METODO DADER Manual de Seguimento Terapeutico 3 ed 2014, Manuais, Projetos, Pesquisas de Farmácia

Baixe METODO DADER Manual de Seguimento Terapeutico 3 ed 2014 e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Farmácia, somente na Docsity! pro DA DER grama MÉTODO DÁDER MANUAL DE SEGUIMENTO Daniel Sabater Hernández Martha Milena Silva Castro María José Faus Dáder Terceira Edição (Versão em português) 2014 FARMACOTERAPÊUTICO Daniel Sabater Hernández Martha Milena Silva Castro María José Faus Dáder MÉTODO DÁDER MANUAL DE SEGUIMENTO Terceira Edição (Versão em português) FARMACOTERAPÊUTICO Alfenas 2014 Editora Universidade Federal de Alfenas Í n d i c e 1. ABREVIATURAS ............................................................................................................ 2. INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 2.1. Aproximação ao conceito de Seguimento Farmacoterapêutico (SF)........ 2.2. Documentação do Seguimento Farmacoterapêutico ................................. 2.3. História farmacoterapêutica do paciente ......................................................... 3. RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS À MEDICAÇÃO (RNM) ................................... 3.1. Problemas relacionados com os medicamentos (PRM) no Segundo Consenso de Granada (2002) ................................................................................... 3.2. A evolução do termo PRM ................................................................................. 3.2.1. Resultados negativos associados à medicação...................................... 3.2.2. O termo PRM atualmente ............................................................................ 3.3. Importância dos resultados negativos associados à medicação ....................... 3.4. Suspeitas de resultados negativos associados à medicação ........................ 3.5. Classificação dos resultados negativos associados à medicação.............. 4. MÉTODO DÁDER DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO.................................... 4.1. Oferta do serviço .................................................................................................... 4.2. Entrevista farmacêutica: primeira entrevista .................................................... 4.2.1. Estrutura e desenvolvimento da primeira entrevista farmacêutica ........ 4.2.2. Aspetos da comunicação a considerar durante a entrevista farmacêutica ........................................................................................................... 4.3. Estado da situação ............................................................................................. 4.3.1. Estrutura e preenchimento do estado da situação ...................................... 4.3.2. Normas e recomendações para elaborar o estado da situação............. 4.4. Fase de estudo ..................................................................................................... 4.4.1. Fase de estudo dos problemas de saúde ............................................... 4.4.2. Fase de estudo dos medicamentos ............................................................ 4.4.3. Onde se pode encontrar informação para realizar SF?............................... 4.5. Fase de avaliação ............................................................................................... 4.6. Fase de intervenção: plano de atuação ............................................................. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 7 9 10 13 14 19 19 21 21 23 25 26 27 29 31 34 35 42 43 44 48 50 51 55 59 61 66 4.6.1. Características e generalidades do plano de atuação ............................... 4.6.2. Etapas para desenhar o plano de atuação ................................................ 4.6.2.1. Definir objetivos.................................................................................... 4.6.2.2. Hierarquizar as prioridades.................................................. 4.6.2.3. Determinar as intervenções farmacêuticas..................................... 4.6.2.4. Planejamento das intervençõs farmacêuticas.................. 4.7. Entrevistas farmacêuticas sucessivas (resultado da intervenção farmacêutica)............................................................................................................... 4.7.1. Registro das entrevistas sucessivas.................................................................. 4.7.2. Registro das intervenções farmacêuticas....................................................... 4.7.2.1.Folha de intervenção farmacêutica para registrar os RNM 4.7.2.2. Folha de intervenção farmacêutica para registrar.... resultados positivos.......................................................................................................... 5. CASO PRÁTICO ORIENTADO DE ACORDO COM O MÉTODO DÁDER ........................ 5.1. Oferta do serviço .................................................................................................... 5.2. Entrevista farmacêutica: primeira entrevista ...................................................... 5.3. Primeiro estado de situação ................................................................................ 5.4. Fase de estudo ........................................................................................................ 5.5. Fase de avaliação .............................................................................................................. 5.6. Fase de intervenção: plano de atuação ........................................................... 5.6.1. Definição e hierarquização por prioridade dos objetivos. Intervenções farmacêuticas: planificação................................................................................... 5.6.2. Relatório ao médico ....................................................................................... 5.7. Entrevistas sucessivas (resultado da intervenção) ................................................. 5.7.1. Novos estados de situação gerados no SF .................................................. 5.7.2. Nova fase de estudo ..................................................................................... 5.7.3. Novas entrevistas com o paciente e novos estados de situação: avaliação das intervenções .................................................................................. 5.7.4. Fase de intervenção: novas considerações no plano de atuação ............. 5.7.5. Agenda do paciente ........................................................................................ 5.7.6. Registro das intervenções farmacêuticas ................................................... 6. B I B L I O G R A F I A .................................................................................................. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada. 66 68 68 69 71 74 77 78 79 80 82 85 85 85 91 92 98 100 100 102 103 107 108 111 114 116 117 119 1 . A b r e v i a t u r a s Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 7 AINE: anti-inflamatório não esteroidal AMPA: automedição da pressão arterial ARAII: antagonistas do receptor tipo 2 da angiotensina CF: cuidados farmacêuticos DCV: doença cardiovascular E: efetividade EpS: educação para a saúde ES: estado de situação FRCV: fator de risco cardiovascular HBP: hipertrofia benigna da próstata HTA: hipertensão arterial IAM: infarto agudo do miocárdio IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina IF: intervenção farmacêutica IMC: índice de massa corporal Kg: quilograma m: metro N: necessidade PA: pressão arterial pa: princípio ativo PRM: problema relacionado com os medicamentos PS: problema de saúde RCV: risco cardiovascular RNM: resultado negativo associado à medicação S: segurança SF: seguimento farmacoterapêutico THS: terapêutica hormonal de substituição macêutica e, especialmente, SF, para tentar diminuir a morbi-mortalidade relaciona- da com o uso dos medicamentos, assim como aproveitar ao máximo esta oportuni- dade para realizar um trabalho assistencial. 2.1. APROXIMAÇÃO AO CONCEITO DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO (SF) Na legislação espanhola, o SF tem duas implicações claras: é um serviço essencial que se deve prestar ao paciente e pressupõe uma responsabilidade que o farmacêutico tem de cumprir. Tudo isto está na “Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios”6. Nesta lei está exposto que o trabalho que os farmacêuticos e outros profissionais de saúde realizam nos procedimentos de Atenção Farmacêutica tem uma importância fundamental, uma vez que assegura a acessibilidade ao medicamento, oferecendo, em coordenação com o médico, aconselhamento em saúde, seguimento farmacoterapêutico e apoio profissional aos pacientes. Esta lei refere ainda que se deve estabelecer um sistema para o seguimento dos tratamentos aos pacientes, que se deve realizar como parte dos procedimentos de Atenção Farmacêutica, contribuindo para assegurar a efetividade e segurança dos medicamentos. Anteriormente a esta lei, em 2001, o “Ministerio de Sanidad y Consumo de España”, através do “Documento de Consenso en Atención Farmacêutica”7, estabeleceu os procedimentos de Atenção Farmacêutica como as atividades assistenciais do farmacêutico orientadas para o paciente e determinou que o SF era uma destas. Atualmente define-se seguimento farmacoterapêutico (SF) como “o serviço profissional que tem como objetivo detectar problemas relacionados com medicamentos (PRM), para prevenir e resolver os resultados negativos associados à medicação (RNM)". Este serviço implica compromisso e deve ser disponibilizado de um modo contínuo, sistemático e documentado, em colaboração com o paciente e com os profissionais do sistema de saúde, com a finalidade de atingir resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente8. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.10 11 S e g u i m e n t o F a r m a c o t e r a p ê u t i c o • Serviço profissional • Detectar problemas relacionados com os medicamentos para prevenir e resolver resultados negativos associados à medicação • Implica compromisso • De modo contínuo, sistemático e documentado • Colaborando com o paciente e com a equipe de saúde • Atingir resultados concretos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes Terceiro Consenso de Granada sobre PRM e RNM. 2007 Em relação a esta definição de SF, é necessário fazer as seguintes considerações: • O SF constitui uma atividade profissional, na qual o farmacêutico tem que assumir a responsabilidade pelas necessidades que os pacientes têm em relação aos seus medicamentos. Portanto, não se trata de uma simples aplicação de conhecimentos técnicos, mas sim de o farmacêutico ser capaz de utilizá-los e aplicá-los para avaliar e intervir em cada situação • A detecção, prevenção e resolução dos resultados negativos associados à medicação conduzem inevitavelmente à monitorização e avaliação contínua (ininterrupta e indefinida no tempo) dos efeitos dos medicamentos que o paciente utiliza. Isto transforma o SF numa atividade clínica, na qual o farmacêutico vai detectar alterações no estado de saúde do paciente atribuíveis à medicação. Para realizar este trabalho, deverá utilizar e medir variáveis clínicas (sintomas, sinais, eventos clínicos, medições metabólicas ou fisiológicas) que permitam determinar se a farmacoterapia é necessária, efetiva e/ou segura. • A realização do SF implica a necessária colaboração e integração do farmacêutico na equipe multidisciplinar de saúde que atende o paciente. Dentro desta equipe, o farmacêutico deve conhecer e definir qual é a sua função na gestão e no cuidado dos problemas de saúde do paciente, e fornecer o seu parecer clínico, elaborado na perspectiva do medicamento, sempre que considere conveniente. • O SF deve ser disponibilizado de modo contínuo. Isto significa que o farmacêutico deve cooperar e colaborar com o paciente por tempo indeterminado (compromisso). Para isto, o farmacêutico tem de se envolver, não apenas, na prevenção ou resolução dos RNM quando eles surgem, mas Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.12 também no tratamento integral dos problemas de saúde do paciente. E, desenvolver ações educativas, monitorar os tratamentos e os seus efeitos ou, em geral, realizar qualquer atividade que permita otimizar o cuidado dos problemas de saúde e obter o maior benefício possível da farmacoterapia que o paciente utiliza. Para promover a continuidade do SF no tempo, este engloba o desenvolvimento de um plano de atuação destinado a preservar ou a melhorar o estado de saúde do paciente, avaliando continuamente os resultados das intervenções realizadas para atingir esta finalidade9. • O SF deve ser realizado de modo sistematizado. Isto significa que se ajusta às orientações ou normas, ordenadamente relacionadas entre si, que contribuem para atingir o objetivo: melhorar ou manter o estado de saúde do paciente. Como tal, o SF necessita da concepção e do desenvolvimento de procedimentos (métodos) 9-11, facilmente aplicáveis, em qualquer âmbito assistencial, que definam um modo estruturado e ordenado de atuar, e que, por sua vez, ajudem a focar o trabalho do farmacêutico. Deste modo, pretende-se aumentar a eficiência e a probabilidade de êxito do serviço de SF. Neste sentido, o Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico12 desenvolvido pelo “Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada” apresenta-se como uma ferramenta útil, permitindo ao farmacêutico seguir normas claras e simples para realizar SF de forma sistematizada. Por outro lado, e na sequência do comentado no tópico anterior (o SF deve ser disponibilizado de modo contínuo), o Método Dáder propõe, como parte do seu procedimento, a concepção de um plano de atuação com o paciente que promova a continuidade do SF no tempo. Estas duas características do SF (contínuo e sistematizado) serão abordadas amplamente no capítulo do Método Dáder de SF deste guia. • O SF deve ser realizado de modo documentado. A documentação do SF é um fator determinante para o desenvolvimento desta prática assistencial. Isto pressupõe que o farmacêutico adote um papel ativo na elaboração de sistemas de documentação adequados, que permitam registrar esta 15 reunidos pelo farmacêutico durante o processo de assistência ao paciente, que contêm os dados, opiniões (pareceres clínicos) e informações de qualquer índole, destinados a monitorar e a avaliar os efeitos da farmacoterapia utilizada pelo paciente. Em linhas gerais, na história farmacoterapêutica recolhe-se informação sobre: • Motivo da oferta do serviço de SF. • Problemas de saúde e efeitos ou resultados devidos à utilização da farmacoterapia. A história farmacoterapêutica deve conter a informação clínicac que permita avaliar o estado de saúde do paciente e as alterações que ocorrem, em consequência do uso dos medicamentos: • Medições clínicas (ex.: valores de glicemia, pressão arterial, etc.) • Sintomas e sinais • Eventos clínicos • Outras apreciações que o paciente possa fazer sobre a evolução dos seus problemas de saúde. A importância desta informação reside no fato de ser necessária para avaliar os efeitos da farmacoterapia. • Farmacoterapia do paciente. Inclui a informação sobre datas de início e fim de uso dos medicamentos, ajustes nas doses e esquemas terapêuticos, alterações da forma farmacêutica e via de administração, médicos prescritores, etc.. • Apreciações do farmacêutico. Na história farmacêutica devem estar todos os pareceres elaborados pelo farmacêutico acerca do estado de saúde e da farmacoterapia do paciente. Estas apreciações podem constituir, em muitas ocasiões, o fundamento das decisões tomadas durante o SF. • Planejamento, evolução e resultado das intervenções farmacêuticas realizadas para melhorar ou preservar os resultados da farmacoterapia. Trata- se de toda a informação relacionada com as ações empreendidas pelo c Informação clínica: qualquer dado, em qualquer que seja a sua forma, classe ou tipo, que permite adquirir ou ampliar conhecimentos sobre o estado físico e a saúde de uma pessoa, ou a forma de preservá-la, cuidá-la, melhorá-la ou recuperá-la. “Ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE 2002; 274: 40126-40132”. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.16 farmacêutico para atingir os objetivos acordados com o paciente durante o SF. Anotam-se as alterações produzidas na conduta e nos comportamentos do paciente, as decisões médicas tomadas em resposta às intervenções realizadas, assim como a informação que permita determinar a evolução do estado de saúde do paciente, após as intervenções. • Consentimento informado, relatórios para o médico e outros profissionais de saúde. • Dados de contato do paciente. Para facilitar a elaboração da história farmacoterapêutica, o Método Dáder propõe utilizar uma série de documentos de registro, que permitem recolher a informação gerada durante o SF, de forma ordenada e estruturada. Entre estes documentos de registro, encontram-se: 1. A pasta da história farmacoterapêutica, que serve de capa para todos os documentos que vão se acumulando durante o processo assistencial ao paciente. Além disto, servirá para anotar o motivo da oferta do serviço e do início do SF. 2. As folhas da entrevista farmacêutica, que permitem recolher informação sobre os problemas de saúde, os medicamentos e os parâmetros clínicos (mensuráveis) do paciente. 3. O estado de situação, destinado à análise do caso e à avaliação da farmacoterapia. 4. As folhas do plano de atuação, onde se definem os objetivos a atingir com o paciente e onde se programam as intervenções farmacêuticas empreendidas que devem se concretizar. 5. As folhas das entrevistas sucessivas, onde se anotará a informação proveniente dos encontros reiterados com o paciente. 6. As folhas de intervenção, que resumem as intervenções realizadas para melhorar ou preservar o estado de saúde do paciente e servem como sistema de notificação com o programa Dáder de SF. 17 Pasta da história farmacoterapêutica. Fonte: Programa Dáder®. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. CTS-131 Universidad de Granada. DADER p r o g r a m a Seguimento Farmacoterapêutico pro DA DER grama Grupo de investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131) Universidad de Granada História farmacoterapêutica Paciente: Código Dáder: Dados de contato Endereço residencial: e-mail: Telefone: Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.20 sobre um estado de saúde prévio”. Ao falar-se de PRM como “...resultados..., devidos à farmacoterapia...”, entende-se que estes eram uma consequência (mudança no estado de saúde) do uso (ou desuso) dos medicamentos que, neste caso, constituiriam a intervenção em saúde. Por isto, os PRM não deviam ser confundidos com os problemas que podem aparecer ou produzir-se durante o processo de uso dos medicamentos que, em todo o caso, poderiam ser as causas dos PRM (ex.: Sobredose de um medicamento) • Os PRM consideravam-se “...resultados clínicos negativos...”. Em 1993, Kozman y col.29 definiram, no chamado modelo ECHO, os distintos tipos de resultados que devem ser esperados de qualquer atividade em saúde e classificaram-nos em: humanísticos, econômicos e clínicos. Por definição, os PRM pertenciam a este último grupo de resultados em saúde. Na sequência do comentado anteriormente, a WONCA27 define resultado clínico como “um estado de saúde, num momento determinado, em consequência de uma intervenção/situação clínica prévia (doença, tratamento, experiência, etc.) ”. No que diz respeito aos PRM, a palavra “negativos” dá motivo para que o estado de saúde do paciente seja entendido como algo não desejado, como um desvio da normalidade, quer dizer, tal e qual se enunciou na definição do Segundo Consenso de Granada: os PRM como “problemas de saúde”e. Elementos do processo de uso dos medicamentos Intervenção Medicamento Resultados do uso dos medicamentos • Dosagem do medicamento • Considerações das precauções e contraindicações • Presença das interações • Necessária e correta prescrição/ indicação do medicamento • Cumprimento das normas de utilização e administração • Adesão ao tratamento • Duplicidade • Etc. Positivos Negativos PRM Sintomas Sinais Eventos Clínicos Medições fisiológicas ou metabólicas Morte e Problema de saúde: “qualquer queixa, observação ou fato que o paciente e/ou mé- dico percebem como um desvio da normalidade que tenha afetado, possa afetar ou afete a capacidade funcional do paciente”. 21 • Para medir os resultados clínicos e, em consequência, as mudanças no estado de saúde, existem diferentes tipos de variáveis. Consequentemente, estas variáveis também serviriam para medir resultados clínicos negativos devidos à farmacoterapia (PRM). Os tipos de variáveis clínicas utilizadas para medir resultados clínicos são: os sintomas (ex. dor) e sinais (ex.: tosse), os eventos clínicos (ex.: enfarte agudo do miocárdio), as medidas fisiológicas ou metabólicas (ex.: níveis de glicemia) e a morte28. Frequentemente, estas variáveis clínicas são utilizadas em investigação como medidas de resultado para avaliar o funcionamento ou a efetividade de uma determinada intervenção ou tratamento (neste caso, os medicamentos). 3.2. A EVOLUÇÃO DO TERMO PRM 3.2.1. Resultados negativos associados à medicação Como já se viu anteriormente, um dos pontos-chave na definição de PRM dada pelo Segundo Consenso de Granada é que os PRM eram resultados (clínicos negativos), pelo que não deviam confundir-se com falhas ou problemas que pudessem aparecer ou produzir-se durante o processo de uso dos medicamentos que, em todo caso, poderiam ser causas de PRM. Um exemplo que permitirá entender esta distinção, entre causas e resultados, observa-se com a sobredose (excesso de quantidade do fármaco que se administra de uma vez). Se considerarmos a sobredose, um PRM assumiria, por definição, ser um problema de saúde, ou seja, um resultado clínico negativo. Contudo, isto não é assim. E, não o é porque a sobredose não se mede utilizando uma variável clínica (que, como se comentou anteriormente, medem resultados clínicos); a sobredose mede-se, por exemplo, através da quantidade de fármaco que se administrou. Está errado pensar que se podia medir a sobredose através da monitorização de um determinado parâmetro (ex.: modificações da pressão arterial), uma vez que, o que se estaria fazendo, seria determinar o possível efeito da sobredose numa variável clínica. Em conclusão e de acordo com o Segundo Consenso de Granada, a sobredose podia ser a causa do aparecimento de um PRM, mas nunca um PRM, pois é um elemento do processo de uso dos medicamentos, e não,um resultado deste processo de uso. Este mesmo raciocínio poderia aplicar-se à não adesão, à interação farmacológica, Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.22 à duplicidade, etc. Todos estes, tal como a sobredose, são problemas que podem aparecer durante o processo de uso dos medicamentos e influir sobre as variáveis clínicas do paciente. Em 2005, Fernández-Llimós e col30 publicaram um artigo no qual reviram o conceito de problemas relacionados com os medicamentos e de problemas da farmacoterapia e as suas relações com outros conceitos, tal como os resultados negativos da medicação. Neste trabalho, os autores explicam como o termo PRM é amplamente utilizado na literatura, mas nem sempre significando o mesmo conceito. Devido às diversas definições e classificações de PRM, misturou-se processo (causas) com resultados. Neste sentido, destacam-se as classificações de alguns grupos e sociedades científicas de referência, como por exemplo: a do PI-doc31, a da American Society of Health System Pharmacists32, a proposta por Cipolle e col33 ou, mais recentemente, a da PCNE v.4.034, e a publicada por Abu Ruz35. Nestas classificações, as interações, o não cumprimento (falta de adesão ao tratamento) ou a subdosagem, entre outros, aparecem como PRM. De acordo com o Segundo Consenso de Granada, estes são problemas ou falhas do processo de uso dos medicamentos e seriam causas do aparecimento de PRM. Não obstante, este fato não se limita apenas a algumas classificações aceitas ou adotadas por certos grupos ou sociedades científicas, mas também se reflete numa grande quantidade de artigos publicados por muitos outros autores, que misturam elementos do processo de uso dos medicamentos com resultados. Por exemplo, Alegre e col36 consideram os erros na administração ou a duplicidade como PRM. Outro fato que está exposto no trabalho de Fernández-Llimós e col30 é a diversidade de termos que se chegaram a utilizar, sobretudo na literatura anglo-saxônica, para referir os PRM. Isto pode tornar ainda mais difícil a possibilidade de concretizar de maneira uniforme um conceito. Alguns exemplos são: drug-related problems (DRP), drug therapy problems (DTP), medicine-related problems (MRP), medication-related problems (MTP), pharmacotherapy failures, drug treatment failure e pharmacotherapy problem. Entre os principais problemas originados pela existência desta diversidade de termos, utilizados para denominar os “efeitos negativos produzidos pelos medicamentos” que, além disso, não têm um significado comum, encontra-se a dificuldade, que vai existir, para conhecer a sua incidência real e para comparar os resultados obtidos 25 • Contraindicação • Dose, esquema terapêutico e/ou duração não adequada • Duplicidade • Erros na dispensação • Erros na prescrição • Não adesão • Interações • Outros problemas de saúde que afetam o tratamento • Probabilidade de efeitos adversos • Problema de saúde insuficientemente tratado • Outros 3.3. IMPORTÂNCIA DOS RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS À MEDICAÇÃO Considere o caso de um paciente hipertenso, corretamente diagnosticado, tratado com o fármaco que mais se adequa à sua situação clínica, que foi corretamente informado sobre o uso do medicamento e que apresenta uma adequada adesão às instruções recebidas e ao esquema terapêutico prescrito. A pergunta é: todos estes fatos garantem que a pressão arterial do paciente esteja controlada durante as 24 horas do dia? Responder que sim seria arriscado, já que são numerosos os casos nos quais, por diversos motivos, não se atingem os resultados desejados. É preciso entender que garantir o processo de uso de um medicamento não assegura que se atinjam resultados positivos no paciente. Relação entre processo de uso dos medicamentos e resultados negativos associados à medicação. Bom processo de uso Resultados positivos Resultados negativos Resultados negativos Resultados positivos Mau proceso de uso Aumenta a probabilidade Aumenta a probabilidade Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.26 Esta falta de correlação entre o processo de uso dos medicamentos e os resultados obtidos torna necessário que qualquer prática assistencial seja centrada, invariavelmente, nos resultados na saúde do paciente, que são os que verdadeiramente determinam o grau de benefício ou dano para o paciente. Em todas as situações, é essencial assegurar ou garantir um correto processo de uso dos medicamentos, uma vez que, sem dúvida, isto aumenta notavelmente a probabilidade de sucesso no resultado. Pelo seu elevado interesse e relevância, é necessário que os resultados em saúde devidos a qualquer atividade assistencial farmacêutica sejam devidamente avaliados e medidos. Só deste modo se poderá avaliar e demonstrar o benefício e a efetividade da intervenção do farmacêutico na saúde do paciente. Por vezes, a ausência de resultados ou a ausência de melhoria foi usada como argumento contra o benefício da intervenção do farmacêutico. Em investigação, não medir os resultados clínicos de uma intervenção ou tratamento é considerado uma debilidade, em qualquer estudo sobre uma prática assistencial. O fato de se conferir tanta importância aos resultados da farmacoterapia não implica negligenciar a atenção ou não tentar solucionar as “incidências” que possam detectar-se no processo de uso dos medicamentos (PRM). De fato, estes problemas poderão ser identificados com maior facilidade e frequência do que os próprios resultados negativos, sobretudo durante processos assistenciais como o da dispensação, no qual há que assegurar que o paciente conhece o modo correto de uso e de administração dos medicamentos. 