METODOLOGIA DE PRIORIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS MÉDICO-HOSPITALARES EM PROGRAMAS DE MANUTENÇÃO PREVENTIVA

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ENGENHARIA EL TRICA E DE COMPUTA O DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA BIOM DICA

Vivian Cardoso de Morais

Disserta o de Mestrado

METODOLOGIA DE PRIORIZA O DE EQUIPAMENTOS M DICOHOSPITALARES EM PROGRAMAS DE MANUTEN O PREVENTIVA

Orientador: Prof. Dr. S rgio Santos M hlen

Campinas SP

2004

ii

FICHA CATALOGR FICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA REA DE ENGENHARIA - BAE - UNICAMP

M792m

Morais, Vivian Cardoso de Metodologia de prioriza o de equipamentos m dicohospitalares em programas de manuten o preventiva / Vivian Cardoso de Morais. -Campinas, SP: [s.n.], 2004. Orientador: S rgio Santos M hlen. Disserta o (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Engenharia El trica e de Computa o. 1. Manuten o preventiva. 2. Hospitais manuten o e reparos. 3. Hospitais Equipamento. 4. Engenharia Biom dica. I. M hlen, S rgio Santos. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Engenharia El trica e de Computa o. III. T tulo. RMS-BAE

iii

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ENGENHARIA EL TRICA E DE COMPUTA O DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA BIOM DICA

Vivian Cardoso de Morais

METODOLOGIA DE PRIORIZA O DE EQUIPAMENTOS M DICOHOSPITALARES EM PROGRAMAS DE MANUTEN O PREVENTIVA

Orientador: Prof. Dr. S rgio Santos M hlen

Disserta o apresentada Faculdade de Engenharia El trica e de Computa o da Universidade Estadual de Campinas, como requisito parcial obten o do t tulo de Mestre em Engenharia El trica.

Campinas SP

Fevereiro de 2004

iv

METODOLOGIA DE PRIORIZA O DE EQUIPAMENTOS M DICOHOSPITALARES EM PROGRAMAS DE MANUTEN O PREVENTIVA

Vivian Cardoso de Morais

Disserta o defendida e aprovada, em 27 de fevereiro de 2004, pela banca examinadora constitu da pelos professores:

Prof. S rgio Santos M hlen, D.Sc. - orientador DEB/FEEC/UNICAMP. Prof. Saide Jorge Calil, Dr. DEB/FEEC/UNICAMP. Prof. Renato Garcia Ojeda, Dr. IEB/EEL/UFSC.

v

Dedico este trabalho aos meus queridos pais, Neuza e Misael.

vi

"V s pouco dais quando dais de vossas posses. quando derdes de v s pr prios, que realmente dais". Gibran Khalil Gibran (1883-1931)

vii

Agradecimentos

Antes de tudo quero agradecer a Deus que conduz e ilumina os caminhos da minha vida. Agrade o aos meus pais, Neuza e Misael, por tudo que sou, pela minha forma o n o apenas intelectual, mas principalmente moral. Tenho muito orgulho de ser filha deles. Aos meus irm os, Julianna e Daniel, e demais familiares pela for a e incentivo constante. Ao professor e amigo S rgio M hlen, pela orienta o e conselhos durante a realiza o deste trabalho. Um agradecimento muito especial a Dionysio, por toda a sua paci ncia, ajuda e compreens o nos momentos dif ceis. Aos funcion rios do CEB e DEB; a todos os professores do DEB; e ao apoio financeiro do CNPq.

viii

Sum rio

Lista de Tabelas . x Lista de Figuras. xi Lista de Siglas e Abrevia es . xii Resumo . xiv Abstract. xvi 1. Introdu o. 1 1.1. Hist rico. 3 1.2. Engenharia Cl nica . 7 1.3. Manuten o Preventiva em Hospitais . 9 2. Manuten o . 17 2.1. Evolu o da Manuten o . 18 Primeira Gera o . 18 Segunda Gera o . 19 Terceira Gera o . 20 2.2. Tipos de manuten o . 21 Manuten o Preventiva versus Inspe o de Seguran a e Desempenho . 26 3. Falhas. 29 3.1. Falhas no ambiente hospitalar. 33 Equipamento . 33 Instala es . 34 Agente da Manuten o . 35 Paciente . 35 Operador . 36 Ambiente . 36 4. M todos de Prioriza o de Manuten o Preventiva . 38 Fennigkoh & Smith (1989). 38 Hertz (1990) . 38 Martins et al. (1990) . 39 Anderson (1992) . 40 Moussavi & Whitmore (1993) . 41

