Lesões na criança e adolescente

Lesões na criança e adolescente

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Capítulo de Livro Medicina do Esporte: Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Ed. Manole, 2008 Parte 5 – Lesões Ortopédicas Capítulo 43, página 591

Lesões na criança e adolescente Marcelo Schmidt Navarro Introdução

Os esportes e as atividades recreacionais oferecem muitos

benefícios aos jovens. Entre eles estão a aptidão física, o realce do desenvolvimento do motor, a integração social, e a melhora da autoestima. Outra vantagem está no fato das adolescentes atletas têm menor risco de tornarem-se gestantes e de envolverem-se com drogas (respectivamente 80% e 92%) quando comparadas às não atletas (Dennis, 2002).

Atualmente as crianças e adolescentes iniciam sua vida esportiva em idades cada vez mais precoces, participam de longas temporadas e competem mais agressivamente. Muitos deles não estão condicionados fisicamente para a prática de esportes, compondo o grupo de jovens obesos e sedentários que cresce em proporções epidêmicas (Anderson, 2005; Watts et al 2005). É nesse contexto que observamos um aumento no número de lesões esportivas nos atletas jovens, sejam agudas ou por sobrecarga (Cohen & Abdalla, 2003).

Existem características físicas e psicológicas entre as crianças e os adultos que as tornam mais vulneráveis ao trauma esportivo. A essa vulnerabilidade podemos acrescentar a cobrança por parte dois pais, treinadores e outros profissionais.

No atendimento e condução das lesões músculo-esqueléticas nos atletas jovens é fundamental o conhecimento da história da lesão e exame clínico, além dos exames de imagem que possam ser necessários. Sua razão é otimizar o tratamento a esse indivíduo para que os traumas físicos e psicológicos sejam minimizados para que não sofra seqüelas.

Mais da metade das lesões esportivas na criança pode ser prevenida (Cohen & Abdalla, 2003). A prevenção deve ser uma prioridade para o profissional que atua na área esportiva (Adirim e Cheng, 2003), pois uma das principais razões de abandono da criança ao esporte é o trauma esportivo (Dennis, 2002). Epidemiologia

Estima-se que aproximadamente 50% da população escolar sofra algum tipo de lesão que necessite tratamento médico ortopédico durante a prática esportiva. Os custos desses atendimentos superam U$ 1,8 bilhão/ ano (Adirim e Cheng, 2003).

Os principais locais de lesão são o joelho e o tornozelo

(Murphy, 2003; Adirim e Cheng, 2003). As contusões e torções são os dois tipos principais de lesão, seguido das tendinoses e osteocondrites (Anderson, 2005). Outros autores acreditam que há uma predominância das lesões nos membros superiores, explicada pelo mecanismo protetor dos membros superiores durante a queda, principalmente nas crianças menores (Kelm et al, 2001; Cohen & Abdalla, 2003; Zalavras et al, 2005).

As atividades esportivas mais relacionadas com os atendimentos são o ciclismo, basquete e futebol (Anderson, 2005). Também estão entre as mais freqüentes a ginástica olímpica e patinação. Contudo, isso não significa que essas são as atividades físicas mais perigosas. Segundo Zalavras et al, atividades com ‘skate’, patins e ‘skooter’ estão entre as modalidades mais responsáveis por causar fraturas em adolescentes.

Existem fatores intrínsecos e extrínsecos que tornam as crianças mais vulneráveis às lesões do que os adultos. Dentre os fatores intrínsecos, as crianças apresentam uma proporção maior da cabeça em relação ao corpo, cartilagem mais vulnerável ao estresse e complexo motor de proteção menos desenvolvido (coordenação e propriocepção). Além disso, as placas (fises) de crescimento estão sujeitas à lesão durante certas atividades (fraturas, esmagamentos) que propiciam o seu fechamento precoce. Uma atividade esportiva intensa também pode levar ao fechamento das fises precocemente, como no levantamento de peso (Anderson, 2005).