3.4. SUSPEITAS DE RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS À MEDICAÇÃO De acordo com a definição, SF8 é: “o serviço profissional que tem como objetivo a deteção de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM), para a prevenção e resolução de Resultados Negativos associados à Medicação (RNM). Este serviço implica compromisso que deve ser disponibilizado de modo contínuo, sistemático e documentado, em colaboração com o paciente e com os profissionais do sistema de saúde, com a finalidade de atingir resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente”. A partir desta definição deduz-se que: • O SF procura resolver RNM manifestados no paciente. Estes poderão ser detectados, pois existem variáveis clínicas que permitem confirmar a sua 27 presença. • O SF também deve prevenir o aparecimento ou a manifestação de RNM no paciente. Estes RNM podem não ter aparecido, mas apresentam uma elevada probabilidade de se manifestar, ou então não existe a possibilidade de confirmar a sua presença, por não se dispor de uma variável clínica que permita avaliar o seu estado (existe o problema de saúde, mas não pode ser medido). Nestes casos, embora não se possa confirmar a presença do RNM, será possível identificar a(s) situação(ões) de risco (PRM ou outras causas) que aumenta(m) a probabilidade do RNM aparecer ou se manifestar. Estes casos serão designados por suspeitas de resultados negativos da medicação. Em suma, considera-se que existe uma “suspeita de RNM” quando se identifica uma situação na qual o paciente está em risco de sofrer um problema de saúde associado ao uso dos medicamentos, geralmente pela existência de um ou mais PRM, que podem ser considerados fatores de risco dos RNM. Para entender este conceito, apresenta-se o seguinte exemplo: paciente com diabetes tipo 2, que não cumpre o seu tratamento antidiabético oral. Identifica- se um PRM (a não adesão ao tratamento), que corresponde à situação de risco que aumenta a probabilidade de que se manifeste o problema (RNM): aumento dos valores de glicemia e de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c). Antes de se manifestar o RNM, a presença do PRM (não adesão) pode gerar o aparecimento de uma suspeita de RNM, sobre a qual o farmacêutico poderá intervir (ex.: promovendo a adesão) para evitar (prevenir) que o problema de saúde (aumento da glicemia) se manifeste. 3.5. CLASSIFICAÇÃO DOS RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS À MEDICAÇÃO A classificação dos resultados negativos da medicação é semelhante à estabelecida para os PRM no Segundo Consenso de Granada26. Para classificar os RNM, é necessário considerar as três premissas que a farmacoterapia utilizada pelos pacientes deve cumprir: ser necessária (deve existir um problema de saúde que justifique o seu uso), ser efetiva (deve atingir os objetivos terapêuticos planejados) e ser segura (não deve produzir nem agravar outros problemas de saúde). O medicamento que origina um RNM não cumpriu, pelo menos, uma destas premissas. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.30 Em suma, apresenta-se o seguinte esquema que resume as sete etapas do Método Dáder de SF: Motivo da consulta Programação da entrevista Plano de atuação 1 2 3 4 5 6 7 O paciente aceita o SF? Intervenção aceita? Oferta do serviço Estado de situação Fase de estudo Fase de avaliação Fase de intervenção Entrevistas sucessivas Identificação de RNM e outras necessidades do paciente Não Não Sim Sim Entrevista farmacêutica (primeiras entrevistas) Saída do serviço P.S. controlado P.S. não controlado 31 4.1. OFERTA DO SERVIÇO Em linhas gerais, a oferta do serviço consiste em explicar, de forma clara e concisa, a prestação dos cuidados de saúde que o paciente vai receber: o que é, o que pretende e quais são as suas características principais. Obviamente, que o seu propósito será convidar e incluir o paciente no serviço de SF. O destinatário indiscutível da oferta do serviço é o paciente. Este é quem vai receber a assistência e, por isto, é quem deve tomar a decisão de aceitar ou não, o serviço que lhe foi oferecido. Contudo, em certos contextos assistenciais, a oferta do serviço ao paciente inicia- se com a oferta do serviço a outros profissionais de saúde (geralmente médicos, responsáveis diretos pela saúde do paciente, no âmbito onde exercem), que decidirão previamente se é conveniente proporcionar-lhe este novo serviço de saúde. Isto ocorre em hospitais, em lares de idosos ou em centros de cuidados primários de saúde. É importante que, ao oferecer o serviço a estas pessoas, se apresente documentação de apoio, contendo informação essencial sobre o serviço que se pretende prestar. Sem dúvida, que a farmácia comunitária é o contexto assistencial por excelência onde a oferta do serviço é realizada diretamente ao paciente. Neste âmbito, o farmacêutico é o profissional de saúde mais acessível e próximo do paciente, e não existe nenhum membro da equipe de saúde que possa interferir na aceitação do serviço. Geralmente, o serviço de SF é oferecido quando se percebe alguma necessidade do paciente relacionada com os seus medicamentos. Algumas situações que podem refletir esta necessidade e dar lugar à oferta do serviço são: • O paciente pergunta algo sobre um medicamento, um problema de saúde, um parâmetro bioquímico ou um relatório sobre a sua saúde. • O farmacêutico recebe uma queixa sobre algum medicamento prescrito ou detecta algum PRM (ver subcapítulo 3.2.2) durante o processo de dispensação de medicamentos. • O paciente manifesta alguma preocupação sobre algum dos seus medicamentos ou problemas de saúde. • O farmacêutico observa algum parâmetro clínico diferente do valor esperado para o paciente. • O paciente solicita o serviço de SF. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.32 Não obstante, independentemente de que exista ou não algum motivo que induza a oferta do serviço, o SF poderá ser oferecido a qualquer paciente sempre que se considere que ele possa melhorar os resultados da sua farmacoterapia e/ou, em geral, que o paciente possa beneficiar-se deste serviço de saúde. Como se deve oferecer o serviço? Na oferta do serviço, as técnicas de comunicação adquirem especial importância. A assertividade e as expressões positivas ajudarão a despertar o interesse do paciente. Ao efetuar a oferta do serviço não convém que esta se centre ou se apoie nos aspectos negativos que os medicamentos ou os problemas de saúde possam apresentar (pois o paciente algumas vezes pode já ter medo desses aspectos ou problemas e não é bom aumentá-lo). Também não é recomendado realizar ofertas triunfalistas sobre os benefícios do SF, pois podem criar falsas expectativas e originar desapontamento. Existem determinados aspectos que têm de ficar claros na oferta do serviço: • O objetivo do SF é conseguir o máximo benefício dos medicamentos utilizados. Utilizar frases do tipo “podemos ajudá-lo a obter o máximo benefício dos seus medicamentos” ou “vamos tentar melhorar os resultados dos seus medicamentos” podem servir para suscitar o interesse do paciente por este serviço. • O farmacêutico não vai substituir a função de nenhum outro profissional de saúde, mas sim trabalhar em equipe. Deve-se deixar claro que não se pretende iniciar nem suspender nenhum tratamento, assim como, não serão alterados esquemas terapêuticos sem a decisão do médico. O médico será sempre contatado quando existir algum aspecto dos medicamentos que possa ser melhorado. • A corresponsabilidade e a colaboração entre o farmacêutico e o paciente são elementos fundamentais55. O paciente tem que saber que não se tomará nenhuma decisão sobre os seus medicamentos sem a sua participação e que, em qualquer caso, será sempre feito um acordo entre ambos, para tomar a decisão mais oportuna que permita resolver os problemas que possam surgir. Podem-se empregar expressões como “vamos trabalhar juntos para conseguir os objetivos a que nos propusemos”. Por outro lado, é necessário esclarecer o paciente que ele tem liberdade para abandonar o serviço quando assim desejar. • O serviço terá continuidade. Deve ser explicado ao paciente que periodicamente será pedido que venha à farmácia, o que acontecerá em função das suas necessidades relacionadas com a sua farmacoterapia. Isto pode explicar-se, comentando que (em continuação da frase anterior): 35 o objetivo consiste em obter a informação inicial do paciente e abrir a história farmacoterapêutica. Habitualmente, nesta primeira entrevista, o fluxo da informação é predominante do paciente para o farmacêutico. Nas entrevistas posteriores (sucessivas) é incerto o que se vai realizar: obter informação que possa faltar sobre o paciente, efetuar educação para a saúde, propor um plano de trabalho ao paciente, iniciar uma intervenção concreta, obter informação sobre o desenrolar de uma intervenção, etc. Nestes encontros sucessivos, o farmacêutico, que já realizou a fase de estudo e que analisou o caso, poderá aconselhar, instruir e fornecer muita informação ao paciente. Tal como ocorre com a oferta, dependendo do contexto onde se presta o serviço de SF, podem existir diferenças quanto à informação que se pode obter dos pacientes (diagnósticos médicos, medicação anterior, dados clínicos, exames médicos, etc.). Isto ocorre, por exemplo, em hospitais, lares de idosos ou centros de saúde, onde se pode ter acesso à história clínica do paciente. Consultá-la possibilita: 1.Conhecer os problemas de saúde e os medicamentos do paciente antes de entrevistá-lo, o que ajuda a focar os aspectos que serão abordados durante a entrevista. 2.Verificar e complementar a informação obtida na entrevista farmacêutica. Em resumo, as entrevistas constituem um elemento imprescindível e fundamental para o desenvolvimento do SF. As entrevistas são realizadas tantas vezes quantas sejam necessárias, quer dizer, cada vez que se precise da interação comunicativa entre o farmacêutico e o paciente, seja pelo motivo que for. 4.2.1. Estrutura e desenvolvimento da primeira entrevista farmacêutica A finalidade essencial da primeira entrevista é obter a informação inicial sobre os problemas de saúde e os medicamentos do paciente, que permita iniciar a história farmacoterapêutica. Por outro lado, a primeira entrevista poderá servir, por exemplo, para fornecer alguma informação de interesse para o paciente e, inclusive, para iniciar determinadas ações destinadas a resolver alguma situação indesejada para a sua saúde. Desta forma, o paciente sentirá que já está se beneficiando deste seu encontro com o farmacêutico.Não obstante, estas ações deverão realizar-se preferencialmente em encontros posteriores, após o caso ter sido estudado detalhadamente. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.36 O Método Dáder de SF estrutura ou divide a primeira entrevista em três partes: A. Preocupações e problemas de saúde B. Medicamentos C. Revisão geral por sistemas A. Preocupações e problemas de saúde. Esta fase da entrevista consiste numa pergunta aberta que pretende indagar sobre as preocupações de saúde do paciente. Deve-se procurar que o paciente responda amplamente e que realize uma descrição o mais completa possível sobre os seus problemas de saúde desde o início, expondo as suas ideias e as suas dúvidas. Para iniciar esta parte da entrevista, é conveniente começar com algum comentário que quebre o gelo e permita iniciar a conversa, uma vez que compete ao farmacêutico apresentar-se e estabelecer, de maneira clara, o propósito desta entrevista. Por exemplo: “Boa tarde, o meu nome é XXX e sou farmacêutico. Gostaria de falar um pouco com o(a) senhor (a) sobre os seus medicamentos. Mas antes, gostaria que falássemos Esquema da primeira entrevista. Pasta da história farmacoterapêutica. Fonte: Programa Dáder®. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. CTS-131 Universidade de Granada Etapas para realizar a primeira entrevista farmacêutica Etapa 1. Pergunta aberta sobre as preocupacões de saúde. Pretende explorar o que o paciente pensa sobre a sua doença. O objetivo é que o paciente faça uma descrição dos problemas de saúde desde o seu início, expondo as suas preocupações e as suas dúvidas. Etapa 2. Perguntas semiabiertas sobre os medica- mentos. A informação obtem-se através das seguintes perguntas: 1. Você usa o medicamento? 2. Para quê você usa? 3. Quem o receitou/indicou? 4. Desde há quanto tempo usa esse medicamento? Vai usá- lo até quando? 5. Quanto usa? 6. Esquece-se alguma vez de usar? Quando está bem, deixa de usar o medicamento ? E quando se sente mal? 7. Está melhor (sente o efeito do medicamento?, Como sente o efeito?) 8. Como o utliza? Tem alguna dificuldade em usá-lo?, Con- hece alguma precaução? (normas de uso e de administração) 9. Nota alguma coisa estranha relacionada com o uso do medicamento? Etapa 3. Fase de revisão: realiza-se de acordo com a sequência, o que permite fazer uma revisão da cabeça aos pés. Motivo da oferta do serviço Cabelo: Cabeça: Ouvidos, olhos, nariz, garganta: Boca (aftas, secura...): Pescoço: Mãos (dedos, unhas...): Braços: Coração: Pulmões: Barriga: Rins: Fígado: Orgãos genitais: Pernas: Pés (dedos, unhas): Músculos: Pele (securas, erupções...): Psicológico: Parâmetros quantificáveis (PA, colesterol, peso, altura...): Estilos de vida (tabaco, álcool, dieta, exercicio...) Vacinas e alergias. Revisão: Utilize as tabelas-resumo para registar os parâmetros do paciente. Problema de Saúde: Problema de Saúde: Problema de Saúde:Início:Problema de Saúde: Informação básica a obter sobre os problemas de saúde (P.S.): 1) Preocupações e expetativas do paciente em relação ao P.S., 2) Perceção sobre o controlo do P.S.(sintomas, sinais, parâmetros quantificáveis associados à evolução da doença, interpretação dos parâmetros quantificáveis), 3) Situações ou causas do P.S. não estar controlado., 4) Periodicidade dos controlos médicos, 5) Estilos de vida e medidas higiéno-dietéticas relacionadas com o problema de saúde. Problema de Saúde: Início: Entrevista Farmacêutica: Problemas de Saúde Data: Folha: / DADER p r o g r a m a Inicio: Inicio: Problema de Salud: Inicio: Inicio: úde: í í Posologia prescrita Posologia utilizada Medicamento: Substância ativa: P.S. que trata: Data de início Posologia prescrita Posologia utilizada Perceção da efetividade: Está melhor? Modo de uso e de administração Observações Prescritor: Perceção da segurança: Algo de estranho? Entrevista farmacêutica: Medicamentos Data: Folha: / Medicamento: Substância ativa: P.S. que trata: Data de inícioPerceção da efetividade: Está melhor? Modo de uso e de administração Observações Prescritor: Posologia prescrita Posologia utilizada Medicamento: Substância ativa: P.S. que trata: Data de inícioPerceção da efetividade: Está melhor? Modo de uso e de administração Observações Prescritor: Perceção da segurança: Algo de estranho? Perceção da segurança: Algo de estranho? DADER p r o g r a m a Data Hora PAS PAD Fr. Car Parâmetros do paciente Pressão ArterialMedidas antropométricas Glicemia Capilar Dados do laboratório Data HbA1c Glic.