terapia nutricional

terapia nutricional

(Parte 1 de 5)

Dezembro de 2003

Grupo de Apoio Nutricional

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional GAN / EMTN - HC

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Salete Brito

Nutricionista, Mestre em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Campinas

(Unicamp) Nutricionista do Grupo de Apoio Nutricional (GAN/EMTN – HC)

Elisabeth Dreyer

Enfermeira, Mestre em Ciências pela Universidade de Montreal, Canadá Enfermeira do GAN/EMTN - HC

Este protocolo, elaborado em julho de 2003, de acordo com a portaria SVS/MS No 272/1998 e a resolução RCD No 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), está disponível no site do GAN-EMTN-

HC (w.hc.unicamp.br/servicos/gan)

Dezembro de 2003

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APRESENTAÇÃO4
ATENDIMENTO DO NUTRICIONISTA CLÍNICO NA TERAPIA NUTRICIONAL5
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL6
1. INVESTIGAÇÃO DIETÉTICA6
2. INVESTIGAÇÃO ANTROPOMÉTRICA6
3. EXAME FÍSICO10
4. INVESTIGAÇÃO BIOQUÍMICA1
NECESSIDADES NUTRICIONAIS14
1. NECESSIDADES CALÓRICAS14
2. NECESSIDADES PROTÉICAS15
3. DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES NO VCT15
4. NECESSIDADES DE MICRONUTRIENTES16
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA16
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)18
1. INDICAÇÃO18
2. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO18
3. FORMULAÇÕES DE NE19
4. EVOLUÇÃO DO APORTE CALÓRICO DA NE20
5. HORÁRIOS DE ADMINISTRAÇÃO20
6. CONDUTAS EM CASO DE DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS21
7. APORTE CALÓRICO - PROTÉICO ABAIXO DAS NECESSIDADES DO PACIENTE2
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (TNP)Erro! Indicador não definido.
1. INDICAÇÃO23
2. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO23
3. FORMULAÇÕES24
4. INFUSÃO DA NP25
5. EVOLUÇÃO DO APORTE CALÓRICO-PROTÉICO DA NP25
PREPARO E ORIENTAÇÃO DO PACIENTE E FAMÍLIA26
AVALIAÇÃO FINAL26
BIBLIOGRAFIA26
ANEXOS29
ANEXO I – CÁLCULO DA INGESTA ORAL (CALORIA E PROTEÍNA)29
ANEXO I – TABELA DE REFERÊNCIA DE PESO IDEAL (KG)31
ANEXO I – PERCENTIS DA CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CM)32
ANEXO IV – PERCENTIS DA CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CM)3
ANEXO V – PERCENTIS PARA PREGA CUTÂNEA TRICIPITAL (M)34
ANEXO VI – SINAIS FÍSICOS INDICATIVOS DE DESNUTRIÇÃO E CARÊNCIAS DE NUTRIENTES35
PIRIDOXINA, FOLATO, B12, ÁCIDO PANTOTÊNICO, BIOTINA E COLINA36
FERRO, IODO, MANGANÊS, MOLIBDÊNIO E ZINCO37
PIRIDOXINA, FOLATO, COLINA, BORO, CÁLCIO, COBRE, FLÚOR, IODO, FERRO38
FÓSFORO, SELÊNIO, ZINCO39
ANEXO XI - MAPAS DE FRACIONAMENTO E DISTRIBUIÇÃO DE NE40
ANEXO XII – FORMULAÇÕES PADRONIZAS DE NUTRIÇÃO PARENTERAL41

ÍNDICE ANEXOVII: - DRIS: CÁLCIO, FÓSFORO, MAGNÉSIO, VITAMINAD, FLÚOR, TIAMINA, RIBOFLAVINA, NIACINA, ANEXOVIII: - DRIS: VITAMINAC, VITAMINAE, VITAMINAA, SELÊNIO, VITAMINAK, CROMO, COBRE, ANEXOIX - NÍVELDEINGESTÃOMÁXIMATOLERÁVEL(UL): VIT. A, VITC, VITD, VIT. E, NICINA, ANEXOX - NÍVELDEINGESTÃOMÁXIMATOLERÁVEL(UL): MAGNÉSIO, MANGANÊS, MOLIBDÊNIO, NÍQUEL, Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

A desnutrição, freqüente em pacientes hospitalizados, deve ser prevenida e tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicações e piora a evolução clínica dos pacientes. Portanto, a terapia nutricional (TN) constitui parte integral do cuidado ao paciente.

