Farmacêuticos em Oncologia, Notas de estudo de Farmácia

Baixe Farmacêuticos em Oncologia e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! I © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA FARMACÊUTICOS EM ONCOLOGIA Uma Nova Realidade II © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Outros livros de interesseFARMÁCIA Alves e Silva – Fitohormônios – Abordagem Natural da Terapia Hormonal Cabral – Serpentes Peçonhentas Brasileiras – Manual de Identificação, Prevenção e Procedimentos em Caso de Acidentes Carvalho e Silva – Fitoterápicos – Nova Opção Terapêutica de Antiinflamatórios Chamhum – Farmacêutico em Oncologia Ferreira Jorge – Botânica Aplicada ao Controle de Qualidade de Alimentos e Medicamentos Godinho, Cardoso e Castro – Anatomia Veterinária – Ruminantes Domésticos Gomez – Interação Alimentos Medicamentos Kamoun – Manual de Exames de Laboratório – 500 Exames – Indicação, Técnica, Interpretação, Diagnóstico Magalhães Gomes – Ciências Farmacêuticas – Abordagem em Farmácia Hospitalar Mastroeni – Biossegurança Aplicada a Laboratórios Serviços de Saúde Moura – Técnicas de Laboratório 3a ed. Naldi e Brunno – O Milagre das Plantas Ogushi – Administração de Laboratório de Patologia Clínica Oliveira e Akisue – Farmacognosia Oliveira e Akisue – Fundamentos de Farmacobotânica Oliveira e Milech – Diabetes Mellitus Oliveira e Saito – Práticas de Morfologia Vegetal Poian e Alves – Hormônios e Metabolismo: Integração e Correlações Clínicas Rossi e Andreazzi – Microbiologia Diagnóstica Soerensen – Acidentes com Animais Peçonhentos – Reconhecimento, Clínica e Tratamento Tavares – Formulário de Prescrição Fitoterápico Vincent – Internet – Guia para Profissionais de Saúde Wânia da Silva – Guia de Medicamentos Quimioterápicos V © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Dedicatória Dedico este livro aos meus pais, Vicente e Vitória, e à minha esposa, Paula Muniz, com todo o meu amor e carinho. O Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Vl VII © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Agradecimentos Agradeço a todos os que contribuíram, direta e indire- tamente, para a elaboração deste trabalho que tem como objetivo enriquecer o conhecimento dos profissionais farmacêuticos que atuam na área de Oncologia. Meus sinceros agradecimentos aos doutores Milton Prudente, por acreditar em meu trabalho, e Carlos Marcelino de Oliveira, que desde o início foi fundamental para o meu crescimento profissional. A todos os pacientes que inspiraram-me no desenvolvimento deste livro. À amiga Marelise, por ter me ajudado na escolha da capa. À equipe da Editora Atheneu, pela paciência e por ter acreditado neste trabalho. Em particular, à minha esposa Paula, pelo companheirismo e dedicação; e a Deus, o grande Mestre, por guiar constantemente meus passos. José Ricardo Chamhum de Almeida X © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XI © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Passos importantes já foram dados com relação à manipulação de antineoplásicos, tais como a Resolução no 288/96 e a criação da SOBRAFO, Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia, sendo esta última uma importante sociedade aos profissionais farmacêuticos atuantes na área de Oncologia. Desenvolver esta obra engrandece a instituição a qual somos associados e enaltece a profissão farmacêutica em nosso país. Conseguiu-se detalhar todos os medicamentos utilizados numa Central de Quimioterapia, bem como realizou-se um levantamento bibliográfico detalhado dos marcadores tumorais. No Apêndice 1 é apresentado uma Proposta para Ficha de Tratamento Quimioterápico para Planos de Saúde que se constituirá em referência para a orientação dos auditores e prestadores de serviços dos planos de saúde. O uso correto do Equipamento de Proteção Individual (EPI) com a adequada manutenção da Cabina de Segurança Biológica (CSB) Vertical Classe II B2 diminuirá os riscos de exposição do profissional farmacêutico no preparo de antineoplásicos. Deixamos como reflexão aos colegas a necessidade de se proporcionar uma qualidade de vida ao paciente oncológico mediante o uso racional de medicamentos, os quais sejam de boa qualidade. A orientação e a qualificação da equipe multidisciplinar da Central de Quimioterapia são fundamentais para o bom atendimento do paciente oncológico. Juiz de Fora, novembro de 2003 José Ricardo Chamhum de Almeida Prefácio xl O Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA XV © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA A História da Farmácia no Brasil, XVII 1 Conceitos Gerais em Oncologia, 1 2 Epidemiologia do Câncer, 49 3 Marcadores Tumorais, 61 4 Implantação de uma Central de Quimioterapia, 73 5 Atuação da Equipe Multidisciplinar na Central de Quimioterapia, 81 6 Rotina na Central de Preparo de Antineoplásicos, 87 7 Biossegurança na Central de Quimioterapia, 91 8 Função da Farmácia no Controle de Infecções na Central de Quimioterapia, 101 9 Classes de Antineoplásicos, 105 10 Toxicidade dos Antineoplásicos, 111 11 Principais Medicamentos Utilizados na Central de Quimioterapia, 149 Sumário XVI © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 12 Orientações Gerais na Administração e Manipulação na Central de Quimioterapia, 287 13 Código de Ética Farmacêutica, 299 14 Links Importantes sobre Oncologia, 305 15 Valores de Referência de Exames Laboratoriais, 311 16 Glossário, 321 17 Apêndices, 343 Apêndice 1 — Proposta de Ficha de Tratamento Quimioterápico para Planos de Saúde, 343 Apêndice 2 — Manual de Vacinação, 345 Índice Remissivo, 349 XVII © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA A História da Farmácia no Brasil 1548 Tomé de Sousa chega ao Brasil, trazendo em sua armada o boticário Diego de Castro, líder do primeiro corpo sanitário da colônia. 1553 Devido aos saques dos piratas aos navios portugueses, os medicamentos da colônia passaram a ser produzidos pelos jesuítas. José de Anchieta é nomeado o primeiro boticário da nova terra. 1640 Autorização das boticas como comércio e conseqüente expansão das boticas de norte a sul. As boticas eram dirigidas por boticários aprovados em Coimbra, pelo físico-mor. 1744 Dom Manuel, por meio de ordenações, leis e decretos complementares, ordena o cumprimento integral do regimento que dizia que o comércio de drogas e medicamentos era privativo dos boticários. Com isso, intensifica-se a fiscalização do exercício da profissão farmacêutica. 1750 Inauguração da Botica da Bahia, a mais importante botica dos jesuítas. Os jesuítas manipulavam, mediante fórmula secreta, a Tríaga Brasílica, a penicilina da época. 1760 O Marquês de Pombal ordena o saque e seqüestro da Botica da Bahia, bem como de suas fórmulas e preparados. 1794 Os boticários, sob o domínio da coroa portuguesa, são obrigados, por decreto, a adotar a Farmacopéia geral para Reino de Portugal e domínios, de autoria de Francisco Torres, professor da Universidade de Coimbra. 1796 Instalação da primeira farmácia oficial de São Paulo, a Real Botica de São Paulo. 1814 Publicação de Compêndios de matéria médica, por José Maria Bontempo, primeiro professor de Farmácia do Brasil. 1818 José Caetano de Barros, farmacêutico português instalado no Rio de Janeiro, abre o ensino gratuito a médicos, boticários e estudantes no laboratório de sua farmácia. 835 Um decreto imperial transformou a Sociedade de Medicina em Academia Imperial, e nela ficou instituída a seção de Farmácia, o que elevou a classe farmacêutica à hierarquia científica, colocando-a em igualdade com as demais ciências médicas. O Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA xx Capítulo 1 1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA CAPÍTULO Conceitos Gerais em Oncologia INTRODUÇÃO Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (me- tástase) para outras regiões do corpo. Dividin- do-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinan- do a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multi- plicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um ris- co de vida. Os diferentes tipos de câncer cor- respondem aos vários tipos de células do cor- po. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em teci- dos epiteliais como pele ou mucosas ele é de- nominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma9. Em geral, a progressão dos tumores segue uma seqüência evolutiva: crescimento local, metástases em linfonodos regionais, à distân- cia para órgãos e o óbito. O câncer é a segunda causa de morte no mundo ocidental depois das doenças cardiovas- culares. Atualmente, o câncer é a segunda cau- sa de morte por doença no Brasil. As causas do câncer ainda não estão defi- nidas claramente, mas evidências levam a crer que os fatores externos ambientais sejam as principais. É preciso mencionar, também, as al- terações genéticas que podem ser herdadas. Todo câncer é originado por modificações nos genes, que podem ser herdadas ou adquiridas ao longo da vida do indivíduo em genes que controlam o crescimento celular. Estes genes podem ser divididos em oncogenes (ras, myc, fos, jum, etc.) promotores do crescimento, ge- nes supressores tumorais (APC, p 53, RB, WT 1, NF 1, DCC, MCC, BRCA 1 e 2) e genes res- ponsáveis pelos reparos em erros de replicação14. CARCINOGÊNESE O processo de carcinogênese, ou seja, de formação de câncer, em geral se dá lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere e dê origem a um tumor vi- sível. Esse processo passa por vários estádios antes de chegar ao tumor (Fig. 1.1). São eles: Estágio de Iniciação É o primeiro estágio da carcinogênese. Nele as células sofrem o efeito dos agentes cancerí- genos ou carcinógenos que provocam modifi- cações em alguns de seus genes. Nesta fase as células se encontram, geneticamente alteradas, porém ainda não é possível se detectar um tu- mor clinicamente. Encontram-se “preparadas”, ou seja, “iniciadas” para a ação de um segundo grupo de agentes que atuará no próximo estágio. 1 2 Capítulo 1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Estágio de Promoção É o segundo estágio da carcinogênese. Nele, as células geneticamente alteradas, ou seja, “ini- ciadas”, sofrem o efeito dos agentes canceríge- nos classificados como oncopromotores. A cé- lula iniciada é transformada em célula maligna, de forma lenta e gradual. Para que ocorra essa transformação, é necessário um longo e conti- nuado contato com o agente cancerígeno pro- motor. A suspensão do contato com agentes promotores muitas vezes interrompe o proces- so nesse estágio. Alguns componentes da ali- mentação e a exposição excessiva e prolonga- da a hormônios são exemplos de fatores que promovem a transformação de células iniciadas em malignas. Os agentes promotores, por si sós, não causam câncer. Estágio de Progressão É o terceiro e último estágio e se caracteriza pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas. Nesse estágio o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primei- ras manifestações clínicas da doença. Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são chamados agentes oncoaceleradores ou carcinógenos. O fumo é um agente carcinógeno completo, pois possui componentes que atuam nos três está- gios da carcinogênese. Na essência da carcinogênese está o dano genético não-letal. Este dano (ou mutação) pode ser adquirido (nas células somáticas) pela ação de agentes ambientais como produtos químicos, radiação ou vírus, ou pode ser herdado na li- nha germinal. AGENTES CARCINOGÊNICOS Carcinógenos Químicos Substâncias presentes no ambiente, sejam elas naturais ou sintetizadas pelo homem, se li- gam ao DNA e causam mutações, ou ainda po- dem inibir a atividade das enzimas relacionadas ao reparo do DNA. A carcinogênese química pode ser dividida em duas etapas: iniciação e pro- moção. A iniciação resulta da exposição da célula a um agente carcinogênico. Há dano per- manente do DNA, porém somente a iniciação não é suficiente para a formação do tumor. Agentes promotores podem induzir o câncer em células iniciadas, através da proliferação das células ini- ciadas, porém sozinhos não são capazes de fazê- lo. Seus efeitos são reversíveis e não afetam o DNA diretamente, mas sim, aumentam a proba- bilidade de novas alterações genéticas. Fig. 1.1 — As etapas da carcinogênese8. A g e n te ca rc in o g ê n ic o Químico Físico Biológico Inativação Eliminação Iniciação Dose biológica efetiva A D N Reparação Ativação de proto-oncogenes Mutação Instabilidade genômica Dano oxidativo Reordenamento cromossômico Alterações enzimáticas Dano oxidativo Alterações genéticas Explosão clonal seletiva Promoção N E O PL A SI A Capítulo 1 5© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Finalmente, a célula conclui seu processo de duplicação na fase M, ou fase de mitose. Em 30 a 60 segundos ocorre a separação dos cro- mossomos e a formação de duas células-filhas idênticas. Esta fase é ainda subdividida em quatro estágios: prófase, metáfase, anáfase e telófase. Exemplos de antineoplásicos que atuam nesta fase: bleomicina, docetaxel, paclitaxel, vimblas- tina e vincristina. Todas as células, normais ou cancerosas, passam pelas mesmas fases até chegarem à di- visão celular. Células normais de crescimento rápido mais comumente afetadas pelos antineoplásicos in- cluem a medula óssea (plaquetas, hemácias e leucócitos), folículos pilosos, mucosa de reves- timento do tubo digestivo, pele e células ger- minativas (espermatozóides e óvulos)22. MECANISMOS DE AÇÃO DAS DROGAS ANTINEOPLÁSICAS1,2,8,9,14,22 Os agentes utilizados no tratamento do cân- cer afetam tanto as células normais como as neoplásicas, porém eles acarretam maior dano às células malignas do que às dos tecidos nor- mais, devido às diferenças quantitativas entre os processos metabólicos dessas duas popula- ções celulares. Os citotóxicos não são letais às células neoplásicas de modo seletivo. As dife- renças existentes entre o crescimento das célu- las malignas e o das células normais e as pe- quenas diferenças bioquímicas verificadas entre elas provavelmente se combinam para produzir seus efeitos específicos. O DNA, material genético de todas as célu- las, age como modelador na produção de formas específicas de RNA transportador, RNA ribossô- mico e RNA mensageiro e, deste modo, determi- na qual enzima irá ser sintetizada pela célula. As enzimas são responsáveis pela maioria das fun- ções celulares, e a interferência nesses proces- sos irá afetar a função e a proliferação tanto das células normais como das neoplásicas. A maio- ria das drogas utilizadas na quimioterapia anti- neoplásica interfere de algum modo nesse meca- nismo celular, e a melhor compreensão do ciclo celular normal levou à definição clara dos meca- nismos de ação da maioria das drogas. RESISTÊNCIA AOS ANTINEOPLÁSICOS Resistência aos antineoplásicos é uma carac- terística que envolve um antineoplásico espe- cífico, um tumor específico e um hospedeiro também específico em que o fármaco mostra-se ineficaz par controlar o tumor, sem produzir to- xicidade excessiva. Há farta documentação sobre a importância da resistência aos agentes antitumorais, tanto específica, individualizada, quanto cruzada a múltiplas drogas. A resistência às múltiplas dro- gas (MDR) é um processo cujos mecanismos são da mais alta complexidade e importância. Sua identificação trouxe a necessidade de se contor- nar farmacologicamente as defesas das células malignas ou se identificar novos agentes que o façam. O fenômeno da resistência a múltiplas dro- gas está relacionado à diminuição da concen- tração intracelular do quimioterápico e à presença de uma glicoproteína, ligada à membrana plas- mática, a glicoproteína 170-p. É interessante deduzir-se que é possível reverter o mecanismo de resistência a partir do uso de compostos que inativem a glicoproteína 170-p. É necessário enfatizar a vantagem de inici- ar-se a quimioterapia quando a população tu- moral é pequena, a fração de crescimento é gran- de e a probabilidade de resistência por parte das células com potencial mutagênico é mínima. Estas são as condições ideais para se proceder à qui- mioterapia adjuvante. É preciso mencionar que a resistência aos antineoplásicos pode ser natural ou adquirida, conforme mencionado abaixo: • Resistência natural: quando o fármaco não desencadeia uma resposta ao tratamento ini- cial de determinado tumor. • Resistência secundária ou adquirida: quando, após um tratamento inicial bem-sucedido, a terapêutica não obtém o resultado esperado. Segundo dados da American Society of Can- cer de 1988, 49% dos pacientes tinham tumores primariamente resistentes à quimioterapia e 47% tinham tumores que responderam inicialmente ao tratamento. Destes, somente 70% responderam ao tratamento inicial, com recorrência posterior. Dos óbitos por câncer, 61% ocorreram em pacientes cujos tumores eram primariamente resistentes e 33% ocorreram por tumores com alguma sensibi- lidade ao tratamento. Portanto, mais de 90% de todos os óbitos estão relacionados à resistência às drogas antineoplásicas. Existem quatro mecanismos de resistência aos antineoplásicos: perda do sistema de transporte 6 Capítulo 1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA intracelular para o fármaco; desaparecimento da enzima necessária para a síntese letal; maior pro- dução da enzima do que o fármaco inibiria; apa- recimento de um sistema de transporte ativo que elimina o fármaco da célula. Tentativas de diminuir o problema da resis- tência aos antineoplásicos têm tornado cada vez mais comum a associação de fármacos para tra- tamento antineoplásico. Sendo assim, têm-se obtido resultados satisfatórios com a quimiote- rapia combinada, ou poliquimioterapia, algumas vezes chegando a promover a cura ou a melho- ra da qualidade de vida do paciente. Dentre as alterações ligadas à resistência, que ocorrem nas células tumorais, frente aos agentes quimioterápicos, são reconhecidas: • Alterações na entrada das drogas, mediadas por carreador: metotrexato (MTX), melfalano (LPAM), mecloretamina (HN2). • Alterações na concentração intracelular: do- xorrubicina (DOX), dactinomicina D (ActD), al- calóides da vinca. • Diminuição da ativação: arabinosil-citosina (AraC), fluorouracil (5FU), mercaptopurina (6MP), tioguanina (6TG), MTX. • Aumento da inativação metabólica: 6MP, 6TG, AraC, cisplatina (DDP) e outros alquilantes. • Alterações da proteína-alvo: MTX, alcalóides da vinca, fluorodeoxiuridina (FUDR), hormô- nios esteróides. • Alterações do metabolismo celular: AraC, 5FU, MTX, 6MP. • Alterações dos níveis de co-fatores: 6TG, FUDR. • Alterações nos mecanismos de reparo celular: alquilantes e nitrosuréias. • Aumento nos níveis da proteína-alvo: MTX, FUDR, deoxicoformina, fosfonoacetil aspartato. METÁSTASE14,22 Significa a capacidade do tumor de emitir células na circulação sangüínea, linfática e para superfícies cavitárias determinando a formação de um novo foco tumoral independente, à dis- tância. Os tipos de disseminação podem ser divi- didos em: hematogênica, linfática e implante em cavidades e superfícies do corpo. DIAGNÓSTICO2,14,22 É principal passo antes da definição do tra- tamento do câncer, juntamente com o estadia- mento (TNM — tumor, linfonodo e metástase, variando de I a IV). O principal fator de diagnóstico é a bióp- sia, associada ao estudo anatomopatológico. Existem outros que contribuem para o diag- nóstico como: • Diagnóstico clínico: fundamental para definir a conduta mais eficaz a ser tomada. • Patológico. • Cirúrgico. • Visualização: colonoscopia, sigmoidoscopia flexível, broncoscopia, gastroscopia, laparos- copia. • Por imagem: — Ultra-sonografia (USG). — Tomografia computadorizada (TC). — Ressonância magnética nuclear (RMN). — Raios X simples ou contrastado. — Cintilografias: óssea, tireóide, cérebro, fí- gado. • Laboratorial: — Marcadores tumorais. — Hemograma completo, contagem de pla- quetas, bioquímica sangüínea, provas de função hepática e renal, elementos anor- mais do sedimento (EAS) urinário, eletro- forese sérica, níveis de cálcio e magnésio. GRADUAÇÃO E ESTADIAMENTO DE UMA NEOPLASIA A malignidade de uma neoplasia varia con- forme o tipo e a fase (inicial, avançada ou ter- minal) da mesma. A graduação da malignidade pode ser feita microscopicamente considerando o grau de diferenciação dos oncócitos, a inva- sividade e o índice mitótico da neoplasia. O estadiamento (ou estagiamento) é mais uma forma de avaliação clínica que anatomopa- tológica da evolução dos tumores. Leva em consideração várias técnicas como raios X, la- paroscopia, biópsias, tomografia, ultra-sonogra- fia, cintilografias e exames de patologia clínica (marcadores tumorais). O método de estadiamento mais utilizado em medicina para as neoplasias em geral é o TNM, Capítulo 1 7© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA da União Internacional Contra o Câncer, publi- cado em 1958. “T” significa as qualidades do Tumor primário (diâmetro da massa, invasão e infiltração nos tecidos vizinhos). “N” significa linfonodos e indica o comprometimento ou não dos linfonodos regionais. “M” significa Metás- tases e realça sua presença. A principal falha dos sistemas de estadiamento é a sua incapaci- dade de abranger os numerosos casos de neo- plasia aparentemente local ou regional onde estão presentes micrometástases indetectáveis aos métodos diagnósticos atuais. BENEFÍCIOS CONCEDIDOS A PORTADORES DE NEOPLASIA Informações mais detalhadas no site do Instituto Nacional de Câncer (www.inca.gov.br/ orientacoes/faq.html). MODALIDADES DE TRATAMENTO DO CÂNCER1,2,9,14,22 A pesquisa de novas formas de tratamen- to do câncer tem se beneficiado dos avan- ços científicos. Um exemplo são os tumores sólidos que representam um grande obstáculo à quimioterapia. Isso é devido a diversos fa- tores, entre eles a irrigação sangüínea irre- gular de certas áreas do tumor, o que dificulta a chegada dos agentes antineoplásicos, em concentração suficiente nestas áreas. Ocor- re também extensa neovascularização (angio- gênese). Pesquisas foram realizadas e desco- briram a endostatina e a angiostatina, dois peptídeos endógenos, altamente potentes, com a intenção de inibir a angiogênese. Novos medicamentos antineoplásicos serão criados a partir do Projeto Genoma, que irá pos- sibilitar o mapeamento genético do paciente e do tipo de alteração ocorrida em seu DNA que possibilitou a desordem celular, conseqüentemen- te a geração de um tumor. Tipos de modalidades de tratamento do câncer: Radioterapia Tem o seu fundamento na destruição de células através da radiação ionizante. Cerca de 60% de todas as pessoas com câncer recebem radioterapia em algum momen- to de suas doenças22. A radioterapia pode ser usada para dar alí- vio ao paciente e melhorar a qualidade de vida, diminuir o tamanho dos tumores, diminuir ou estancar hemorragias, ou atuar sobre outros sintomas, como dor. Pode ser dividida em duas modalidades: • Externa ou teleterapia: a escolha da radiote- rapia depende do tipo de câncer e da profun- didade em que se encontra o tumor. A área de tratamento é marcada antes do início da radio- terapia, o que é chamado de planejamento. A aplicação é feita com o paciente sempre na mes- ma posição em que foi feito o planejamento. Cada aplicação dura alguns minutos. Um téc- nico, através de um circuito de televisão, sem- pre observa o paciente, e pode ouvi-lo através de um alto-falante. O paciente durante o trata- mento não sente dor, pois a radiação não é sentida nem ouvida. Os equipamentos utiliza- dos em teleterapia com raios X são os acelera- dores lineares (AL), máquinas de raios X e os equipamentos com fontes radioativas (apare- lhos de raios gama). • Braquiterapia: a fonte emissora de radiação situa-se próximo ou em contato com a área a ser irradiada. Geralmente, usam-se o Césio 137 e o Irídio 192. Grau de radiossensibilidade das neoplasias: • Neoplasias de alta radiossensibilidade: leu- cemias, linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin, tumor de Wilms, tumor de Ewing, seminomas, disgerminoma do ovário e o meduloblastoma. • Neoplasias de média radiossensibilidade: geralmente, os carcinomas epidermóides e os adenocarcinomas, que representam a maioria das neoplasias malignas, são de média sensi- bilidade. • Tumores de baixa radiossensibilidade: sarco- mas e melanomas. Os tratamentos radioterápicos podem ser divididos em: • Exclusiva. • Paliativa. • Neoadjuvante. • Adjuvante. • Intra-operatória. Existem ainda os riscos de toxicidade tar- dia, geralmente decorrentes de alterações in- flamatórias nos locais que receberam irradiação. 10 Capítulo 1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA De todos os casos, 80% a 90% dos cance- res estão associados a fatores ambientais. Al- guns deles são bem conhecidos: o cigarro pode causar câncer de pulmão, a exposição excessi- va ao sol pode causar câncer de pele, e alguns vírus podem causar leucemia. Outros estão em estudo, tais como alguns componentes dos ali- mentos que ingerimos, e muitos são ainda com- pletamente desconhecidos. O envelhecimento traz mudanças nas células que aumentam a sua sus- cetibilidade à transformação maligna. Isso, so- mado ao fato de as células das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos dife- rentes fatores de risco para câncer, explica em parte o porquê de o câncer ser mais freqüente nesses indivíduos. Os fatores de risco ambien- tais de câncer são denominados cancerígenos ou carcinógenos. Esses fatores atuam alteran- do a estrutura genética (DNA) das células. O surgimento do câncer depende da inten- sidade e duração da exposição das células aos agentes causadores de câncer. Por exemplo, o risco de uma pessoa desenvolver câncer de pulmão é diretamente proporcional ao número de cigarros fumados por dia e ao número de anos que ela vem fumando. Fatores de Risco de Natureza Ambiental Os fatores de risco de câncer podem ser encontrados no meio ambiente ou podem ser herdados. A maioria dos casos de câncer (80%) está relacionada ao meio ambiente, no qual en- contramos um grande número de fatores de ris- co. Entende-se por ambiente o meio em geral (água, terra e ar), o ambiente ocupacional (in- dústrias químicas e afins), o ambiente de con- sumo (alimentos, medicamentos), o ambiente social e cultural (estilo e hábitos de vida). As mudanças provocadas no meio ambien- te pelo próprio homem, os “hábitos” e o “estilo de vida” adotados pelas pessoas, podem deter- minar diferentes tipos de câncer. Abaixo temos os principais fatores ambien- tais que podem desenvolver câncer: • Alcoolismo. • Fatores ocupacionais. • Hábitos alimentares. • Hábitos sexuais (HPV). • Medicamentos. • Radiações. • Tabagismo. Hereditariedade São raros os casos de cânceres que se de- vem exclusivamente a fatores hereditários, fa- miliares e étnicos, apesar de o fator genético exercer um importante papel na oncogênese. Um exemplo são os indivíduos portadores de reti- noblastoma que, em 10% dos casos, apresen- tam história familiar deste tumor. Alguns tipos de câncer de mama, estôma- go e intestino parecem ter um forte componen- te familiar, embora não se possa afastar a hipó- tese de exposição dos membros da família a uma Tabela 1.2 Principais Características dos Ensaios Clínicos Segundo suas Fases Tipo de Fase I Fase II Fase III Ensaio/Critérios Objetivo Determinar a dose Estabelecer a Comparar a eficácia com máxima tolerada atividade clínica tratamento padrão Objetivo principal Toxicidade Resposta Sobrevida da análise Número de pacientes 5-15 15-50 300-3.000 necessários Duração Semanas Meses Anos Randomização Nunca Às vezes Sempre Multicêntrico Infreqüente Freqüentemente Freqüentemente Capítulo 1 11© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA causa comum. Determinados grupos étnicos parecem estar protegidos de certos tipos de câncer: a leucemia linfocítica é rara em orientais, e o sarcoma de Ewing é muito raro em negros. PREVENÇÃO DO CÂNCER14 O conceito de prevenção permeia todas as atividades relacionadas ao controle do câncer. É comum se distinguir três formas de prevenção: • Prevenção primária: refere-se aos esforços para se reduzir ou eliminar exposições às subs- tâncias carcinogênicas, impedindo a iniciação ou promoção do processo de carcinogênese. • Prevenção secundária: inclui o rastreamento (screening) e os programas de detecção pre- coce do câncer, buscando melhorar o prognós- tico da doença. • Prevenção terciária: refere-se ao tratamento dos pacientes com câncer, com a finalidade de prevenir as complicações clínicas ou a morte prematura. Segue abaixo uma lista de dez dicas para se proteger do câncer14: 1. Pare de fumar! Esta é a regra mais impor- tante para prevenir o câncer. 2. Uma dieta alimentar saudável pode reduzir as chances de câncer em pelo menos 40%. Coma mais frutas, legumes, cereais e menos carnes e alimentos gordurosos. Sua dieta de- veria conter diariamente pelo menos 25 gra- mas de fibras, e a quantidade de gordura não deveria ultrapassar 20% do total de calori- as ingeridas. 3. Procure abrir mão totalmente ou limitar a in- gestão de bebidas alcóolicas. Os homens não devem tomar mais do que dois drinques por dia, enquanto as mulheres devem limitar este consumo a um drinque. Além disso, incor- pore a prática de exercícios físicos à sua rotina diária. Exercite-se moderamente du- rante pelo menos 30 minutos, cinco vezes por semana. 4. A mulher deve fazer um auto-exame das ma- mas todo mês. Com 35 anos de idade a mu- lher deverá submeter-se a uma mamografia de base; com 40 anos, um ou duas mamo- grafias de segmento; a partir dos 50 anos, uma mamografia anual. 5. A mulher a partir dos 20 anos deverá sub- meter-se anualmente a um exame preventi- vo do colo do útero (Papanicolau). 6. O homem deverá fazer um auto-exame dos testículos todo mês. 7. Homens e mulheres com mais de 50 anos devem solicitar ao médico um exame anual de sangue oculto nas fezes. 8. Os homens com mais de 50 anos devem pro- curar o médico regularmente para o exame de toque retal para prevenir o câncer de próstata. 9. Evite a exposição prolongada ao sol e use filtro protetor solar fator 15 ou superior. 10. Faça regularmente um auto-exame da boca e da pele. 12 O Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Capítulo 1 Capítulo 1 15© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Tratamentos: cirurgia (laringectomia, dissec- ção radical completa clássica, dissecção do pes- coço modificada, reconstrução), radioterapia e quimioterapia (usa-se comumente o fluorouracil e a cisplatina. Há outros antineoplásicos usados em câncer de cabeça e pescoço, como paclitaxel ou docetaxel, vinorelbina, gencitabina). CÂNCER DE MAMA O câncer de mama pode ocorrer em mulhe- res e homens (1%). Aproximadamente para cada 200 casos de câncer de mama em mulheres exis- te um em homem. Como no caso do câncer da próstata entre homens, observou-se um aumento considerável da taxa de mortalidade por câncer de mama en- tre mulheres, de 1979 a 2000, passando de 5,77/ 100.000 a 9,74/100.000, correspondendo a uma variação porcentual relativa de +80,3%. Os nú- meros de óbitos e de casos novos esperados para 2003, na população feminina, são, respec- tivamente, 9.335 e 41.610. Estes números espe- rados correspondem a taxas brutas de mortali- dade e incidência de 10,40/100.000 e 46,35/ 100.000, respectivamente14 (Tabela 1.10). Cerca de 80% dos tumores de mama são descobertos pela própria mulher, palpando suas mamas incidentalmente. Quando isto ocorre, eles já apresentam um tamanho grande, o que difi- culta o tratamento. O que se pretende é a des- coberta desses tumores de tamanho o menor possível (de 1 a 3cm), de maneira que a doença seja tratada ainda em fase inicial. Os recursos terapêuticos são, então, mais eficazes, permitindo tratamentos menos mutiladores e com maiores probabilidades de controle. Diagnóstico do câncer de mama: são três os procedimentos básicos no rastreamento e no diagnóstico do câncer de mama: • Auto-exame das mamas. • Exame clínico das mamas. • Mamografia. Como procedimentos auxiliares no diagnós- tico temos: • Ultra-sonografia. • Exame citológico (punção aspirativa com agulha fina e citologia da descarga papilar). • Exame histopatológico (biópsia). Auto-exame da mama: é a técnica através da qual a mulher examina as suas próprias ma- mas. A recomendação é que ele seja feito men- salmente, após a menstruação e iniciar a partir dos 20 anos. Para as mulheres que não mens- truam, como, por exemplo, aquelas que já se encontram na menopausa, ou as que se subme- teram a histerectomia (retirada do útero), ou ainda aquelas que estão amamentando, deve-se esco- lher arbitrariamente um dia do mês e realizar o auto-exame todo mês neste dia. Este artifício serve para que a mulher crie o hábito e não esqueça de realizar o auto-exame das mamas. Este exa- me permite a descoberta de nódulos de mama tanto benignos quanto malignos. É imprescin- dível que a mulher sempre procure um médico para avaliação de qualquer alteração encontra- da. Ressaltando que, por meio do exame siste- mático e periódico das mamas, feito pela pró- pria mulher, é possível surpreender tumores malignos de pequenas dimensões permitindo um tratamento adequado e, conseqüentemente, um bom prognóstico. Os fatores de risco não são a causa do pro- blema, mas aumentam a possibilidade de a mu- lher desenvolver a doença. São eles: • História pessoal e familiar de câncer de mama. • História pessoal de câncer de útero ou de ovário. • Doença benigna da mama, como hiperplasia epitelial. • Início precoce e término tardio da menstrua- ção. • Ausência de gestações ou gestações tardias. • Uso de hormônios exógenos. • Exposição à radiação. • Consumo de álcool. • Obesidade e dieta hiperlipídica. Analogamente ao observado na população mundial, o câncer de mama continua a ser a primeira causa de mortalidade por câncer entre as mulheres brasileiras. O aumento temporal observado de 1979 a 1998 é compatível com a crescente urbanização da população brasileira, o que, provavelmente, levou ao aumento da prevalência da exposição a fatores de risco de câncer de mama, como, por exemplo, a primeira gravidez em idade tardia. CÂNCER DE PELE O câncer de pele é um tumor maligno ca- racterizado pela presença de células que cres- 16 Capítulo 1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA cem e se multiplicam de maneira anormal e des- controlada. É um tipo de câncer cada vez mais freqüente e que afeta um grande número de pessoas em todo o mundo. Qualquer pessoa poderá desenvolver o câncer de pele. A pele é formada por diversas camadas diferentes e, de acordo com a camada acometida por esse cres- cimento anormal e descontrolado das células, teremos os diferentes tipos. Os mais comuns são: carcinoma basocelular (CBC), carcinoma espino- celular ou epidermóide (CEC) e melanoma malig- no. É muito importante conhecer mais sobre o cân- cer de pele já que é possível preveni-lo e curá-lo quando o diagnóstico for precoce. Para 2003, estima-se a ocorrência de 39.000 casos novos entre homens, correspondendo a uma taxa de incidência de 44,84/100.000, e de 43.155 entre mulheres, refletindo uma taxa de incidência de 47,80/100.00014. Quanto ao mela- noma, sua letalidade é elevada. São sinais característicos do câncer de pele: 1. Lesão em forma de nódulo, de coloração ró- sea, avermelhada ou escura, de crescimento lento, porém progressivo. 2. Qualquer pinta na pele de crescimento pro- gressivo, que apresente prurido (coceira), sangramento freqüente, ou mudança nas suas características (coloração, tamanho, consis- tência, etc.). 3. Qualquer ferida que não cicatrize esponta- neamente em quatro semanas. 4. Qualquer mancha de nascimento que mude de cor, espessura, ou tamanho. Fatores de Risco • Exposição intensa ao sol, principalmente quando não são tomados os cuidados necessários; • Radiação ultravioleta (presente nos raios so- lares e nas cabines de bronzeamento artificial); • Substâncias químicas como benzeno, arsêni- co, hidrocarbonetos, radiografia, etc...; • Radiação (radiografia); • Pele clara, cabelos loiros ou ruivos e olhos azuis ou verdes; • Tabagismo; • Fatores genéticos (algumas doenças de pele de caráter hereditário, história de câncer de pele em parentes próximos); • Algumas lesões de pele preexistentes (cica- trizes, leucoplasias, ceratose actínica, xeroder- ma pigmentoso etc.); • Pessoas com imunidade reduzida (doenças ou medicamentos). Tipos de Câncer de Pele CBC (Carcinoma Basocelular) É o mais benigno dentre os cânceres de pele, tem baixo risco de originar metástases e sua malignidade é local, ou seja, invade e des- trói tecidos adjacentes, até mesmo os ossos. Dentre os diversos tipos de câncer de pele, este é o mais comum, correspondendo a 75% do total. Acomete principalmente adultos com mais de 40 anos. Geralmente ocorre nos dois terços superiores da face (nariz, testa, pálpebras, bochecha), sendo menos comum em outras regiões do corpo. A proteção solar é a melhor forma de pre- venir o seu surgimento. Por ser um tumor de crescimento muito len- to e que não dá metástases (não envia células para outros órgãos), é o de melhor prognóstico entre os cânceres da pele. No entanto, pode apresentar característica invasiva e, com o seu crescimento, destruir os tecidos que o rodeiam atingindo até a cartilagem e os ossos. Histologicamente, a maior parte dos CBC´s parece originar-se da epiderme e dos folículos pilosos. Inicia-se como pequena lesão consisten- te, de cor rósea ou translúcida e aspecto “pe- rolado”, liso e brilhante, com finos vasos san- güíneos na superfície e que cresce progressiva e lentamente. Na sua evolução pode ulcerar (formar ferida) ou sangrar devido a pequenos traumatismos (como o roçar da toalha de ba- nho), podendo com isso ter constantemente uma crosta escura (sangue coagulado) na sua superfície. Algumas lesões são pigmentadas porém de coloração escura (basocelular pigmentado), outras crescem em extensão atingindo vários centíme- tros sem, contudo, aprofundar-se nos tecidos abaixo dela (basocelular plano-cicatricial). A forma mais agressiva acontece quando o tumor invade os tecidos em profundidade (basocelu- lar terebrante), com grande potencial destruti- vo principalmente se atingir o nariz ou os olhos. O tratamento do carcinoma basocelular é na maioria das vezes cirúrgico ou pela destruição direta através de cauterização química, criocirur- gia com nitrogênio líquido ou radioterapia. Capítulo 1 17© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA FATORES PREDISPONENTES • Exposição intensa ao sol, principalmente quando não são tomados os cuidados necessários; • Pessoas com pele, cabelos e olhos claros; • Pessoas ruivas e/ou sardentas; • Outros casos de câncer de pele na família; • Irradiações radioterápicas anteriores; • Exposição e/ou contato freqüente e prolongado aos compostos do arsênico. Carcinoma Espinocelular (CEC) ou Epidermóide Este tipo de câncer de pele tem um caráter mais invasor podendo causar metástases com maior freqüência. Pode acometer pele normal mas geralmente tem origem em lesões preexistentes como queratoses solares, leucoplasias, cicatri- zes de queimaduras, úlceras. O carcinoma espi- nocelular tem origem no queratinócio da epiderme, podendo também surgir no epitélio escamoso das mucosas. Freqüência de 25% dos casos. Acomete, principalmente, adultos com mais de 50 anos. Formam lesões elevadas ou vegetantes (as- pecto de couve-flor). FATORES PREDISPONENTES • Exposição intensa ao sol, principalmente quando não são tomados os cuidados necessários; • Tabagismo; • Exposição a arsênico, alcatrão e hidrocarbo- netos tópicos; • Alterações da imunidade. As localizações mais comuns são: lábio in- ferior, orelhas, face, dorsos das mãos, mucosa bucal e genitália externa. Melanoma Maligno O termo melanoma foi empregado pela pri- meira vez em 1906 por Carswell, para designar as neoplasias malignas pigmentares. O termo maligno foi acrescentado pela comunidade mé- dica para mostrar que era um tumor de cresci- mento