-jj Col- T TG LDLc HDLc Data ACM DCM AA DA AJ DJ Data Altura Peso IMC Circ. Abdom. Ind. Cint/Quadril Folha: / DADER p r o g r a m a 37 uns minutos sobre o que mais o preocupa em relação à sua saúde”. Feito isto, o paciente deve iniciar a sua resposta. Para cada problema de saúde referido pelo paciente, o ideal seria obter informação, considerada básica, que facilite a análise do caso e oriente a tomada de decisões. Neste sentido, é importante: • Registrar e avaliar a preocupação do paciente pelo problema de saúde, as expectativas que tem e como convive diariamente com o problema. Tudo isto permite relativizar a importância que o paciente confere a cada problema de saúde, o qual pode ser determinante na fase posterior de intervenção, pois possibilita dar prioridade e orientar a atuação do farmacêutico. • Conhecer o início dos problemas de saúde, já que isto permite estabelecer relações temporais com a administração dos medicamentos. Se for possível, deve-se tentar obter relatórios médicos que indiquem o diagnóstico concreto do problema de saúde e a sua data de início. • Conhecer a perceção do paciente sobre o controle de cada problema de saúde. Para isto, há que perguntar-lhe sobre: • Os sintomas, sinais e medidas clínicas que ele relaciona com o controle do problema de saúde. Se há disponível alguma medição clínica (ex.: valor de colesterol total), seria conveniente que o paciente realizasse a interpretação dos dados. • Magnitude ou gravidade das manifestações clínicas quando o problema de saúde não está controlado. • Situações ou causas que associa ao descontrole do problema de saúde. • Periodicidade dos controles médicos. • Perguntar sobre os estilos de vida (dieta, exercício, tabagismo, etc.) e medidas higiênico-dietéticas relacionadas com o problema de saúde e que integram o tratamento não farmacológico. É importante avaliar o conhecimento e o cumprimento que o paciente faz destas recomendações. Habitualmente, a resposta do paciente a esta pergunta aberta não costuma centrar- se nos aspectos mencionados. Em geral, recomenda-se deixar que o paciente continue até finalizar a sua explicação e ir anotando a informação que tenha faltado obter para lhe perguntar posteriormente na fase da revisão. Outra opção é ir conduzindo a resposta e ir abordando paulatinamente os distintos aspectos dos problemas de saúde. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.40 • Verificar a informação obtida nas seções anteriores. • Aprofundar os aspectos que não tenham ficado claros. • Corrigir qualquer erro e esclarecer confusões que o paciente possa apresentar. Nesta parte da entrevista, é importante demonstrar ao paciente que se esteve atento a tudo o que referiu. Por exemplo: “o senhor me disse que sentia tonturas principalmente de manhã. Gostaria de saber, há quanto tempo começaram?” ou, “o senhor comentou que segue uma dieta adequada para a sua HTA. Poderia me dizer quais recomendações está seguindo?”. As primeiras entrevistas a pacientes servem para que cada farmacêutico descubra e assuma o seu próprio perfil como entrevistador, e conheça quais são as suas atitudes e as suas limitações. Não se deve pretender fazer uma boa entrevista nem dominar a técnica com os primeiros pacientes e nem sequer num curto período de tempo. O trabalho e a experiência são os elementos fundamentais que permitem ao farmacêutico superar as dificuldades encontradas e adquirir a destreza e as habilidades necessárias para otimizar os futuros encontros com o paciente. Existem documentos destinados a registrar ordenadamente a informação da primeira entrevista. Para a sua concepção, levou-se em consideração a estrutura descrita (pergunta aberta sobre os problemas de saúde, perguntas semiabertas sobre os medicamentos e a revisão geral). Estes documentos também poderão ser utilizados em outras fases do Problema de saúde: Problema de saúde: Problema de saúde:Início:Problema de saúde: Informação básica a obter sobre os problemas de saúde (P.S.): 1) Preocupações e expetativas do paciente em relação ao P.S., 2) Perceção sobre o controle do P.S.(sintomas, sinais, parâmetros quantificáveis associados à evolução da doença, interpretação dos parâmetros quantificáveis), 3) Situações ou causas do P.S. não estar controlado., 4) Periodicidade dos controles médicos, 5) Estilos de vida e medidas higiênico-dietéticas relacionadas com o problema de saúde. Problema de saúde: Início: Entrevista farmacêutica: Problemas de saúde Data: Folha: / DADER p r o g r a m a Inicio: Inicio: Problema de Salud: Inicio: Inicio: s úde: í í 41 Documentos para a entrevista farmacêutica. Fonte: Programa Dáder®. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. CTS-131 Universidad de Granada Data Hora PAS PAD Fr. Car PAS: pressão arterial sistólica, PAD: pressão arterial diastólica, Fr. Car: frequência cardíaca Parâmetros do paciente Pressão arterialMedidas antropométricas Glicemia Capilar Dados do laboratório Data HbA1c Glic.-jj Col- T TG LDLc HDLc ACM: antes do café da manhã, DCM: após café da manhã, AA: antes do almoço, DA: depois do almoço, AJ: antes do jantar, DJ: depois do jantar. HbA1c: hemoblogina glicosilada, Glic.-jj: glicemia de jejum, Col-T: colesterol total, TG: triglicérides, LDL-c: colesterol LDL e HDL-c: colesterol HDL. Circ. abdom.: circunferência abdominal, Ind. Cint/Quadril: índice cintura/quadril. Data ACM DCM AA DA AJ DJ Data Altura Peso IMC Circ. Abdom. Ind. Cint/Quadril Folha: / DADER p r o g r a m a Posologia prescrita Posologia utilizada Medicamento: Substância ativa: P.S. que trata: Data de início Data de fim Posologia prescrita Posologia utilizada Perceção da efetividade: Está melhor? Modo de uso e de administração Observações Prescritor: Perceção da segurança: Algo de estranho? Entrevista fFarmacêutica: Medicamentos Data: Folha: / Medicamento: Substância ativa: P.S. que trata: Data de início Data de fim Perceção da efetividade: Está melhor? Modo de uso e de administração Observações Prescritor: Perceção da segurança: Algo de estranho? Posologia prescrita Posologia utilizada Medicamento: Substância ativa: P.S. que trata: Data de início Data de fim Perceção da efetividade: Está melhor? Modo de uso e de administração Observações Prescritor: Perceção da segurança: Algo de estranho? DADER p r o g r a m a Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.42 SF, quando requeridos, para adicionar informação à história farmacoterapêutica do paciente. 4.2.2. Aspectos da comunicação a considerar durante a entrevista farmacêutica A entrevista farmacêutica tem que decorrer num ambiente descontraído, que favoreça a proximidade e a confiança no relacionamento farmacêutico-paciente. O lugar onde se realizará a entrevista deve ter privacidade, ser cômodo e estar arrumado. A entrevista e o aconselhamento são atividades que requerem uma maior dedicação de esforço e de concentração, do que uma conversa informal, em especial se o farmacêutico é principiante. Existem determinadas habilidades que o farmacêutico deve conhecer e desenvolver em prol de uma comunicação que seja efetiva. Por exemplo, usar uma linguagem adequada, escutar de forma ativa, atuar com empatia, usar e saber interpretar a linguagem não verbal, facilitar a expressão de sentimentos e promover a tomada de decisões em conjunto. • A linguagem utilizada durante a entrevista tem de ser adequada, em cada caso, às necessidades do paciente, tentando evitar o uso de tecnicismos que possam dificultar a compreensão e a comunicação com o paciente. Se for necessário utilizá-los, antes de explicar o termo técnico, é preciso avaliar os conhecimentos do paciente e, após a explicação, tem que se assegurar que foi adequadamente compreendido 59. • Ao escutar de forma ativa, o farmacêutico analisa eficazmente a informação que é proporcionada e é capaz de dar respostas mais rápidas e pensadas frente às questões que o paciente possa colocar. • Os farmacêuticos e os pacientes comunicam as emoções e outra informação de forma não verbal. O contato visual, os gestos, o tom e a clareza da voz, etc., são formas de linguagem não verbal que podem influenciar notavelmente a comunicação e o farmacêutico tem de saber geri-las. Por outro lado, a linguagem não verbal oferece informação sobre as emoções do paciente, a preocupação com um problema de saúde, o grau de adesão a um tratamento, etc. • Atuar com empatia, significa partilhar, perceber e identificar as ideias e o estado mental de um paciente, sem o farmacêutico ter essas ideias ou sem ter vivido as mesmas experiências. O profissional deve compreender e interiorizar a situação emocional do paciente; mais do que isso, tem de saber 45 ordenada, estruturada e com a maior probabilidade de êxito possível. O estado de situação apresenta cinco partes distintas: 1. Parte superior. Contém a data do estado de situação, a identificação do paciente e outros dados demográficos e clínicos, como o sexo, a idade, o índice de massa corporal e as alergias 2. Corpo central do estado de situação. É composto por três blocos: • Problemas de saúde. Aqui diferenciam-se quatro colunas: início do problema de saúde (data de aparecimento), nome do problema de saúde (marca-se com um asterisco quando corresponde a um diagnóstico médico e quando corresponde a uma explicação do paciente deve ser colocado entre “aspas”), controle do problema de saúde (indica-se: Sim, Não, Não se sabe) e preocupação (indica-se: P=pouco; R=regular; M=muito). • Medicamentos. Este bloco também apresenta quatro colunas: data de início da prescrição (data de início do medicamento ou da última modificação realizada), nome dos princípios ativos do medicamento, esquema terapêutico prescrito pelo médico e o esquema terapêutico que o paciente utiliza. • Avaliação. É composta por quatro colunas, três das quais permitem concluir a avaliação da farmacoterapia e que estão encabeçadas pelas letras O número que identifica cada paciente é composto por 18 dígitos: • Dois dígitos representativos do país (ex.: Brasil, 55). • Dois dígitos correspondentes a cada estado: 11- Rondônia, 12- Acre, 13-Amazonas, 14- Roraima, 15- Pará, 16- Amapá, 17- Tocantins, 21- Maranhão, 22- Piauí, 23- Ceará, 24 – Rio Grande do Norte, etc. Ver os códigos regionais em (http://www.daderweb.es/daderweb_gestion_ codigodader_pais_edit.php?pais=55) • Sete dígitos que correspondem ao número da Autorizaçao de Funcionamento (AFE) de inscrição da farmácia na Anvisa (ex.: 0000000). • Dois dígitos referentes ao farmacêutico que realiza SF, que se estabelecem segundo o critério de cada um (ex.: 01). • Cinco dígitos finais que correspondem ao paciente (ex.: 00056). Finalmente, a identificação deste paciente seria: 55/00/0000000/01/00056 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.46 N (necessidade), E (efetividade) e S (segurança), e uma quarta onde se classificarão os RNM detectados. 3. Quadro de observações. Inclui-se toda a informação da história farmacoterapêutica relevante para entender e analisar a situação do paciente, que não aparece no corpo do estado de situação. Pode-se incorporar informação sobre antecedentes do paciente, como operações ou medicação anterior, medicamentos de interesse que tenha utilizado mas que atualmente não utiliza, hábitos de vida que possam influenciar no controle dos problemas de saúde, notas importantes para a resolução do caso, etc. 4. Tabela de medições clínicas. Incorporam-se dados de análises laboratoriais, medições domiciliares ou outras determinações realizadas pelo farmacêutico, que permitam avaliar a necessidade, efetividade e segurança dos medicamentos. 5. Tabela de RNM. Trata-se de uma tabela-resumo que permite elaborar a lista dos RNM detectados na data da avaliação do caso. Na tabela deve-se escrever o RNM detectado, o medicamento implicado, a classificação do RNM, a sua causa (PRM) e o parecer do farmacêutico sobre o aparecimento e o fundamento do RNM identificado. O preenchimento desta tabela pressupõe que não se perca informação da história farmacoterapêutica, na qual é necessário que fiquem registradas as reflexões e os pareceres realizados sobre a farmacoterapia do paciente. Parte posterior do Estado de Situação. Fonte: Programa Dáder®. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. CTS-131 Universidad de Granada RNM Medicamento implicado Classificação RNM Causa (PRM) Observações (parecer do farmacêutico) 47 Formação em SF: Desenho de uma ferramenta docente para o ensino de seguimento farmacoterapêutico segundo o Método Dáder. Fonte: Ocaña-Arenas A, González-García L, García-Jiménez E, Garcia Corpas JP, López-Domínguez E. Granada; CAF STADA: 2005. No seguinte esquema, mostra-se a informação que deve conter cada uma das células que compõem o estado de situação: Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Pr ob le m as d e Sa úd e M ed ic am en to s Av al ia çã o I.F . In íc io Pr ob le m a de sa úd e Co nt ro la do Pr eo cu pa D es de M ed ic am en to (su bs tâ nc ia a tiv a) Po so lo gi a N E S Cl as sif . RN M D at a in íc io Pr es cr ita Ut iliz ad a D AT A PA R Â M ET R O S S ex o: Id ad e: IM C : A le rg ia s: D at a: G ru po d e in ve st ig ac ió n en A te nc ió n Fa rm ac éu tic a (C TS -1 31 ) U ni ve rs id ad d e G ra na da pr o D A D ER gr am a Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.50 (riscos) podem estar sendo tratados com medicamentos. Por exemplo, um paciente idoso de 70 anos que toma um AINE de forma crônica. No estado de situação deve aparecer o risco de lesão gástrica provocado pelo uso crônico dos AINE em idosos. Por outro lado, este problema de saúde pode estar sendo tratado, por exemplo, com omeprazol (prevenção de riscos). • Podem aparecer medicamentos sem que exista um problema de saúde associado que justifique o seu uso. Nestes casos, deve-se deixar a célula do problema de saúde em branco ou deve-se preenchê-la com o que o paciente comentar sobre a indicação do medicamento (isto aparecerá entre “aspas”). Esta situação será avaliada posteriormente na fase de avaliação. Exercício 3. Visualizemos o estado de situação do paciente. Com a informação obtida na primeira entrevista, construa o estado de situação do paciente. Quando finalizar, verifique se necessita de mais informação do paciente. 4.3. FASE DE ESTUDO A fase de estudo é a etapa que permite obter informação objetiva sobre os problemas de saúde e os medicamentos do paciente. Trata-se de encontrar a melhor evidência científica disponível, a partir de uma pesquisa de informação, que será realizada com o maior rigor possível, nas fontes mais relevantes e focada na situação clínica do paciente. Durante o SF necessita-se de informação clínica concreta e atualizada porque: • Em muitas fases de qualquer prática clínica existem “lacunas” de conhecimento que devem ser identificadas e preenchidas. • A informação clínica está em constante evolução e os avanços científicos devem ser incorporados à prática assistencial. • A tomada de decisões tem de estar apoiada na evidência científica. Localizar e acessar a esta evidência científica (com informação atualizada e oportuna) está transformando-se, cada vez mais, numa habilidade crucial para os profissionais de saúde. 