Caso Clinico Eventração diafragm

Caso Clinico Eventração diafragm

Hérnia Diafragmática

  • Hérnia Diafragmática

Hérnia Diafragmática:

  • Hérnia Diafragmática:

  • Herniação do conteúdo abdominal para a cavidade torácida através de abertura anormal no diafragma

Causa de Distúrbios Respiratórios no RN

  • Causa de Distúrbios Respiratórios no RN

  • causas mecânicas ou mecânica-cirúrgicas

  • Hérnia diafragmática, Atresia de esôfago, Enfisema lobar congênito

  • causas cardiovasculares

  • ICC

  • causas neuromusculares

  • Hipertensão intracraniana, Síndrome hipóxico-isquêmica Werding-Hoffmann

  • causas metabólicas

  • Hipoglicemia, Hipocalcemia, Erros inatos do metabolismo

  • causas pulmonares

  • Doença da membrana hialina, Taquipnéia transitória do RN, Síndrome da aspiração meconial, Displasia broncopulmonar

HDC – 1 por 2.200

  • HDC – 1 por 2.200

  • 25 : 1

  • Ausência de diafragma - rara

  • Morgagni (anterior):

    • 3 a 5 % - Hiato intercostal
    • Pouco sintomática (assintomática)
    • Tardia
  • Bochdalek (póstero-lateral): 85-90 %

    • E: 88 % - pleuroperitonial
    • D: 10 %
    • Bilateral: 2 %

Eventração adquirida:

  • Eventração adquirida:

  • Paralisia do nervo frênico (trauma, infecções)

  • Eventração congênita:

  • Anomalia do desenvolvimento diafragmático com falha no desenvolvimento muscular centrípeto

  • Quadro brando X Quadro grave

  • 2:1 E > D

Defeito no desenvolvimento do diafragma: entre 4ª e 8ª semana

  • Defeito no desenvolvimento do diafragma: entre 4ª e 8ª semana

    • Herança multifatorial
  • Falha na fusão dos 4 componentes embrionários

    • Septo transverso – (4ª)
    • Mesentério esofagiano (4ª)
    • Membranas pleuroperitoneais (5ª)
    • Musculatura parede torácica - periférica

Hipoplasia pulmonar Hipertensão pulmonar

  • Hipoplasia pulmonar Hipertensão pulmonar

44-66%: outras malformações

  • 44-66%: outras malformações

    • Cromossômicas (4 a 16%)
    • SNC
    • Geniturinárias
    • Cardíacas

Ecografia morfológica (a partir da 15ª semana)

  • Ecografia morfológica (a partir da 15ª semana)

    • Diagnostica 60% dos casos
    • Vísceras abdominais na cavidade torácica
    • Desvio do mediastino
    • Polidrâmnio (3° trimestre)
    • Dificuldades
      • Posição fetal
      • Obesidade materna
      • Operador-dependente

Ressonância nuclear magnética

  • Ressonância nuclear magnética

    • Diagnóstico preciso
    • Grau da lesão diafragmática
    • Vísceras herniadas
    • Grau de maturidade pulmonar

Pós-natal (Clínico)

  • Pós-natal (Clínico)

    • Abdome escavado
    • Insuficiência respiratória
    • RHA no tórax
    • Bulhas cardíacas deslocadas
  • Radiografia

    • Alças intestinais no tórax
    • Desvio do mediastino
    • Abdome sem gás

1 - Ao nascer, o RN deve ser prontamente intubado para ventilação e introduzida sonda orogástrica .

  • 1 - Ao nascer, o RN deve ser prontamente intubado para ventilação e introduzida sonda orogástrica .

  • Intubação

    • - Ventilação por pressão positiva a 100% - asfixia piora a hipertensão pulmonar.
    • - Não ventilar com máscara
    • - Hiperventilação contra-indicada : risco de barotrauma
    • - Buscar FR :30-40/min. Tolerar a hipoxemia ( SatO2 de 85%) e certo grau de hipercapnia (PaC02 entre 45-55mmHg).
  • Sonda orogástrica

    • - Aspirar o conteúdo gástrico e deixá-la aberta para descompressão do estômago e alças intestinais que estão na caixa torácica.
  • 2 - Decúbito lateral

    • - Lado afetado: facilita a expansão do lado normal.

3 - Monitorização da PA .

  • 3 - Monitorização da PA .