rápido, que logo comprometia os linfo- nodos e que recidivavam após o tratamento cirúrgico. O autor que mais influenciou o trata- mento do melanoma foi William Sampson Han- dley. Ele publicou no Lancet, em 1907, o traba- lho que se tornou um clássico: Patologia dos tumores melanóticos em relação com o seu tra- tamento cirúrgico. É o mais maligno dentre os cânceres de pele, geralmente ocorrendo em adultos entre 20 e 50 anos, sendo mais freqüente no sexo feminino e pessoas da raça branca. Acima de 50 anos é mais freqüente em homens e abaixo dos 40 anos em mulheres. É uma doença maligna dos melanóci- tos. A cada dia 12 mulheres e sete homens morrem de melanoma nos EUA e 1,25 bilhão de dólares são gastos a cada ano no cuidado de pacientes portadores de melanoma cutâneo. Tabela 1.3 Sobrevida de Cinco Anos nos Diferentes Estádios de Melanoma4 Estádio Descrição Sobrevida de Cinco Anos I T1-T2aN0M0 95% II T2b-T4bN0M0 70% III Qualquer T, N1-3, M0 40% IV Qualquer T qualquer N, M1 5% Os principais fatores de risco envolvidos no seu desenvolvimento são: • Exposição intensa ao sol, principalmente quando não são tomados os cuidados necessários; • Fatores genéticos: familiares acometidos; • Fatores físicos: raios UV (exposição ao sol sem proteção, exposição ao sol desde a infância, queimaduras solares etc.); • Alterações da imunidade; • Síndrome do nevus displásico; • História prévia de melanoma: risco 3%-5% de um novo melanoma. O melanoma tem origem, em mais da metade dos casos em áreas normais da pele. Pode tam- bém se originar da malignização de um nevus (sinal) preexistente que apresentou alterações: • Crescimento assimétrico; • Irregularidade nas bordas; 20 Capítulo 1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Seguimento clínico do paciente (Grupo Bra- sileiro de Melanoma): 1. Exame físico completo; 2. Exame locorregional obrigatório (local operado e cadeias linfonodais); 3. Avaliação dermatológica completa (dermatos- copia de lesões névicas suspeitas). A periodicidade deverá ser seguida da se- guinte forma (Grupo Brasileiro de Melanoma): • Primeiros dois anos: a cada três meses; • Do 3o ao 5o ano: a cada seis meses; • Do 6o ano em diante: anual. Seguimento laboratorial do paciente4: • Estádios I e II: radiografia de tórax (PA e perfil), LDH e fosfatase alcalina. PET-scan não se mos- trou útil nesse grupo de pacientes (J Clin On- col 17:1508, 1999; J Nucl Med 41:1491, 2000; Can- cer 89:1019, 2000; J Am Acad Dermatol 42:606, 2000). Considerar ultra-sonografia da região de drenagem nodal a cada retorno, se a pesquisa do linfonodo sentinela não foi realizada. • Estádio III: hemograma completo, função he- pática (TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações, gama-GT, fosfatase alcalina), LDH e tomogra- fia computadorizada (TC) de tórax e abdome. Ressonância magnética do cérebro é opcio- nal (baixa positividade). Mapeamento ósseo somente se indicado. PET-scan mostrou-se útil na detecção de metástase em pacientes no estádio III (Cancer 89:1019, 2000; J Am Acad Dermatol 42:606, 2000)9. • Estádio IV: hemograma completo, função he- pática (TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações, gama-GT, fosfatase alcalina), LDH e tomogra- fia computadorizada (TC) de tórax e abdome. Incluir ressonância magnética do cérebro. Uti- lizar PET-scan somente em estádios III e IV com metástase única4. Tipos de Tratamentos e Indicações O câncer de pele tem cura sendo esta mais freqüentemente obtida quando se detecta a le- são precocemente. Vários procedimentos pode- rão ser realizados visando à cura. A escolha do melhor tratamento deverá ser criterioso, sendo feito de acordo com o tipo de tumor, grau de invasão, localização e outros fatores. PRINCIPAIS TRATAMENTOS • Curetagem: retirada da lesão através de ins- trumento cortante. É mais efetiva para lesões pequenas (menores que 1cm), superficiais e que não foram tratadas previamente. É sempre se- guida por cauterização do local curetado. • Excisão cirúrgica: corresponde à retirada da pele que contém a lesão, com margem de se- gurança que varia conforme o tipo de câncer. Posteriormente a pele é fechada através de pontos. Pode ser realizada em todos os tipos de câncer de pele, sendo o tratamento de es- colha para o melanoma. • Criocirurgia: nitrogênio líquido é aplicado di- retamente sobre a lesão promovendo o con- gelamento seguido de descongelamento ins- tantâneos do tecido tumoral levando à sua destruição. É indicado para CBC superficial e carcinoma espinocelular (CEC). • Quimioterapia: uso de drogas citotóxicas so- bre as lesões promovendo sua destruição. Dacarbazina, interferon alfa, interleucina-2, ain- da em fase de estudo. Mais indicado quando em melanoma metastático como tratamento pa- liativo. A escolha do antineoplásico deve le- var em consideração a qualidade de vida do paciente. • Cirurgia a laser: aplicação de feixes de luz (raio laser) sobre a lesão para cortá-la ou va- porizar as células que a compõem. • Cirurgia micrográfica de MOHS: correspon- de à excisão do tumor e margens com análise microscópica das mesmas no decorrer do ato operatório. Tem uma grande eficácia produzindo bons resultados e baixas chances de recidi- va. É uma técnica indicada para lesões recidi- vantes (já haviam sido retiradas anteriormen- te e voltaram a surgir no mesmo local) e com limites mal definidos. Em locais onde seja ne- cessária a retirada mínima de tecido sadio como margem de segurança para não gerar defor- midades estéticas (exemplo: região em volta dos olhos). • Radioterapia: utilização de radiação ionizan- te dirigida diretamente à lesão impedindo que as células se multipliquem. Ainda em fase de estudo já que melanoma é radiossensível. Ra- dioterapia adjuvante em estádio III. • Vacinas: em estudo, com resultados promis- sores. CUIDADOS GERAIS COM A PELE • Evitar exposição solar prolongada (praia, clu- be, esportes ao ar livre etc.), principalmente nos horários entre 10:00 horas e 15:00 horas. Capítulo 1 21© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA • Aplicar protetor solar por todo o corpo cerca de 15 a 30 minutos antes de se expor ao sol e reaplicá-lo a cada duas horas, ou sempre que sair do mar, piscina, rio, lagoa ou ducha ou quando praticar atividades que promovam transpiração excessiva. • Utilizar diária e regularmente protetores sola- res, mesmo em dias nublados ou nos casos de exposição indireta ao sol (ficar debaixo da barraca, na sombra de uma árvore, etc.). • Usar chapéus de abas largas e óculos escu- ros com proteção UVA/UVB são boas opções. • Utilizar filtro solar com FPS de no mínimo 15. Em pessoas com pele, cabelos ou olhos cla- ros ou outros fatores que aumentem o risco, utilizar FPS 30 ou superior. • Evitar o contato prolongado com substânci- as como arsênico, benzeno, alcatrão e hidro- carbonetos sem equipamentos de proteção (luvas, máscaras). • Combater o tabagismo. CÂNCER DE PULMÃO Nos EUA, estima-se que em 2002 foram di- agnosticados mais de 170.000 casos novos de câncer de pulmão, sendo 91.000 na população masculina e 79.000 entre as mulheres. A incidên- cia do câncer de pulmão na mulher é crescente, devido ao crescente hábito de fumar entre as mulheres. A análise da mortalidade por este tumor, entre 1979 e 2000, demonstra que as taxas apresenta- ram uma variação porcentual relativa de +57% entre homens, passando de 7,73/100.000 para 12,13/ 100.000, e de +134% entre mulheres, passando de 2,33/100.000 para 5,33/100.000. Para o Brasil como um todo, os números de óbitos esperados para 2003 entre homens e mulheres são, respectiva- mente, 11.315 e 4.915. Já com relação aos casos novos, os números estimados para o ano 2003 são, entre homens e mulheres, 15.165 e 6.920, res- pectivamente. Os números absolutos de óbitos estimados para 2003 correspondem a taxas bru- tas de mortalidade de 13,00/100.000, entre homens, e 5,45/100.000, entre mulheres. Os números esti- mados de casos incidentes em 2003 refletem ta- xas brutas de incidência de 17,41/100.000, entre homens, e 7,72/100.000, entre mulheres14 (Tabe- las 1.10 e 1.11). A importância do câncer de pulmão como causa de morte é enfatizada pelo fato de ser ele responsável pelo maior número de mortes por câncer no mundo. As estimativas para 2003, no Brasil, são compatíveis com a taxa mundial, in- dicando que, entre os tumores malignos, o câncer de pulmão representa a principal causa de mor- tes entre homens e a segunda mais freqüente entre mulheres. Sua incidência está entre as cinco mais elevadas, entre homens e mulheres. Classificação22 O carcinoma de células escamosas é o tipo mais comum (30% a 64% de todos os cânceres de pulmão). O carcinoma anaplásico de peque- nas células (19% a 25%), o carcinoma de gran- des células (9% a 20%) e todos os outros tipos (1% a 3%). Destaca-se o carcinoma anaplásico pequenas células (oat cell). A expressão oat cell ganhou importância no linguajar médico por tra- tar-se de um subtipo especial de câncer pulmo- nar, caracterizado por um rápido crescimento, grande capacidade de disseminação e, inclusi- ve, com invasão cerebral precoce. Apesar do alto grau de resposta ao tratamento, apresenta bai- xo porcentual de cura. Microscopicamente tem semelhança com grãos de aveia. O PET scan não é usado de rotina no esta- diamento de câncer de pulmão de pequenas células e o seu papel no estadiamento ainda é controverso. Alguns estudos preliminares su- gerem que o exame seria útil na detecção de doença metastática e na avaliação da eficácia do tratamento (Semin Nucl Med 32: 272, 2002), porém não parece acrescentar no estadiamento em re- lação aos métodos convencionais (Proc ASCO 22: 2618, 2003)4. O carcinoma pulmonar de células não-peque- nas subdivide-se em carcinoma de células es- camosas, adenocarcinoma e carcinoma anaplá- sico de grandes células. O tabagismo, independentemente do tipo celular ou subcelular, é o principal fator de ris- co do câncer pulmonar, sendo responsável por 90% dos casos. O período de latência entre o início do tabagismo e o surgimento do câncer de pulmão é de cerca de 15 a 20 anos. Outros fatores relacionados são certos agentes quími- cos (como o arsênico, asbesto, berílio, cromo, radônio, níquel, cádmio e cloreto de vinila, prin- cipalmente encontrados no ambiente ocupacio- nal), fatores dietéticos (baixo consumo de fru- tas e verduras), doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crôni- ca), fatores genéticos (que predispõem à ação 22 Capítulo 1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA carcinogênica de compostos inorgânicos de asbesto e hidrocarbonetos policíclicos aromá- ticos) e história familiar de câncer de pulmão. O tratamento do câncer de pulmão apresen- ta três alternativas terapêuticas: cirurgia, radio- terapia e quimioterapia. Estes métodos podem ser associados para obter melhores resultados. Tu- mores restritos ao pulmão, nos estádios I e II, devem ser operados e removidos. Nestes casos, a chance de cura e de até 70%. Nos outros está- dios uma associação de quimioterapia e radiote- rapia, com eventual resgate cirúrgico, é a alter- nativa que melhor mostra resultados, porém não ultrapassando 30% de índice de cura. No está- dio VI a quimioterapia é o tratamento mais indi- cado, porém as chances de cura são extremamente reduzidas. Até o momento não existe benefício comprovado pelo uso da imunoterapia. Há notícias recentes sobre a descoberta de três genes que influenciariam no desenvolvimen- to do câncer de pulmão, que são os chamados 01F6, NPRL2 e FUS1 (estudo americano). A sobrevivência é de apenas 15% sobrevi- vem por cinco anos após o tratamento. Essa taxa aumenta para 37% quando a doença é desco- berta ainda localizada. CÂNCER COLORRETAL Existem os tumores benignos ou malignos. Nos benignos temos os adenomas tubular (90%), viloso (1%) e tubuloviloso. Já nos malignos temos o adenocarcinoma (70%), o tumor carci- nóide (2%) ou o carcinoma do canal anal (raro). O câncer colorretal abrange tumores que atingem o cólon (intestino grosso) e o reto. Tanto homens como mulheres são igualmente afetados, sendo uma doença tratável e freqüentemente curável quando localizada no intestino. Inicia-se no revestimento ou na mucosa do intestino grosso. Pode disseminar-se para lin- fonodos e outras partes do organismo. O câncer colorretal é a segunda causa mais comum de câncer nos EUA atingindo cerca de 140.000 pessoas anualmente e causando 60.000 mortes. Seu desenvolvimento está relacionado a hábitos alimentares e à hereditariedade. Con- siderava-se que esse câncer fosse exclusivo dos idosos; entretanto, esse tipo de câncer está afetando uma população cada vez mais jovem, provavelmente devido aos hábitos da popula- ção moderna. A incidência é a mesma para ho- mem e mulheres. A análise da mortalidade por esta neopla- sia, entre 1979 e 2000, demonstra que as taxas apresentaram uma variação porcentual relativa de +76,7% entre homens, passando de 2,44/ 100.000 para 4,32/100.000, e +69% entre mulhe- res, passando de 2,80/100.000 para 4,75/100.000. Para o Brasil como um todo, os números de óbitos esperados para 2003, entre homens e mulheres, são, respectivamente, 3.700 e 4.270. Já com relação aos casos novos, os números estimados para 2003 são, entre homens e mu- lheres, 9.530 e 10.545, respectivamente. Os nú- meros absolutos de óbitos estimados para 2003 correspondem a taxas brutas de mortalidade de 4,24/100.000, entre homens, e 4,73/100.000, en- tre mulheres. Os números estimados de casos novos em 2003 refletem taxas brutas de incidência de 10,96/100.000, entre homens, e 11,73/100.000, entre mulheres14. Uma herança genética rara, chamada poli- pose familiar, caracteriza-se por centenas de pólipos que se formam sobre o cólon e reto. A menos que esta condição seja tratada, a poli- pose familiar é um fator predisponente para o desenvolvimento de câncer colorretal. Fatores de risco associados ao câncer co- lorretal: • Idade. • Dieta. • Pólipos. • História pessoal. • História familiar. • Colite ulcerativa. O indivíduo que tem câncer do cólon direi- to pode permanecer muito tempo assintomático ou com sintomas vagos: mal-estar, anemia por deficiência de ferro, cansaço, sangue nas fezes, alterações no funcionamento do intestino, fe- zes mais finas, eliminação de muco pelo reto, dor abdominal vaga, hemorróidas. Massa polipóide, vegetante e obstrução são incomuns. Sangra- mento visível. No câncer do cólon esquerdo, a pessoa tem constipação intestinal (intestino preso), dificul- dade para evacuar, desconforto no quadrante inferior esquerdo, cólicas e sangue oculto crô- nico nas fezes. Tumor estenosante, ulcerado e infiltrativo. Distensão do cólon proximal. Já no câncer do reto, o primeiro sintoma é a vontade constante de ir ao banheiro (tenes- mo) e a pessoa não se sente satisfeita, porque o tumor está ali e desperta um reflexo de eva- Capítulo 1 25© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA variação porcentual relativa de -8,5%. Para o país como um todo, estima-se que os números de óbitos e casos novos esperados para o ano 2003 sejam, respectivamente, 7.330 e 13.630, entre homens, e 3.815 e 7.010, entre mulheres. Estes números esperados correspondem a taxas bru- tas de mortalidade e incidência de 8,45/100.000 e 15,67/100.000, entre homens, e de 4,27/100.000 e 7,81/100.000, entre mulheres14 (Tabelas 1.10 e 1.11). No que se refere à mortalidade, o câncer de estômago representa a segunda causa mais im- portante de óbito no mundo. No Brasil, coloca- se entre as cinco localizações primárias mais comuns de mortes por câncer e de casos no- vos de câncer, em ambos os sexos. O decrésci- mo temporal da mortalidade observado no Bra- sil é compatível com o ocorrido em vários países, com relação tanto à mortalidade quanto à inci- dência. Este declínio reflete, pelo menos em parte, o aumento do consumo de frutas e vegetais fres- cos e o concomitante declínio de consumo de sal e de alimentos defumados e enlatados ocor- rido durante as décadas que se seguiram à últi- ma guerra mundial. Infelizmente, não se conhece a tendência temporal da prevalência de infecção por Heli- cobacter pylori, uma bactéria cuja associação com o câncer de estômago foi recentemente sugerida. Por outro lado, a possível melhoria da qualidade do diagnóstico do câncer primário de estômago, com o resultante aumento de sua identificação, pode ter levado à subestimação da magnitude do declínio temporal observado nas taxas de mortalidade e incidência14. CÂNCER DE FÍGADO O câncer de fígado é dividido em duas ca- tegorias: o primário do fígado e o secundário, ou metastático (originado em outro órgão e que atinge também o fígado). O termo “primário do fígado” é usado nos tumores originados no fí- gado, como o hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular (tumor maligno primário mais fre- qüente que ocorre em mais de 80% dos casos), o colangiocarcinoma (que acomete os ductos biliares dentro do fígado), angiossarcoma (tu- mor do vaso sangüíneo) e, na criança, o hepa- toblastoma. Hepatocarcinoma O hepatocarcinoma não consta no Brasil entre os dez mais incidentes, segundo dados obtidos dos Registros de Base Populacional existentes. O sudeste da Ásia, Japão e África do Sul apresentam uma incidência particularmente alta de carcinoma hepatocelular, enquanto nos EUA, na Grã Bretanha e no norte da Europa é raro encontrar este tipo histológico de tumor, observando-se taxas inferiores a um por cada 100.000 habitantes. O carcinoma hepatocelular ocorre em uma freqüência três vezes maior em homens do que em mulheres. A faixa etária, com maior predo- mínio nos EUA e Europa, está localizada entre a sexta e a sétima década, enquanto nas áreas de grande incidência o tumor ocorre em paci- entes mais jovens, entre a terceira e quinta dé- cada. A forma fibrolamelar do carcinoma hepa- tocelular acomete pacientes mais jovens (5 a 35 anos) e, quando ressecável, o seu prognóstico é tido por alguns como melhor em comparação com os outros hepatocarcinomas. Cerca de 50% dos pacientes com carcino- ma hepatocelular apresentam cirrose hepática, que pode estar associada ao alcoolismo ou he- patite crônica, cujo fator etiológico predominante é a infeccão pelo vírus da hepatite B e C, que estão relacionados ao desenvolvimento de cân- cer de fígado. Em áreas endêmicas a esquistos- somose é considerada fator de risco. Atenção especial deve ser dada à ingestão de grãos e cereais. Quando armazenados em locais inade- quados e úmidos, esses alimentos podem ser contaminados pelo fungo Aspergillus flavus, o qual produz a aflatoxina, substância canceríge- na ligada ao hepatocarcinoma. Além de doen- ças relacionadas com o depósito de ferro no fígado. O tempo de vida após o diagnóstico de um paciente com o hepatocarcinoma clinicamente detectável é extremamente curto. Assim consi- derando, o índice de incidência passa a ser equivalente ao de mortalidade. Tipos histológicos: • Carcinoma hepatocelular esclerosante. • Carcinoma fibrolamelar. • Carcinoma colangiolocelular. • Hepatocolangiocarcinoma. • Hepatoblastoma. O hepatocarcinoma possui a possibilidade de prevenção, sendo essa classificada em pri- mária e secundária. A prevenção primária é ba- seada principalmente no interrompimento da transmissão do vírus da hepatite B, através da 26 Capítulo 1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA utilização de vacinas. A prevenção secundária depende da detecção precoce do tumor, cons- tando da remoção cirúrgica quando o tumor ainda não produziu repercussão clínica, mas já foi detectado pela dosagem no sangue de um mar- cador tumoral chamado alfa-fetoproteína, que é uma substância produzida em 40% a 70% dos fígados acometidos pelo câncer, mas não pelo fígado normal. Os sinais e sintomas dos pacientes com o carcinoma hepatocelular são: dor abdominal (40% a 60%), massa abdominal, distensão (30% a 40%), anorexia, mal-estar, icterícia e ascite (20%). Alguns pacientes poderão evoluir com ruptura espontânea do tumor, caracterizada por dor sú- bita no hipocôndrio direito de