51 • A informação facilmente acessível e com evidência atualizada é um padrão de qualidade dos cuidados de saúde. • O conhecimento assistencial (do farmacêutico) requer que ele esteja focado na perspetiva da farmacoterapia, e não nas ciências médicas básicas. A literatura predominante e acessível está destinada a outros profissionais assistenciais e não a farmacêuticos. Em termos gerais, a fase de estudo tem de aportar informação necessária que permita: • Avaliar criticamente a necessidade, a efetividade e a segurança dos medicamentos que o paciente utiliza numa determinada data. • Desenhar um plano de atuação com o paciente e a equipe de saúde, que permita melhorar e/ou manter os resultados da farmacoterapia de forma prolongada no tempo. • Promover a tomada de decisões clínicas baseada na evidência científica63 durante todo o processo de SF. Necessita-se de informação sobre o quê? Para que se necessita informação? Problemas de saúde. Atuações com a equipe de saúde. Para avaliar a farmacoterapia Para atuar (tomar decisões adequadas, intervenções farmacêuticas baseadas na evidência científica, periodicidade da monitorização de efeitos dos medicamentos) Tratamentos: farmacológicos e não farmacológicos. 4.4.1. Fase de estudo dos problemas de saúde Em seguida, descrevem-se os aspectos que, pela sua utilidade prática, têm de ser considerados ao realizar a fase de estudo dos problemas de saúde. O esquema proposto pretende servir de guia para tentar não esquecer informação que possa ser relevante para entender ou resolver o caso. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.52 1. Definição e conceito do problema de saúde 2. Causas do problema de saúde 3. Controle do problema de saúde 4. Critérios de encaminhamento ao médico 5. Fatores que podem influenciar no controle do problema de saúde 6. Tratamento do problema de saúde 7. Atuações com a equipe de saúde 8. Educação para a saúde Definição e conceito do problema de saúde. É importante conhecer, ainda que seja brevemente, em que consiste o problema de saúde e qual pode ser a sua implicação para a saúde global do paciente. • Causas do problema de saúde. Das causas conhecidas, devem-se identificar aquelas que o paciente possa apresentar e determinar se necessitam ser tratadas farmacologicamente ou se fazem parte do tratamento não farmacológico. Além disto, é importante prevenir outras causas que possam aparecer e descontrolar o problema de saúde. • Controle do problema de saúde. Procura-se informação sobre: • Manifestações clínicas do problema de saúde: sintomas, sinais e medidas fisiológicas ou metabólicas que determinam a evolução do problema de saúde. • Objetivo terapêutico: são os parâmetros populacionais reconhecidos cientificamente que estabelecem se a doença está controlada ou curada. Constitui a referência com a qual se vão comparar os dados clínicos obtidos no paciente. • Magnitude do descontrole do problema de saúde: trata-se de conhecer qual é a gravidade relativa da situação do paciente. Quer dizer, observando as variáveis clínicas medidas no paciente (desvio) tem-se que interpretar o quanto é grave a situação clínica do mesmo. • Periodicidade da monitorização das variáveis clínicas, para determinar se o problema de saúde está controlado. Os livros de patologia clínica, fisiopatologia e medicina clínica contêm conhecimentos básicos sobre os problemas de saúde. Algumas doenças pouco comuns devem ser pesquisadas em fontes bibliográficas especializadas. 55 Os Guias de Prática Clínica descrevem a atuação da equipe de saúde nos diferentes níveis de cuidados médicos. Existem os processos assistenciais integrados que são uma fonte específica de grande utilidade, pois descrevem detalhadamente o papel de cada profissional de saúde na gestão integral de um problema de saúde. Estes processos podem ser institucionais ou regionais. Por vezes, obedecem à harmonização de um ou vários protocolos previamente acordados entre clínicos. • Além dos aspectos mencionados até agora, em determinadas ocasiões será conveniente estudar determinados aspectos da fisiopatologia dos problemas de saúde, que possibilitem compreender a indicação e o efeito dos medicamentos que o paciente usa. • Atuações com a equipe de saúde. Na medida do possível, deve-se encontrar informação útil que oriente o farmacêutico para realizar intervenções em saúde mais adequadas para a abordagem de uma situação clínica específica. Ao estudar um problema de saúde, encontra-se informação sobre a evolução, modos de gestão e algoritmos de atuação que a equipe de saúde utiliza para exercer as suas atividades assistenciais. O farmacêutico deve conhecer e compreender esta informação, deve integrar-se eficazmente à equipe de saúde, e desenhar conscientemente um plano de atuação com o paciente. 4.4.2. Fase de estudo dos medicamentos Para cada medicamento que o paciente utiliza, tem de se considerar as seguintes questões: 1. Indicação do medicamento 2. Ação farmacológica e mecanismo de ação e farmacocinética 3. Objetivo terapêutico do medicamento 4. Dose e posologia do medicamento 5. Normas de correto uso e administração 6. Efeitos indesejados 7. Aspectos que possam comprometer a efetividade e a segurança dos medicamentos 8. Interações farmacológicas 9. Efeito dos P.S. e outras situações do paciente sobre o medicamento 10. Educação para a saúde sobre o medicamento Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.56 • Indicação do medicamento. Justifica legalmente e juntamente com os critérios para iniciar a farmacoterapia, a necessidade de um medicamento. • Ação farmacológica, mecanismo de ação e farmacocinética. Possibilita compreender como um determinado medicamento exerce a sua ação, ou porque se utiliza para um determinado problema de saúde. Isto pode facilitar enormemente o emparelhamento do medicamento com o problema de saúde que trata (objetivo do medicamento), no estado de situação. Por outro lado, pode-se conhecer como afeta uma determinada situação patológica, como pode originar um efeito indesejado, etc. Em certos casos, conhecer estes aspectos pode ser determinante para orientar a intervenção posterior. • Objetivo terapêutico do medicamento. Deve-se identificar as variáveis clínicas (sintomas, sinais e/ou medições fisiológicas ou metabólicas) e o valor (ou estado) das mesmas, que permitam determinar se o medicamento é efetivo ou não. Isto pode coincidir, habitualmente, com os objetivos terapêuticos estudados anteriormente para conhecer o controle do problema de saúde. Além disto, deverá conhecer de quanto em quanto tempo se terá de avaliar a efetividade dos tratamentos, quer sejam de uso recente, quer quando se realizam ajustes (respeitando sempre o tempo que deve decorrer para ocorrerem os efeitos) e/ou em situações estáveis. Quando for necessário, deve-se pesquisar informação proveniente da evidência científica sobre o efeito esperado do medicamento para aquela situação clínica do paciente: efeito benéfico, provavelmente benéfico, efetividade desconhecida, provavelmente não benéfico, provavelmente não efetivo ou prejudicial66. Idealmente, deve-se tentar conhecer a magnitude do efeito esperado. • Dose e posologia do medicamento. Quantidade de fármaco que se administra de uma vez, frequência e/ou duração do tratamento e esquema pelo qual ficam repartidas as administrações do medicamento por dia. Deve-se rever a margem terapêutica do fármaco, assim como os ajustes de dose que possam ser necessários de acordo com a situação clínica do paciente (ex. insuficiência renal, idade avançada). Isto será especialmente relevante em medicamentos com uma margem terapêutica estreita. Em qualquer caso, deve-se ter sempre presente que são os pacientes, e não os medicamentos, que têm dose. Por isto, cada paciente pode ter uma dose mínima efetiva e uma dose máxima segura, que podem diferir dos 57 intervalos de utilização descritos para tratar a doença. Deve-se prestar especial atenção às doses acima do recomendado no resumo das características do medicamento. • Normas de correto uso e administração. É importante garantir que o paciente conhece e cumpre as normas. • Efeitos indesejados. São aqueles problemas de saúde que podem ser causados e/ou agravados pelo medicamento. Convém rever a evidência que existe sobre a manifestação de um determinado efeito indesejado (probabilidade de que apareça), assim como a importância que pode ter (gravidade do problema). Em qualquer caso, é preciso saber quais são as variáveis clínicas (se existirem) que permitem monitorar os efeitos indesejados de cada medicamento. Também é conveniente rever parâmetros analíticos que podem estar alterados devido ao medicamento. • Aspectos que podem comprometer a efetividade e a segurança dos medicamentos. • Interações farmacológicas com outros medicamentos que o paciente utilize ou interações alimento-medicamento. Em relação às interações, é preciso conhecer qual é o efeito que vão originar, assim como a relevância clínica do mesmo. Deve-se obter informação objetiva (parâmetro clínico) que permita identificar o resultado da interação no paciente. Habitualmente, as interações originam um resultado não desejado para o paciente; não obstante, em determinadas situações, o efeito da interação pode ser benéfico, por exemplo, se favorecer o controle de algum sintoma ou alguma medição clínica. • Efeito dos problemas de saúde e outras situações do paciente sobre o medicamento. Isto é, a influência dos problemas de saúde ou situações fisiológicas especiais do paciente (gravidez, amamentação, velhice, etc.) sobre o efeito do medicamento: precauções e contra indicações. • Educação para a saúde sobre o medicamento. Tal como se comentou anteriormente para os problemas de saúde, é imprescindível que seja selecionada toda a informação considerada relevante para se disponibilizar ao paciente. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.60 Anexa, encontra-se uma listagem de recursos web provenientes de dois consensos de peritos, que recomendam páginas web confiáveis para apoiar a tomada de decisões clínicas e a pesquisa de informação para realizar seguimento. Algumas recomendações para realizar a fase de estudo. É muito importante que a fase de estudo esteja centrada na pesquisa da informação necessária para a análise e resolução de cada caso. Rever e aprofundar os aspectos gerais ou pouco relevantes sobre os problemas de saúde e os medicamentos do paciente (o que não quer dizer que não sejam interessantes) podem dispersar a fase de estudo, tornando-a muito extensa e pouco eficaz. Para que a fase de estudo seja o mais eficiente possível, deverá estudar, primeiro, o problema de saúde e, em seguida, os medicamentos relacionados com o mesmo. E assim, sucessivamente. O que pode acontecer após finalizar a fase de estudo? • Necessitar de mais informação sobre o paciente. Trata-se de aspectos sobre os problemas de saúde e os medicamentos do paciente que não foram valorizados anteriormente, provavelmente por desconhecimento ou esquecimento. Pode ser necessário agendar uma consulta com o paciente. • Necessitar de começar a monitorizar ou solicitar medidas de determinadas variáveis clínicas que permitam determinar se os problemas de saúde estão controlados e avaliar a efetividade ou a segurança da farmacoterapia. • Necessitar de realizar modificações no estado de situação do paciente. Principalmente, no que diz respeito ao emparelhamento dos medicamentos com os problemas de saúde. Após a fase de estudo, será conhecido o efeito esperado dos medicamentos e, como tal, o problema de saúde que deverá controlar. Exercício 4. Aprendamos com o caso. Um dos grandes benefícios que vamos obter ao fazer SF é poder adquirir e consolidar uma grande quantidade de conhecimentos de enorme utilidade prática. Além disto, permite melhorar os nossos cuidados a todos os pacientes da farmácia. O SF obriga a rever os problemas de saúde e os medicamentos para dar continuidade, para disponibilizar informação comprovada e para atuar com segurança. Ao realizar várias fases de estudo sobre os problemas de saúde e os medicamentos do paciente, estas serão cada vez mais focadas no caso. Antes de começar a fase de avaliação. - Deve assegurar-se de que dispõe de toda a informação necessária (suficiente) para avaliar a farmacoterapia e determinar se é necessária, efetiva e segura. - A fase de avaliação deve ser realizada sobre um estado de situação previamente elaborado. Não utilizar o estado de situação, aumenta a probabilidade de erros na identificação dos RNM. - O estado de situação que se vai utilizar para avaliar a farmacoterapia deve incluir as modificações provenientes da fase de estudo, assim como a informação atualizada dos P.S. e medicamentos do paciente (caso se tenha produzido alguma mudança). Se o procedimento não for este, podem aparecer problemas na identificação dos RNM. 61 4.5. FASE DE AVALIAÇÃO O objetivo da fase de avaliação é identificar os resultados negativos associados à medicação que o paciente apresenta (quer os manifestados, quer as suspeitas de RNM). A identificação dos resultados negativos associados à medicação realiza-se através de um processo sistemático de perguntas, que foi modificado em relação ao proposto por Fernández-Llimós e col67. Este processo começa pela primeira linha do estado de situação que contenha células com medicamento e o seu resultado será uma lista com os diferentes RNM detectados (sempre que surja algum), que serão classificados de acordo com o estipulado na classificação de RNM (ver subcapítulo 3.5). Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.62 O processo de identificação de RNM está esquematizado e detalhado em seguida: Medicamento (Estratégia farmacoterapêutica) Efeito de medicamento não necessário Inefetividade quantitativa 1 2 Necessário? Efetivo? Quantitativo? Não Não Não Sim Sim Sim Inefetividade não quantitativa Insegurança quantitativa A cada P.S. não tra- tado farmacologica- mente 3 Seguro? Mais medicamentos para o P.S.? Mais P.S. tratados com medicamen- tos ? O PS pode ser tratado farmacologicamente? Requer neste momento da intervenção com medicamentos? O PS foi associado a algum medicamento anteriormente avaliado? Quantitativo? Não Não Não Não Não Não Não Sim Sim Sim SimSim Sim Sim Insegurança não quantitativa P.S. não tratado FIM 65 Considera-se que um medicamento é inseguro quando produz ou agrava algum dos problemas de saúde (manifestado ou não) que aparecem no estado de situação. Existe uma situação em que, embora o medicamento seja inseguro, não se classificará como resultado negativo. Isto acontece quando o efeito indesejado do medicamento (a insegurança) está sendo tratado com outro medicamento (s). Nestes casos, avalia-se a efetividade do medicamento (s) que trata(m) a insegurança, e se o problema de saúde (efeito indesejado) não está controlado, então o RNM será classificado como uma inefetividade do tratamento. Isto é assim por questões metodológicas e o objetivo é estabelecer um acordo e ter o mesmo critério para classificar os RNM. Uma vez detectado o resultado negativo associado à insegurança de um medicamento, tem de se questionar, tal como se fez para a inefetividade, se existe uma relação entre a insegurança e a quantidade do medicamento envolvido. Com base nisto, diferencia-se a insegurança quantitativa da não quantitativa. 4. Até agora, avaliou-se apenas uma linha do estado de situação. Este processo repete-se tantas vezes quantas as linhas com problemas de saúde tratados com medicamentos. Após a conclusão deste processo para todos os problemas de saúde tratados com medicamentos, pergunta-se: há algum problema de saúde que não esteja sendo tratado farmacologicamente e que não tenha sido relacionado com nenhum dos RNM identificados até o momento? Ou seja, além de não estarem sendo tratados farmacologicamente, estes problemas de saúde não devem ser considerados um resultado negativo de algum medicamento desnecessário, inefetivo ou inseguro. Caso existam estes problemas de saúde, deve-se determinar se são suscetíveis de tratamento com medicamentos e, em caso afirmativo, deve-se avaliar se a instauração de farmacoterapia é necessária. Se a resposta for positiva, então teremos detectado um RNM associado ao fato de o paciente não receber um tratamento farmacológico que necessita. Ao finalizar a identificação deste último tipo de RNM, conclui-se o processo de identificação sistemática de resultados negativos da medicação. Neste momento, haverá uma lista dos resultados negativos da medicação, numa determinada data. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.66 Exercício 5. Ditemos sentença (Avaliemos o caso). Chegou o momento de avaliar a farmacoterapia do paciente. Comece pela primeira linha do estado de situação e pergunte-se acerca da necessidade, efetividade e segurança do medicamento. Lembre-se que a necessidade e a efetividade avaliam a estratégia farmacológica completa e a segurança avalia cada medicamento em separado. Finalmente, elabore a lista de RNM do paciente e registre as suas avaliações. 4.6. FASE DE INTERVENÇÃO: PLANO DE ATUAÇÃO O objetivo da fase de intervenção é conceber e levar a efeito o plano de atuação com o paciente. O plano de atuação é um programa de trabalho continuado no tempo, desenhado em conjunto com o paciente, no qual ficam registradas as diferentes intervenções farmacêuticas que vão ser empreendidas para melhorar ou preservar o estado de saúde do paciente. Uma intervenção farmacêutica68 é "qualquer ação (atividade) que surge de uma tomada de decisão prévia e que pretende alterar qualquer característica do tratamento, do paciente que o faz ou das circunstâncias presentes que o envolvem”. A sua finalidade será: 1) resolver ou prevenir os RNM, 2) preservar ou melhorar os resultados positivos alcançados ou, simplesmente, 3) assessorar ou instruir o paciente para ter mais e melhores cuidados, para o seguimento dos seus problemas de saúde e para melhorar o uso dos seus medicamentos. 4.6.1. Características e generalidades do plano de atuação Conceber o plano de atuação e determinar as correspondentes intervenções farmacêuticas implica, necessariamente, tomar decisões clínicas. Isto quer dizer que o farmacêutico vai ter que escolher, entre alternativas distintas, as exequíveis para atingir os objetivos estabelecidos com o paciente. Para isto, será realizada uma avaliação sobre os benefícios, os riscos e a viabilidade de cada uma das opções disponíveis. Para a correta tomada de decisões é fundamental ter claro o objetivo que se persegue, reunir toda a informação relevante que possibilite conhecer, compreender e analisar o problema, assim como levar em conta a opinião e as preferências da pessoa afetada pela tomada de decisão, ou seja, o paciente. A participação dos pacientes no desenho do plano de atuação é imprescindível, pois 67 são os principais responsáveis pela sua saúde e certamente gostarão de colaborar naquilo que for proposta. É fundamental explicar-lhes o que se pretende fazer, como se pretende conseguir e com que intenção se faz esta proposta, transformando-os em participantes de todas as decisões que tenham de ser tomadas. Sabe-se que o paciente avalia positivamente ter um papel ativo na tomada de decisões sobre a sua farmacoterapia e os seus problemas de saúde69. É por isto que o melhor modelo clínico para a tomada de decisões no SF (também em outras atividades assistenciais) é o modelo de decisões partilhadas centrado no paciente, em que tanto o farmacêutico quanto o paciente partilham informação e responsabilidades para escolher a melhor opção terapêutica. Tuneu e col70 propuseram o modelo de decisão partilhada para o SF, seguindo os requisitos de trabalho mútuo com o paciente: 1. Criar uma atmosfera de intimidade no momento de acordar as decisões, fomentar a escuta ativa e a comunicação não verbal que induzam a um ambiente de confidencialidade71. 2. Investigar se o paciente deseja envolver-se nas decisões clínicas, conhecer que tipo de informação deseja e como quer que esta seja explicada, com perguntas indiretas do tipo: quer que interprete as análises que me trouxe?, ou diretamente: o que prefere ou como se sente melhor, participando em cada uma das decisões que devem ser tomadas ou continuar só com as minhas recomendações? Quer que explique qual é o objetivo dos medicamentos que está tomando? 3. Identificar claramente qual é a decisão a tomar. Por exemplo: quer continuar com este tratamento apesar dos efeitos indesejados ou prefere procurar outra alternativa terapêutica? 4. Conversar com o paciente sobre os seus medos, prioridades e expectativas. Como por exemplo: o que é que o preocupa mais ao tomar esta decisão? 5. Expor todas as opções terapêuticas com os “prós” e os “contras”; a informação deve ser transmitida de maneira acessível, sem linguagem técnica, explicando com desenhos ou com gráficos conceitos que possam ser importantes72. É importante obter retorno da informação que prestou, saber se explicou bem e o que é que o paciente compreendeu. É necessário proporcionar ao paciente outras fontes de informação ou recursos através de associações de pacientes ou de páginas web que possam ser úteis73. Deve facultar-se informação por escrito ou facilitar, se estiverem disponíveis, meios audiovisuais. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.70 estado de saúde do paciente e passa a ser conhecida, pelo farmacêutico, após realizar a fase de estudo. Não obstante, para poder hierarquizar os objetivos e as intervenções, um aspecto tão importante como o anterior é a preocupação e as preferências do paciente, que é quem vai se beneficiar, ou não, da intervenção. Geralmente, o paciente toma as suas decisões e define as suas prioridades em função do benefício que estas lhe proporcionam, bem como o esforço que tem de fazer para atingir cada objetivo. Por isto, é importante entender a preocupação e as expectativas do paciente em relação aos seus problemas de saúde durante as entrevistas efetuadas. Dessa forma, para poder hierarquizar os objetivos, assim como as respectivas intervenções, será preciso estabelecer um acordo com o paciente, no qual se deve integrar a visão do farmacêutico (gravidade objetiva) com a do paciente (gravidade subjetiva) e assim criar uma visão realista dos problemas de saúde e da farmacoterapia. Este acordo com o paciente consiste numa “negociação” na qual ele será informado sobre os desvios encontrados e o que estes representam para a sua saúde, expondo- lhe a opinião profissional e oferecendo-lhe uma estratégia coerente que possibilite a resolução do problema. É importante que o paciente entenda e assimile toda a informação, que manifeste todas as suas inquietudes e que disponha do tempo necessário para se convencer da estratégia a seguir. Finalmente, o paciente decidirá e escolherá a opção que considere mais favorável. Em qualquer caso, contará sempre com o apoio do farmacêutico. É preciso destacar que intervir, considerando as preferências do paciente, pode contribuir para aumentar a confiança e o interesse do mesmo pelo trabalho do farmacêutico. No futuro, isto pode ser aproveitado quando o farmacêutico pretender desenvolver outras intervenções que considere essenciais. Outro aspecto a considerar na intervenção, além da relevância clínica ou das preferências do paciente, é o fato de as diferentes escolhas poderem ser comprometedoras ou então arriscadas, principalmente quando não se tem experiência suficiente. Em certos casos, escolher a opção menos comprometedora e ir ganhando confiança pouco a pouco é um bom critério para priorizar/hierarquizar os objetivos. 71 4.6.2.3. Determinar as intervenções farmacêuticas Uma vez que se tenham esclarecido e hierarquizado os objetivos, há que determinar o modo de intervir para os atingir. Em geral, para eleger ou selecionar o tipo de intervenção mais adequada para atingir um objetivo, a melhor forma é ter em consideração quais as intervenções que, de acordo com a evidência científica, demonstraram ser efetivas no controle dos distintos problemas de saúde. Deste modo, tenta-se adaptar às circunstâncias particulares do caso. Para atingir um objetivo, podem-se empreender tantas intervenções quantas forem necessárias; o efeito sinérgico de várias intervenções pode favorecer o sucesso dos propósitos planejados. Assim sendo, as intervenções empreendidas podem contribuir para o sucesso de vários objetivos, rentabilizando ao máximo o efeito das mesmas. Em geral, além do que se possa ter estudado sobre evidências científicas a respeito de intervenções efetivas em saúde, o senso comum e a experiência adquirida (prática clínica do farmacêutico) são elementos-chave a fomentar para que as decisões a tomar sejam as mais adequadas e determinem maiores probabilidades de êxito. Sabater y col68 definem 10 tipos de intervenções que um farmacêutico, em exercício com pacientes reais, pode realizar para tentar resolver ou prevenir os RNM: Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.72 Categoria Intervenção Definição Intervir na quantidade de medicamentos Alterar a dose Ajuste da quantidade de fármaco que se administra de uma vez. Alterar a posologia Alteração na frequência e/ou duração do tratamento. Alterar a frequência da administração (redistribuição da quantidade) Alteração do esquema pelo qual ficam repartidas as administrações do medicamento ao longo do dia. Intervir na estratégia farmacológica Adicionar medicamento(s) Incorporação de um novo medicamento aos que o paciente já usa (não substituição) Retirar medicamento(s) Exclusão da administração de um determinado(s) medicamento(s) dos que o paciente utiliza. Substituir medicamento(s) Substituição de algum medicamento dos que o paciente utilizava por outros de composição, forma farmacêutica ou via de administração diferente. Intervir na educação ao paciente Educar sobre o uso do medicamento (diminuir a não adesão involuntária) Educação por meio das instruções e precauções para a correta utilização e administração do medicamento Alterar atitudes em relação ao tratamento (diminuir a não adesão voluntária) Reforço da importância da adesão do paciente ao seu tratamento. Educar em medidas não farmacológicas Educação do paciente em todas as medidas higiênico-dietéticas que favoreçam o cumprimento dos objetivos terapêuticos. Não está claro: Não se estabelece com clareza qual é a ação que se deveria realizar. Encaminha-se ao médico para que este avalie a situação do paciente e efetue a ação mais adequada. Tipos de intervenções farmacêuticas em seguimento farmacoterapêutico. Fonte: Sabater D, Fernández-Llimós F, Parras M, Faus MJ. Seguimiento Farmacoterapéutico 2005; 3 (2): 90-97. Nº Objetivos (descrição) Data(planejada) Prioridade Alcançado Data 1 2 3 4 Intervenções farmacêuticas Descrição e planejamento Objetivo relacionado (Nº) Data: início, controle e resultado Plano de atuação Data: Folha: / DADER p r o g r a m a 75 Uma vez realizada a programação das intervenções destinadas a atingir cada objetivo, finalizou-se o desenho do plano de atuação com o paciente. Os objetivos e as intervenções destinadas a atingi-los, são registrados na folha do plano de atuação. Este documento inclui duas tabelas. A primeira permite enumerar e descrever os objetivos planejados com o paciente, ficando indicada a sua prioridade (alta, média ou baixa), a data em que foram planejados e, quando possível, a sua realização. A segunda tabela permite descrever e planificar, de forma geral, as intervenções farmacêuticas empreendidas para atingir os distintos objetivos planejados. Igualmente, deve-se anotar as datas em que estas intervenções foram realizadas e revistas (datas de início, controle e resultado). A informação proveniente das mesmas será recolhida durante as entrevistas sucessivas com o paciente e será anotada, utilizando as folhas de entrevistas sucessivas (ver mais à frente, seção 4.7.1). Plano de atuação. Fonte: Programa Dáder®. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. CTS-131 Universidad de Granada. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.76 Exercício 6. Ajudemos o paciente. Analise as necessidades do paciente e estabeleça quais são os objetivos a atingir. Agora, pense quais são prioritários e como pode atingi-los. Registre tudo isto, utilizando a folha do plano de atuação e a agenda do paciente. Por último, passe à ação: intervenha com o seu primeiro paciente! Por outro lado, o plano de atuação deve ficar registrado numa “agenda do paciente”. É um calendário no qual são anotadas as intervenções que serão feitas com o paciente para atingir os objetivos, devidamente ordenadas de acordo com a prioridade estabelecida. Idealmente, na agenda, deverão ser anotadas (previamente) as datas para o controle periódico das intervenções e as datas para comprovar se a medida instituída foi efetiva. Agenda do paciente. Fonte: Programa Dáder®. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. CTS-131 Universidad de Granada. Data Motivo da marcação Realizada Agenda do paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 DezembroNovembro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 OutubroSetembro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AgostoJulho 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JunhoMaio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AbrilMarço 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 FevereiroJaneiro Ano: 77 4.7. ENTREVISTAS FARMACÊUTICAS SUCESSIVAS (RESULTADO DA INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA) As entrevistas farmacêuticas após a fase de intervenção fecham o processo de seguimento do paciente, tornando-o cíclico. A partir daqui, o SF ao paciente só termina quando este ou o farmacêutico decidirem abandoná-lo. Após desenhar o plano de atuação com o paciente e ter iniciado as primeiras intervenções, é importante acompanhá-las. Neste sentido, as entrevistas sucessivas com o paciente servem para: • Conhecer a resposta do paciente e/ou do médico à proposta de intervenção realizada pelo farmacêutico. Desta forma, pode-se determinar se a intervenção foi aceita ou não, pelos demais membros da equipe de saúde, incluindo o paciente. As alterações produzidas em consequência da intervenção deverão ser anotadas: mudanças na farmacoterapia, incorporação de novos estilos de vida ou medidas higiênico-dietéticas por parte do paciente, etc. • Comprovar a continuidade da intervenção. Quer dizer, assegurar que as alterações promovidas pelas intervenções se mantêm ou continuam no tempo. Isto deverá ser realizado periodicamente, segundo a natureza da intervenção, e será aproveitado para reforçar os comportamentos positivos adquiridos. • Obter informação sobre o resultado da intervenção farmacêutica. Passado o tempo necessário, serão medidas as variáveis clínicas (sintomas, sinais, medições fisiológicas ou metabólicas) que permitam avaliar o efeito da intervenção. O resultado da intervenção é favorável se a melhoria conseguida atingiu o objetivo terapêutico planejado para o paciente ou se se manteve o estado de saúde inicial, quando este era o adequado. Caso contrário, considera-se que a situação não está resolvida, podendo originar novas intervenções. As entrevistas sucessivas com o paciente, além de supervisionar as intervenções farmacêuticas em andamento, podem servir para iniciar novas intervenções previstas no plano de atuação e destinadas a reforçar o cumprimento de um objetivo ou atingir outros. Também poderão ser iniciadas novas intervenções farmacêuticas que possam surgir de acordo com as circunstâncias. Outros motivos pelos quais podem ser programadas novas entrevistas com o paciente são: o aparecimento de novos problemas de saúde ou ainda, de novos medicamentos ou, a solicitação de alguma consulta por parte do paciente. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.80 onde se armazenará a informação para posterior análise pelos responsáveis do programa77,78. A folha de intervenção farmacêutica recolhe informação: • De caráter clínico, pois contem dados que descrevem o estado de saúde do paciente que utiliza os medicamentos no início da intervenção (RNM ou resultado positivo identificado) e a sua evolução ao finalizar a mesma (resultado da intervenção). • Sobre a atividade assistencial do farmacêutico, pois descrevem-se os processos efetuados para resolver os RNM ou para manter os resultados obtidos. A análise do conteúdo das folhas de intervenção tem como objetivo retirar conclusões, tendo por base experiências reais, que permitam melhorar e adequar a prática do SF. 4.7.2.1. Folha de intervenção farmacêutica para registrar os RNM A folha de intervenção farmacêutica para registrar os RNM parte do RNM identificado. Em seguida, descreve-se a ação ou as ações que o farmacêutico desenvolveu para o solucionar e, finalmente, especifica-se o resultado obtido. Isto quer dizer que inclui três partes diferentes. Antes de começar a descrever cada uma das partes, é necessário enfatizar que em cada folha de intervenção registra-se apenas um único RNM. Além disto, esta folha de intervenção não deverá ser enviada para o Programa Dáder, até que se obtenha um resultado que permita avaliar o efeito da (s) ação (ões) empreendidas pelo farmacêutico. 1. Identificação do resultado negativo. a) Data de identificação: corresponde ao dia em que se avaliou a farmacoterapia do paciente e em que se detectou o RNM. b) RNM: indica-se a alteração não desejada, no estado de saúde, associada ao uso do medicamento (manifestação clínica). c) Medição inicial: indica-se, quando existe, o parâmetro quantificável inicial realizado para medir o RNM. d) Classificação do RNM: assinala-se unicamente uma das seis opções da classificação dos RNM. e) Medicamentos envolvidos: incluem-se apenas os medicamentos 81 envolvidos no aparecimento do RNM. f) Causa (PRM): pode-se selecionar várias causas das indicadas na lista. Por isto, disponibiliza-se um quadro de texto, para o caso de ser necessário uma descrição complementar sobre o motivo de aparecimento do RNM. 2. Atuação a) Data de início da atuação: indica-se a data em que se iniciou a primeira ação destinada a resolver o RNM. b) Objetivo: de acordo com o definido na fase de estudo para o paciente. Permitirá definir qual é a “meta ideal” que se pretende atingir. c) Tipo de intervenção realizada: indica-se qual foi o modo eleito para tentar solucionar o RNM detectado (ver tabela de tipos de intervenção mostrada anteriormente). Por vezes, pode ocorrer que tenham sido realizadas várias ações simultaneamente para resolver o RNM. Nestes casos, serão assinaladas tantas opções, quantas forem necessárias. Além disto, existe um quadro de texto que permite explicar mais detalhadamente a intervenção realizada. d) Via de comunicação: assinala-se a opção que mais se adeque ao caso. 3. Resultado a) O que ocorreu com a intervenção?: refere-se ao sucedido com a proposta de intervenção realizada pelo farmacêutico: qual foi a resposta do paciente e/ou do médico (se existir). Indica-se a data de revisão da intervenção. b) O que ocorreu com o problema de saúde (RNM)?: após decorrer o tempo necessário para avaliar o efeito da intervenção realizada, será indicada qual foi a evolução do problema de saúde. Neste momento, assinala-se a data de finalização da intervenção. c) Medição final: indica-se, quando existe, o valor final do parâmetro quantificável que permite medir o resultado final da intervenção. d) Resumo final da intervenção: indica-se a opção que, dentro da tabela, melhor se ajusta ao acontecido durante a intervenção farmacêutica (resolução do RNM e se a intervenção por parte do médico e/ou do paciente foi aceita). Se após decorrer o tempo suficiente para avaliar o resultado da (s) intervenção (ões) o RNM não estiver resolvido e se o RNM persistir, deve-se utilizar uma nova folha de intervenção para relatar o que acontecer a partir desse momento. Ou seja, um RNM Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 DADER p r o g r a m a Medicamento (s) implicado (s) Código Nome, dosagem, forma farmacêutica Classificação do RNM (Marcar uma opção) Problema de Saúde não tratado Efeito de medicamento desnecessário Inefetividade não quantitativa Inefetividade quantitativa Insegurança não quantitativa Insegurança quantitativa Situação do PS (Marcar uma opção) Problema manifestado Risco de aparecimento Medição inicial Data: Identificação RNM: O que se pretende fazer para resolver o problema Intervir na quantidade dos medicamentos Modificar a dose Modificar a dosagem Modificar o esquema terapêutico (redistribuição da quantidade) Intervir na estratégia farmacológica Adicionar medicamento Retirar medicamento Substituir medicamento Intervir na educação do paciente Modo de uso e de administração do medicamento Aumentar a adesão ao tratamento (atitude do paciente) Educar em medidas não farmacológicas Não está claro Descrição: Via de comunicação Verbal com o paciente Escrita para o paciente Verbal paciente-médico Escrita paciente-médico Resultado RNM resolvido RNM não resolvido Intervenção aceita Intervenção não aceita O que aconteceu com a intervenção? Data: O que aconteceu com o problema de saúde? Data: Medição final: Folha de intervenção Resultados Negativos associados à Medicação Causa: identificação do PRM (selecionar as opções que considere oportunas) Administração errada do medicamento Características pessoais Conservação inadequada Contraindicação Dose, esquema terapêutico e/ou duração não adequada Duplicação Erros na dispensação Erros na prescrição Incumprimento Interações Outros problemas de saúde que afetam o tratamento Probabilidade de efeitos adversos Problema de saúde insuficientemente tratado Outros Descrição: Atuação Data: Objetivo: Resultado Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.82 não resolvido será considerado como um “novo RNM”, que deverá ser registrado numa nova folha de intervenção. 4.7.2.2. Folha de intervenção farmacêutica para registrar os resultados positivos atingidos A folha de intervenção dos resultados positivos atingidos foi concebida para registrar as ações farmacêuticas indispensáveis para manter os resultados positivos alcançados no paciente. Esta folha pretende motivar os farmacêuticos, pois possibilita o registro das intervenções farmacêuticas que incidem na manutenção do estado de saúde do paciente. A folha de intervenção dos resultados positivos apresenta a seguinte estrutura e seções: 1. Identificação do resultado positivo. Folha de intervenção farmacêutica (resultados negativos associados à medicação). Fonte: Programa Dáder®. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. CTS-131 Universidad de Granada. 85 O caso prático apresentado a seguir baseia-se num caso real de seguimento farmacoterapêutico79, que foi adaptado para a docência. O interesse deste caso reside no fato de abordar cada uma das fases do Método Dáder, de uma forma prática. Aproveita-se também para ilustrar a utilidade da documentação (material impresso) destinada a elaborar a história farmacoterapêutica do paciente. 5.1. OFERTA DO SERVIÇO Uma mulher de 50 anos, cliente habitual da farmácia, numa das suas visitas habituais, consulta a farmacêutica sobre uma dor de cabeça que tem apresentado nos últimos meses, e que relaciona com o uso de um medicamento em especial. Diante disso, é oferecido o SF (16/01/06), explicando-lhe que é um novo serviço que a farmácia disponibiliza e que pretende obter o máximo benefício possível dos medicamentos que utiliza. Deve-se comentar ainda que se trata de um serviço prolongado e que não pretende alterar os tratamentos, já que estes são da responsabilidade do médico (s) que a trata (m). Por outro lado, enfatiza-se que sempre que ocorra algo de importante em relação ao seu tratamento, será informada para se tentar encontrar uma solução em conjunto. No momento que desejar, é livre de abandonar este serviço, sem que isto prejudique os cuidados que recebe habitualmente. A paciente aceitou esta proposta. Em seguida, agenda-se o dia para a primeira consulta (primeira entrevista farmacêutica: 17-01-06, 10:00h). Antes de se despedir da paciente, deve-se lembrá-la para não esquecer de trazer o saco com todos os medicamentos que tenha em casa, assim como os relatórios médicos e as análises que tenha, fundamentalmente as mais recentes. 5.2. ENTREVISTA FARMACÊUTICA: PRIMEIRA ENTREVISTA Data: 17-01-06. Tal como combinado no dia anterior, a paciente comparece à farmácia na hora marcada, trazendo o saco com os seus medicamentos na mão. Encaminha-se a paciente para a zona de atendimento personalizada, onde se tem a privacidade necessária para efetuar a entrevista. Em seguida, apresenta-se a informação obtida durante a primeira entrevista com a paciente: 5. Caso prático orientado de acordo com o Método Dáder Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.86 In fo rm aç ão b ás ic a a ob te r s ob re o s pr ob le m as d e sa úd e (P .S .): 1 ) P re oc up aç õe s e ex pe ta tiv as d o pa ci en te e m re la çã o ao P .S ., 2) P er ce çã o so br e o co nt ro lo d o P.S .(s in to m as , s in ai s, pa râ m et ro s qu an tifi cá ve is a ss oc ia - do s à ev ol uç ão d a do en ça , i nt er pr et aç ão d os p ar âm et ro s qu an tifi cá ve is ), 3) S itu aç õe s ou c au sa s do P .S . n ão e st ar c on tr ol ad o. , 4 ) P er io di ci da de d os c on tr ol os m éd ic os , 5 ) E st ilo s de v id a e m ed id as h ig iê ni co -d ie té tic as re la ci on ad as c om o p ro bl em a de s aú de . Pr ob le m a d e sa úd e: En tr ev is ta fa rm ac êu ti ca : P ro b le m as d e sa úd e D at a: F ol ha : / In íc io : Pr ob le m a d e sa úd e: In íc io : Pr ob le m a d e sa úd e: In íc io : Pr ob le m a d e sa úd e: In íc io : Pr ob le m a d e sa úd e: In íc io : Pr ob le m a d e sa úd e: In íc io : “F or te s do re s de c ab eç a” . É o p ro bl em a qu e m ai s a pr eo cu pa n a at ua lid ad e, po rq ue a s cr ise s sã o to ta lm en te in ca pa cit an te s. Q ua nd o as te m , t em p re cis a se d ei ta r à s es cu ra s. N es te s qu at ro m es es s of re u de c ris es d e en xa qu ec a du as ve ze s po r m ês . N ão lh e su ce di a al go a ss im h á m ai s de 3 0 an os , s ó “q ua nd o er a jo ve m ”. Re la cio na e st e pr ob le m a co m o m ed ica m en to q ue o g in ec ol og ist a lh e pr es cr ev eu pa ra o s fo ga ch os e q ue to m a to da s as n oi te s. At é ag or a nã o to m ou n en hu m m ed ica m en to p ar a “a s fo rte s do re s de c ab eç a” p oi s, há 3 0 an os , t ud o o qu e to m ou n ão fe z ef ei to (“ Ag or a se rá ig ua l”, c om en ta ). EN XA QU EC A* 4 m es es 17 .0 1. 06 HT A* 2 an os Fo ga ch os . Re lac ion a e ste pr ob lem a c om a eta pa da vi da em qu e s e e nc on tra . H á 4 m es es fo i a o s eu mé dic o d e f am ília e ele pr es cre ve u- lhe os co ntr ac ep tiv os qu e e stá to ma nd o. Mo str a o re lat ór io mé dic o. An tes de co me ça r a to ma r o s m ed ica me nto s, os fo ga ch os er am ba sta nte in ten so s. Fo i a o mé dic o i nc en tiv ad a p or um a a mi ga , q ue tin ha so frid o d e p ro ble ma s s im ila re s. Nu nc a t inh a t om ad o n en hu m me dic am en to ou pr od uto pa ra tr ata r o s f og ac ho s, se m se r o s co ntr ac ep tiv os qu e t om a a go ra . SÍ ND RO M E CL IM AT ÉR IC A* 15 .0 9. 