  • Hipert Pulm Forame oval patente+ Shunt DE Quadro clínico

    • Manter a PAM de acordo com o peso
      • 30-35mmHg: < 1000g
      • 35-40: 1000-1200g
      • 45-50: > 2000g
    • Caso hipotensão : Dopamina, dobutamina
  • 4 - Cateterismo umbilical

    • PaO2 reflete a oxigenação do sangue pós-ductal
    • monitorização da PaO2 pré-ductal (oxímetro no MSD).

5 - Surfactante pulmonar não está indicado - não traz benefícios, associado a maior mortalidade.

  • 5 - Surfactante pulmonar não está indicado - não traz benefícios, associado a maior mortalidade.

  • 6 - Manipulação mínima e analgesia/sedação: Fentanil, Midazolam

    • - Labilidade respiratória
    • - Agitação/manipulação
      • Estímulos para aumentar shunt cardíaco D-E
      • Piora da hipoxemia

7 - Óxido nítrico inalado (NOi)

  • 7 - Óxido nítrico inalado (NOi)

    • - Relaxamento da musculatura lisa vasodilatação arteríolas pulmonares, queda na pressão da artéria pulmonar e melhora da PaO2.
  • - Hérnia diafragmática com hipoplasia pulmonar não tem efeito- NOi deve alcançar os alvéolos para produzir seus efeitos.

  • - E defendido como estratégia para o paciente que será encaminhado à OECM.

  • - Disfunção VE: não usar

      • Vasodilatação pulmonar = aumento pré-carga
      • Risco de edema agudo de pulmão

Inicialmente: estabilização clinica

  • Inicialmente: estabilização clinica

  • Buscar outras possíveis anomalias

  • “ RN não devem ser operados num esquema de emergência. A hérnia diafragmática é uma emergência fisiológica e não cirúrgica”

  • Mortalidade

    • 66,7% cirurgia precoce
    • 18,2% pós estabilização
    • Tratamentos intra-útero- abandonados:
      • Elevada morbidade materna
      • Lesão nervo laríngeo, traqueia do feto

Mortalidade

  • Mortalidade

    • 50-65% (graves)
    • 90% ( associadas outras anomalias)
    • Diagnóstico < a 25ª semana: até 100%

Acompanhamento multidisciplinar

  • Acompanhamento multidisciplinar

    • Herniação recorrente, DRGE
    • Doença pulmonar crônica
    • Atraso do crescimento
    • Deformidades de coluna (escoliose) e da parede torácica (pectus excavatum)
    • Surdez

Drenagem pleural em Recém-nascido do sexo feminino: Rainer C et al relataram a deformidade da mama na adolescência como resultado da drenagem do pneumotórax (PTX) durante o período neonatal. Observem na Figura 2 e 3, meninas ex-prematuras internadas na UTI Neonatal que tiveram drenagem torácica.

  • Drenagem pleural em Recém-nascido do sexo feminino: Rainer C et al relataram a deformidade da mama na adolescência como resultado da drenagem do pneumotórax (PTX) durante o período neonatal. Observem na Figura 2 e 3, meninas ex-prematuras internadas na UTI Neonatal que tiveram drenagem torácica.

Observe a extensão do tecido mamário em um cadáver de uma recém-nascida. Notem a extensão caudal da borda inferior da 6a costela

  • Observe a extensão do tecido mamário em um cadáver de uma recém-nascida. Notem a extensão caudal da borda inferior da 6a costela

Vejam as recomendações dos autores: incisão na linha axilar anterior 5 cm abaixo do mamilo e a inserção do dreno de tórax deve ser feita através do 5º -6º espaço intercostal; observem que a inserção é feita bem fora do tecido mamário.

  • Vejam as recomendações dos autores: incisão na linha axilar anterior 5 cm abaixo do mamilo e a inserção do dreno de tórax deve ser feita através do 5º -6º espaço intercostal; observem que a inserção é feita bem fora do tecido mamário.

Vieira MG,Margotto PR, Assreuy S, Resende J, França EMF. Hérnia duiafragmática. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, no prelo 92011),

  • Vieira MG,Margotto PR, Assreuy S, Resende J, França EMF. Hérnia duiafragmática. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, no prelo 92011),

  • Sabiston tratado de cirurgia : as bases biológicas da prática cirúrgica moderna / editor-chefe, Courtney M. Townsend ; editores associados, R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, Kenneth L. Mattox ,Edição 16. ed. Publicação Rio de Janeiro : Guanabara Koogan , 2003 .

  • Schwartz - Princípio de Cirurgia (Ed. Guanabara Koogan) 5ª edição Vol. II, Rio de Janeiro - 1991;

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