forte intensida- de, seguida de choque hipovolêmico por san- gramento intra-abdominal. Existem dois tipos de exames que têm sido estudados para servir como exames para detec- tar precocemente esse tipo de câncer: a alfa- fetoproteína e a ecografia hepática. Colangiocarcinoma Nos EUA, surgem aproximadamente 15.000 novos casos de cânceres do fígado a cada ano, e 15% a 25% destes são carcinomas de vias bi- liares (colangiocarcinoma). O colangiocarcinoma é responsável por 5% dos casos de tumor primário do fígado e ocorre geralmente entre a sexta e a sétima década de vida. O colangiocarcinoma está relacionado com afecções inflamatórias das vias biliares, princi- palmente com a infestação por um trematódio (Clonorchis sinensis), bastante freqüente nos países asiáticos e africanos. Alguns fortemen- te associados seriam: doença de Caroli, cistos coledocianos, colangite esclerosante, colelitía- se, colite ulcerativa e Opisthorchis viverrini. Já os possivelmente associados seriam asbestos, isoniazida, metildopa, anticoncepcionais orais, bifenil policlorados, nitrosamidas e dioxinas (agente laranja). O diagnóstico de icterícia obstrutiva é le- vantado pelos achados do exame físico e pelos exames de rotina para avaliação do perfil hepá- tico (fosfatase alcalina, gama-GT, TGO, TGP e bilirrubinas totais e frações). Os níveis de antí- geno carcinoembrionário (CEA) estão geralmente elevados nos casos de colangiocarcinoma. Além do CEA, muitos tumores também cursam com elevação de CA 50 e CA 19-9. Os estudos iniciais por métodos de imagem envolvem o uso de ultra-sonografia abdominal e tomografia computadorizada, que podem de- monstrar dilatação das vias biliares e a presen- ça de cálculos; no entanto, não ajudam muito no delineamento do envolvimento proximal do tumor. Após ser firmado o diagnóstico de dila- tação das vias biliares intra-hepáticas pela ul- tra-sonografia e pela tomografia computadoriza- da, a clara visibilização dos ductos biliares é fundamental para se determinar a localização da obstrução e a extensão do envolvimento dos ductos biliares de primeira e segunda ordem. Para isso utiliza-se a colangiografia que pode ser trans- parieto-hepática (CTP) ou endoscópica (CPRE). A CTP é preferida por definir a melhor a exten- são do envolvimento proximal do tumor no ní- vel do hilo hepático e por representar um risco menor para a contaminação da árvore biliar. Hoje, entretanto, a colangiorressonância parece ser a melhor opção para o diagnóstico dessas lesões. A angiografia ou a angiorressonância podem ser utilizadas para delinear o crescimento do tumor para dentro de um vaso principal, geralmente a veia porta. A confirmação da malignidade através da citologia aspirativa da bile no pré-operatório pode oferecer elevado nível de positividade, ainda maior se realizada no intraoperatório. O prognóstico dos pacientes com colangio- carcinomas que não são tratados é muito ruim. A sobrevida, nesses casos, está em torno de três meses. A maior parte dos pacientes morre das complicações do processo obstrutivo, como colangites recorrentes, sépsis, insuficiência hepática, de forma que os procedimentos cirúr- gicos têm como objetivo a descompressão das vias biliares. Os fatores que influenciam o prog- nóstico dos pacientes são as condições clíni- cas do paciente no momento do diagnóstico, uma ressecção completa do tumor, o tipo e o grau histológico do tumor, a presença de metástases para linfonodos, a presença de metástases à dis- tância, o grau de invasão hepática e a presença ou ausência de invasão perineural. Metástases Hepáticas Estudos de necrópsia mostraram que pacien- tes que morrem de alguma forma de câncer po- dem apresentar metástase para o fígado em até 35% das vezes durante o curso da doença. Os tipos que mais comumente dão metástase para o fígado são: o carcinoma do pâncreas, o carci- Capítulo 1 27© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA noma colorretal, o carcinoma de estômago, o carcinoma de mama, o carcinoma do esôfago, o carcinoma do pulmão e o tumor carcinóide. Lo- calização original de tumores metastáticos no fí- gado: vesícula (78%), pâncreas (70%), cólon e reto (56%), mama (53%), pele (50%), estômago (44%), pulmão (42%), bexiga (38%), útero (32%), esôfa- go (30%), rim (24%) e próstata (13%). A droga mais ativa até o momento (quimio- terapia) é a doxorrubicina, para o tratamento de tumores primários e as taxas de resposta giram em torno de 10%. O 5-fluorouracil, por via sis- têmica, é a droga mais comumente utilizada de forma isolada ou em associação com a leuco- vorina e a oxaliplatina no tratamento de doença colorretal metastática com respostas em torno de 20% a 30%. A quimioterapia intra-arterial hepática possibilita maior concentração da droga no fígado com menor efeito tóxico sistêmico. Por esta via a floxuridina (FUDR) tem sido a droga mais empregada no tratamento do câncer color- retal metastático para o fígado. CÂNCER DE PÂNCREAS E DAS VIAS BILIARES O maior fator de risco conhecido é o cigar- ro. Os fumantes têm três vezes mais chances de desenvolver a doença do que os não fumantes. Dependendo da quantidade e do tempo de con- sumo, o risco fica ainda maior. O câncer de pâncreas é raro antes dos 30 anos de idade, sendo mais comum a partir dos 60 anos. O pâncreas é uma glândula do aparelho di- gestivo (tem aproximadamente 15cm), localiza- da na parte superior do abdome e atrás do es- tômago. É responsável pela produção de enzimas, que atuam na digestão dos alimentos, e pela insulina — hormônio responsável pela diminui- ção do nível de glicose (açúcar) no sangue. É dividido em três partes: a cabeça (lado direito); o corpo (seção central) e a cauda (lado esquer- do). A maior parte do casos de câncer de pân- creas localiza-se na região da cabeça do órgão. O risco de desenvolver o câncer de pâncreas aumenta após os 50 anos de idade, principal- mente na faixa entre 65 e 80 anos, havendo maior incidência no sexo masculino. A maior parte dos casos da doença é diag- nosticada em fase avançada e, portanto, é tra- tada para fins paliativos. O tipo mais freqüente é o adenocarcinoma com 90% dos casos. Segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC), os casos da doença aumentam com o avanço da idade: de 10/100.000 casos entre 40 e 50 anos para 116/100.000 entre 80 e 85 anos. O câncer de pâncreas é a quinta causa de mor- te de câncer nos EUA. No Brasil, o câncer de pâncreas representa 2% de todos os tipos de câncer, sendo respon- sável por 4% do total de mortes por câncer. Por ano, nos EUA, cerca de 26.000 pessoas são di- agnosticadas com a doença. A taxa de mortali- dade do câncer de pâncreas é alta, pois é uma doença de difícil diagnóstico e extremamente agressiva. O câncer de vias biliares, especialmente o tipo conhecido como colangiocarcinoma, apre- senta alguns fatores que, definidamente, aumen- tam o risco de se desenvolver a doença. São eles: 1. Infecções parasitárias crônicas das vias bi- liares. 2. Malformações congênitas dessas vias. 3. Doenças como a colangite esclerosante e a retocolite ulcerativa. 4. A exposição a certos produtos químicos, usa- dos em fábricas de borracha ou automotivas. O sintoma mais comum é uma dor abdomi- nal vaga, de pequena ou média intensidade, lo- calizada na região da “boca do estômago”. Como esse tipo de dor é acontecimento comum e sem importância, na grande maioria dos casos, essa manifestação só começa a causar preocupação quando outros sintomas e sinais aparecem. Com o avançar da doença, freqüentemente surgem a perda de peso e a icterícia (coloração amarelada da mucosa e da pele). Outras manifestações me- nos comuns são diarréia, tromboflebites migra- tórias (em locais diversos) e diabete. A partir das queixas do paciente, o médico, suspeitando do diagnóstico, pode ver o tumor através da ecografia abdominal (ultra-sonogra- fia), da tomografia computadorizada ou da res- sonância magnética do abdome. Tumores peque- nos, muitas vezes, não são vistos por esses métodos. Nesses casos, a CPER (colangiopan- creatografia endoscópica retrógrada) ou a co- langiorressonância magnética podem dar o di- agnóstico. A colangiografia endoscópica é realizada através da introdução de um endos- cópio pela boca para injetar contraste dentro da via biliar e dos ductos pancreáticos. Dessa for- ma obtém-se uma radiografia que mostra locais obstruídos que correspondem ao tumor. Para confirmação definitiva do diagnóstico, geralmen- 30 Capítulo 1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA ovário com imunopositividade com o anticorpo anti c-erbB-2 varia de 9% a 32%, sem correla- ção com o estágio e grau de diferenciação his- tológica. As mulheres que apresentam diagnóstico de câncer de mama ou intestino, ou têm paren- tes próximos com esses tipos de canceres são propensas a desenvolver o câncer de ovário. As mulheres que nunca tiveram filhos também têm mais chances de desenvolver a doença. Nesse caso, a ovulação é incessante, e portanto a possibilidade de haver problemas no ovário é maior. Já a gravidez e a menopausa produzem o efeito contrário: reduzem o risco deste tipo de câncer. A amamentação também protege a mu- lher contra o câncer de ovário. A presença de cistos no ovário, bastante comum entre as mulheres, não deve ser motivo para pânico. O perigo só existe quando eles são maiores que 10cm e possuem áreas sólidas e líquidas. Nesse caso, quando detectado o cis- to, a cirurgia é o tratamento indicado. Os sintomas mais comuns são dores abdo- minais mal definidas, desconforto abdominal, anormalidades de digestão não-específica, san- gramento vaginal, crescimento do abdômem, dispnéia e emagrecimento. A ascite pode ser o primeiro sinal da presença de um câncer de ovário. Mulheres na pós-menopausa com ultra-so- nografia mostrando ovário com volume supe- rior a 10cm3 ou na pré menopausa com volume superior a 20cm3 devem repetir o exame após quatro a seis semanas. Se a ultra-sonografia continuar positiva, é recomendada a realização de uma exploração cirúrgica. As mulheres devem estar atentas aos fato- res de risco e submeterem-se depois dos 40 anos de idade a exames pélvicos periódicos e com- pletos. O diagnóstico pode ser feito pelo: exa- me retovaginal; CA 125; ultra-som transvaginal ou pélvico. Um procedimento cirúrgico e bióp- sia podem ser necessários para determinar se a massa ovariana é ou não cancerosa. O Papani- colau não é um teste indicativo do câncer do ovário. O prognóstico das pacientes com câncer de ovário depende de fatores como: • Idade da paciente. • Estádio do tumor. • Grau tumoral ao início da quimioterapia. • Doença residual. • Condições na reavaliação. • Desempenho da paciente. Quando o câncer de ovário é diagnostica- do no início, quando ainda estiver localizado, o índice de sobrevida é de 90%. Esta taxa, para todos os estádios da doença, cai para 42%, porque somente 23% de todos os casos são detectados na fase inicial. Tratamento • Quimioterapia convencional com uso do pa- clitaxel associado aos sais da platina ou a ciclofosfamida, ainda permanecem como agen- tes de primeira escolha; na segunda linha uti- liza-se a gencitabina, o topotecano e o irino- tecano. • O irifulven (MGI-114), nova classe de drogas pertencentes ao acil-fulvenos, está em fase-I de experimentação, aparentando eficácia pro- missora quando usada nas pacientes cujos tu- mores adquiriram resistência ao emprego do paclitaxel. • Em estudos o emprego de anticorpos monoclo- nais (MoAb – monoclonal antibody) associa- dos a quimioterápicos, como a doxorrubicina. • Está em estudo, não a radioterapia convencio- nal, mas aquela estruturada em novos elemen- tos que utilizam a emissão de partículas alfa: a) Utiliza-se o astatínio (211At), o bismuto (212Bi) ou o chumbo (212Pb, que decai para o alfa-emissor 212Bi): são de uso intraperito- nial, em soluções coloidais ou em microesfe- ras; sua crítica reside no fato de apresenta- rem alta toxicidade e dificuldade no controle de efeitos colaterais surgidos principalmente quando estão presentes aderências peritoni- ais. b) Radioimunoterapia — utiliza dois mé- todos: b.1) Uso de microesferas portadoras de anticorpos monoclonais associados ao 211At; e b.2) Anticorpos monoclonais portadores de ítrio (90Y) ou com o rênio (186Re). c) Micro- esferas de vidro portadoras de ítrio radioati- vo (90Y) – conhecidas como therasphere – TS, são infundidas intra-artérias tumorais ou do órgão que os alberga. • Imunoterapia: uso do trastuzumab ou cetuximab (fase de estudos); vacinas contra antígenos de superfície celular; anticorpos monoclonais con- tra CA125; anticorpos monoclonais anti CEA; imunomoduladores com atividade anti-angiogê- nica. Capítulo 1 31© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA • Agentes biológicos: toxinas vegatais; toxinas bacterianas; enzimas bacterianas indutoras de apoptose. CÂNCER DE VULVA O câncer da vulva corresponde a menos que 1% das neoplasias malignas na mulher e de 4% dos tumores malignos da genitália feminina. Acomete pacientes de grupo etário avançado acima dos 50 anos (sua grande incidência ocor- re depois da menopausa), constituindo 94% delas, sendo o pico de incidência aos 70 anos. O tipo mais freqüente do câncer da vulva é o carcinoma espinocelular, responsável por 94% deles, e os restantes representados pelo mela- noma maligno, adenocarcinoma, basocelular e outros. A vulva apresenta — assim como o colo do útero — lesões consideradas pré-malignas. São lesões brancas, avermelhadas ou cinzentas; sendo as brancas (em maior número), conheci- das como distrofia vulvar crônica, tendo como sintoma principal um prurido intenso, de longa duração e de tratamento difícil, que, com o co- çar constante, leva ao surgimento de ulcerações. Somente 10% dessas lesões podem chegar a um câncer de vulva. Destaque especial deve ser dado à pesqui- sa do HPV por reação de polimerase em cadeia (PCR) ou hibridização in situ. Tal propedêutica tem relevância nos casos pré-invasores ou no diagnóstico diferencial. As verrugas da vulva, conhecidas como condiloma e produzidas por vírus (HPV), são hoje consideradas como pre- cursoras do câncer da vulva. O acompanhamen- to dessas lesões faz-se com uma vulvoscopia, ou seja, um exame realizado pelo colposcópio, que é um aparelho ótico para localizar essas lesões e realizar uma biópsia, se necessário. A patologia do raspado dessas lesões é também realizada para complementar-se o diagnóstico. Todos os sinais, todas as verrugas e lesões coloridas da vulva deverão ser examinados, e biopsiados, principalmente se acompanhados de um prurido intenso e de difícil tratamento. O tratamento do câncer da vulva universal- mente consagrado é o cirúrgico, e a radiotera- pia e a quimioterapia constituem terapêuticas adjuvantes. Os tipos de cirurgia: exérese ampla, vulvectomia simples, vulvectomia ampliada, vulvectomia radical e a vulvectomia supra-radi- cal. No carcinoma in situ, faz-se ressecção am- pla da lesão, a peça cirúrgica é submetida a cortes semi-seriados para comprovação da inexistên- cia de microinvasão da doença. Caso existir microinvasão, completa-se a cirurgia em segundo tempo, procedendo-se à vulvectomia radical. A vulvectomia simples corresponde a ressecção dos grandes e pequenos lábios, região clitori- diana e ressecção interna da região vestibular com retirada do coxim gorduroso até o nível da aponeurose subjacente. Está indicada no carci- noma in situ e no câncer microinvasor. São uti- lizadas também a radioterapia (os resultados têm sido pobres com a sobrevida a três anos de 10%) e quimioterapia. CÂNCER DE BEXIGA Em cerca de 90% a 95% dos casos de cân- cer de bexiga trata-se de um carcinoma urotelial e destes, temos o carcinoma de células transi- cionais (grau I, 90%; grau II, 20% e grau III, 60%), carcinoma in situ (5%-10% dos casos), car- cinoma de células escamosas (3%-7% dos ca- sos), adenocarcinoma (1%) e carcinoma indife- renciado de pequenas células (raro). Setenta por cento dos pacientes com carci- noma de células transicionais apresentam, inici- almente, com um tumor superficial (Ta, Tis, T1), enquanto 30% têm primariamente um tumor com infiltração da camada muscular (T2 – T4). Fatores de risco: fumaça do cigarro (50% a 80% dos casos), esquistossomose (Schistoso- ma haematobium), exposição prolongada à ci- clofosfamida, álcool e exposição a produtos químicos industriais: benzidina, 2-naftolamina, 4-aminodifenil e o 4-nitrobifenil. Com relação a sobrevida de cinco anos, no tumor superficial (Tis, Ta, T1) temos 90%. Já no T2 e T3a, com 75%; no T3b, entre 35% e 50%. Já no T4, N+ e M+ de 10% a 20%. Os pacientes com câncer de bexiga superfi- cial recidivam 50% a 70% no primeiro ano após a ressecção endoscópica e 10% a 20% vão apre- sentar progressão da doença. Pacientes com o carcinoma in situ (Tis) recidivam em 80% a 90% e progride em 60% a 80% após a RTU sem tra- tamento adjuvante. Em cerca de 70% dos paci- entes tratados com BCG® consegue-se uma remissão completa em cinco anos. Os sintomas típicos de câncer da bexiga são a hematúria macroscópica indolor (mais freqüen- te), espasmos da bexiga, infecção, dor pélvica, edema de membros inferiores e órgãos genitais. Os carcinomas transicionais da bexiga dis- seminam-se por contigüidade (invade parede 32 Capítulo 1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA pélvica, próstata ou vagina), os linfonodos re- gionais (40% dos tumores profundamente inva- sivos) e hematogênica (tardiamente, fígado, cérebro, pulmões e medula óssea). Diagnóstico: exame de urina, citoscopia e biópsia da lesão, ultra-sonografia ou urografia excretora, tomografia computadorizada ou res- sonância magnética, e raios X de tórax (estadi- amento). Tratamento 1. Tumores superficiais (Ta, T1, Tis): ressecção transuretral (RTU). 2. Tratamento local adjuvante: o objetivo des- te tratamento é evitar recidiva e progressão da doença. Após a RTU indica-se imunote- rapia (BCG® intravesical) e quimioterapia (do- xorrubicina e mitomicina-C). Para pacientes com baixo risco de progressão, a quimiote- rapia e a imunoterapia têm resultados seme- lhantes. Já em pacientes com alto risco para progressão (G3 ou recidivados) dá-se prefe- rência ao BCG®. Pacientes com tumores pT1G3 são tratados, após uma RTU comple- ta, com BCG® intravesical. 3. Carcinoma infiltrativo da muscular (T2-T4, NXM0): cistectomia radical. 4. Radioterapia: pacientes em que está contra- indicada a cistectomia radical, pacientes que recusam tratamento cirúrgico, profilaticamente após RTU R0 para tumores T1G3 e T2-T3 e em pacientes com tumores T4. 