05 Cr ê qu e a su a PA e st á co nt ro la da , e m bo ra n ão s ai ba c om o es tã o os s eu s va lo re s. Nã o te m v al or es d o úl tim o an o. T em u m a pa re lh o pa ra m ed ir a PA . N ão s ab e co m o fu nc io na n em a u til id ad e qu e te m . R ec on he ce q ue s e es qu ec e de to m ar o m ed ica - m en to d e ve z em q ua nd o. Te nt a co m er c om m en os s al d o qu e an te s. P õe e m c ad a pr at o m et ad e do s al q ue pu nh a no rm al m en te . Se de nt ár ia . S ai s ó pa ra o im pr es cin dí ve l. Os s eu s fil ho s co st um am tr az er -lh e tu do o qu e ne ce ss ita d a ru a. R el at ór io c om d ia gn ós tic o de H TA (2 0- 02 -0 4) . T em o m es m o tra ta m en to d es de q ue fo i p re sc rit o. Va i a o m éd ico d e trê s em tr ês m es es p ar a ob te r a p re sc riç ão d o m ed ica m en to . D as úl tim as v ez es , o s eu m éd ico m ed iu -lh e a PA , m as n ão s e re co rd a do s va lo re s. A PA fo i m ed id a na fa rm ác ia – v er ta be la d e pa râ m et ro s. D A D ER p ro g ra m a 87 O ut ra in fo rm aç ão r el ev an te (a le rg ia s, in te rv en çõ es c ir úr gi ca s, o ut ro s an te ce d en te s) Pr ob le m a d e sa úd e: En tr ev is ta fa rm ac êu ti ca : P ro b le m as d e sa úd e D at a: In ic io : Pr ob le m a d e sa úd e: In ic io : Pr ob le m a d e sa úd e: In ic io : Pr ob le m a d e sa úd e: In ic io : In fo rm aç ão b ás ic a a ob te r s ob re o s pr ob le m as d e sa úd e (P .S .): 1 ) P re oc up aç õe s e ex pe ta tiv as d o pa ci en te e m re la çã o ao P .S ., 2) P er ce çã o so br e o co nt ro lo d o P.S .(s in to m as , s in ai s, pa râ m et ro s qu an tifi cá ve is a ss oc ia - do s à ev ol uç ão d a do en ça , i nt er pr et aç ão d os p ar âm et ro s qu an tifi cá ve is ), 3) S itu aç õe s ou c au sa s do P .S . n ão e st ar c on tr ol ad o. , 4 ) P er io di ci da de d os c on tr ol os m éd ic os , 5 ) E st ilo s de v id a e m ed id as h ig iê ni co -d ie té tic as re la ci on ad as c om o p ro bl em a de s aú de . Nã o fu m a. Te m u m b om n ív el c ul tu ra l e c ap ta c om a te nç ão q ua lq ue r e xp lic aç ão q ue lh e é pr es ta da . Du ra nt e a en tre vis ta , r ev el a in te re ss e em c on he ce r a lg o m ai s so br e a su a HT A e so br e a ut iliz aç ão d o se u ap ar el ho p ar a m ed ir a PA . Nã o fo i o pe ra da a nt er io rm en te e re fe re n ão te r c on he cim en to d e al er gi as a m ed ica m en to s, a lim en to s ou o ut ro s fa to re s. 17 .0 1. 06 D A D ER p ro g ra m a Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.90 D at a AC M D CM A A D A A J D J D at a A ltu ra Pe so IM C Ci rc . A bd om . In d. C in t/ Q ua dr il 17 .0 1. 06 1, 60 m 66 ,5 k g 25 ,9 7 D at a H bA 1c G lic .-j j Co l- T TG LD Lc H D Lc D at a H or a PA S PA D Fr . C ar 17 .0 1. 06 10 .3 5 15 5 95 80 17 .0 1. 06 10 .4 0 15 3 96 79 M ed id as a nt ro po m ét ric as G lic em ia c ap ila r D ad os d o la bo ra tó rio Pr es sã o ar te ria l Pa râ m et ro s d o p ac ie nt e F ol ha : / D A D ER p ro g ra m a Pr ob le m as d e sa úd e M ed ic am en to s Av al ia çã o I.F . In íc io Pr ob le m a de s aú de Co nt ro la do Pr eo cu pa D es de M ed ic am en to (s ub st ân ci a at iv a) Po so lo gi a N E S Cl as si f. RN M D at a in íc io Pr es cr ita U til iz ad a 20 -0 2- 04 Hi pe rte ns ão a rte ria l* N P 20 -0 2- 04 En al ap ril 2 0 m g 1- 0- 0  15 -0 9- 05 Sí nd ro m e cli m at ér ica * S P 15 -0 9- 05 Le vo no rg es tre l 7 5 m cg / Es tra di ol 2 m g 0- 0- 1 0- 0- 1 4 m es es En xa qu ec a* N B Se xo : f em in in o Id ad e: 5 0 IM C: 2 6 A le rg ia s: N ão c on he cid as Pa ci en te : 3 4 1 8 Có di go D ád er : 0 0 1 1 9 0 1 0 0 0 0 4 *D ia gn ós tic o M éd ic o D oc um en ta do Pr eo cu pa : P ou co (P ); Re gu la r ( R) ; B as ta nt e (B ) Av al ia çã o: N ec es si da de (N ); Ef et iv id ad e (E ); Se gu ra nç a (S ) I.F .: in te rv en çã o fa rm ac êu tic a D AT A PA RÂ M ET RO S PA S m éd ia (m m H g) PA D m éd ia (m m H g) 17 .0 1. 06 15 4 95 O BS ER VA ÇÕ ES E st ad o d e si tu aç ão D at a: F ol ha : / A pa cie nt e te m o d ia gn ós tic o de e nx aq ue ca d es de a s ua ju ve nt ud e, m as p as so u an os s em u m a cr ise . N ão to m av a ne nh um m ed ica m en to p ar a es te p ro bl em a, p oi s se gu nd o el a, o s qu e ex pe rim en - to u nã o a al ivi ar am ..  Nã o to m a o an tih ip er te ns ivo d ia ria m en te (d ia s im , d ia n ão ), em bo ra n ão te nh a re gu la rid ad e qu an to à ad m in ist ra çã o de st e m ed ica m en to , h oj e nã o to m ou . 17 .0 1. 06 D A D ER p ro g ra m a 91 5.3. PRIMEIRO ESTADO DE SITUAÇÃO Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.92 5.4. FASE DE ESTUDO O resumo seguinte considera unicamente os aspectos de interesse para a análise e resolução do caso. Ou seja, a revisão bibliográfica está focada exclusivamente nos aspectos que vão permitir justificar a avaliação da farmacoterapia e desenvolver o plano de atuação. Não se leva em consideração toda a informação que, embora tenha um interesse geral, não é útil para este caso. Como se propôs anteriormente neste guia, realiza-se a fase de estudo, estudando primeiro, um problema de saúde e, em seguida, os medicamentos relacionados com o mesmo. Hipertensão arterial80-86 A. Causas do problema de saúde Causas modificáveis que elevam a PA: sobrepeso, obesidade, consumo de sal, consumo de álcool, sedentarismo, ansiedade, angústia. B. Controle do problema de saúde. Objetivo terapêutico (valores de pressão arterial): • População geral maior de 18 anos: <140/90 mmHg • Pacientes com diabetes, insuficiência renal crônica: <130/80 mmHg • Pacientes com doença coronária ou cerebrovascular: <130/80 mmHg Em pacientes com idade inferior a 55 anos, é desejável obter-se um controle ótimo: valores inferiores a 120/80 mmHg. C. Fatores que podem intervir no controle do problema de saúde A avaliação dos pacientes com HTA tem três objetivos: • Aconselhar sobre estilos de vida e identificar outros fatores de risco cardiovascular (FRCV) ou doenças concomitantes que podem afetar o prognóstico e orientar o tratamento. • Revelar causas identificáveis que elevam a PA (sobrepeso, obesidade, consumo de sal, consumo de álcool, sedentarismo, ansiedade, angústia) • Esclarecer a presença ou a ausência de dano nos órgãos alvo e DCV. Determinar o tipo de prevenção em que se encaixa o paciente, assim como, avaliar os FRCV maiores e modificáveis, permite conhecer o RCV global do paciente. Isto é importante para definir os objetivos terapêuticos que o médico pretende e a intensidade do tratamento que o paciente deve receber (incluindo a necessidade de iniciar tratamentos farmacológicos). D. Tratamento do problema de saúde 95 No controle deste problema de saúde deve-se considerar, por um lado, os sintomas associados, e por outro, as complicações que podem surgir, por exemplo, a osteoporose e o risco de fratura ou as doenças cardiovasculares. Os sintomas vasomotores ou fogachos constituem a manifestação clínica mais característica do climatério. Definem-se como uma sensação subjetiva de calor que habitualmente se associa a uma vasodilatação cutânea e sudorese, seguida de uma redução da temperatura corporal e aceleração transitória da frequência cardíaca. Afetam cerca de 60-80% das mulheres, principalmente nos 2 primeiros anos da menopausa, e persistem até após 5 anos em cerca de 25% dos casos. C. Tratamento do problema de saúde Existem diferentes estratégias terapêuticas no tratamento dos sintomas vasomotores: • Estratégias de prevenção e modificação dos estilos de vida (D. Educação para a saúde). O exercício físico, a perda de peso e evitar o consumo de tabaco podem ser opções benéficas na prevenção e no tratamento dos sintomas vasomotores. Ingerir bebidas frias e evitar comidas picantes, café, álcool e situações de calor podem aliviar os sintomas vasomotores em algumas mulheres. • Estratégias farmacológicas hormonais: • Os estrogênios com ou sem progestogênios são efetivos e continuam a ser apropriados no tratamento dos sintomas vasomotores intensos, que afetam a qualidade de vida (prévia avaliação do risco-benefício). • A progesterona é um tratamento moderadamente efetivo e poderia ser uma alternativa para os sintomas vasomotores. • O tratamento com tibolona é efetivo e constitui uma alternativa no tratamento dos sintomas vasomotores (prévia avaliação do risco- benefício). • Estratégias farmacológicas não hormonais: os fitoestrógenos demonstraram uma certa redução na frequência e na intensidade dos fogachos quando se compararam com placebo. Não obstante, estes efeitos são bastante discutidos, e até contraditórios, entre os estudos publicados. Outros tratamentos não hormonais - como os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, a clonidina e a gabapentina- apresentam evidência de eficácia, embora os efeitos sejam menores que dos estrogênios. Levonorgestrel+Estradiol valerato88-90, 92, 96, 97 A. Objetivo terapêutico do medicamento Alívio dos sinais e sintomas ocasionados pela deficiência estrogênica. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.96 B. Normas de uso correto e administração Se a paciente ainda apresenta ciclos menstruais, o tratamento deve começar durante os cinco primeiros dias da menstruação. As pacientes com períodos pouco frequentes ou as pacientes pós menopáusicas podem começar o tratamento em qualquer momento, após excluir previamente a possibilidade de gravidez. C. Efeitos indesejados As pacientes que recebem terapêutica hormonal de substituição (THS) podem sentir uma diminuição ou um aumento das crises de enxaqueca. As crises podem aumentar imediatamente depois de se iniciar a terapia ou aparecerem gradualmente, devido ao uso prolongado dos produtos que contenham estrogênio. A THS deve ser suspensa imediatamente e devem ser feitas análises e iniciar o tratamento adequado, se acontecer alguma das seguintes circunstâncias: cefaleia pouco comum, intensa e prolongada, perturbações repentinas da visão, do ouvido ou outros transtornos da perceção, síncope, entorpecimento ou debilidade num lado do corpo, ou outros sinais ou sintomas indicativos de acidente vascular cerebral. Embora as doses elevadas de estrogênios tenham sido relacionadas com um aumento da pressão arterial, o uso de THS para a menopausa em mulheres normotensas apresenta um efeito reduzido na pressão arterial ou está associado a uma ligeira redução. THS e DCV. Sabe-se que o risco de acidente vascular cerebral isquêmico está aumentado naquelas mulheres com enxaqueca que utilizam terapia hormonal de substituição. Este risco pode ser aumentado se coexistirem outros fatores de risco: idade elevada, tabagismo e hipertensão arterial. Em mulheres relativamente saudáveis, o tratamento hormonal contínuo combinado (estrogênios e progestagênios) aumentou significativamente o risco de tromboembolia venosa ou eventos coronários (depois de um ano de tratamento), e de acidente vascular cerebral (depois de três anos). O tratamento hormonal com estrogênio só a longo prazo produziu um aumento significativo do risco de acidente vascular cerebral. Não obstante, a incidência de efeitos indesejados cardiovasculares é provavelmente menor com os medicamentos mais recentes com doses menores, do que com os antigos com doses maiores. Enxaqueca98-100 A. Definição e conceito do problema de saúde É a cefaleia primária episódica por excelência. Dá origem a mais de 50% das consultas por cefaleia, embora a sua prevalência seja inferior à da cefaleia tensional. Isto deve-se à maior intensidade dos episódios de dor. B. Principais fatores desencadeantes das crises de enxaqueca: psicológicos (stress, período pós-stress, ansiedade, depressão), hormonais (pré – menstruação, ovulação, anovulatórios, THS), alimentares (chocolate, álcool, queijos, jejum, comidas ricas 97 em nitritos, glutamato sódico e aspartame), ambientais (estímulos visuais, odores, mudanças atmosféricas, altitude elevada), sono (excesso e déficit), fármacos (nitroglicerina, reserpina, estrogênios), outros. C. Controle do problema de saúde. Objetivo terapêutico Reduzir a frequência, gravidade e duração dos ataques, melhorar a resposta ao tratamento nas crises e reduzir a incapacidade do paciente. D. Fatores que podem intervir no controle do problema de saúde Enxaqueca na menopausa. À medida que a menopausa se aproxima, os níveis de estrogênio podem variar de maneira significativa, repercutindo na frequência da enxaqueca. Algumas mulheres podem referir um aumento ou uma melhora na frequência dos ataques da enxaqueca; em outras mulheres, pode aparecer a enxaqueca. Em geral, a enxaqueca costuma diminuir com a menopausa; contudo, algumas mulheres pioram, particularmente no climatério. E. Tratamento do problema de saúde O tratamento da enxaqueca engloba 3 partes: medidas gerais, tratamento preventivo e tratamento sintomático das crises. • Medidas gerais. Entre as medidas gerais (não farmacológicas), deve-se tentar conhecer, e se possível eliminar, os fatores desencadeantes, particularmente o stress, e recomendar uma vida saudável, sono regular, exercício físico moderado e uma dieta equilibrada. • Tratamento sintomático da enxaqueca. Os triptanos são o tratamento de eleição das crises de enxaqueca moderada-grave. Não se conhece o perfil do paciente ideal para cada triptano; é frequente que um paciente não tolere ou não responda a um triptano e que responda ou tolere perfeitamente outro tipo de triptano. • Tratamento preventivo. Pretende reduzir a frequência e a intensidade das crises. Está indicado em pacientes com mais de 3 crises por mês, principalmente se há uma má resposta ao tratamento sintomático ou se produzem efeitos indesejados. Também está especialmente indicado quando ocorrem ataques de intensidade grave que limitam muito a vida diária. Não existe um tratamento preventivo ideal e a sua escolha é feita de acordo com as características do paciente (idade, sexo, situações clínicas associadas, etc.) e com os possíveis efeitos adversos de cada fármaco. As principais opções do tratamento preventivo são: beta-bloqueadores (propanolol, nadolol) ou flunarizina (antagonista dos canais de cálcio). F. Educação para a saúde Padrão de sono regular, horário de refeições regular, prática de exercício, evitar situações de stress, de relaxamento excessivo, assim como fatores desencadeantes do tipo alimentar. O paciente deve procurar ter uma certa regularidade nos seus hábitos, mais do que aderir a uma extensa lista de proibições de alimentos e de atividades. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Terceira Edição, 2011