Suporte ventilatório invasivo (VMI)

Suporte ventilatório invasivo (VMI)

SUPORTE VENTILATÓRIO INVASIVO

Acadêmica: Mariane Slompo de Lima

DEFINIÇÃO

  • Método artificial para manutenção da ventilação em pacientes impossibilitados de respirar espontaneamente (insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada);

DEFINIÇÃO

  • Atualmente a maior parte dos ventiladores fornece uma monitorização gráfica:

    • Sinais de pressão na via aérea;
    • Fluxo de gás;
    • Troca de volume do sistema respiratório.
  • A monitorização deve ser realizada rotineiramente em todo paciente submetido a suporte ventilatório invasivo. 

OBJETIVOS

  • Manutenção das trocas gasosas;

  • Correção da hipoxemia (SatO2 acima 90%);

  • Correção da acidose respiratória associada à hipercapnia;

  • Aliviar o trabalho da musculatura respiratória;

  • Reduzir pressão intracraniana:

    • Em pacientes onde a pressão intra-craniana (PIC) é elevada, faz-se necessário estratégias ventilatórias protetoras do sistema nervoso central.

OBJETIVOS

  • Reverter ou prevenir atelectasias;

  • Estabilizar parede torácica:

    • Pacientes com múltiplas fraturas de arcos costais e esterno necessitam de ventilação mecânica, tanto para estabilizar a caixa torácica como para manter a frequência respiratória durante a analgesia intensa, caso haja depressão do drive ventilatório.
  • Reduzir o consumo de oxigênio em condições graves de baixa perfusão;

  • Permitir a aplicação de terapêuticas específicas.

INDICAÇÕES

  • Hipoxemia severa, com uma PaO2<60 mmHg (ou SatO2<90%);

  • Hipercapinia com níveis arteriais de gás carbônico maiores que 55 mmHg;

  • Lesão pulmonar aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda;

  • Reanimação cardiorrespiratória;

INDICAÇÕES

  • Infecções pulmonares extensas;

  • Neoplasias pulmonares ou extrapulmonares;

  • Doenças neuromusculares;

  • Instabilidade hemodinâmica;

  • Nível de consciência rebaixado (Glasgow abaixo de 8). 

CLASSIFICAÇÃO

  • VMNI;

  • VMI:

    • Ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas;
    • VMI utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea:
      • TOT;
      • TNT – menos comum;
      • Cânula de traqueostomia.

CICLO VENTILATÓRIO

  • O ciclo ventilatório durante a ventilação mecânica pode ser dividido em:

    • Fase Inspiratória:
      • Ventilador realiza a insuflação pulmonar;
      • Válvula inspiratória aberta.
    • Ciclagem:
      • Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória.

CICLO VENTILATÓRIO

  • O ciclo ventilatório durante a ventilação mecânica pode ser dividido em:

    • Fase Expiratória:
      • Válvula inspiratória fecha;
      • Válvula expiratória abre.
    • Disparo:
      • Momento de inicio da fase inspiratória.

CICLO VENTILATÓRIO

- Fase Inspiratória;

- Ciclagem;

- Fase Expiratória;

- Disparo.

- Insp: Sentido fluxo atmosfera para unidade alveolar;

- Exp: Sentido fluxo é da unidade alveolar para atmosfera.

VARIÁVEIS DURANTE O CICLO RESPIRATÓRIO

  • VOLUME (ml ou l)

    • Quantidade de gás que o pulmão acomoda até o final da inspiração.
  • FLUXO (l/min)

    • Velocidade de entrada do ar.
  • PRESSÃO (cmH2O)

    • É a tensão que as moléculas de gás exercem dentro do pulmão.

CLASSIFICAÇÃO DOS VENTILADORES

  • Ciclados a pressão:

    • Trabalha até atingir a pressão inspiratória pré-estabelecida;
    • PRESSÃO fixa;
    • VOLUME CORRENTE variável;
    • Quando a pressão atinge um valor pré-fixado, interrompe-se a inspiração, independentemente do tempo inspiratório e do volume de ar enviado para os pulmões.

CLASSIFICAÇÃO DOS VENTILADORES

  • Ciclados a volume:

    • Oferece VC até atingir o volume pré estabelecido;
    • VOLUME CORRENTE fixo;
    • PRESSÃO variável;
    • Volume de ar é cessado assim que o fluxômetro interno do aparelho detecta quando o volume pré-estabelecido foi alcançado.
  • Ciclados a tempo:

    • A inspiração e expiração ocorrem após um período de tempo pré determinado;
    • Uso limitado, mais utilizado em crianças.