5. Quimioterapia: para pacientes com metástases à distância: o esquema MVAC (metotrexato, vimblastina, doxorrubicina ou epirrubicina e cisplatina) apresenta índices de remissão com- pleta e parcial de 41% e 11 %, respectivamente, CMV (cisplatina, vimblastina e metotrexato) de 11% e 7%, e CM (cisplatina e metotrexa- to) de 20% e 13%. CÂNCER DE PÊNIS O câncer que atinge o pênis está muito li- gado às condições de higiene da pessoa, sen- do a fimose um fator predisponente. O câncer de pênis é um tumor raro no homem, com maior incidência em homens mais velhos, na faixa entre 40 e 70 anos. No Brasil, o tumor representa 2% de todos os casos de câncer no homem, sendo mais fre- qüente nas regiões Norte e Nordeste do que nas regiões Sul e Sudeste. Nas regiões de maior incidência, o câncer de pênis supera os casos de câncer de próstata e de bexiga. Na Europa e na América do Norte ocorre 1 caso para cada 100.000 homens adultos. A estimativa para 2001 nos EUA é a ocorrência de 3.000 casos, com a previsão de 300 óbitos. A suspeita diagnóstica surge em pacien- tes com história de úlceras penianas com cheiro forte de esmegma, resistente a vários tratamen- tos tópicos. A confirmação diagnóstica é feita pelo exame anatomopatológico da lesão. O di- agnóstico precoce é fundamental para evitar o desenvolvimento da doença e a amputação com conseqüências físicas, sexuais e psicológicas ao homem. O carcinoma epidermóide é o tumor mais freqüente, incidindo entre 75% e 90% dos casos e o restante pelo carcinoma de células escamosas. A grande maioria dos pacientes (80%) ain- da chega ao atendimento médico com a doença localizada. Cerca de 20% já têm envolvimento ganglionar regional ou doença sistêmica. Metástase à distância ocorre principalmen- te no pulmão, no fígado e nos ossos. A maioria dos pacientes vai a óbito por complicações regionais: necrose, infecção e le- sões por erosão dos vasos femorais. Sintomas: feridas na glande (“cabeça” do pênis), pouco dolorosas, podem ser um dos sin- tomas deste tipo de câncer. Qualquer ferimen- to, indolor ou não, no pênis deve ser analisado logo por um médico. Prevenção: sendo as condições relacionadas ao câncer de pênis, em ordem de importância, os hábitos de higiene genital (limpeza diária com água e sabão, principalmente após as relações sexu- ais e a masturbação); o comportamento sexual de risco, causador do HPV; e a circuncisão, conclui- se que este é um tipo de câncer é fácil de preve- nir, dependendo principalmente de investimentos em educação. O avanço na prevenção e no tra- tamento do HPV também deve resultar em redu- ção na incidência do câncer. É constatada a pre- sença de HPV em cerca de 50% dos homens que desenvolveram câncer de pênis. Ultra-sonografia de abdome, radiografia de tórax e tomografia computadorizada da pelve são utili- zadas para estudos dos linfonodos elíacos e das possíveis metástases viscerais (fígado e pulmão). Seu tratamento é fundamentalmente cirúr- gico, com retirada da lesão e, em alguns casos, com amputação parcial do membro (envolvimen- Capítulo 1 35© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA contralateral (10% a 15%) e os ossos (20% a 30%). Há comprometimento da veia renal (10% a 30%) e da veia cava (5% a 10%). Tumores menores que 5cm têm apenas 8% de chance de existência de metástase, já tumores que apresen- tam acima de 10cm têm 80%. Tratamento de eleição é a extirpação cirúr- gica. Quanto menor o tumor, maior a possibili- dade de cura. Para tumor renal unilateral maior que 4cm a técnica cirúrgica de eleição é a ne- frectomia radical. Existe também a nefrectomia parcial que é utilizada nos casos de tumores menores que 4cm, nos tumores bilaterais, em pacientes com um único rim ou na presença de insuficiência renal. A embolização tumoral, a radioterapia externa e a nefrectomia higiênica são tratamentos palia- tivos que podem ajudar a aliviar alguns sinto- mas (hematúria persistente). Tratamento hormonal (resposta parcial po- bre, 2% a 6%) e o uso de medicamentos antineo- plásicos não ultrapassa a 10%. TUMOR DE WILMS OU NEFROBLASTOMA Tumor renal mais comum nas crianças. Representa 13% das neoplasias malignas abaixo dos 15 anos de idade e 95% dos casos entre seis meses e seis anos de idade, com pico entre três anos. Atinge ambos os sexos. Manifestações gerais incluem distenção ou massa abdominal (mais de 90%) nas crianças, dor abdominal e hematúria macroscópica (20%) e anemia (hemoglobina menor que 11g/dl) em 10% dos casos. Hipertensão arterial, febre e perda de peso (raros). Seguintes exames são fundamentais no di- agnóstico e conduta em caso de suspeita de Wilms: ultra-sonografia (principal exame, deve- se associar ao doppler), raios X de tórax (de fren- te e de perfil) para definir presença de metásta- ses locais e tomografia computadorizada (fornece mais informações sobre os rins, o retroperitô- nio e o conteúdo abdominal). Em caso de anaplasia presente o índice de óbito é de 47% e de recorrência de 55%. Já na anaplasia ausente o índice de óbito é de 5% e recorrência de 14%. De acordo com o padrão histológico, o tu- mor de Wilms é dividido em: grau I, bem dife- renciado; grau II, moderadamente diferenciado e grau III, pouco diferenciado. O prognóstico depende do estadiamento e tipo histológico. Sobrevida de dois anos em 100% do grau I, 80% do grau II e 30% do grau III. O tumor de Wilms invade a cápsula, o pa- rênquima renal, cálices, pelve, ureter, veia renal e órgãos adjacentes. Metástases sangüíneas ocorrem no pulmão, fígado, ossos e cérebro. O estadiamento compreende cinco estádi- os: estádio I, doença restrita ao rim, incluindo cápsula infiltrada, porém não ultrapassada; es- tadio II, extensão local do tumor, porém comple- tamente ressecado, e o tumor ultrapassando a cápsula; estádio III, tumor residual confinado ao abdome (implantes peritoneais, tumor não res- secado completamente, linfonodos, dissemina- ção peritoneal, ruptura antes do ato operató- rio); estádio IV, metástases hematogênicas (pulmão, fígado, osso, cérebro, linfonodos ex- tra-abdominais) e estádio V, envolvimento bila- teral dos rins. A correlação entre estádio e sobrevida global em tumor de Wilms segue o seguinte: no estádio I (188 casos) ocorreu uma sobre- vida aos dois anos de 95%; no estádio II (164 casos) ocorreu uma sobrevida aos dois anos de 90%; no estádio III (104 casos) ocorreu uma sobrevida aos dois anos de 84%; e no está- dio IV (57 casos) ocorreu uma sobrevida aos dois anos de 54%26. Tratamento cirúrgico (nefrectomia) e retira- da dos linfonodos. Quimioterapia e radioterapia são indicadas para pacientes com tumor de Wil- ms. O tratamento proposto é: estádio I, nefrec- tomia radical seguida de quimioterapia com duas drogas (dactinomicina e vincristina) por 16 se- manas sem radioterapia; estádio II, nefrectomia radical seguida de quimioterapia com duas dro- gas (dactinomicina e vincristina) por 26 sema- nas sem emprego da radioterapia; estádio III, quimioterapia com três drogas (dactinomicina, vincristina e doxorrubicina) por 12 meses e ra- dioterapia em leito tumoral e áreas com “resí- duo tumoral” por volta do 10o dia de pós-ope- ratório; e estádio IV, semelhante ao estádio III, porém intensifica-se a radioterapia e o tratamento individualizado para as metástases. Segue pro- tocolo do NWTS (National Wilms Tumor Study Group). A irradiação pré-operatória da lesão e/ou quimioterapia pré-operatória (dactinomicina e vincristina) é utilizada sempre que o tumor é considerado irressecável. Após este tratamen- to segue a nefrectomia radical. 36 Capítulo 1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA TUMOR GERMINATIVO DE TESTÍCULO O câncer de testículo é um tumor menos freqüente, mas com a agravante de ter maior incidência em pessoas jovens em idade produ- tiva. A criptorquidia (testículo que não desce para a bolsa escrotal) é um fator importante que influi no aparecimento deste tipo de tumor. Dentre os tumores malignos do homem, 5% ocorrem nos testículos. O câncer de testículo atinge princi- palmente homens entre 15 e 50 anos de idade, sendo considerado raro. Sua incidência é de três a cinco casos para cada grupo de 100.000 indi- víduos14. O câncer de testículo apresenta baixo índi- ce de mortalidade. O fato de ter maior incidên- cia em pessoas jovens e sexualmente ativas possibilita a chance do câncer de testículo ser confundido ou até mesmo mascarado por orqui- epididimites, que são inflamações dos testícu- los e dos epidídimos, geralmente transmitidas sexualmente. Se após a administração de medi- camentos não houver melhora do inchaço ou sintoma, é recomendável procurar o médico novamente. O câncer de testículo é facilmente curado quando detectado precocemente. A American Cancer Society (Atlanta, EUA) estimou que em 1998 cerca de 7.600 homens seriam diagnosti- cados com câncer de testículo nos EUA, com previsão de 400 óbitos. Os tumores de testículo são subdivididos em tumores germinativos, que se originam das células germinativas, e tumores não-germinati- vos, que se proliferam a partir das outras célu- las presentes no testículo. Os tumores germi- nativos compreendem cerca de 95% dos casos de câncer de testículos. Tumores não-germina- tivos do testículo (tumor de células de Leydig, tumor de células de Sertoli, sarcomas ou linfo- mas), também chamado de tumor de células in- tersticiais, compreendem de 2% a 3% dos tumores do testículo. Quando em crianças ou em adul- tos jovens, estes tumores quase sempre têm comportamento benigno (90% dos casos). Na Tabela 1.6 podemos observar os tipos e freqüência das neoplasias malignas do testículo. Em fevereiro de 2000, pesquisadores britâni- cos anunciaram ter localizado — mas não identi- ficado — um gene em uma região do cromosso- ma X associado ao câncer testicular. O gene TGCT1 pode aumentar as chances de um homem desenvolver câncer de testículo em até 50 vezes. Tabela 1.6 Tipos e Freqüência das Neoplasias Malignas do Testículo26 Tumores Germinativos Freqüência Seminomas 40-45% Tumores não-seminomatosos 35-40% Carcinoma embrionário 15% Teratoma 5% Teratocarcinoma 5% Coriocarcinoma 1% Tumor do saco vitelino 1% Tumores mistos (sem. + não-sem.) 15-25% Tumores não-germinativos Freqüência Primários Tumor de células de Leydig 1-3% Tumor de células de Sertoli 0,5-1% Sarcomas 1-2% Secundários Linfomas 6-8% Metástases — *Na infância compreende 80% dos tumores germinativos. FATORES DE RISCO • Idade: diferente da maioria dos tumores, o câncer de testículo é mais comum em jovens do que em velhos, sendo os tumores mais co- muns os que acometem homens entre 20 e 40 anos. • História familiar: homens com história famili- ar de câncer de testículo podem ter o seu ris- co aumentado para esse tipo de doença. • Condições hereditárias (alterações genéticas): homens que nasceram com disgenesia gona- dal (condição em que há um defeito no desen- volvimento do testículo ainda na vida intra- uterina) ou síndrome de Klinefelter (alteração na determinação genética do sexo) podem ter risco aumentado para o câncer de testículo. • História pessoal: homens em que o testículo não desceu para a bolsa escrotal ou que já tiveram câncer em um dos testículos, também têm risco aumentado. • Raça: esse tumor é mais comum em homens da raça branca. Os seminomas tendem a evoluir de forma mais branda e os coriocarcinomas costumam se ma- nifestar de maneira bastante agressiva. Metás- tases retroperitoneais ou pulmonares são encon- tradas em cerca de 20% dos casos de seminomas Capítulo 1 37© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA e 60% dos pacientes com tumores não-semino- matosos, quando vistos pela primeira vez. Es- tes casos, quando não tratados, evoluem para óbito antes de dois anos16. O sintoma mais comum é o aumento de vo- lume testicular (56%-61%), geralmente indolor ou pouco doloroso. Dor local (31%-34%), nódulo testicular (23%-31%), dor lombar (6%), perda de peso (4%-6%)26. O sinal mais comum é o aumento de volu- me testicular (52%-55%). Massa sólida (45%- 54%), dor à palpação (18%-21%), ginecomastia (2%-10%)26. O auto-exame dos testículos é um hábito salutar e muito importante na prevenção deste tipo de câncer. Ele deve ser realizado mensalmente, sempre após um banho quente. O calor relaxa o escroto e facilita a observação de anormalidades. Podemos observar na Tabela 1.7 a influência da histologia do tumor primário na sobrevida de pacientes com tumor germinativo de testículo. A sobrevida de dez anos oscila entre 90% e 100% nos casos de tumor germinativo de tes- tículo (TGT) em estádio I, entre 85% e 90% nos pacientes com TGT em estádio II e entre 60% e 85% nos TGT em estádio III. A propagação dos tumores germinativos do testículo faz-se por contigüidade, por via linfática (principal forma e envolvimento dos linfonodos retroperitoneais localizados ao nível dos vasos renais) e por via hematogênica (principalmente para o pulmão. Ocorre principalmente no caso de coriocarcinoma. Raramento no fígado e cé- rebro)26. As metástases, tanto linfáticas como hematogênicas, manifestam-se quase sempre antes de dois anos do diagnóstico inicial nos tumores não-seminomatosos e antes de cinco anos nos seminomas. Na Tabela 1.8 observamos a freqüência de elevação de marcadores séricos em pacientes com tumores germinativos do testículo. A persistência de altos níveis dos marca- dores (alfafetoproteína e Beta-HCG) depois do tratamento inicial definem de forma quase cer- ta, a presença de doença metastática, mesmo quando isto não puder ser caracterizado pelos métodos de imagem. Os níveis de LDH (lactato desidrogenase) elevam-se em 80% dos pacientes com TGT, tanto os seminomas como tumores não-seminomatosos. Com relação aos valores de alfafetoproteí- na, beta-HCG e LDH em pacientes com tumor de testículo não-seminomatoso podemos obser- var que: no baixo risco, alfafetoproteína (AFP) < 1.000ng/ml, Beta-HCG < 5.000mU/ml e LDH < 1,5 x limite superior; metástase visceral não- Tabela 1.7 Influência da Histologia do Tumor Primário na Sobrevida de Pacientes com Tumor Germinativo de Testículo26 Histologia Freqüência Sobrevida de 10 Anos Seminoma 45–50% 92% Teratocarcinoma 20–25% 74% Teratoma 8–10% 72% Carcinoma embrionário 15–20% 64% Coriocarcinoma 0–1% 44% Tabela 1.8 Freqüência de Elevação de Marcadores Séricos em Pacientes com Tumores Germinativos de Testículo26 Histologia No Elevação Sérica Beta-HCG Ambos Casos Alfafetoproteína Seminoma 130 0% 8% 8% Não-seminomas 226 65% 57% 84% 40 Capítulo 1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA (cisplatina, vimblastina e bleomicina) e PEB (cis- platina, etoposido e bleomicina) em câncer me- tastático do testículo. Para 2003, o Instituto Nacional de Câncer, do Ministério da Saúde, estima que, em todo o Brasil, ocorerrão 402.190 casos novos e 126.960 óbitos por câncer. Para o sexo masculino, são esperados 186.155 casos novos e 68.350 óbitos, enquanto para o sexo feminino são estimados 216.035 casos novos e 58.610 óbitos. Estima-se que o principal câncer a acometer a população brasileira será o câncer de pele não melanoma (82.155 casos novos), seguido pelas neoplasi- as malignas da mama feminina (41.610 casos novos), próstata (35.240 casos novos), pulmão (22.085 casos novos) e estômago (20.640 casos novos)14. Não obstante a probabilidade de considerá- vel sub-registro, o que faz com que não seja in- cluído como câncer notificável por muitos Regis- tros de Câncer de Base Populacional de outros países, observa-se que o câncer de pele do tipo não-melanoma é a neoplasia maligna de maior in- cidência em nosso país, sendo um problema de saúde pública. A mortalidade é geralmente mui- to baixa, devido ao seu fácil diagnóstico e bom prognóstico, com porcentagem elevada de cura, se tratado precocemente e de forma adequada. BIBLIOGRAFIA Geral 1 . Ayoub AC, Eira Frias MA da, Barros MA de, Ko- bayashi RM. Bases de enfermagem em quimiote- rapia. São Paulo: Lemar, 544 p, 2000. 2 . Bonassa EMA. Enfermagem em terapêutica on- cológica. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2000. 3 . BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Ações de enfermagem para o controle do câncer. Rio de Janeiro: Pro-Onco, 240 p., 1995. 4 . Buzaid AC. Manual de oncologia clínica do Hos- pital Sírio Libanês. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed., 2002. 5 . Controle do Câncer: Uma proposta de integra- ção ensino-serviço. 2ª ed. rev. atual. Rio de Ja- neiro: Pro-Onco. 1993. 6 . Dusre L, Mimnaugh EG, Myers CE et al. Poten- tiation of doxorubicin cytotoxicity by buthioni- ne sulfoximide in multidrug-resistant human bre- ast tumor cells. Cancer Res 49: 511, 1989. 7 . Eytan G et al. The role of passive transbilayer drug movemet in multidrug resistance and its mo- dulation. The journal of biological chemistry 271: 12, 12897 - 12902, 1996. 8 . Fojo AT. Multidrug resistance. Adv Intern Med 36: 195, 1995. 9 . Fonseca SM et al. Manual de quimioterapia anti- neoplásica. Rio de Janeiro: Reichmann & Affon- so Editores, 65-70, 2000. 10. Gomes MJVM, Reis AMM. Ciências Farmacêuti- cas - Uma abordagem em Farmácia Hospitalar. 1ª ed. São Paulo: Atheneu, 429-447, 2000. 11. Hamilton TC, Winker MA, Louie KG, Ozols RF, Tsuruo T et al. Augmentation of adriamycin, mel- phalan and cisplatin cytotoxicity by buthionine sulfoximine depletion of glutathione in drug re- sistant human ovarian cancer lines. Proc Am Assoc Cancer Res 26: 345, 1985. 12. Hirata S, Odajima T, Kohama G-I et al. Signifi- cance of glutathion S-transferase as a tumor marker in patients with oral cancer. Cancer 70: 2381, 1992. 13. Hirayama T. Diet and cancer. Nutr. Cancer 1: 67 - 81, 1979. 14. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Site dispo- nível: www.inca.gov.br. 15. Johnson SW, Ozols RF, Hamilton TC. Mechanis- ms of drug resistace in ovarian cancer. Cancer 71: 644, 1993. 16. Kartner N, Ling V. Multidrug resistance in can- cer. Scientific American 260 (3):44-51, 1989. 17. Krause. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 8ª ed. São Paulo: Roca, 1995. 18. Lavie Y et al. Agents that reverse multidrug re- sistance, tamoxifen, verapamil, and cyclosporin a, block glycophingolipid meabolism by inhibi- ting ceramide glycosylation in human Cancer cells. The journal of biological chemistry 272: 3, 1682 - 1687, 1997. 19. Louro ID, Llerena Jr. JC, Melo MSV de, Ashton- Prolla P, Schwartsmann G, Conforti-Fróes N. Ge- nética Molecular do Câncer. Sociedade Brasileira de Cancerologia. São Paulo: MSG Produção Edi- torial, 272 p., 2000. 20. Lowitz BB. Manual de Oncologia Clínica. 2ª ed. Los Angeles: School of Medicine, 1991. 21. Organização Pan-americana de Saúde, Organiza- ção Mundial da Saúde (OPAS - OMS). Classifica- ção Internacional de Doenças para Oncologia (CID-O). Publicação científica, nº 345, EUA, 1978. 22. Otto SE. Oncologia. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2002. 23. Pastan I, Gottesman M. Multiple drug resistance in human cancer. N Engl J Med; 316: 1388, 1987. 24. Ramos Jr. Oncologia Clínica. 2ª ed. São Paulo: Sarvier, 1988. 25. Schwartsmann G. Oncologia clínica: princípios e prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 559 p., 1991. 26. Srougi M, Simon SD. Câncer urológico. São Pau- lo: Platina. 1990. 27. Zanchetta MS. Enfermagem em cancerologia: prio- ridades e objetivos assistenciais. Rio de Janeiro: Revinter, 160 p., 1993. Câncer de Cabeça e Pescoço 1 . Cancer 91: 541, 2001. 2 . Proc ASCO 22: 1991, 2003. 3 . Proc ASCO 22: 1997, 2003. 4 . Proc ASCO 22: 2004, 2003. Capítulo 1 41© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 5 . Proc ASCO 22: 2021, 2003. 6 . Proc ASCO 22: 2025, 2003. 7 . Proc ASCO 22: 2029, 2003. 8 . Proc ASCO 22: 2034, 2003. 9 . Proc ASCO 22: 2051, 2003. 10. Proc ASCO 22: 2061, 2003. 11. Proc ASCO 22: 2065, 2003. 12. Proc ASCO 22: 2068, 2003. 13. Proc ASCO 22: 2082, 2003. 14. Proc ASCO 22: 2084, 2003. 15. Proc ASCO 22: 2088, 2003. 16. Proc ASCO 22: 2091, 2003. 17. Proc ASCO 22: 3007, 2003. 18. Tumori 75: 252, 1989. Carcinoma de Nasofaringe 1 . Cancer 85: 1446, 1999. 2 . Eur J Cancer 34: 2027, 1998. 3 . Int J Radiat Biol Phys 33: 569, 1995. 4 . J Clin Oncol 18: 2040, 2000. 5 . J Clin Oncol 9: 1675, 1991. 6 . Proc ASCO 22: 1990, 2003. 7 . Proc ASCO 22: 2000, 2003. 8 . Proc ASCO 22: 2053, 2003. 9 . Proc ASCO 22: 2057, 2003. 10. Proc ASCO 22: 2076, 2003. 11. Proc ASCO 22: 2079, 2003. 12. Proc ASCO 22: 2090, 2003. 13. Proc ASCO 22: 3137, 2003. Carcinoma de Tireóide 1 . Cancer 48 (2): 384 – 394, 1981. 2 . Cancer 56: 2155 - 2160, 1985. 3 . Cancer Clin Trials 4: 67 - 73, 1981. 4 . J Endocrinol Investig 14: 475 - 480, 1991. 5 . N Engl J Med 338: 297, 1998. 6 . Proc ASCO 22: 2059, 2003. 7 . Proc ASCO 22: 3092, 2003. 8 . Proc ASCO 22: 448, 2003. Câncer de Mama 1 . Ann Surg 230: 72, 1999 2 . Breast Cancer Res Treat 3: 209 - 220, 1983. 3 . Breast Cancer Res Treat 64: 81a, 2000. 4 . Cancer 40: 1365, 1977. 5 . Cancer 80: 1188, 1997. 6 . Cancer 82: 134, 1998. 7 . Cancer 91: 909, 2001. 8 . J Clin Oncol 11: 467 - 473, 1993. 9 . J Clin Oncol 13: 2731, 1995. 10. J Clin Oncol 14: 58 - 65, 1996. 11. J Clin Oncol 16: 3362, 1998. 12. J Clin Oncol 17: 2639, 1999. 13. J Clin Oncol 17: 485, 1999. 14. J Clin Oncol 18: 1212, 2000. 15. J Clin Oncol 18: 2245, 2000. 16. J Clin Oncol 18: 3464, 2000. 17. J Clin Oncol 18: 584, 2000. 18. J Clin Oncol 19: 2334, 2001. 19. J Clin Oncol 19: 628, 2001. 20. J Clin Oncol 20: 1456, 2002. 21. J Clin Oncol 8: 1483 - 1496, 1990. 22. J Natl Cancer Inst 83: 1797 - 1805, 1991. 23. N Engl J Med 304: 10, 1981. 