ix Kendall et al. (1993) . 41 Capuano & Koritko (1996). 42 Ramirez (1996) . 43 S nchez (1997). 43 Calil & Teixeira (1998). 44 Silva & Pineda (2000). 45 Wang & Levenson (2000). 45 5. 6. Objetivos Gerais. 50 Descri o do m todo proposto . 51 6.1. Fator de risco. 53 6.2. Fator de falha . 54 6.3. Import ncia do equipamento . 56 6.4. Fator de manuten o. 57 6.5. Fator de opera o . 61 6.6. Fator de projeto . 63 6.7. Fator de custos . 64 6.8. Fluxograma Geral . 66 7. 8. Aplica o do m todo . 72 Discuss o e Conclus es . 76

Refer ncias . 86

x

Lista de Tabelas

TABELA1PORCENTAGEM

DE EQUIPAMENTOS EM BOM ESTADO NOS PA SES

SUBDESENVOLVIDOS [COOK,

2001]. . 14

TABELA 2 - TABELA COMPARATIVA ENTRE OS M TODOS DE PRIORIZA O DE MP. . 47 TABELA 3 - N VEL DE RISCO. 54 TABELA 4 - FATOR DE FALHA ANUAL () (*M DIA DAS TAXAS DE FALHAS). . 55 TABELA 5 - IMPORT NCIA DO EQUIPAMENTO. . 56 TABELA 6 - MANTENABILIDADE (*M DIA DAS MANTENABILIDADES DOS EQUIPAMENTOS). 60 TABELA 7 - REQUERIMENTO DE MANUTEN O. 61 TABELA 8 -TREINAMENTO DOS OPERADORES. . 62 TABELA 9 - TAXA DE

UTILIZA O

(*

M DIA DAS TAXAS DE UTILIZA O DOS EQUIPAMENTOS).

. 62 TABELA 10 DISPOSITIVOS DE DETECTABILIDADE DE FALHAS. 63 TABELA 11 OUTRAS CARACTER STICAS DE PROJETO. 63 TABELA 12- NDICE DO CUSTO DA MANUTEN O CORRETIVA (ICMC) . 65 TABELA 13 - CLASSIFICA O DOS FATORES PARA A LISTA DE EQUIPAMENTOS SELECIONADOS. . 73 TABELA 14 - PERIODICIDADE OBTIDA COM O M TODO. . 74 TABELA 15 - N VEL DE CRITICIDADE DOS EQUIPAMENTOS ANALISADOS. . 82 TABELA 16 - N VEL DE DETALHAMENTO DA MP. 83

xi

Lista de Figuras

FIGURA 1 - ASCL PIO, DEUS DA SA DE. . 4 FIGURA 2 - CURVA DA BANHEIRA. 30 FIGURA 3 - MODOS DE FALHA SEGUNDO LAFRAIA (2001). 31 FIGURA 4 - PORCENTAGEM DE OCORR NCIA DE MODOS DE FALHAS EM AERONAVES. 32 FIGURA 5- SUBDIVIS O DOS FATORES. 51 FIGURA 6 - SUBDIVIS O DO FATOR DE RISCO. . 52 FIGURA 7 - MANTENABILIDADE TEMPO PARA DIFERENTES VALORES DE . . 59 FIGURA 8 - FLUXOGRAMA PARA DECIS O DE PERIODICIDADE DE MP. . 68