Dentre os fatores extrínsecos encontramos principalmente os equipamentos esportivos e os locais de treino e competição. Como as crianças são menores em relação aos adultos, muitas vezes os equipamentos de proteção não se adaptam às crianças, sujeitando-as a lesões. Os ambientes esportivos maiores proporcionalmente também propiciam lesões esportivas, pois sujeita a criança a um estresse esportivo maior.(Anderson, 2005)

Os adolescentes apresentam maior gravidade e maior predisposição no trauma esportivo em relação às crianças. Tal fato é explicado pela ação hormonal andrógena, que acarreta um aumento da massa muscular e da velocidade durante a atividade esportiva, com um acréscimo na energia do trauma (Cohen & Abdalla, 2003; Adirim & Cheng, 2003).

Em relação ao sexo, os trabalhos apontam uma maior incidência e maior gravidade das lesões nos meninos, aproximadamente 2:1. Talvez essa diferença seja explicada pela preferência masculina aos esportes de contato e pela feminina aos esportes individuais, como ginástica, balé e tênis. Além disso, há uma proporção maior de meninos que busca uma atividade esportiva ou recreativa (Cohen & Abdalla, 2003).

Mecanismo de lesão

hiperextensão e torções (Anderson, 2005)

São diversos os mecanismos de lesões no âmbito esportivo às crianças. As lesões podem ser classificadas em agudas ou por sobrecarga. São exemplos de lesões agudas: fraturas, torções, estiramentos, luxações, lacerações, contusões e escoriações. Essas lesões são causadas pela ação de forças diretas no sítio da lesão (Adirim & Cheng, 2003), mais observadas nos esportes de contato (como futebol e basquete). Já as forças aplicadas indiretamente no local da lesão estão associadas com esportes envolvendo corridas e saltos. Essas lesões são causadas por hiperflexão,

As lesões por sobrecarga são identificadas pela história e período de atividade física. O paciente deve ser investigado quanto ao tipo de esporte e gesto esportivo, além do tempo de prática e de aparecimento dos sintomas. Também devemos questionar se existe o aparecimento de dor e em qual local, sua relação com a atividade física e os fatores de piora e melhora. Também é relevante saber se os sintomas prejudicam ou impossibilitam o atleta de praticar o seu esporte, pois quanto maior a gravidade da lesão maior o prejuízo funcional (Anderson, 2005).

Na maioria das vezes a lesão é causada pela própria criança.

Nesses casos criança se lesionou sem a participação de outras crianças ou por deficiência de equipamentos. Em uma série de casos, Kelm et al afirmam que a maioria das crianças responsabiliza-se pelo acidente. Devido a esse fato, acredita-se que a orientação e treinamento das crianças são medidas preventivas muito eficazes.

Quadro clínico

O quadro clínico depende de diversos fatores, entre eles o local e tempo da lesão, mecanismo de trauma, atividade esportiva entre outros.

Uma inspeção geral do paciente deve ser realizada, observando inclusive seu estágio de maturação, desenvolvimento, peso, altura e estado geral. Devemos questionar sobre o condicionamento físico da criança, principalmente se houver sinais de obesidade e sedentarismo.(Anderson, 2005; Watts et al 2005). Para avaliação de desordens na coluna dorsal, a inspeção da postura é crítica. Além disso, devemos lembrar que o alinhamento e comprimentos dos membros também fazem parte da inspeção. No exame da região afetada, a inspeção pode revelar hiperemia, edema, equimose, escoriação ou outras lesões na pele. Após a inspeção, segue-se a palpação. Particular atenção deve ser atribuída aos contornos ósseos e articulares, ligamentos, tendões, bursas, músculos e nervos. Em algumas regiões como o ombro e a coluna, muitas vezes não conseguimos identificar com clareza essas estruturas.