24. Oncologist 4 (1): 17, 1999. 25. Proc ASCO 18: 251a, 1999. 26. Proc ASCO 18: 358a, 1999. 27. Proc ASCO 19: 275a, 2000. 28. Proc ASCO 19: 280a, 2000. 29. Proc ASCO 19: 291, 2000. 30. Proc ASCO 19: 300a, 2000. 31. Proc ASCO 20: 199a, 2001. 32. Proc ASCO 20: 23a, 2001. 33. Proc ASCO 20: 40b, 2001. 34. Proc ASCO 20: 85, 2001. 35. Proc ASCO 21: 141, 2002. 36. Proc ASCO 21: 144, 2002. 37. Proc ASCO 21: 1807, 2002. 38. Proc ASCO 21: 1808, 2002. 39. Proc ASCO 21: 1978, 2002. 40. Proc ASCO 21: 1985, 2002. 41. Proc ASCO 21: 236, 2002. 42. Proc ASCO 21: 247, 2002. 43. Proc ASCO 21: 269, 2002. 44. Proc ASCO 21: 280, 2002. 45. Proc ASCO 22: 129, 2003. 46. Proc ASCO 22: 139, 2003. 47. Proc ASCO 22: 150, 2003. 48. Proc ASCO 22: 154, 2003. 49. Proc ASCO 22: 205, 2003. 50. Proc ASCO 22: 241, 2003. 51. Proc ASCO 22: 259, 2003. 52. Proc ASCO 22: 262, 2003. 53. Proc ASCO 22: 3518, 2003. 54. Proc ASCO 22: 391, 2003. 55. Semin Oncol 22 (2 suppl 5): 55 - 60, 1995. 56. Semin Oncol 22 (6 suppl 14): 7 - 11, 1995. 57. Semin Oncol 22 (6 suppl 15): 18 - 23, 1995. 58. Semin Oncol 28 (suppl 3): 38, 2001. Câncer de Pulmão — Células Não-pequenas (NSCLC) 1 . Ann Surg 198: 386, 1983. 2 . Ann Thorac Surg 60: 615, 1995. 3 . Cancer 66: 2007, 1990. 4 . Chest 117: 1583, 2000. 5 . Int J Radiat Oncol Biol Phys 48: 92, 2000. 6 . J Clin Oncol 16: 3316, 1998. 7 . J Clin Oncol 17: 2692, 1999. 8 . J Clin Oncol 18: 2095, 2000. 9 . J Clin Oncol 18: 2354, 2000. 10. J Clin Oncol 18: 2529, 2000. 11. N Engl J Med 326: 524, 1992. 12. N Engl J Med 330: 153, 1994. 13. N Engl J Med 343: 245, 2000. 14. N Engl J Med 346: 92, 2002. 15. Nutrition 13: 748, 1997. 16. Proc ASCO 18: 1777, 1999. 17. Proc ASCO 18: 463a, 1999. 18. Proc ASCO 19: 1891, 2000. 19. Proc ASCO 21: 1185, 2002. 20. Proc ASCO 21: 2726, 2002. 21. Proc ASCO 21: 2728, 2002. 22. Proc ASCO 21: 2735, 2002. 23. Proc ASCO 21: 2750, 2002. 24. Proc ASCO 21: 2759, 2002. 25. Proc ASCO 22: 2503, 2003. 26. Proc ASCO 22: 2506, 2003. 42 Capítulo 1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 27. Proc ASCO 22: 2600, 2003. 28. Proc ASCO 22: 2623, 2003. 29. Proc ASCO 22: 2627, 2003. 30. Proc ASCO 22: 2654, 2003. 31. Proc ASCO 22: 2699, 2003. 32. Proc ASCO 22: 2746, 2003. 33. Proc ASCO 22: 2755, 2003. 34. Proc ASCO 22: 2772, 2003. 35. Proc ASCO 22: 2795, 2003. 36. Proc ASCO 22: 2803, 2003. 37. Proc ASCO 22: 2812, 2003. 38. Radiotherapy Oncol 13: 83, 1988. 39. Semin Thorac Cardiovasc Surg 5: 210, 1993. 40. Thorax 47: 106, 1992. Câncer de Pulmão — Células Pequenas (Oat-cell) 1 . Ann Oncol 12 (4): 557, 2001. 2 . Br J Cancer 78: 409, 1998. 3 . J Clin Oncol 10: 890, 1992. 4 . J Clin Oncol 15: 2090, 1997. 5 . J Clin Oncol 16: 3323, 1998. 6 . J Clin Oncol 17: 927, 1999. 7 . J Clin Oncol 18: 395, 2000. 8 . J Clin Oncol 20: 3947, 2002. 9 . J Clin Oncol 6: 832, 1988. 10. J Natl Cancer Inst 89: 1782, 1997. 11. N Engl J Med 327: 1618, 1992. 12. N Engl J Med 346: 85, 2002. 13. Oncology 12: 647, 1998. 14. Proc ASCO 17: 1736, 1998. 15. Proc ASCO 20: 1263a, 2001. 16. Proc ASCO 20: 1273a, 2001. 17. Proc ASCO 20: 2872, 2001. 18. Proc ASCO 21: 1251, 2002. 19. Proc ASCO 22: 2645, 2003. 20. Proc ASCO 22: 2672, 2003. 21. Proc ASCO 22: 2678, 2003. 22. Proc ASCO 22: 2681, 2003. 23. Proc ASCO 22: 2692, 2003. 24. Proc ASCO 22: 2750, 2003. 25. Proc ASCO 22: 2796, 2003. 26. Semin Nucl Med 32: 272, 2002. Câncer Colorretal 1 . Am J Clin Oncol 23: 94, 2000. 2 . Cancer 83: 1433, 1998. 3 . Cancer 86: 229, 1999. 4 . Gastroenterology 106: 899 - 906, 1994. 5 . Int J Radiat Oncol Biol Phys 38: 1019, 1997. 6 . J Clin Oncol 11: 1112, 1993. 7 . J Clin Oncol 11: 1879 - 1887, 1993. 8 . J Clin Oncol 13: 2936, 1995. 9 . J Clin Oncol 16: 2943, 1998. 10. J Clin Oncol 16: 295, 1998. 11. J Clin Oncol 2000; 18: 450. 12. Lancet 345: 939 - 944, 1995. 13. Proc ASCO 12: 190, 1993. 14. Proc ASCO 12: 192, 1993. 15. Proc ASCO 18: 263a, 1999. 16. Proc ASCO 20: 123a, 2001. 17. Proc ASCO 20: 124a, 2001. 18. Proc ASCO 20: 144a, 2001. 19. Proc ASCO 20: 145a, 2001. 20. Proc ASCO 21: 125a, 2002. 21. Proc ASCO 21: 170a, 2002. 22. Proc ASCO 21: 503, 2002. 23. Proc ASCO 21: 505, 2002. 24. Proc ASCO 21: 511, 2002. 25. Proc ASCO 21: 657, 2002. 26. Proc ASCO 21: 658, 2002. 27. Proc ASCO 21: 676, 2002. 28. Proc ASCO 22: 1023, 2003. 29. Proc ASCO 22: 1062, 2003. 30. Proc ASCO 22: 1188, 2003. 31. Proc ASCO 22: 1321, 2003. 32. Proc ASCO 22: 1347, 2003. 33. Proc ASCO 22: 1388, 2003. 34. Proc ASCO 22: 1396, 2003. 35. Proc ASCO 22: 1421, 2003. 36. Proc ASCO 22: 3008, 2003. Câncer de Esôfago 1 . Adv Surg 34: 331, 2000. 2 . Cancer 51: 1062 - 1071, 1983. 3 . Gastroenterology 96: 1478, 1989. 4 . Int J Radiat Oncol Biol Phys 42: 269, 1998. 5 . J Am Coll Surg 187: 345, 1998. 6 . J Clin Oncol 17: 3270, 1999. 7 . JAMA 281: 1623, 1999. 8 . N Engl J Med 326: 1593 - 1598, 1992. 9 . N Engl J Med 335: 462, 1996. 10. N Engl J Med 339: 1979, 1998. 11. Proc ASCO 11: 178, 1992. 12. Proc ASCO 14: 195, 1995. 13. Proc ASCO 19: 247a, 2000. 14. Proc ASCO 19: 264a, 2000. 15. Proc ASCO 21: 554, 2002. 16. Proc ASCO 21: 560, 2002. 17. Proc ASCO 21: 679, 2002. 18. Proc ASCO 22: 1001, 2003. 19. Proc ASCO 22: 1111, 2003. 20. Proc ASCO 22: 1171, 2003. 21. Proc ASCO 22: 1263, 2003. 22. Proc ASCO 22: 1313, 2003. 23. Proc ASCO 22: 1404, 2003. 24. Sem Oncol 26: 106, 1999. Câncer de Estômago 1 . Am Surg 66: 561, 2000. 2 . Br J Cancer 79: 1522, 1999. 3 . Cancer 21: 595, 2000. 4 . Cancer 91: 918, 2001. 5 . Eur J Surg Oncol 27: 291, 2001. 6 . Gut 48: 151, 2001. 7 . HepatoGastroenterology 47: 1489, 2000. 8 . Int Radiat Oncol Biol Phys 46: 109, 2000. 9 . J Clin Oncol 10: 541 - 548, 1992. 10. J Clin Oncol 14: 1818, 1996. 11. J Clin Oncol 4: 1053 - 1057, 1986. 12. J Clin Oncol 685 - 696, 1986. 13. JAMA 253: 2061 - 2067, 1985. 14. Oncology 58: 96, 2000. 15. Proc ASCO 15: 1610a, 1996. 16. Proc ASCO 19: 262a, 2000. 17. Proc ASCO 20: 126a, 2001. 18. Proc ASCO 21: 595, 2002. 19. Proc ASCO 21: 651, 2002. Capítulo 1 45© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 10. N Engl J Med 2001; 345: 1655. 11. N Engl J Med 343: 750, 2000. 12. Proc ASCO 16: 327, 1997. 13. Proc ASCO 19: 340a, 2000. 14. Proc ASCO 21: 735, 2002. 15. Proc ASCO 21: 736, 2002. 16. Proc ASCO 21: 755, 2002. 17. Semin Oncol 22: 42, 1995. Carcinoma do Córtex da Supra-renal 1 . Cancer 83: 2194, 1998. 2 . Cancer 88: 1159, 2000. 3 . Curr Opin Oncol 11: 49, 2000. 4 . J Clin Oncol 11: 161, 1993. 5 . N Engl J M 345: 1655 – 1659, 2001. 6 . Surgery 110: 1006, 1991. Câncer de Testículo 1 . Cancer 72: 2491, 1993. 2 . J Clin Oncol 11: 598 - 606, 1993. 3 . J Clin Oncol 15: 1837, 1997. 4 . J Clin Oncol 16: 2500, 1998. 5 . J Clin Oncol 4: 1199 - 1206, 1986. 6 . J Clin Oncol 6: 1231 - 1238, 1988. 7 . J Clin Oncol 7: 387 - 391, 1989. 8 . J Urol 158: 474, 1997. 9 . N Engl J Med 337: 242, 1997. 10. N Engl J Med 337: 242, 1997. 11. Proc ASCO 21: 742, 2002. 12. Proc ASCO 22: 1557, 2003. 13. Proc ASCO 22: 1561, 2003. 14. Proc ASCO 22: 1632, 2003. 15. Proc ASCO 22: 1692, 2003. 16. Proc ASCO 22: 1694, 2003. 17. Proc ASCO 22: 1729, 2003. Carcinoma de Local Primário Desconhecido 1 . Ann Oncol 11: 211, 2000. 2 . Br J Cancer 77: 1996, 1998. 3 . Cancer 41: 919, 1978. 4 . Eur J Cancer Clin Oncol 23: 1645, 1987. 5 . J Clin Oncol 12: 1310, 1998. 6 . J Clin Oncol 12: 2022, 1994. 7 . J Clin Oncol 15: 2385, 1997. 8 . J Clin Oncol 18: 3101, 2000. 9 . J Clin Oncol 18: 3339, 2000. 10. J Clin Oncol 274, 1995. 11. J Clin Oncol 8: 1556, 1990. 12. J Clin Oncol 8: 1556, 1990. 13. Lancet 351: 1451, 1998. 14. Lancet 352: 930, 1998. 15. Proc ASCO 19: 483a, 2000. 16. Proc ASCO 20: 676a, 2001. Melanoma Maligno 1 . Acta Oncológica Brasileira 17:73-76, 1997. 2 . American Academy of Dermatology, may, 762- 766, 2001. 3 . An Bras Dermatol 69:477-481, 1994. 4 . An Bras Dermatol 71, 677-681, 1997. 5 . Ann Surg Oncol 7: 262-267, 2000. 6 . Ann Surg Oncol 7:251-252, 2000. 7 . Arch Surg 127: 392-399, 1992. 8 . Balch C M. Molecular diagnosis of Melanoma Re- search. Vol 11. suppl 1, S9, 2001. 9 . Cancer 76: 1665, 1995. 10. Ann Surg 1996; 223:217-224. 11. Cancer 89: 1019, 2000. 12. Cancer Control 7: 185, 2000. 13. Cancer Treat Rep 69: 39 - 42, 1985. 14. Eur J Cancer 30A: 2054 - 2056, 1994. 15. Eur J Cancer 31A: 876 - 881, 1995. 16. Filho RT. Detecção de micrometástases de mela- noma em linfonodo sentinela no melanoma cu- tâneo através da pesquisa de mRNA-Tirosinase pela RT-PCR no Brasil. Tese de Doutorado. Universi- dade de São Paulo. 2001. 17. Int J Radiation Oncology Biol Phys 46: 467, 2000. 18. J Am Acad Dermatol 42: 606, 2000. 19. J Clin Oncol 14: 2083 - 2090, 1996. 20. J Clin Oncol 14: 7 - 17, 1996. 21. J Clin Oncol 16: 1425, 1998. 22. J Clin Oncol 19: 3622, 2001. 23. J Exp Clin Cancer Res 16: 201, 1997. 24. JAMA 260: 974, 1988. 25. Lancet 351: 1905, 1998. 26. N Engl J Med 344: 961, 2001. 27. Oncology 9: 1149 - 1158, 1995. 28. Proc ASCO 18: 2050, 1999. 29. Proc ASCO 19: 552, 2000. 30. Proc ASCO 20: 1421a, 2001. 31. Proc ASCO 21: 1803, 2002. 32. Proc ASCO 21: 2780, 2002. 33. Proc ASCO 21: 2785, 2002. 34. Proc ASCO 21: 2790, 2002. 35. Proc ASCO 21: 2792, 2002. 36. Proc ASCO 22: 2880, 2003. 37. Proc ASCO 22: 2883, 2003. 38. Proc ASCO 22: 2886, 2003. 39. Proc ASCO 22: 2888, 2003. 40. Proc ASCO 22: 2890, 2003. 41. Proc ASCO 22: 2905, 2003. 42. Proc ASCO 22: 2907, 2003. 43. Proc ASCO 22: 2912, 2003. 44. Sem Oncol 24: 54, 1997. Mesotelioma 1 . Cancer 67: 2984 - 2987, 1991. 2 . Cancer 72: 389, 1993. 3 . Cancer 76: 2230 - 2236, 1995. 4 . Cancer 85: 2375, 1999. 5 . Eur J Cancer 36: 1514, 2000. 6 . J Clin Oncol 1: 386 - 391, 1983. 7 . J Clin Oncol 18: 3912, 2000. 8 . J Thorac Cardiovasc Surg 117: 54, 1999. 9 . J Thorac Cardiovasc Surg 122: 788, 2001. 10. Proc ASCO 21: 1227, 2002. 11. Proc ASCO 21: 1633, 2002. 12. Proc ASCO 21: 1778, 2002. 13. Proc ASCO 22: 2495, 2003. 14. Proc ASCO 22: 2496, 2003. 15. Proc ASCO 22: 2535, 2003. 16. Proc ASCO 22: 2637, 2003. 17. Proc ASCO 22: 2651, 2003. 46 Capítulo 1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA 18. Proc ASCO 22: 2778, 2003. 19. Proc ASCO 22: 2783, 2003. 20. Proc ASCO 22: 2802, 2003. 21. Proc ASCO 22: 3301, 2003. 22. Proc ASCO 22: 3495, 2003. 23. Proc ASCO 22: 912, 2003. Leucemias Agudas 1 . Blood 100: 1965, 2002. 2 . Br J Haematol 33: 451, 1976. 3 . Proc ASCO 22: 2360, 2003. 4 . Proc ASCO 22: 2440, 2003. 5 . Proc ASCO 22: 3249, 2003. 6 . Proc ASCO 22: 3251, 2003. 7 . Proc ASCO 22: 3266, 2003. 8 . Proc ASCO 22: 3382, 2003. Leucemias Crônicas 1 . J Clin Oncol 17: 3835, 1999. 2 . Proc ASCO 22: 2264, 2003. 3 . Proc ASCO 22: 2370, 2003. 4 . Proc ASCO 22: 2479, 2003. Leucemia Linfocítica Crônica 1 . Blood 87: 4990, 1996. 2 . Proc ASCO 22: 2290, 2003. 3 . Proc ASCO 22: 2330, 2003. 4 . Proc ASCO 22: 2332, 2003. 5 . Proc ASCO 22: 2334, 2003. 6 . Proc ASCO 22: 2335, 2003. 7 . Proc ASCO 22: 2371, 2003. 8 . Proc ASCO 22: 2410, 2003. 9 . Proc ASCO 22: 2486, 2003. 10. Proc ASCO 22: 3340, 2003. Leucemia Mielóide Crônica 1 . Proc ASCO 22: 2328, 2003. 2 . Proc ASCO 22: 2368, 2003. 3 . Proc ASCO 22: 2480, 2003. 4 . Proc ASCO 22: 2484, 2003. 5 . Proc ASCO 22: 664, 2003. 6 . Proc ASCO 22: 885, 2003. Tricoleucemia (Hairy Cell Leukemia) 1 . Blood 92: 1918, 1998. 2 . Br J Haematol 115: 609, 2003. 3 . Proc ASCO 22: 2373, 2003. 4 . Proc ASCO 22: 661, 2003. Doença de Hodgkin 1 . Br J Cancer 62: 314, 1990. 2 . Int J Radiat Oncol Biol Phys 36: 305, 1996. 3 . J Clin Oncol 16: 818, 1998. 4 . J Clin Oncol 16: 830, 1998. 5 . J Clin Oncol 19: 4238, 2001. 6 . J Clin Oncol 20: 281, 2001. 7 . Proc ASCO 19: 10, 2000. 8 . Proc ASCO 22: 2297, 2003. 9 . Proc ASCO 22: 2385, 2003. 10. Proc ASCO 22: 2414, 2003. 11. Proc ASCO 22: 2415, 2003. 12. Proc ASCO 22: 2416, 2003. 13. Proc ASCO 22: 2439, 2003. Linfoma Não-Hodgkin 1 . Blood 100: 3046, 2002. 2 . Blood 91: 2955, 1998. 3 . Br J Cancer 69: 1088, 1994. 4 . J Clin Oncol 14: 1282, 1996. 5 . Proc ASCO 22: 2397, 2003. 6 . Proc ASCO 22: 2444, 2003. 7 . Proc ASCO 22: 2462, 2003. 8 . Proc ASCO 22: 3066, 2003. Mieloma Múltiplo 1 . Am J Med 63: 897 - 903, 1977. 2 . Arch Inter Med 1975; 135: 147 - 152, 1975. 3 . Blood 62: 572 - 577, 1983. 4 . Br J Haematol 102: 140, 1998. 5 . Cancer 42: 1222 - 1227, 1978. 6 . Cancer Treat Rep 66: 1267 - 1271, 1982. 7 . Cancer Treat Rep 66: 451 - 456, 1982. 8 . J Bone Min Res 14: 1557, 1999. 9 . J Clin Oncol 1: 453 - 461, 1983. 10. J Clin Oncol 10: 334, 1992. 11. N Engl J Med 310: 1353 - 1356, 1984. 12. Proc ASCO 22: 2349, 2003. 13. Proc ASCO 22: 2423, 2003. 14. Proc ASCO 22: 2446, 2003. 15. Proc ASCO 22: 2469, 2003. 16. Proc ASCO 22: 3394, 2003. Osteossarcoma ou Sarcoma Osteogênico 1 . Am J Surg Pathol 1: 61, 1977. 2 . J Clin Oncol 10: 1579 - 1591, 1992. 3 . J Clin Oncol 10: 5 - 15, 1992. 4 . J Clin Oncol 14: 848, 1996. 5 . J Clin Oncol 16: 945 - 952, 1998. 6 . J Clin Oncol 5: 1178 - 1184, 1987. 7 . JCO 11: 449 - 453, 1993. 8 . N Engl J Med 314: 1600 - 1606, 1986. 9 . Ortop Clin N Am 27: 575, 1998. 10. Proc ASCO 21: 1618, 2002. 11. Proc ASCO 21: 1634, 2002. 12. Proc ASCO 22: 1949, 2003. 13. Proc ASCO 22: 3218, 2003. 14. Proc ASCO 22: 3220, 2003. 15. Proc ASCO 22: 3268, 2003. 16. Proc ASCO 22: 3282, 2003. 17. Proc ASCO 22: 3305, 2003. 18. Proc ASCO 22: 3327, 2003. 19. Proc ASCO 22: 3331, 2003. Rabdomiossarcoma Pediátrico 1 . Cancer 71: 1904 – 1922, 1993. 2 . Cancer 82: 1288, 1998. 3 . Proc ASCO 22: 3215, 2003. 4 . Proc ASCO 22: 3222, 2003. Capítulo 1 47© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Sarcoma de Ewing 1 . J Clin Oncol 10: 1737 - 1742, 1992. 2 . Proc ASCO 22: 3221, 2003. 3 . Proc ASCO 22: 3279, 2003. 4 . Proc ASCO 22: 3324, 2003. Astrocitoma 1 . Proc ASCO 22: 435, 2003. 2 . Proc ASCO 22: 457, 2003. 3 . Proc ASCO 22: 459, 2003. 4 . Proc ASCO 22: 463, 2003. Sarcomas de Partes Moles 1 . Am J Clin Oncol 21: 317, 1998. 2 . Ann Surg 231: 655, 2000. 3 . Ann Surg 85: 1765, 2000. 4 . Cancer 51: 396 - 401, 1983. 5 . Cancer 74: 1265, 1994. 6 . Cancer 85: 1765, 1999. 7 . Cancer 86: 2034, 1997. 8 . Cancer Chemother Rep 271 - 282, 1975. 9 . Dis Colon Ractum 37: 260, 1994. 10. J Clin Oncol 11: 1276 - 1285, 1993. 11. J Clin Oncol 11: 15 - 21, 1993. 12. J Clin Oncol 12: 1137 - 1149, 1994. 13. J Clin Oncol 13: 1600, 1995. 14. J Clin Oncol 19: 1238, 2001. 15. J Clin Oncol 5: 1191 - 1198, 1987. 16. Proc ASCO 19: 562a, 2000. 17. Proc ASCO 20: 1408a, 2001. 18. Proc ASCO 20: 1412a, 2001. 19. Proc ASCO 20: 1a, 2001. 20. Proc ASCO 21: 1652, 2002. 21. Proc ASCO 22: 3277, 2003. 22. Proc ASCO 22: 3284, 2003. 23. Proc ASCO 22: 3316, 2003. Timoma e Carcinoma Tímico 1 . Ann Intern Med 99: 189 - 190, 1983. 2 . Ann Thorac Surg 39: 165, 1985. 3 . Ann Thorac Surg 64: 1585, 1997. 4 . Ann Thorac Surg 64: 1593, 1997. 5 . Arch Surg 128: 855, 1993. 6 . Cancer 47: 1752 - 1761, 1981. 7 . Cancer 67: 1025, 1991. 8 . Cancer 68: 30 - 33, 1991. 9 . Cancer 68: 706 - 713, 1991. 10. Cancer 85: 1871, 1999. 11. J Clin Oncol 12: 1164 - 1168, 1994. 12. J Clin Oncol 14: 814 - 820, 1996. 13. J Clin Oncol 6: 1722, 1998. 14. N Engl J Med 336: 263, 1997. 15. Proc ASCO 19: 229, 2000. 16. Proc ASCO 20: 1236, 2001. 17. Proc ASCO 22: 3467, 2003. 18. Radiother Oncol 19: 273, 1990. Tumores Cerebrais no Adulto (Gliomas) 1. Ann Neurol 13: 334, 1983. 2 . Br J Cancer 83: 588, 2000. 3 . J Clin Oncol 12: 2013, 1994. 4 . J Clin Oncol 17: 3389, 1999. 5 . J Clin Oncol 20: 1375, 2002. 6 . J Natl Cancer Inst 90: 1473, 1998. 7 . J Neuro Oncol 32: 155, 1997. 8 . Lancet 345: 1008, 1995. 9 . Neurology 48: 187, 2001. 10. Neurology 54: 1442, 2000. 11. Proc ASCO 19: 158a, 2000. 12. Proc ASCO 19: 160a, 2000. 13. Proc ASCO 21: 1795, 2002. 14. Proc ASCO 21: 288, 2002. 15. Proc ASCO 21: 303, 2002. 16. Proc ASCO 22: 3270, 2003. 17. Proc ASCO 22: 399, 2003. 18. Proc ASCO 22: 432, 2003. 19. Proc ASCO 22: 455, 2003. 20. Proc ASCO 22: 470, 2003. 21. Proc ASCO 22: 486, 2003. Glioblastoma Multiforme 1 . Proc ASCO 22: 396, 2003. 2 . Proc ASCO 22: 424, 2003. 3 . Proc ASCO 22: 432, 2003. 4 . Proc ASCO 22: 437, 2003. 5 . Proc ASCO 22: 441, 2003. 6 . Proc ASCO 22: 459, 2003. 7 . Proc ASCO 22: 465, 2003. 8 . Proc ASCO 22: 481, 2003. 9 . Proc ASCO 22: 485, 2003. Capítulo 2 51© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Fig. 2.2 — Tipos de câncer mais incidentes, estimados para 2002, na população brasileira: Fonte: INCa/MS. Feminino Masculino 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 Pele não- melanoma Mama feminina Próstata Traquéia, brônquio e pulmão Estômago Cólon e reto Colo do útero Boca Fig. 2.3 — Distribuição proporcional das principais causas de morte no Brasil – 2000. Fonte: Ministério da Saúde – DataSus, SIM. les onde, aparentemente, a população ainda apresenta um menor risco de adoecer dessa doença. A necessidade de se considerar o cân- cer como um problema de saúde pública de dimensões nacionais levou à formula- ção e implementação progressiva de ações, planos e programas orientados ao contro- le do câncer, que incluem a melhoria e ex- pansão da rede especializada de assistên- cia médico-hospitalar e as atividades de detecção precoce; e as de Prevenção, que compreendem ações de promoção à saúde e de intervenção sobre os fatores de risco de câncer. As Estimativas da Incidência e Morta- lidade por Câncer no Brasil de 2003 refle- tem, ao mesmo tempo, problemas, espe- ranças, iniciativas e avanços na difícil tarefa de criação desse sistema. Várias mudanças positivas vêm-se verificando nas Secreta- rias de Saúde e nos Registros de Câncer 30 25 20 15 10 5 0 % 27,5 12,7 12,5 9,3 4,7 33,2 Aparelho circulatório Neoplasias Causas externas Aparelho respiratório Infecção parasitária Outras 52 Capítulo 2© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Tabela 2.2 Número de Internações por Neoplasias por 100.000 Habitantes segundo Regiões, Brasil, 2000 Região População Internações Internações x População Norte 12.919.949 17.950 139,93 Nordeste 47.679.381 96.927 203,29 Sudeste 72.262.411 172.778 239,10 Sul 25.071.211 75.729 302,06 Centro-oeste 11.611.491 24.680 212,55 Brasil 169.544.443 388.064 228,89 Fonte: Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) e Censo Populacional do IBGE. Tabela 2.1 Valor Médio das Internações por Neoplasias com Relação às Internações Totais no SUS, Brasil, 2000 Região Valor Médio do SUS Valor Médio CA Internações x População Norte 280,77 470,51 67,58% Nordeste 332,94 487,71 46,49% Sudeste 483,67 657,49 35,94% Sul 450,40 676,95 50,30% Centro-oeste 381,02 571,06 49,88% Brasil 409,37 604,74 47,72% Fonte: Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) e Censo Populacional do IBGE. de Base Populacional: o reconhecimento da importância de se controlar e prevenir o câncer; a preocupação em aprimorar a qualidade das informações, através da ca- pacitação dos técnicos envolvidos nos sis- temas de coleta de informações; o apri- moramento dos meios informatizados de consolidação e análise dos dados; e o apoio crescente dos governos estaduais e muni- cipais às propostas ministeriais de programas e projetos voltados ao sistema de informação e vigilância do câncer e de seus fatores de risco. Nos últimos 20 anos o Brasil muito avan- çou no seu Sistema de Informações sobre Mortalidade, do Ministério da Saúde; e, nos últimos 10 anos, muito também tem evoluí- do o país no que respeita aos registros de câncer de populacional, fontes únicas de dados de incidência. Devemos mencionar o valor médio das internações por neoplasias (Tabela 2.1), o número de internações por neoplasias (Ta- bela 2.2) e o porcentual de gastos com qui- mioterapia, radioterapia e internações por câncer no SUS em 2000 (Fig. 2.4). Fig. 2.4 — Porcentual de gastos com quimiotera- pia, radioterapia e internações por câncer no SUS, Brasil, 2000. Fonte: Sistema de Informações de Aten- dimento Ambulatorial de Alta Complexidade (APAC/ SUS) e Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS). 