xii

Lista de Siglas e Abrevia es

ABNT ASSOCIA O BRASILEIRA DE NORMAS T CNICAS ABRAMAN ASSOCIA O BRASILEIRA DE MANUTEN O ACCE AMERICAN COLLEGE OF CLINICAL ENGINEERING AHA AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION BS BRITISH STANDARD EAS ESTABELECIMENTOS ASSISTENCIAIS DE SA DE ECRI EMERGENCY CARE RESEARCH INSTITUTE EM EQUIPMENT MANAGEMENT EMP EQUIPMENT MANAGEMENT RATING FDA FOOD AND DRUG ADMINISTRATION FMEA FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS FTA FAILURE TREE ANALYSIS ICMC - NDICE DE CUSTOS DE MANUTEN O CORRETIVA IEC INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION INMETRO INSTITUTO NACIONAL INDUSTRIAL ISD INSPE O DE SEGURAN A E DESEMPENHO ISO INTERNATIONAL ORGANIZATION OF STANDARDIZATION JCAHO JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS MC MANUTEN O CORRETIVA MCC MANUTEN O CENTRADA EM CONFIABILIDADE MP MANUTEN O PREVENTIVA MTBF MEAN TIME BETWEEN FAILURES MTTR MEAN TIME TO REPAIR NBR NORMAS T CNICAS BRASILEIRAS OS ORDEM DE SERVI O PE PERNAMBUCO PTSM PLANT, TECHNOLOGY AND SAFETY MANAGEMENT RAF ROYAL AIR FORCE

DE

METROLOGIA, NORMALIZA O

E

QUALIDADE

xiii ROMSYS RISK ORIENTED MAINTENANCE SYSTEM TPM MANUTEN O PRODUTIVA TOTAL (MPT) TU TAXA DE UTILIZA O WHO WORLD HEALTH ORGANIZATION

xiv

Resumo

A seguran a de pacientes e usu rios, a qualidade no atendimento e a maior disponibilidade dos equipamentos m dicos s o objetivos e preocupa es constantes em estabelecimentos assistenciais de sa de (EAS). Programas de manuten o preventiva contribuem para alcan ar estas metas, mas a inclus o indiscriminada de todos os equipamentos torna-se invi vel financeiramente para a institui o de sa de. necess rio, portanto, desenvolver uma metodologia que estabele a a prioridade para a inclus o dos equipamentos em tais programas. Por isso, h alguns anos diversos autores (Hertz, 1990; Anderson, 1992; Kendall et al., 1993; Gullikson, 1995; Capuano & Koritko, 1996; Wang, 2000 entre outros) v m se dedicando ao estudo e desenvolvimento de crit rios de prioriza o de equipamentos em hospitais norteamericanos. Um dos primeiros m todos publicados, e tamb m o mais citado na literatura o de Fennigkoh & Smith (1989), que atribui valores quantitativos aos seguintes fatores: risco, fun o do equipamento e recomenda es de manuten o. No entanto, a simples aplica o desses par metros nos hospitais brasileiros pode levar a inclus es ou exclus es inadequadas devido s diferen as culturais existentes entre a engenharia cl nica no Brasil e nos EUA j observadas por diversos autores nacionais (Martins et al., 1990; Ram rez & Calil, 1996; Lucatelli, 1998). Nesse sentido, necess rio definir outros par metros que permitam o refinamento da metodologia de prioriza o, adaptando-a as necessidades dos hospitais brasileiros. Este trabalho reavalia os crit rios at agora utilizados e prop e novos crit rios, focalizando a import ncia do equipamento dentro da miss o global das EAS (Wang, 2000). Crit rios como: taxa de utiliza o do equipamento; taxa de falhas;

xv mantenabilidade; custos da manuten o; import ncia do equipamento na miss o da institui o, e outros; al m dos cl ssicos j mencionados, ser o inclu dos em um fluxograma de decis es de periodicidade. Pretende-se com isto determinar intervalos de MP que considerem a realidade brasileira e resultem em uma prioriza o mais adequada para cada equipamento.

xvi

Abstract

The safety of patients and users, the quality in the service and a higher availability of medical equipment are goals and constant worries in health institutions. Programs of preventive maintenance contribute to achieve these targets, but the inclusion of all equipment becomes financially not viable for the institution. So it is necessary to develop a way establishing the priority for inclusion of equipments in as such programs. Many authors (Hertz, 1990; Anderson, 1992; Kendall et al., 1993; Gullikson, 1995; Capuano & Koritko, 1996; Wang, 2000 among others) have developed criteria of priority for equipments in American hospitals. The first approach published, and also the most cited in the literature, is Fennigkoh & Smith's inclusion criteria (1989); this criteria attributed quantitative values to the following factors: risk, function of the equipment and recommendations for maintenance. However, the application of those parameters in Brazilian hospitals can cause an inadequate equipment inclusion or exclusions due to cultural differences between the clinical engineering practices in Brazil and in the USA. This was already observed by several Brazilian authors (Martins et al., 1990; Ram rez & Calil, 1996; Lucatelli, 1998). In that sense, it is necessary to define other parameters to allow the refinement for the criteria of inclusions and to adapt it to the needs of the Brazilian hospitals. This work analyses the criteria so far utilized and suggests new ones, focusing in the importance of the equipment inside the global mission of the hospital (Wang, 2000); rate of utilization of the equipment; rate of fails; mantenability; costs with maintenance; and others; beyond the classics already mentioned. All these

xvii parameters were included in a decision flowchart, intending to determine intervals of PM that best fit in the Brazilian's reality.