MODOS VENTILATÓRIOS

  • Controlado

    • Modo em que o paciente não tem autonomia ventilatória alguma.
  • Assistido

    • Modo em que o paciente não tem autonomia ventilatória, porém é capaz de disparar o ventilador mecânico.
  • Espontâneo

    • Modo em que o paciente tem autonomia ventilatória, mas ainda pode receber um suporte pressórico, mesmo que seja mínimo.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

  • Modalidades ventilatórias:

    • Processo pelo qual o ventilador mecânico determina (seja parcial ou totalmente) como e quando os ciclos respiratórios mecânicos são ofertados ao paciente;
    • A modalidade ventilatória determina substancialmente o padrão respiratório do paciente durante a ventilação mecânica.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

  • A/C, VCV – Assistido/controlado com ciclagem volume;

  • A/C, PCV – Assistido/controlado com pressão constante, ciclado a tempo;

  • PSV – Ventilação com pressão de suporte;

  • SIMV – Ventilação mandatória intermitente sincronizada.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

  • Ventilação controlada ou assisto-controlada a volume ( VCV):

    • Ventilador libera uma pressão positiva para um volume corrente pré-determinado;
    • Ela será assistida em resposta ao esforço do paciente;
    • Controlada caso o paciente não apresente nenhum esforço respiratório.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

  • Ventilação controlada ou assisto-controlada a volume ( VCV)

    • Vantagens:
      • Controle do volume corrente;
      • Controle da PaO2 ( pressão parcial do oxigênio no sangue arterial).
    • Desvantagem:
      • Sincronismo entre paciente com ventilação ativa;
      • Ausência de controle sobre as pressões inspiratórias.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

  • Ventilação com pressão controlada (PCV)

    • Paciente recebe uma pressão pré-programada em suas vias aéreas por um tempo específico;
    • Volume corrente deve ser monitorizado de forma continua, pois é obtido de forma indireta e pode variar conforme as mudanças de resistência das vias aéreas ou da complacência do sistema respiratório.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

  • Ventilação com pressão controlada (PCV)

    • Vantagens:
      • Limita a pressão aplicada aos alvéolos ;
      • Fluxo variável – melhor sincronismo;
      • Gera um maior recrutamento alveolar.
    • Desvantagens:
      • Volume corrente não é garantido (hipoventilação).

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

  • Ventilação com suporte pressórico (PSV)

    • Nível de pressão pré-estabelecida é enviado ao paciente assim que o ventilador reconhece o inicio da inspiração espontânea;
    • A frequência e o tempo da inspiração são determinados pelo paciente;
    • Proporciona boa adaptação do paciente, o qual através do seu próprio esforço, controla o início do ciclo, volume corrente, a frequência respiratória, o fluxo inspiratório e relação I/E.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

  • Ventilação com suporte pressórico (PSV)

    • O volume corrente dependerá da “pressão de suporte” predeterminada;
    • Pressão suporte dependera de resistência e complacência do sistema respiratório;
    • Modo totalmente assistido:
      • Pode haver o risco de apnéia caso o estímulo respiratório cesse
      • Necessidade de monitorização e ajuste de alarmes de maneira a prevenir a hipoventilação;
    • Costuma ser usado no período pré-desmame, onde se reduz a PS gradualmente.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

  • Ventilação com suporte pressórico (PSV)

    • Vantagens:
      • Auxilia no desmame do ventilador;
      • Melhor sincronismo em pacientes ventilando ativamente.
    • Desvantagens:
      • Volume corrente não é garantido;
      • Requer atividade respiratória do paciente.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

  • Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)

    • Combina modos A/C com períodos de ventilação espontânea;
    • Permite ao paciente que ventile em ciclos espontâneos intercalado com ciclos de ventilação mandatória, estes últimos, normalmente em frequências mais baixas e que funcionam como suporte parcial ao volume minuto total do paciente;

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

  • Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)

    • Vantagens:
      • Melhor sincronismo paciente-ventilador;
      • Menor necessidade de sedação;
      • Menor índice de alcalose respiratória;
      • Manutenção da resistência muscular possibilitada pela respiração espontânea.