33% AIHRadioterapiaQuimioterapia 60 50 40 30 20 10 0 55% 12% Capítulo 2 53© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Região Norte Tabela 2.3 Estimativas para 2003 das Taxas Brutas de Incidência e Mortalidade por 100.000 e de Número de Casos Novos e de Óbitos por Câncer, em Homens, segundo Localização Primária (Região Norte) Estimativa dos Casos Novos Estimativa de Óbitos Localização Primária Estado Capital Estado Capital Neoplasia Maligna Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta Pele não-melanoma 490 7,13 340 17,09 25 0,25 20 0,59 Traquéia, brônquios 505 7,21 305 15,36 380 5,50 235 11,73 e pulmão Estômago 550 7,89 340 16,51 370 5,3 230 11,08 Próstata 410 5,8 180 8,78 260 3,82 125 5,77 Cólon e reto 90 1,21 70 2,95 70 0,83 50 2,02 Esôfago 95 1,28 60 2,38 70 0,95 40 1,78 Leucemias 165 2,35 95 4,4 130 1,61 75 3,01 Cavidade oral 200 2,78 135 5,93 80 0,87 50 1,85 Pele melanoma 40 0,28 20 0,51 15 0,14 10 0,25 Outras localizações 1660 23,74 905 44,42 900 12,87 495 24,3 Total 4205 60,37 2450 120,67 2300 32,81 1330 65,58 Fonte: INCa/MS. Tabela 2.4 Estimativas para 2003 das Taxas Brutas de Incidência e Mortalidade por 100.000 e de Número de Casos Novos e de Óbitos por Câncer, em Mulheres, segundo Localização Primária (Região Norte) Estimativa dos Casos Novos Estimativa de Óbitos Localização Primária Estado Capital Estado Capital Neoplasia Maligna Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta Pele não-melanoma 490 6,99 310 13,77 30 0,2 15 0,39 Mama feminina 510 7,41 365 16,81 205 2,92 150 6,62 Traquéia, brônquios 195 2,85 130 5,78 185 2,69 115 5,46 e pulmão Estômago 240 3,61 170 7,33 205 2,84 120 5,77 Colo do útero 890 12,91 590 27,8 320 4,6 210 9,89 Cólon e reto 175 2,41 130 5,68 110 1,36 80 3,21 Esôfago 40 0,38 30 0,7 35 0,3 20 0,56 Leucemias 155 2,16 105 4,15 105 1,38 60 2,64 Cavidade oral 125 1,73 80 3,2 35 0,33 25 0,61 Pele melanoma 30 0,24 15 0,36 5 0,06 5 0,1 Outras localizações 1895 27,8 1115 51,7 845 12,4 520 24,11 Total 4745 69,79 3040 140,86 2080 30,61 1320 61,78 Fonte: INCa/MS. 56 Capítulo 2© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Região Sul Tabela 2.9 Estimativas para 2003 das Taxas Brutas de Incidência e Mortalidade por 100.000 e do Número de Casos Novos e dos Óbitos por Câncer, em Homens, segundo Localização Primária (Região Sul) Estimativa dos Casos Novos Estimativa de Óbitos Localização Primária Estado Capital Estado Capital Neoplasia Maligna Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta Pele não-melanoma 5420 42,21 1180 73,24 115 0,88 20 0,73 Traquéia, brônquios 4080 31,70 530 32,89 3215 24,96 420 25,90 e pulmão Estômago 2390 18,58 290 17,58 1550 12,06 180 11,41 Próstata 4980 38,74 810 50,31 1610 12,58 270 16,34 Cólon e reto 1350 10,5 270 16,92 860 6,69 170 10,78 Esôfago 1620 12,61 180 11,74 1270 9,85 140 9,17 Leucemias 580 4,5 90 5,53 490 3,81 80 4,68 Cavidade oral 1370 10,68 200 12,31 560 4,35 75 5,01 Pele melanoma 520 4,04 90 5,84 200 1,63 40 2,36 Outras localizações 7230 56,22 600 37,07 5840 45,41 855 52,83 Total 29540 229,73 4240 262,13 15710 122,2 2250 139,43 Fonte: INCa/MS. Tabela 2.10 Estimativas para 2003 das Taxas Brutas de Incidência e Mortalidade por 100.000 e de Número de Casos Novos e de Óbitos por Câncer, em Mulheres, segundo Localização Primária (Região Sul) Estimativa dos Casos Novos Estimativa de Óbitos Localização Primária Estado Capital Estado Capital Neoplasia Maligna Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta Pele não-melanoma 7220 54,84 760 42,47 70 0,54 15 0,42 Mama feminina 5220 39,58 1510 84,59 1830 13,94 530 29,79 Traquéia, brônquios 1560 11,86 290 16,1 1250 9,49 230 12,88 e pulmão Estômago 1080 8,19 160 9,41 760 5,77 120 6,63 Colo do útero 2330 17,65 400 22,27 860 6,51 150 8,22 Cólon e reto 1470 11,15 320 18,16 940 7,1 210 11,57 Esôfago 690 5,25 85 4,66 390 2,97 45 2,63 Leucemias 530 3,99 80 4,87 420 3,12 70 3,81 Cavidade oral 260 1,96 45 2,42 110 0,88 25 1,09 Pele melanoma 440 3,39 90 4,76 130 1,02 25 1,43 Outras localizações 5395 40,95 980 54,76 5425 41,17 780 43,58 Total 26195 198,78 4720 264,35 12185 92,46 2200 122,95 Fonte: INCa/MS. Capítulo 2 57© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Região Centro-oeste Tabela 2.11 Estimativas para o 2003 das Taxas Brutas de Incidência e Mortalidade por 100.000 e de Número de Casos Novos e de Óbitos por Câncer, em Homens, segundo Localização Primária (Região Centro-oeste) Estimativa dos Casos Novos Estimativa de Óbitos Localização Primária Estado Capital Estado Capital Neoplasia Maligna Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta Pele não-melanoma 3650 59,52 930 81,34 30 0,53 15 0,72 Traquéia, brônquios 920 14,92 210 18,06 610 9,95 130 12,04 e pulmão Estômago 1050 17,14 210 18,23 410 6,8 80 7,24 Próstata 2660 43,41 660 58,89 510 8,38 130 11,37 Cólon e reto 660 10,79 190 16,8 190 3,07 50 4,79 Esôfago 410 6,79 110 8,96 200 3,34 50 4,41 Leucemias 280 4,61 70 6,52 160 2,67 40 3,77 Cavidade oral 270 4,39 70 6,58 120 1,9 40 4,79 Pele melanoma 110 1,7 40 2,54 30 0,43 15 0,64 Outras localizações 3120 50,81 570 50,02 1650 26,87 370 32,47 Total 13130 213,73 3060 268,35 3910 63,8 920 80,1 Fonte: INCa/MS. Tabela 2.12 Estimativas para 2003 das Taxas Brutas de Incidência e Mortalidade por 100.000 e de Número de Casos Novos e de Óbitos por Câncer, em Mulheres, segundo Localização Primária (Região Centro-oeste) Estimativa dos Casos Novos Estimativa de Óbitos Localização Primária Estado Capital Estado Capital Neoplasia Maligna Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta Pele não-melanoma 4570 74,04 950 78,01 25 0,37 10 0,41 Mama feminina 2260 36,61 690 55,52 450 7,41 140 11,24 Traquéia, brônquios 505 8,15 120 9,53 300 4,82 60 5,64 e pulmão Estômago 520 8,44 110 9,57 180 3,17 50 3,6 Colo do útero 2000 32,26 520 42,5 320 5,11 80 6,74 Cólon e reto 610 9,84 200 15,57 190 3,13 60 4,96 Esôfago 90 1,38 25 1,68 60 0,99 25 1,2 Leucemias 200 3,2 60 4,78 130 2,16 40 3,23 Cavidade oral 100 1,67 40 3,1 40 0,54 15 1,01 Pele melanoma 90 1,44 25 2,13 25 0,26 15 0,39 Outras localizações 2610 42,25 690 56,31 1505 24,36 315 25,71 Total 13555 219,42 3430 279,96 3225 52,37 810 66,82 Fonte: INCa/MS. 58 Capítulo 2© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA CONCLUSÃO As informações contidas neste capítulo servem para orientar todos os profissionais que atuam numa central de quimioterapia para observar o aumento do número de casos de câncer no Brasil e nas principais regiões. Estratégias dirigidas à prevenção e ao controle do câncer no Brasil deverão ser tomadas e a execução exige que prioridades sejam estabelecidas com base em dados de incidência e mortalidade. Com a recente publicação do Atlas de Mortalidade por Câncer no Brasil 1979-1999 (Ministério da Saúde e INCa, 2002) pode- mos observar na Tabela 2.13 taxas de mor- talidade por câncer, brutas e ajustadas por idade pelas populações mundial e brasileira, por 100.000, segundo sexo e faixa etária, entre 1979 e 1983. Já na Tabela 2.14 observamos taxas de mortalidade por câncer, brutas e ajus- tadas por idade pelas populações mundial e brasileira, por 100.000, segundo sexo e faixa etária, entre 1995 e 1999. Tabela 2.13 Taxas de Mortalidade por Câncer, Brutas e Ajustadas por Idade pelas Populações Mundial e Brasileira, por 100.000, segundo Sexo e Faixa Etária, entre 1979 e 198312 Homens Mulheres Faixa Etária No de Óbitos Taxa Específica No de Óbitos Taxa Específica 0 a 4 anos 2.208 8,90 1.917 4,75 5 a 9 anos 1.669 7,37 1.135 3,06 10 a 14 anos 1.346 6,19 1.076 2,97 15 a 19 anos 1.923 9,50 1.413 4,08 20 a 29 anos 3.937 24,27 3.576 6,54 30 a 39 anos 6.465 17,77 8.777 23,43 40 a 49 anos 17.987 67,28 18.722 68,91 50 a 59 anos 36.655 197,73 28.606 150,82 60 a 69 anos 45.169 397,75 31.808 262,13 70 a 79 anos 37.453 708,79 27.927 460,31 80 anos ou mais 13.477 1.006,37 12.911 662,28 TOTAL 168.289 — 137.868 — TAXA BRUTA — 55,62 — 44,95 TAXA PADR. — 94,27 — 65,99 MUNDIAL1 TAXA PADR. — 75,25 — 52,86 BR 2 1População padrão mundial, modificada por Doll et al. (1966). 2População padrão brasileira, contagem populacional 1996, IBGE. 62 Capítulo 3© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA que possamos ter em mente que alguns pes- quisadores do passado tinham a idéia de que algumas substâncias eram produzidas pelo tumor. FINALIDADES A Tabela 3.2 mostra as finalidades do uso de marcadores tumorais. CLASSIFICAÇÃO DOS MARCADORES TUMORAIS Enzimas ou Isoenzimas Amilase = pâncreas. Creatinoquinase BB = próstata, pulmão, cólon, ovário. Enolase neurônio-específica = sistema nervoso, pele, pulmão (pequenas células), pâncreas. Fosfatase ácida prostática = próstata. Fosfatase alcalina = osso, fígado, leuce- mias, testículo (seminoma). Gama glutamil transferase (g-GT) = fígado (metástases). LDH = leucemia linfoblástica, pulmão, fígado, linfoma não-Hodgkin. PSA = próstata. Hormônios • Calcitonina = carcinoma medular de ti- reóide. Tabela 3.1 Histórico de Alguns Marcadores Ano Autor Marcador 1846 H. Bence-Jones Proteína de Bence-Jones 1928 W. H. Brown Hormônios ectópicos 1930 B. Zondek Gonadotrofina coriônica 1932 H. Cushing Hormônio adrenocorticotrófico 1949 K. Oh-Uti Deleção de antígenos 1959 C. Market Isoenzimas 1963 G. I. Abelev Alfafetoproteína 1965 P. Gold e S. Freeman Antígeno carcinoembrionário 1969 R. Heubner e G. Todaro Oncogenes 1975 H. Kohler e G. Milstein Anticorpos monoclonais 1979 Wang et al. PSA 1980 G. Cooper, R. Wienberg, M. Bishop Sondas oncogênicas 1981 Koproski et al. CA 19-9 1981 Shih et al. C-erb B-2 1984 Kufe e Hilkens CA 15-3 1985 H. Harris, R. Sager e A. Knudson Genes supressores 1987 Bray et al. CA 125 Capítulo 3 63© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA • Gonadotrofina coriônica (HCG) = células germinativas. • Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), Hormônio tireoestimulante (TSH), Hor- mônio antidiurético (ADH) = pulmão (células pequenas). • Hormônio antidiurético (ADH) = pulmão, pâncreas. • Hormônio de crescimento = hipófise, rim, pulmão. • Hormônio melanotrófico (MAS) = hipó- fise. • Paratormônio = fígado, rim, pulmão, mama. • Peptídeo intestinal vasoativo (PIV) = pâncreas, pulmão (câncer broncogênico). • Peptídeo paratormônio-relacionado) = rim. • Prolactina = hipófise, rim, pulmão. Antígenos Oncofetais • Alfafetoproteína = células germinativas, carcinoma hepatocelular. • Antígeno carcinoembrionário (CEA) = cólon, pulmão, mama. Glicoproteínas do Grupo das Mucinas • Antígeno do carcinoma de células esca- mosas (SCC-A) = células escamosas do colo uterino, pulmão, cabeça e pescoço. • Antígeno mucinóide associado ao carci- noma (MCA) = carcinoma de mama. • CA 125 = ovário, endométrio, mama. • CA 15-3 = mama, ovário. • CA 19-9 = pâncreas, estômago, vias biliares, colorretal. • CA 50 = carcinomas epiteliais (gastro- intestinal e pâncreas). • DUPAN-2 = câncer de pâncreas. Moléculas do Sistema Imunológico • B2-Microglobulina = linfomas, mieloma múltiplo, LLC. • Imunoglobulinas = mieloma múltiplo. MARCADORES TUMORAIS Enolase Neurônio Específico (NSER) Enzima glicolítica encontrada em tecido neuronal e nas células do sistema neuroendó- crino. Usada para monitoramento da quimiote- rapia e tem utilidade prognóstica. Pacientes com neuroblastoma (sensibili- dade varia de 30% a 35%), câncer de pulmão (microcelular). Pacientes com as duas patologias acima mencionadas podem obter informações no que diz respeito à extensão e ao prognóstico, bem como à resposta do paciente ao tratamento. Outros tipos de tumor: câncer medular da tireóide, tumores endócrinos pancreáticos e melanoma. Tumores renais (tumor de Wilms) pedem cursar com altos níveis. Jejum de oito horas. Método (Fonte: Instituto de Patologia Clínica H. Pardini): • Imuno-histoquímica. Fosfatase Ácida Prostática (PAP) É a maior isoenzima da fosfatase ácida. É produzida primariamente pela próstata e está presente em pequenas quantidades no sangue. Utilizada no estadiamento do câncer de próstata, correlaciona-se com prognóstico e monitoramento do tratamento. Tabela 3.2 Finalidades do Uso de Marcadores Tumorais → Triagem populacional → Diagnóstico diferencial em clientes sintomáticos → Estadiamento clínico → Estabelecimento do diagnóstico → Monitorização da eficiência terapêutica → Localização de metástases → Tratamento (imunorradioterapia) → Detecção precoce da recorrência (grande utilidade) 64 Capítulo 3© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Valores crescentes de fosfatase ácida pros- tática podem indicar tumores recorrentes. O grau de elevação indica a extensão da doença. Mostra-se elevada diante de: • Câncer de próstata. • Câncer que tenha se espalhado para o osso. • Mieloma múltiplo. • Sarcoma osteogênico (osso). Também pode estar elevada diante de: • Crise falciforme. • Hiperparatireoidismo. • Hipertrofia prostática benigna (HPB). • Osteoporose. • Prostatite. • Trombocitose. Jejum de quatro horas. Método: • Enzimático (inibição com tartarato). Valor de Referência (Fonte: Instituto de Pa- tologia Clínica H. Pardini): • Até 3,0U/l (SORO). Fosfatase Alcalina Presente no fígado, nos ossos, no epité- lio intestinal e nas placenta. Cerca de 90% da fosfatase alcalina circu- lante são as isoenzimas hepáticas e ósseas. Avaliação dos distúrbios hepáticos e ós- seos. Aumento: • Metástases do fígado. • Metástase óssea. • Acromegalia. • Cirrose. • Doença biliar obstrutiva intra e extra- hepática. • Doença de Paget. • Hipertireoidismo. • Mononucleose infecciosa. • Raquitismo. Diminuição: • Anticoncepcionais orais. • Hipolipemiantes. • Anticoagulantes. • Antiepilépticos. Método: • Cinético optimizado. Valor de referência (Tabela 3.3). Lactato Desidrogenase (LDH) Liberada após lesão celular. Indicador prognóstico para progressão da doença. Encontrada em todo corpo. A Tabela 3.4 mostra os tipos e a porcen- tagem das isoenzimas da LDH e a localização. Não serve para descobrir tumor ou para diagnosticar um tipo particular. Aumentos persistentes ou recorrentes depois do tratamento indicam presença ou recidiva da doença. Aumento: • Leucemias, linfomas não-Hodgkin, cân- cer de fígado, testículo, mama, estôma- go, cólon, pulmão e neuroblastoma. • Elevação da isoenzima LDH-5: metás- tases hepáticas. • Elevação da isoenzima LDH-5 no líquor: indicação precoce de metástases no Sis- tema Nervoso Central (SNC). Método: • Cinético optimizado ultravioleta. Valor de Referência (Fonte: Instituto de Pato- logia Clínica H. Pardini): • SORO: 180 a 450U/l (37ºC). Antígeno Prostático Específico (PSA) Glicoproteína com peso molecular de 34Kd. Produzida tanto por células epiteliais pros- táticas normais quanto por anormais. Excelente para monitoramento da resposta ao tratamento. Existe no soro sob duas formas: • Livre. • Complexado. Capítulo 3 67© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Ocorre AUMENTO também em: • Cirrose. • Hepatite. Jejum obrigatório de oito horas. Método: • Imunofluorimetria Valor de Referência (Fonte: Instituto de Pa- tologia Clínica H. Pardini): SORO: Adultos e crianças = até 12,1ng/ml. GESTANTES: Tabela segundo a semana de gestação. LÍQUOR/LÍQUIDO ASCÍTICO/LÍQUIDO PLEURAL: < 1,81ng/ml. Níveis acima de 500ng/ml são altamente sugestivos de malignidade. Valores acima de 1.000ng/ml são indica- tivos de presença de neoplasia. Antígeno Carcinoembrionário (CEA ou ACE) Glicoproteína de 200Kd contendo 45% a 55% de carboidratos. Situações de malignidade e benignidade. Não deve ser utilizado como teste de tri- agem. Controle de tratamento e recidiva do ade- nocarcinoma colorretal. É mais útil na monitorização da eficiên- cia da terapêutica do câncer metastático e como um possível marcador do aparecimen- to de metástases ósseas e pulmonares. Pode ser detectado em líquidos corporais, além do sangue, e, neste caso, indica a ocor- rência de metástase. Elevado: • Neoplasias do trato gastrointestinal. • Neoplasias de pulmão, ovário, mama (doença metastática), útero, estômago, pâncreas, tireóide e neoplasias de cabe- ça e pescoço. • Cirrose hepática (45%). • Doença benigna da mama (15%). • Doença inflamatória intestinal (15%). • Enfisema pulmonar (30%). • Pancreatite. • Polipose retal (5%). Cerca de 20% dos pacientes com tumo- res avançados de mama ou gastrointestinal podem não apresentar valores elevados de CEA. Jejum obrigatório de oito horas. Método: • Quimioluminescência. Valor de Referência (Fonte: Instituto de Pa- tologia Clínica H. Pardini): NEGATIVO: Não-fumante < 4ng/ml. Fumantes < 5ng/ml. SUSPEITO: 5-10ng/ml. MAIOR PROBABILIDADE: > 10ng/ml. Antígeno do Carcinoma de Células Escamosas (SCC-A) Subfração praticamente neutra do antígeno tumoral TA-4 purificado a partir de tecido carcinomatoso de células escamosas do cér- vix uterino. Glicoproteína de superfície celular com peso molecular de 42 a 48Kd. Monitorização do tratamento e das reci- divas. Carcinomas de células escamosas do colo uterino, pulmão, pele, cabeça e pescoço. Não aumenta em tabagistas. Elevados também em: • Doenças inflamatórias pulmonares (11%). • Distúrbios renais (50%). • Distúrbios hepáticos (7%). O valor normal em indivíduos saudáveis é inferior a 25ng/ml. Embora este marcador possa ser útil no monitoramento destas neoplasias, as baixas especificidade e sensibilidade em estágios precoces limitam seu papel na detecção pre- coce e diagnóstico destes tumores. Elevados níveis séricos pré-tratamento parecem asso- ciados a pobre prognóstico. 68 Capítulo 3© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Antígeno Mucinóide Associado ao Carcinoma (MCA) Anticorpo monoclonal b12. Glicoproteína com peso molecular de 350Kd. Monitorizar o carcinoma mamário. Não deve ser usado no diagnóstico de doença locorregional9. Especificidade: 87%7. Elevação mínima pode ocorrer na vigên- cia de mastopatia benigna. Os níveis de MCA se correlacionam com os níveis de CA 15-3, mas não com os de CEA. Não deve ser usado no diagnóstico de doença locorregional. Sensibilidade inferior a do CA 15-3, sendo 60% nos casos de doença metastática. Eleva-se em 15% das doenças benignas de mama, ocorre aumento também no tercei- ro trimestre da gravidez, tumores de ovário, colo uterino, endométrio e próstata. Método: • Ensaio imunoenzimático. Valor de Referência: • Até 11U/ml. CA 125 Evidências sugerem ser o melhor para câncer de ovário. Não deve ser utilizado como teste de triagem. Produzido por tecidos derivados do epité- lio celômico, especialmente do câncer de ová- rio. Sensibilidade no Câncer de Ovário: • Estádio I: 50%. • Estádio II: 90%. • Estádios III e IV: 92% e 94%12. A elevação pode ocorrer de dois a 12 meses antes de qualquer evidência clínica de recorrência. As concentrações de CA-125 podem ser utilizadas para estabelecer a necessidade de laparotomia diagnóstica de repetição em mulheres submetidas a acompanhamento após terapia para câncer ovariano. Principais Indicações: • Diferenciação pré-operatória de massas pélvicas6. • Avaliação do sucesso cirúrgico12. • Monitoração da terapêutica11. • Avaliação prognóstica12. Câncer do endométrio: • Estádios I e II: 22,4%. • Estádios III e IV: 81,8%12. Também pode estar elevado em condição benigna: • Cirrose. • Cistos de ovário. • Endometriose (estádio III: 44,7%; está- dio IV: 86,7%12). • Hepatite. • Pancreatite. Jejum obrigatório de oito horas. Método: • Quimioluminescência. Valor de Referência (Fonte: Instituto de Pa- tologia Clínica H. Pardini): NEGATIVO: < 35U/ml. ELEVADO: 35-65U/ml. POSITIVO: > 65U/ml. CA 15-3 Glicoproteína de 400Kd produzida pelas células epiteliais glandulares. Foi o primeiro marcador tumoral de mama disponível. Não é utilizado para diagnóstico e nem como teste de triagem. Não pode ser utilizado na monitorização de pacientes que tiveram resposta completa à cirurgia, radioterapia ou quimioterapia do câncer de mama. Monitoramento da terapia, detecção pre- coce de recidivas e avaliação da progressão da doença. Câncer de mama (mais sensível e especí- fico que o CEA). Aumento superior a 25% na concentração do CA 15-3, correlaciona com progressão da doença em 80% a 90% dos ca- sos. Diminuição na concentração do CA 15-3 está associada à regressão em 70% a 80% dos casos. Capítulo 3 69© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Segue abaixo porcentagem de CA 15-3 elevado em outras neoplasias: • Colorretal: 63%. • Fígado: 28%. • Metastático de mama: 70%. • Ovário: 64%. • Pâncreas: 80%. • Primário de mama: 20%. • Pulmão: 70%. Um terço da população sadia possui CA 15-3 elevado. O uso de fator de crescimento hematopoié- tico (G-CSF) durante a quimioterapia pode ocasionar o aumento da CA 15-3 sem que signifique doença metastática (Cancer 91:909, 2001). Recomenda-se a realização de dosagens seriadas de CA 15-3: • Pré-tratamento. • Duas a quatro semanas após tratamento cirúrgico e/ou início da quimioterapia. • Repetição a cada três e seis meses9. Jejum obrigatório de oito horas. Método: • Quimioluminescência. Valor de Referência (Fonte: Instituto de Pa- tologia Clínica H. Pardini): NEGATIVO: < que 30U/ml. ELEVADO: 30-50U/ml. POSITIVO: > 50U/ml. CA 19-9 É uma muciglicoproteína com peso mo- lecular variando de 200 a 1.000Kd. É liberado da superfície da célula cance- rosa e penetra na corrente sangüínea, onde pode ser detectado. Indicado no auxílio ao estadiamento e monitoração de tratamento em primeira esco- lha de câncer de pâncreas e trato biliar, e, em segunda escolha, no câncer colorretal. Em menor freqüência, pode se ELEVAR em: • Câncer de mama. • Câncer de pulmão. • Câncer de cabeça e pescoço. Não deve ser utilizado como teste de tria- gem. Ocorre alteração no valor do CA 19-9 sem ultrapassar 120U/ml nas seguintes patologias: • Cirrose hepática. • Doença inflamatória intestinal. • Doenças auto-imunes. • Pancreatites agudas ou crônicas. Cerca de 5% da população é Le (a- b-) incapaz de expressar CA 19-9. Sensibilidade: • Pâncreas: 70%-94%. • Vesícula biliar: 60%-79%. • Hepatocelular: 30%-50%. • Gástrico: 40%-60%. • Colorretal: 30%-40%. Método: • Quimioluminescência. Valor de Referência (Fonte: Instituto de Pa- tologia Clínica H. Pardini): NEGATIVO: < que 37U/ml. ELEVADO: 37-120U/ml. POSITIVO: > 120U/ml. CA 50 Glicoproteína. Maioria dos carcinomas epiteliais (câncer gastrointestinal e pâncreas). Sensibilidade semelhante ao CA 19-9, não sendo indicado o uso simultâneo deles. AUMENTO em Doenças Benignas: • Doenças hepáticas e das vias biliares. • Pancreatite. Oitenta a noventa e sete por cento dos pacientes com câncer pancreático apresentam níveis elevados de CA 50. Níveis elevados nos estádios mais avan- çados do câncer colorretal. CA 72-4 ou TAG-72 Controle de remissão e recidiva de car- cinomas do trato gastrointestinal (gástrico, cólon, pâncreas e trato biliar). 