1

1. Introdu o

A engenhosidade do homem t o antiga quanto sua pr pria exist ncia. Desde os prim rdios da hist ria da humanidade o homem sempre procurou criar ou adaptar ferramentas que viessem a lhe servir de alguma forma, de modo a facilitar suas atividades. A evolu o de suas "engenhosidades" se deu de forma gradual, lenta, mas cont nua, apresentando uma not ria acelera o ap s a Revolu o Industrial, com o advento das m quinas a vapor. O surgimento da ind stria aliada for a produtiva dos maquin rios trouxe consigo uma nfase em conceitos como produtividade, competitividade e qualidade. Assim, para uma ind stria ser competitiva no mercado, necess rio garantir padr es de produtividade e qualidade de seus produtos e servi os. Manter um quadro de maquin rios e bens de produ o exige investimentos elevados, de forma a garantir a sua disponibilidade e para que estes equipamentos possam ser considerados rent veis, ou seja, para que seus custos sejam amortizados [Mirshawaka & Olmedo, 1993]. Com o advento de novas tecnologias, automa o industrial, sistemas just-intime e da mecaniza o das atividades, o termo manuten o passou a ser um ponto chave como indicador de qualidade, confiabilidade, disponibilidade e seguran a de setores t o distintos quanto sa de, telecomunica es, ind stria, processamento de dados, avia o, dentre outros. Verifica-se que manuten o garantir a

disponibilidade da fun o dos equipamentos e instala es de modo a atender a um processo de produ o ou de servi o com confiabilidade, seguran a, preserva o do

2 meio ambiente e a custo adequado [Kardec & Nascif, 2001]. Particularmente, dentro de um ambiente hospitalar falhas e mau-funcionamento s o pouco tolerados. Erros na interpreta o de diagn sticos e/ou tratamentos podem ser considerados t o perigosos quanto a pr pria doen a [Hayman, 2003]. Por isso deve-se concentrar esfor os nas reas que oferecem riscos mais altos [Capuano & Koritko, 1996], o que reflete diretamente a compet ncia, seriedade e

comprometimento da institui o. Os hospitais s o considerados um dos maiores consumidores de tecnologia de ponta e em muitos casos tamb m de tecnologia emergente [Keil, 2000], caracterizada pela crescente automa o e complexidade dos equipamentos m dico-hospitalares, de onde decorrem os seus altos custos financeiros. Tudo isso em conjunto leva os gestores da tecnologia m dico-hospitalar a adotar planos de manuten o preventiva (MP). Esses planos buscam cada vez mais encontrar o perfeito equil brio entre tempo despendido com manuten o, dinheiro, qualidade e seguran a. Ao se implementar um programa de MP, espera-se alcan ar objetivos b sicos, tais como [Bronzino, 1992]: Aumento da seguran a para pacientes e operadores; Redu o do tempo de paralisa o (downtime) do equipamento; Aumento da vida til do equipamento; Garantia da exatid o dos valores obtidos em diagn sticos e entregues em tratamentos; Redu o com os custos de manuten o corretiva;

3 Diminui o de chamadas para consertos urgentes e imprevistos. Apesar de ser evidente a necessidade de implementa o de planos de manuten o preventiva bem como os benef cios deles advindos, fatores limitantes como recursos materiais, humanos e financeiros insuficientes, restringem o desenvolvimento de programas de MP em diversos grupos de manuten o de equipamentos hospitalares, principalmente no Brasil [Calil & Teixeira, 1998]. Desta forma se torna necess rio desenvolver planos de MP que venham a atender o que realmente seja imprescind vel e urgente. Da surge o primeiro desafio: determinar que prioriza o deve ser dada aos diversos equipamentos dentro de um hospital num programa de MP, uma vez que essencial que este programa seja seletivo para ser economicamente vi vel.