Os métodos de avaliação nutricional devem ser utilizados pelo nutricionista com finalidade preditiva de risco nutricional e como demonstrativo da repleção nutricional. Espera-se que, após adoção de condutas dietéticas adequadas, ocorra a manutenção ou normalização dos indicadores do estado nutricional. Apesar de apresentarem limitações, estes métodos são essenciais e imprescindíveis na prática clínica do nutricionista. Para a avaliação e monitorização adequada do estado nutricional do paciente deve ser utilizada uma associação dos vários métodos disponíveis.

A TN, definida como o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, é dividida em dois tipos: terapia nutricional enteral (TNE), que é o conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição enteral (NE) e a terapia nutricional parenteral (TNP), que é o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral (NP).

Estas duas terapias são regulamentadas, respectivamente, pela Resolução

RCD No63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS No 272/1998 do Ministério da Saúde, que fixam os requisitos mínimos, estabelecem as boas práticas e definem a obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN). No HC, esta equipe é o GAN-HC que tem por principais funções: - criar mecanismos para triagem e vigilância nutricionais,

- avaliar e acompanhar pacientes em terapia nutricional quando solicitado,

- estabelecer protocolos, diretrizes e procedimentos,

- documentar os resultados da avaliação da terapia nutricional,

- capacitar os profissionais envolvidos na terapia nutricional,

- desenvolver atividades de garantia de qualidade. Neste manual são descritos os procedimentos de avaliação e monitorização nutricional e de prescrição dietética, padronizados no HC, para pacientes adultos.O GAN/EMTN-HC coloca-se à disposição das diversas equipes envolvidas na terapia nutricional dos pacientes do HC/Unicamp para avaliações, orientações e esclarecimentos que se julguem necessários.

Ocorrências e reações adversas relacionadas à nutrição enteral e à nutrição parenteral, bem como aos insumos utilizados para estas terapias, devem ser registradas e notificadas ao GAN/EMTN-HC.

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GAN/EMTN - HC Dezembro de 2003

Segundo a Lei Federal 8234, de 17/09/1991, que regulamenta a profissão de nutricionista: “são atividades privativas do nutricionista a assistência dietoterápica hospitalar ambulatorial e em nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dieta para enfermos”. Nesta citação, a prescrição da dieta refere-se à prescrição dietética.

O Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) através da Resolução 223/1999 de 13 de julho de 1999, fixou as atribuições do nutricionista na área de nutrição clínica que consiste basicamente dos seguintes itens: - avaliar a dieta , adequando-a de acordo com as necessidades nutricionais e dietoterápicas, considerando o aporte oral, enteral ou parenteral. Considerar nesta avaliação os hábitos e condições alimentares do indivíduo; - avaliar o estado nutricional do paciente, utilizando-se de métodos de investigação dietética, antropométrica e bioquímica, considerando os aspectos individuais e clínicos do paciente; - participar com a equipe multiprofissional, do processo de indicação, evolução e avaliação da nutrição enteral ou parenteral; - efetuar a prescrição da dieta ou dietética, baseada no diagnóstico nutricional; - classificar o atendimento segundo Níveis de Assistência Nutricional, conforme necessidades dietoterápicas e/ou fatores de risco individuais ou de ambiente de vida; - sistematizar o atendimento em nutrição, efetuando levantamento de dados, diagnósticos e condutas, incluindo prescrições e orientações segundo a patologia e outros fatores envolvendo a dietoterapia, durante o tratamento e a alta em nutrição; - avaliar sistematicamente a aceitação e a adequação nutricional da dieta, a evolução do estado nutricional e clínico do paciente, alterando, se necessário, a prescrição da dieta ou dietética e demais condutas nutricionais; - planejar, desenvolver e avaliar o programa de educação nutricional destinado ao paciente; - registrar e assinar no prontuário todo atendimento de nutrição prestado ao paciente; - participar do desenvolvimento de protocolos de pesquisas.