Na próxima etapa da propedêutica ortopédica devemos testar a mobilidade, flexibilidade e estabilidade da região examinada. Nas lesões agudas, muitas vezes essa avaliação está limitada pelo quadro doloroso. Nas lesões crônicas essa parte do exame deve ser executada com precisão, pois torna-se uma ferramenta fundamental no diagnóstico e tratamento(Anderson, 2005).Alguns autores acreditam que a hiperfrouxidão ligamentar e hiperflexibilidade são mecanismos que predispõem lesões (Murphy, 2003). Os diversos grupos musculares devem ser testados quanto à força muscular, pesquisando a presença de fraqueza, principalmente quanto comparada ao grupo contralateral. Esse fato sugere a presença de patologia musculares ou neurológicas.

Muitas lesões apresentam testes especiais para diagnósticos específicos. Alguns epônimos são utilizados em traumatologia esportiva, como manobras de Lachman e McMurray (para a propedêutica do joelho). A aplicação dos testes especiais e manobras provocativas são discutidas nos diversos capítulos desta obra..

Alterações neurovasculares podem ser causadas pelo desuso, fraqueza ou restrição da mobilidade e devem ser avaliadas no exame clínico. Parestesia ou paresia sugerem patologia neurológica, com origem central ou periférica.

Dessa forma podemos examinar clinicamente todas as lesões esportivas às crianças e adolescentes. Em conjunto com os dados da história (incluindo o mecanismo de trauma e a atividade esportiva), realizamos o diagnóstico e definimos o tratamento em mais de 80% dessas patologias (Anderson, 2005).

Diagnóstico por imagem

O diagnóstico por imagem é um componente fundamental para o auxílio no diagnóstico nas lesões nos esportes. No entanto, se o estudo não incluir incidências ideais, se não forem utilizadas modalidades corretas, se não tiverem interpretação adequada e não tiverem correlação clínica com o paciente, os exames perderam potencialmente a qualidade no auxílio ao diagnóstico e poderão causar confusão na condução do paciente.

Radiografias são hábeis para avaliação óssea, principalmente na suspeita de fraturas, luxações e lesões na fise de crescimento. Ela também nos informa sobre a maturidade esquelética do atleta e sobre alterações patológicas no esqueleto, além dos aspectos da evolução de uma fratura. Em casos de dúvida, podemos realizar o estudo comparativo no membro contra-lateral e incidências auxiliares. (Anderson,2005)

de lesões musculares, além de ser útil no diagnóstico de coleções líquidas

O estudo por ultra-som (US) pode ser fundamental no auxílio diagnóstico da algumas patologias. Em determinados casos pode ser bastante específico, mas a sua sensibilidade está diretamente relacionada ao profissional que realiza o exame. Devido a esse fato, o US é por vezes pouco lembrado. Em mãos experientes, auxilia no diagnóstico e evolução

A cintilografia muitas vezes é solicitada para visualizar alterações que não são possíveis detectar pelas radiografias. Fraturas de estrese, fraturas osteocondrais, lesões fisárias e espondilólises estão entre as principais patologias que podem apresentar um exame radiográfico normal e que podem ser detectados pela cintilografia. (Cohen e Abdalla, 2003).

Quando um estudo mais específico e detalhado sobre a estrutura óssea for necessário, a tomografia computadorizada (CT) pode ser utilizada. As imagens da CT são superiores às radiografias, principalmente se houver reconstrução tridimensional. É bastante utilizada para o estudo de defeitos ósseos, tumores músculo-esqueléticos e para avaliar a consolidação óssea. Existe a possibilidade de ser utilizada com contraste intra-articular, na suspeita de fraturas ou lesões osteocondrais ( Insall, 2006).