1.1. Hist rico

Os hospitais passaram por diversas modifica es at atingir o que s o hoje: plataformas de alta tecnologia, muitas vezes complexas, de alto custo financeiro e em constante evolu o. A palavra hospital vem do latim "hospes", o que significa "convidado", de onde surgiu a palavra "hospitale" que significa "hospedaria". Hospital um lugar onde se tratam doentes, pessoas acidentadas, etc., internados ou n o. A hist ria da arte de curar come a sistematicamente na Antig idade Cl ssica, na Gr cia, com Escul pio (para os romanos) ou Ascl pio (para os gregos), filho de Apolo e Cor nis. Ascl pio foi criado pelo Centauro Qu ron, o primeiro cirurgi o, teve dois filhos (Maca n, cirurgi o da Guerra de Tr ia, e Podal rio, o pai da Psiquiatria) e quatro filhas (Panac ia, a que conhecia rem dios para todas as doen as; Hig ia, que

4 cuidava da sa de das coletividades; ceso, a que cuidava dos doentes; e Iaso, a Cura) [Silva, 2001]. Os primeiros hospitais surgiram na Gr cia antiga, por volta de 1000 AC. Conhecidos como "templos da sa de" eram denominados Aesculapia, um tributo ao deus grego da sa de, cujo s mbolo uma serpente e um bast o (caduceu), posteriormente assimilado pela medicina [Rezende 1999].

Nota: C pia romana prov vel de um original grego da autoria de Alcamenes. Data: 400 a.C. Exposto no Musei Vaticani, Braccio Nuovo - It lia. Foto extra da de: http://warj.med.br/img/esc/i168.asp

- Ascl pio, deus da sa de.

Um dos mais famosos "templos da sa de" estava situado na ilha de Kos (pr xima Turquia, entre o Mar Egeu e o Mar de Creta), terra natal de Hip crates (460 - 370 A.C.), pai da medicina. Hip crates foi o respons vel pela medicina moderna, por apresentar as doen as como um processo natural, que seguem processos l gicos e cujos sintomas s o rea es do corpo doen a, opondo-se antiga cren a de que doen as eram de cunho religioso e m stico [Enderle, 2000; Bronzino, 2000]. Os romanos tamb m devem ser lembrados pela sua excel ncia na medicina militar: o servi o m dico de seu ex rcito era muito desenvolvido e tinham

5 como base as id ias de Hip crates. Foram eles os primeiros a instalarem "hospitais bases", cobrindo assim v rios pontos estrat gicos do seu imp rio. Pode-se citar tamb m a sua contribui o na medicina sanit ria, atrav s dos seus sistemas de esgotos e de distribui o e tratamento de gua para consumo. No per odo da idade m dia, "per odo das trevas", todas as pesquisas cient ficas tiveram que ser abandonadas. Isso inclui o desenvolvimento das atividades m dicas e pesquisas na rea, as id ias de Hip crates foram terminantemente proibidas e a pr tica de qualquer atividade da medicina era considerada bruxaria. Freq entar os "templos de sa de" era taxado de heresia, sendo fortemente combatido pela Igreja, sendo os mesmos fechados. Nesse ponto da hist ria houve um retrocesso na medicina: ela perde seu car ter cient fico e as doen as voltam a serem tratadas como manifesta es espirituais e possess es demon acas, sendo seu tratamento restrito a rezas, exorcismos e exibi o de rel quias sagradas, e a sua cura atribu da "vontade divina" [Bronzino, 2000]. Com a Renascen a nos s culos XV e XVI, a doutrina hipocr tica volta a ter for a, retomando-se as pesquisas na rea m dica. Surgem as escolas de medicina, dentre as mais famosas Salermo, Bologna, P dua e Oxford. Pesquisas nos campos m dicos se tornaram mais intensas com o advento de equipamentos m dicos que permitiam medir temperatura corp rea, press o sang nea, batimentos card acos, al m do surgimento dos microsc pios. Equipamentos m dicos para efeitos terap uticos utilizando energia el trica ou magn tica surgiram. Um dos primeiros, que data de 1745, foi o capacitor de Leyden que descarregava eletricidade est tica no corpo humano [Buczkowski, 2000]. Equipamentos como estes se tornaram t o