Na atuação clínica na TN, segundo a Portaria No 272/1998 do MS e a

indicadores nutricionais objetivos e subjetivos, com base em () de forma a
acompanhar a evolução nutricional do paciente (), participar e promover atividades
de treinamento (), elaborar a prescrição dietética (....), formular a NE estabelecendo
a sua composição qualitativa e quantitativa (), adequar a prescrição dietética (....),
nutricional do paciente, orientar o paciente, a família ou o responsável legal ()”.

Resolução RCD No 63/2000 da ANVISA, “o nutricionista é responsável por avaliar os identificar riscos ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente até a alta nutricional estabelecida pela EMTN, avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente, garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à evolução Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

GAN/EMTN - HC Dezembro de 2003

· A avaliação do estado nutricional tem por objetivo identificar distúrbios nutricionais e possibilitar a intervenção nutricional adequada.

• No HC, a avaliação nutricional do paciente deve ser feita através de métodos objetivos e subjetivos: 1. Investigação dietética 2. Investigação antropométrica 3. Investigação bioquímica 4. Exame físico

1. Investigação dietética

• A investigação dietética consiste no cálculo das calorias e proteínas ingeridas ou infundidas no paciente. Quando o paciente internado está recebendo dieta por via oral, este cálculo deve ser elaborado através da ficha de recordatório alimentar de 24 horas que é preenchida pela equipe de enfermagem, pelo acompanhante do paciente, pelo nutricionista ou pelo próprio paciente. O cálculo da quantidade de calorias e proteínas da ingesta via oral do paciente deve ser feito através de uma listagem resumida das calorias e proteínas contidas nos alimentos (Anexo I).

Ö Cuidados na entrevista do paciente internado

Evitar questionar sobre alimentos específicos. Evitar qualquer sinal de surpresa, aprovação ou desaprovação do padrão alimentar do indivíduo. Insistir nos detalhes sem induzir, principalmente na quantidade de alimentos ingeridos. Não esquecer de questionar sobre a ingesta de outros alimentos, além dos fornecidos pelo hospital. Verificar se o consumo daquele dia não foi atípico.

• Quando a terapia nutricional utilizada é a dieta por sonda enteral, suporte via oral ou nutrição parenteral, deve-se calcular a quantidade de calorias e de proteína contida na solução que foi ingerida ou infundida, somando-se todos os aportes (parenteral, enteral e via oral).

2. Investigação antropométrica

• Antropometria é a medida do tamanho corporal e de suas proporções. É um dos indicadores diretos do estado nutricional.

• As medidas antropométricas utilizadas no HC para a avaliação do estado nutricional são o peso, a altura, o índice de massa corpórea, a circunferência do braço, as pregas cutâneas (tricipital e bicipital) e a circunferência média do músculo do braço.

• Peso

- Peso atual = o peso é obtido em uma balança calibrada de plataforma ou eletrônica; o indivíduo deve posicionar-se em pé no centro da base da balança, descalço e com roupas leves. Para o paciente acamado, utilizar, quando disponível, uma cama ou cadeira balança para a obtenção do peso.

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- Peso usual = é utilizado como referência nas mudanças recentes de peso ou quando não há possibilidade de se medir o peso atual.

- Peso ideal ou desejável = é utilizado para calcular as necessidades calóricoprotéicas quando o paciente está restrito ao leito e não se dispõe de cama balança no setor para a obtenção da altura e do peso atual, e o paciente ou familiar não informam a altura e o peso usual.

1. Para o cálculo do peso ideal, calcular, primeiramente, a altura do indivíduo através da fórmula da altura do joelho, preconizada por CHUMLEA:

Fórmula da altura do joelho para obtenção da altura estimada (CHUMLEA): Homem: (2,02 x altura do joelho) – (0,04 x idade (anos)) + 64,19

2. Após estimar-se a altura do paciente, estima-se a compleição óssea conforme fórmula abaixo.

altura (cm)Compleição = punho (cm)

Compleição Pequena Média Grande

3. Após o cálculo da compleição, acha-se o peso ideal do paciente na tabela de referência de peso adaptada do Metropolitan Life Ensurance (Anexo I).