72 Capítulo 3© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Marcador sob Investigação Catepsina-D Protease lisossomal. Produzida por alguns tipos de câncer de mama. Células de câncer de mama que contêm catepsina D são mais suscetíveis de dissemi- nar metástases em relação às que não contêm a proteína. Estudos preliminares indicam que há uma correlação entre o nível de catepsina D e a diminuição da sobrevida total e do período de remissão23. BIBLIOGRAFIA 1. Adolpho L, Lorenz R. Diagnóstico enzimático das doenças do coração, fígado e pâncreas. São Pau- lo: Atheneu, p. 19, 1981. 2. American College of Physicians. Screening for prostate cancer. An Intern Med 126: 480-84, 1998. 3. Anderson A, Rylander E, Larsson B, Strnd A, Silfversvard C, Wilander E. The role of human papillomavirus in cervical carcinogenesis. Eur J Cancer 37: 246-250, 2001. 4. Aziz DC. Use and interpretation of tests in On- cology. 2nd ed. Santa Monica: Specialty Labora- tories, 1994. 5. Babaian RJ, Johnston DA, Naccarato W, Ayla A, Bahadkamkar VA, Fritsche HA. The incidence of prostate cancer in a screening population with a serum prostate specific antigen between 2,5 and 4,0 ng/mL: relation to biopsy strategy. J Urol 165: 757-60, 2001. 6. Barbareschi M et al. P53 and c-erbB-2 protein expression in breast carcinoma. Am J Clin Pathol 98: 408-418, 1992. 7. Catalona WJ, Smith DS et al. Evaluation of per- centage of free serum prostate specific antigen to improve specificity of prostate cancer screening. JAMA 279: 1214-20, 1995. 8. De Vita VT, Jr. H, Hellman S, Rosenberg SA. Can- cer: principles and practice of oncology. 4th ed. Vol 1 and 2. Lippincott, 1993. 9. Einhorn N et al. Preoperative evaluation of serum CA 125 level in patients with primary epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 67: 414-416, 1986. 10. Eskelinen M, Tikanoja S, Collan Y. A new tumor marker MCA in breast cancer diagnosis. Anticancer Res 8: 665-668, 1988. 11. Freund DA, Dittus RS. Principles of pharmacoe- conomic analysis of drug therapy. Pharmacolco- nomics 1(1): 20-32, 1992. 12. Guedes Neto EP, Monteggia P, Fuhrmeister F, Basso A, Siqueira D P. Avanços médicos: marcadores tumorais versus câncer de mama. Rev Bras Can- cerol 41(1): 39-42, 1995. 13. Henry JB. Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais. 19a ed. São Paulo: Mano- le, 1064-1080, 1999. 14. Hogberg T, Kagedal B. Long term follow-up of ovarian cancer with monthly determinations of serum CA 125. Gynecol Oncol 46(2): 191-198, 1992. 15. Instituto de Patologia Clínica H. Pardini: Manual de Exames, 2002. 16. Jacobs I, Bast Jr. RC. The CA 125 tumour-asso- ciated antigen: a review of the literature. Hum Reprod 4(1): 1-12, 1989. 17. Kreutz FT, Suresh MR. Novel Bispecific Immu- noprobe for Rapid and Sensitive Detection of PSA. Clinical Chemistry 43(3): 649-656, 1997. 18. Labrie F, Dupont A, Candas B et al. Decrease of prostate cancer death by screening: First data from the Quebec prospective and randomized study. The Prostate 2: 83-91, 1999. 19. Lundin J, Roberts PJ, Kusela P, Haglund C. The prognostic value of preopertive serum levels of CA 19-9 and CEA in pacients with pancreatic cancer. Br J Cancer 69: 515-519, 1994. 20. Pagana KD, Pagana TJ. Manual de testes diagnós- ticos e laboratoriais. 1o ed. Rio de Janeiro: Gua- nabara Koogan. 2000. 21. Pinotti JL. Detecção e controle do câncer mamá- rio. In: Compêndio de Mastologia. São Paulo: Manole, 282-296, 1991. 22. Pradal M, Menezes AM, DiDio R, Barbério JC. Marcadores tumorais — Breve Revisão. Parte I. Rev. Soc. Brasil Cancerol. 4:23-29, 1988. 23. Pradal M, Menezes AM, DiDio R, Barbério JC. Marcadores tumorais — Breve Revisão. Parte II. Rev Soc Brasil Cancerol. 5:20-29, 1999. 24. Pujol JL, Grenier J, Daures JP et al. Serum frag- ment of cytokeratin subunt 19 measured by CYFRA 21-1 immunoradiometric assay as a market of lung cancer. Cancer Res 53: 61, 1993. 25. Robles SC, White F, Peruga A. Trends in cervi- cal mortality in the Americas. Boll Panam Heal- th Organ 30: 290-301, 1996. 26. Souen J. Lesões precoces no câncer de mama. Diagnóstico e conduta. Rev Soc Bras Cancerol 7: 24-27, 1999. 27. Spencer CA, Takeuchi M, Kazarosyan M. “Cur- rent status and performance goals for serum thyro- globulin assays”. Clin Chem (United States) 42(1): 64-173, Jan 1996. 28. Takei Y, Minato K, Mori M. Cyfra 21-1: an indi- cator of survival and therapeutic effect in lung cancer. Oncology. 54(1):43-47, 1997. 29. Van Poppel H, Billen J, Goethys H, Elgamal AA, Gerits M, Mortelmans L, Blanckaert N, Baert L. “Serum tissue polypeptide antigen (TPA) as tumor marker for bladder cancer”. Anticancer Res (Greece) 16(4B): 2205-2207, Jul-Aug 1996. 30. Villa LL. Human papillomavirus and cervical can- cer. Advances in Cervical Cancer Research 322- 341, 1997. 31. Weber K, Osbor M, Moll R. Tissue polypeptide antigen (TPA) is related to the non-epidermal keratins 8, 18, and 19 typical of simple and non- squamous epithelia: re-evaluation of a human tu- mor marker. EMBO J 3: 2702, 1984. Capítulo 4 73© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA Capítulo Implantanção de uma Central de Quimioterapia INTRODUÇÃO Este capítulo foi criado com a intenção de ajudar o profissional farmacêutico que está ini- ciando na área de Oncologia, bem como ou- tros profissionais que já atuam no mercado de trabalho há mais tempo. Aconselho sempre a procurar primeiro o serviço de Vigilância Sanitária para reunir as informações pertinentes à implantação de uma central de quimioterapia em um hospital ou clínica. O treinamento da equipe multidisciplinar é fundamental, evitando com isso acidentes e fornecendo um ambiente de qualidade a todos os envolvidos. Conforme a Resolução 288/96, é atribui- ção privativa do farmacêutico a manipulação de drogas antineoplásicas nos estabelecimentos de saúde. ESTRUTURA FÍSICA DE UMA CENTRAL DE QUIMIOTERAPIA Segue em conformidade a Resolução RDC no 50 de 21/02/2002 sobre a elaboração de projetos físicos. Para a execução de qualquer obra nova, de reforma ou de ampliação de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS) é exigida a avaliação do projeto físi- co em questão pela Vigilância Sanitária local (estadual ou municipal), que licenciará a sua execução. Abaixo estão os componentes de uma central de quimioterapia: Recepção e Sala de Espera • 16m² de área. • Bebedouro. • Arquivos. • Cadeiras confortáveis. • Computador e impressora. • Escrivaninha. • Impressos. • Profissionais capacitados. • Revistas e música ambiente suave. • Telefone e central de PABX. Consultório Médico • Mínimo de 7,5m² de área. • Almotolia com álcool 70%. • Balança com régua antropométrica. • Boa circulação de ar e fácil acesso para o paciente. • Cabide. • Cadeiras confortáveis. • Cesto de lixo com tampa e pedal. • Computador com impressora. • Escada com dois degraus. • Esfigmomanômetro. 4 74 Capítulo 4© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA • Estetoscópio. • Martelo para teste neurológico. • Mesa com cadeira para o médico. • Mesa inox com material completo para exame clínico. • Negatoscópio. • Oftalmoscópio. • Pia para lavagem das mãos com reser- vatório contendo gluconato de clorexi- dina 2%. • Suporte com coletor de materiais perfu- rocortantes (Descartex® 7L ou 13L) • Termômetro. Posto de Enfermagem • 6m² de área. • Almotolias com álcool 70%. • Bandejas inox. • Boa circulação de ar e iluminação. • Cesto de lixo com tampa e pedal. • Comadres e papagaios. • Esfigmomanômetro. • Estetoscópio. • Kits para punção de cateteres semi e totalmente implantados. • Material para cateterismo vesical. • Mesa com computador e impressora. • Pia para lavagem das mãos com reser- vatório contendo gluconato de clorexi- dina 2%. • Suporte com coletor de materiais perfu- rocortantes (Descartex® 7L ou 13L). • Termômetro. • Registro geral de ocorrências e intercor- rências na enfermagem. Depósito para Material Sujo • Recipientes próprios para o lixo de materiais perfurocortantes (Descartex® 7L ou 13L) e tóxicos. • Roupas sujas. • Suporte com coletor de materiais perfu- rocortantes (Descartex® 7L ou 13L). Sala de Administração de Antineoplásicos • A área é variável conforme o número de pacientes. • Biombos ou cortinas separando as cadei- ras reclináveis com braço. • Bombas de infusão (Fig. 4.1). • Cestos de lixo com tampa e pedal. • Dividir em: — Curta duração (até uma hora): poltro- nas – dimensão mínima de 5m² por poltrona. — Longa duração (maior que seis ho- ras): leitos – dimensão mínima de 7m² por leito. • Criação de uma sala de administração de quimioterápicos para crianças. • Entradas e saídas que facilitem a remo- ção do paciente. • Fácil acesso. • Pia para lavagem das mãos com reser- vatório contendo gluconato de clorexi- dina 2%. • Suporte com coletor de materiais perfu- rocortantes (Descartex® 7L ou 13L). • Suporte para soro, fixo ou móvel. • Travesseiros, lençóis, cobertores. • Almotolias contendo álcool 70%. Fig. 4.1 — Bomba de infusão. Capítulo 4 77© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA • Secadora automática para as mãos. • Reservatório de aço inoxidável, liso, lavável, impermeável e resistente à de- sinfecção para armazenar os E.P.l.’s, fi- xados na parede por hastes de aço ino- xidável suspensos do piso (Fig. 4.2). • Dispensador contendo sabão neutro para lavagem das mãos. CÂMARA DE PREPARO DE ANTINEOPLÁSICOS É o local destinado ao preparo dos antineo- plásicos. O acesso é restrito ao manipulador devidamente paramentado (farmacêutico). A sala é composta por: • Cabina de Segurança Biológica (CSB) Vertical Classe II B2 (Fig. 4.3) om velo- cidade de escoamento do ar de 29 a 32,5 metros or minutos, e nível de ruído abaixo de 80 decibéis (Db). A exaustão é feita por filtro HEPA com 100% de exaustão e zero de recirculação. O ar é filtrado. A iluminação da área de trabalho é feita por lâmpadas fluorescentes. • Este local deve ter pressão positiva com relação à Cabina de Segurança Biológi- ca (CSB) e negativa com relação às áreas adjacentes (Cerezo, 1992). • Mesa de aço inoxidável, lisa, lavável, impermeável e resistente à desinfecção. Almotolia contendo álcool 70%.) Fig. 4.2 — Reservatório de aço inoxidável para ar- mazenar os E.P.l.’s, fixados na parede por hastes de aço inoxidável suspensos do piso. ANTECÂMARA É o local destinado ao armazenamento dos medicamentos previamente higienizados a serem utilizados no preparo diário. Esta si- tua-se entre a sala de higienizaçâo/paramen- tação e a sala de preparo. O acesso é restrito ao manipulador devidamente paramentado. A sala é composta por: • Refrigerador com termômetro de máxi- ma e mínima temperatura, exclusivo para armazenagem de medicamentos termo- lábeis. • Lavabo de material liso, lavável, imper- meável e resistente à desinfecção, com torneira do tipo bica móvel. • Mesa de aço inoxidável, lisa, lavável, impermeável e resistente à desinfecção. Fig. 4.3 – Cabina de Segurança Biológica (C5B) Ver- tical Classe II B2. Fonte: Veco. 78 Capítulo 4© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA • Descartex® II (7 litros) no interior da Cabina de Segurança Biológica (CSB) par a descarte de material tóxico e per- furocortantes. Aconselho a utilização deste tipo de) Descartex® por fornecer uma melhor proteção, tanto ao manipu- lador quanto aos profissionais que cole- tam os resíduos. Tem que ficar no inte- rior da Cabina de Segurança Biológica (CSB). • Aparelho telefônico para comunicação com o exterior. • Cadeira giratória. • Calculadora. • Cestos de lixo com tampa e pedal. • Seladora de plástico. • Janela com sistema corrediço (pass- through) para saída das bandejas mcx seladas com os antineoplásicos já mani- pulados e rotulados para a equipe de en- fermagem dministrar no paciente. • A movimentação excessiva das mãos, o excesso de materiais ou objetos de gran- des volumes distribuídos na Cabina de Segurança Biológica (CSB) dificulta a circulação do ar e gera um ambiente de ventilação instável, que prejudicará a eficácia da Cabina de Segurança Bioló- gica (Zimmerman et al., 1981). Deve-se colocar apenas os materiais necessários para o preparo de poucos antineopíási- cos (Figs. 4.4 e 4.5). • Manipular com atenção e rotular de forma a identificar o nome do medi- camento). • Neste local deve ser proibido beber, co- mer, fumar ou usar cosméticos (pó faci- al, pintura para os olhos, esmaltes, rou- ge), que servem de fornte de infecção, segundo Queiroz (1985), Valle (1985) e Dunne (1989). Manutenção da Central de Preparo de Antineoplásicos Deve ser realizada, trimestralmente (ou ser realizada quadrimestralmente, semestralmen- te ou anualmente). A NSF-49 (norma que re- gulamenta projeto, construção e certificação das cabinas de segurança biológica vertical clas- se li B2) determina que esta certificação seja realizada no mínimo uma vez ao ano. A manutenção preventiva e corretiva deve ser obrigatória em todos estes serviços e a Vigilância Sanitária deve cobrar o relatório da manutenção. Com a realização da manuten- ção, evita-se a exposição do manipulador aos aerossóis formados na manipulação dos an- tineoplásicos, bem como a contaminação ambiental e dos pacientes. Deve-se trocar os pré-filtros e filtros absolutos com certa regu- laridade, conforme orientação da empresa contratada para a manutenção. O tempo de duração dos filtros HEPA é de, aproximada- mente, três anos, dependendo dos cuidados utilizados na técnica de manipulação dos pro- dutos (Bryan & Marback, 1984). Anotar as datas das trocas que deverão ser guardadas para a fiscalização da vigilância sanitária. O que se deve fazer em casos de vazamen- to dos filtros HEPA seria a troca, o mais rá- pido possível, destes filtros. A falta de conhe- Figs. 4.4 e 4.5 — Organização dentro da cabina de Segurança Biológica (CSB) Vertical Classe lI B2. Fig. 4.4 Fig. 4.5 Capítulo 4 79© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA cimento dos donos e diretores de estabeleci- mentos de saúde e clínicas impede uma ma- nutenção preventiva e corretiva da cabina e expõe todos os profissionais e pacientes a uma contaminação grave. Acredito que se houvesse uma fiscaliza- ção mais intensa por parte da Vigilância Sa- nitária) tal “crime” seria evitado, porque quem não obedecesse aos critérios de manutenção seriam descredenciados do Sistema Único de Saúde (SUS) e dos convênios. Os auditores dos convênios deveriam solicitar, também, relatórios das manutenções realizadas. Pen- so que tal medida é uma forma de cobrar uma posição mais correta e sensata por parte dos estabelecimentos de saúde e clínicas, porque muitos não realizam as manutenções devidas e muito menos a realização das trocas dos filtros e pré-filtros. Devem ser realizados os seguintes serviços: • Medição da contagem de partículas em suspensão, para classificação do ambiente; • Medição da umidade relativa do ar e da temperatura ambiente; • Medição e ajuste da velocidade do flu- xo de ar; • Medição do índice de saturação dos fil- tros absolutos; • Medição da corrente(s) elétrica(s) do(s) motor(es); • Revisão do(s) selo(s) de vedação; • Revisão do(s) sistema(s) eletromecâ- nico(s); • Revisão do(s) manômetro(s); • Revisão e reaperto das conexões no painel elétrico; • Revisão e limpeza na parte interna do equipamento; • Troca dos pré-filtros e filtros absolutos; • Teste de PAO de acordo com as nor- mas; • Teste de nível de ruído; • Teste de nível de luminosidade; • Certificado de Calibração dos Instrumen- tos utilizados; A firma contratada deve emitir um relató- rio final com os resultados e sugestões. Ori- enta sobre troca ou não dos filtros e pré-fil- tros. Segue as padronizações da ISO 14.644-1. Empresas que fornecem manutenção e compra de Cabina de Segurança Biológica (CSB) Vertical Classe II B2: CCL — Riotech Comércio e Serviços Ltda. Fone: (21)2576-9355 e Fax: (21)2576- 7556. Home Page: www.cclonline.com.br E-mail: cclrio@cclonline.com.br VECO de Brasil Ind. e Com. de Equi- pamentos Ltda. Fone: (19)3787-3708 e Fax: (19)3289- 4200. Home Page: www.veco.com.br E-mail: veco@veco.com.br BIBLIOGRAFIA 1. ASHP – American Society of Hospital Pharma- cists. Technical assistance bulletin on quality as- surance for pharmacy-prepared sterile products. Am J Hosp Pharm 50: 2386 – 2398, 1993. 2. Ayoub AC, Eira Frias MA da, Barros MA de, Ko- bayashi RM. Bases de enfermagem em quimiote- rapia. São Paulo: Lemar, 544 p., 2000. 3. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 50 de 21/02/2002. Diário Oficial da União. 4. BRASIL. Ministério da Saúde. Anexo I da Porta- ria nº 1.884/GM: Normas para projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Brasília, Ministério da Saúde, 1996. 5. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 113 de 31 de março de 1999. 6. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 255 de 31 de março de 1999. 7. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.535 de 2 de setembro de 1998. 8. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de As- sistência à Saúde. Departamento de Promoção e Assistência a Saúde. Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar. Guia Básico de Farmácia Hos- pitalar, 175 p., 1994. 9. Bryan D, Marback RC. Laminar airflow equipment certification: what the pharmacist needs to know. Am J Hosp Pharm 41 (7): 1343 – 1349, 1984. 10. Cerezo A. A Farmácia Hospitalar e o futuro. Rev O.F.I.L. 9:61-69, 1999. 11. Cerezo A. Manipulação de citostáticos. In: Ma- nual de citostáticos. Lisboa: Sociedade Farmacêu- tica Luzitana 1992, 63 p. 12. Conselho Federal de Farmácia. A organização ju- rídica da profissão farmacêutica. Brasília: CFF, 738 p., 1996. 13. Conselho Federal de Farmácia. Resolução nº 288/ 96. Brasília, DF, 1996.