 vezes por segundo. Essa elevada de repetição de pulso muito útil na investigação dos mo vimentos valvares e do endocárdio

Ecocardiografia bidimensional

A imagem bidimensional (2D) é gerada a partir dos dados obtidos pela "varre dura" eletrônica do feixe de ultra-som através do campo ultra-sonográfico. O po necessário para adquirir todas as informações para um quadro de imagem está diretamente relacionado com °número de linhas mapeadas. Portanto, há uma rela ção inversa entre a densidade das línhas de varredura e a freqüência de quadros da imagem (frame Na cardiologia é uma freqüência de quadros maior que 30, por exemplo, a fim de se documentar adequadamente o rápido movimento do coração e seus vasos.

Após processamento, que compreende a amplificação, compensação do ganho de tempo, filtragem, compressão e retificação do sinal, a imagem de 1 ponto brilhan te para cada onda ultra-sonográfica refletída na linha de varredura é gerada na tela do ecocardiógrafo, formando as imagens de cada quadro. Essas imagens "quadro a quadro" são capazes de reproduzir a imagem dos movimentos cardíacos em tempo "quase" real. O tempo "quase" real ocorre pois há um atraso entre o tempo de ida e o de volta do ultra-som até o cristal pisoelétrico 0,25 ms) associado ao tempo ne cessário para o disparo seqüencial de todos os cristais pisoelétricos do transdutor.

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