- Adequação do peso = a porcentagem de adequação do peso atual em relação ao peso ideal ou desejável é calculada a partir da fórmula:

peso atual x 100Adequação do peso (%) = peso ideal

Classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do peso: Adequação do peso (%) Estado nutricional

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Fonte: Blackburn GL & Thornton PA, 1979

- Peso ajustado = é o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade energética e de nutrientes quando a adequação do peso atual for inferior a 95% ou superior a 115% do peso ideal. É obtida por meio da equação:

Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual

- Mudança de peso: A perda de peso involuntária constitui-se num dado importante para a avaliação do estado nutricional. A fórmula abaixo fornece a determinação da variação de peso corporal.

(peso usual – peso atual) x 100Perda de peso (%) = peso usual

A significância da perda de peso em relação ao tempo pode ser verificada na tabela abaixo.

Significância da perda de peso Tempo Perda significativa de peso (%) Perda grave de peso (%)

6 meses 10 > 10 Fonte: Blackburn GL & Bistrian BR, 1977

· Índice de massa corporal (IMC): é o indicador mais simples do estado nutricional calculado a partir da fórmula:

Peso atual (kg) IMC = Altura2 (m)

Classificação do estado nutricional segundo o IMC IMC (kg/m2) Classificação

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GAN/EMTN - HC Dezembro de 2003

³ 40m0 Obesidade grau I Fonte: World Health Organization (WHO), 1997.

- Como o IMC não distingue o peso associado ao músculo ou à gordura corporal, deve-se investigar a composição corporal, principalmente quando os valores de

IMC estiverem nos limites ou fora da normalidade (£ 18,5 ou ‡ 24,9 kg/m2). Também é importante a interpretação dos pontos de corte do IMC em associação com outros fatores de risco.

• Circunferência do braço (CB) = representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseos, muscular e gorduroso do braço. Para sua obtenção, localizar e marcar o ponto médio entre o acrômio e olecrano, com o braço a ser medido flexicionado em direção ao tórax. Após, solicitar que o cliente estenda o braço ao longo do corpo, com a palma da mão voltada para a coxa. No ponto marcado, contornar o braço com a fita métrica flexível de forma ajustada, evitando compressão da pele ou folga. O resultado obtido é comparado aos valores de referência do NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) demonstrado em tabela de percentil por Frisancho (Anexo I). A adequação da CB pode ser determinada pela equação abaixo:

Adequação da CB (%) = CB percentil 50

Classificação do estado nutricional segundo adequação da CB Desnutrição

Grave Moderada Leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade

• Circunferência muscular do braço (CMB) = avalia a reserva de tecido muscular sem correção da massa óssea. É obtida a partir dos valores da CB e da prega cutânea tricipital (PCT). Sua medida isolada é comparada ao padrão de Frisancho (Anexo IV).

O cálculo de adequação da CMB é realizado por meio da fórmula:

CMB obtida (cm) x 100

Adequação da CMB (%) = CMB percentil 50

Estado nutricional segundo a adequação da CMB Desnutrição

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· Pregas cutâneas = avalia a reserva de gordura corporal. A prega cutânea tricipital

(PCT) é, rotineiramente, a mais utilizada. Sua medida isolada é comparada ao padrão de Frisancho (Anexo V).

- A avaliação das pregas cutâneas deve ser feita com cuidado uma vez que existe grande variabilidade inter e intra-avaliador. Portanto, deve haver padronização dos procedimentos e treinamento dos avaliadores. As pregas cutâneas em um mesmo paciente devem ser medidas sempre pelo mesmo avaliador. Em algumas situações como na obesidade mórbida e no edema, estas medidas não são fidedignas. Se todos esses fatores forem considerados, é possível aumentar a exatidão e a fidedignidade das medidas de prega cutânea na avaliação da reserva de gordura corporal dos indivíduos em diversas situações clínicas.

- Técnica da medida da prega tricipital = no mesmo ponto médio utilizado para a medida da CB, separar levemente, porém com segurança, a prega do braço, desprendendo-a do tecido muscular, e aplicar o calibrador formando um ângulo reto. O braço deverá estar relaxado e solto ao lado do corpo.

- Técnica da medida da prega bicipital = o paciente deve estar com a palma da mão voltada para fora; marcar o local da medida 1 cm acima do local marcado para a prega tricipital. Segurar a prega verticalmente e aplicar o calibrador no local marcado.

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