PARÂMETROS DAVENTILAÇÃO MECÂNICA:

  • Fração inspirada de oxigênio (FiO2 ):

    • É a concentração inspirada de oxigênio fornecida pelo respirador;
    • No início da ventilação mecânica costuma ser igual a 100%;
    • Com estabilização do paciente, a FiO2 sempre que possível deve ser reduzida para um valor menor que 50% :
      • Evitar a toxicidade pelo oxigênio.

PARÂMETROS DAVENTILAÇÃO MECÂNICA:

  • Volume Corrente:

    • Dependera do conhecimento da doença de base, podendo variar:
      • Rotina: 7 – 8 ml/kg
      • SARA: 4 – 6 ml/kg
      • DPOC: 5 – 8 ml/kg
    • Volumes correntes elevados aumentam as pressões nas vias aéreas e podem causar volutrauma.

PARÂMETROS DAVENTILAÇÃO MECÂNICA:

  • Frequência Respiratória:

    • A frequência respiratória inicial costuma ser em torno de 12 rpm, devendo ser ajustada posteriormente em função de dados gasométricos.
    • Deve-se evitar frequências muito altas, para impedir o aparecimento de PEEP intrínseco.
  • Pressão Inspiratória:

    • No modo pressóricos manter níveis que proporcionem a manutenção do volume minuto de 5 – 6 l/min

PARÂMETROS DAVENTILAÇÃO MECÂNICA:

  • PEEP:

    • Recrutamento alveolar;
    • Diminui efeito shunt;
    • PEEP = 5 cmHO2 – impede colabamento alveolar;
    • PEEP > 8 cmHO2 – melhora oxigenação;
    • PEEP > 12 cmHO2 – repercussões hemodinâmicas.

PARÂMETROS DAVENTILAÇÃO MECÂNICA:

  • Efeitos benéficos da PEEP:

    • Evita o colapso alveolar;
    • Diminui shunt pulmonar e hipoxemia;
    • Melhora a troca gasosa alvéolo-capilar;
    • Melhora oferta de oxigênio para os tecidos ;
    • Diminui a necessidade de ventilação com altas FiO2;
    • Redução do trabalho respiratório.
  • Efeitos indesejáveis da PEEP:

    • Barotrauma (pneumotoráx);
    • Fístula broncopleural (aumento);
    • Hipertensão intracraniana (HIC);
    • Rompimento de bolhas DPOC;
    • Instabilidade Hemodinâmica.

PARÂMETROS DAVENTILAÇÃO MECÂNICA:

  • Pressões de vias aéreas:

    • As pressões de platô devem ser mantidas abaixo de 30-35cmH2O, para reduzir a possibilidade de hiperinsuflação alveolar , baro e volutrauma.
    • Em pacientes obesos, com ascite, distensão abdominal ou outras situações de redução da complacência da parede torácica, níveis um pouco mais elevados, de até 40cmH2O, poderiam ser aceitos.
    • As pressões de pico devem, preferencialmente, ser mantidas abaixo de 40cmH2O.

PARÂMETROS DAVENTILAÇÃO MECÂNICA:

  • Fluxos inspiratório:

    • Fluxo inspiratório é a velocidade com que a mistura gasosa é administrada pelo ventilador durante a inspiração;
    • Influi nas propriedades mecânicas do sistema respiratório (pico pressórico, resistência das vias aéreas e trabalho respiratório);
    • Estas influências variam conforme o ciclo seja controlado ou assistido.

PARÂMETROS DAVENTILAÇÃO MECÂNICA

  • Relação inspiração/ expiração (I/E):

    • A relação I/E usualmente estabelecida no início da ventilação mecânica é de 1:2;
    • Em pacientes com obstrução do fluxo expiratório e hiperinsuflação, podem ser recomendadas relações I/E maiores (1:3 ou 1:4) para aumentar o tempo expiratório e reduzir a PEEP intrínseca.

PARÂMETROS DAVENTILAÇÃO MECÂNICA:

  • Sensibilidade:

    • Nos modos assistidos, o paciente deve iniciar um esforço inspiratório inicial para que o ventilador dispare o ciclo programado;
    • A sensibilidade é considerada como o nível de esforço necessário do paciente para deflagrar uma nova inspiração assistida pelo ventilador;
    • A sensibilidade inicialmente definida costuma ser de 2 cmH2O (varia: 0,5 a 2 cmH2O);

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