A ressonância magnética (RM) muitas vezes é o exame de escolha para o estudo de estruturas como tendões, músculos, ligamentos e cartilagens. Nas patologias da coluna, a RM é empregada para a observação das estruturas neurológicas. Apesar da RM ser muitas vezes o exame mais sensível e específico para diversas patologias nos atletas jovens, encontramos dificuldades para a sua realização, pois é um exame de alto custo e muitas vezes pouco disponível no nosso meio.(Anderson, 2005)

A decisão de qual exame de imagem que deve ser utilizado depende diretamente da suspeita clínica e da capacidade do ortopedista em conhecer as vantagens e limitações da cada exame de imagem.

Principais Lesões Agudas

As lesões encontradas nas atividades físicas na infância dependem diretamente do esporte em questão. As lesões agudas são as mais comuns e freqüentemente decorrem de atividades físicas de contato e de luta.

Essas lesões resultam de um evento único e na maioria das vezes acometem a extremidade superior. Geralmente são contusões, mas podem ocorrer torções, fraturas, luxações, lesões na pele ou lesões musculares. As contusões ocasionam um sangramento muscular ou nos tecidos vizinhos e geram dor, edema e equimose. O tratamento preconizado baseia-se nas medidas sintomáticas de alívio da dor e inflamação (gelo, medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios, repouso) até a melhora do quadro flogístico. (Adirim & Barouh, 2006).

As lesões musculares podem ser representadas pelas distensões, resultado do estiramento das fibras musculares maior do que seu alongamento fisiológico. O tratamento deve ser individualizado, em virtude da magnitude da lesão, grupamento muscular envolvido e esporte praticado. O diagnóstico é clínico. Geralmente o atleta deve permanecer em repouso das suas atividades por aproximadamente 06 semanas e entregue ao departamento de fisioterapia para a sua reabilitação (Adirim & Barouh, 2006).

A torção articular leva a um aumento na tensão dos ligamentos e ocasiona o seu estiramento ou, em casos mais graves, a sua ruptura. O diagnóstico é clínico, mas um estudo de imagem é necessário para descartar fraturas associadas.

Lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho – É um exemplo comum de lesão ligamentar. As meninas estão mais vulneráveis a essa lesão (talvez por fatores anatômicos e hormonais). O mecanismo de trauma geralmente é indireto (torcional) e ocorre durante esportes de contato como basquete e futebol. O exame clínico pode determinar o diagnóstico, mas em certos casos é necessária a RM para confirmação diagnóstica e avaliação de outras lesões (figura 1). A associação da lesão do LCA com a lesão meniscal ocorre em torno de 50 a 70 % dos casos (Adirim e Cheng, 2003). Avulsão da espinha tibial nos atletas esqueleticamente imaturos também pode ocorrer pela tração do LCA durante um mecanismo torcional.

O tratamento da lesão do LCA em atletas jovens é muito controverso, pois durante a reconstrução ligamentar pode haver lesão da fise de crescimento. Acredita-se que o ápice da velocidade de crescimento seja em torno dos 1,5 anos nas meninas e 13,5 anos nos meninos, mas os caracteres sexuais secundários também devem ser considerados. A reconstrução do LCA abaixo dessa idade é arriscada pela possibilidade de lesão fisária. Existe uma tendência para o uso do enxerto dos tendões flexores na reconstrução do LCA em adolescentes em relação ao terço central do ligamento patelar (osso-tendão-osso). São dois os principais motivos dessa escolha: 1) a retirada do enxerto osso-tendão-osso pode agredir a fise de crescimento da tuberosidade tibial e evoluir com deformidade em recurvato do joelho durante o crescimento do atleta e 2) a presença do ‘plug’ósseo na fise de crescimento pode levar ao seu fechamento precoce. Essa situação pode ocorre após a passagem dos túneis ósseos na tíbia e no fêmur na reconstrução do LCA com o ligamento patelar. Exista ainda a possibilidade de reconstrução do LCA com túneis transepifiseais. Para uma leitura mais detalhada, o leitor deve consultar a literatura sugerida. (Insall, 2006).

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