6 populares que no s culo XIX dois livros j haviam sido publicados sobre o assunto: A Treatise on Medical Electricity, escrito por J. Althaus e publicado na Filad lfia em 1873; e On the Medical and Surgical Uses of Electricity, escrito por C.M. Beard e A.D. Rockwell, o qual teve sua oitava edi o publicada em 1891 em Nova Iorque [Geddes, 1998]. Ainda no s culo XVI, os "templos de sa de" passam a serem conhecidos por hospitais e retomam suas atividades. M dicos e estudantes de medicina assumem seu papel dentro da institui o de sa de. Mas apesar de toda pesquisa e estudos no campo m dico, os n meros de mortos entre os pacientes ainda eram muito altos. Como exemplo, em 1788 a taxa de mortos no H tel Dru em Paris, o mais antigo hospital existente at hoje, era pr xima de 25% [Blanchard, 2000; Bronzino, 2000]. Os hospitais eram "letais" n o apenas para os seus pacientes, mas tamb m para os seus funcion rios que apresentavam mortalidade entre 6 e 12% ao ano [Bronzino, 2000], o que fazia com que os hospitais n o fossem bem vistos pela sociedade. Esse quadro s veio ser revertido no s culo XIX, atrav s das pr ticas de enfermagem de Florence Nightingale (1820 1910), que demonstrou que o alto ndice de mortalidade nos hospitais se dava mais por falta de higiene do que pelas doen as em si. A Santa Casa de Miseric rdia de Santos considerada o primeiro hospital brasileiro e foi fundada em 1565 por padres Jesu tas. Estas institui es, baseadas em modelos portugueses, foram muito reproduzidas, de forma que praticamente todas as cidades de m dio porte t m ou tiveram a sua Santa Casa [Castelar, 1993]. Em anos mais recentes, as irmandades religiosas foram abandonando as Santas Casas que se viram em m os do poder m dico local e de lideran as pol ticas.

7 At 1900 os hospitais eram bem simples, contando apenas com alguns poucos equipamentos e o conhecimento repassado aos profissionais da sa de pelas escolas de medicina. O s culo XX foi marcado pela not ria acelera o do desenvolvimento tecnol gico em diversos campos: comunica es, agronomia, ind stria, transportes e sa de, dentre outros. No campo de sa de destaca-se de forma marcante o desenvolvimento de poderosos f rmacos e diversos equipamentos m dicos, ambos de grande valia no diagn stico e tratamento de v rias enfermidades.

1.2. Engenharia Cl nica

O crescente aumento do parque de equipamentos m dicos nos hospitais, alguns deles com princ pios de funcionamento bastante complexos, e o aparecimento de novas tecnologias tornaram indispens vel a presen a de um profissional especializado para assessorar o corpo cl nico, do ponto de vista t cnico, no gerenciamento dessa nova tecnologia. Esse profissional o engenheiro cl nico [Calil, 1990; Bauld, 1991]. A engenharia cl nica uma particularidade da engenharia biom dica. De acordo com Bronzino (2000), o engenheiro biom dico encarregado de prover materiais e ferramentas que podem ser utilizados em pesquisa, diagn stico e tratamento de doen as pelos profissionais de sa de. V rias organiza es deram a sua interpreta o defini o de engenheiro cl nico, e dentre as mais completas pode-se citar: Associa o Americana de Hospitais (AHA American Hospital Association): "engenheiro cl nico a pessoa que adapta, mant m e melhora o uso seguro

8 dos equipamentos e instrumentos do hospital" [Bronzino, 2000]. Col gio Americano de Engenharia Cl nica (ACCE American College of Clinical Engineering): "engenheiro cl nico o profissional que auxilia o tratamento do paciente aplicando suas habilidades em engenharia e gerenciamento nas tecnologias aplicadas na sa de" [Bronzino, 2000; Bauld,1991]. O in cio da engenharia cl nica se deu em 1945, na cidade de St. Louis, com a cria o de um curso de manuten o para equipamentos m dicos oferecido pelas for as armadas dos Estados Unidos. Este curso originou a Escola de Manuten o de Equipamentos M dicos do ex rcito americano na cidade de Denver, e na base de treinamento da for a a rea de Sheppard, [Gordon, 1990; Ramirez, 1996]. Um fator consolidante para a cria o de departamentos de engenharia cl nica em hospitais foi a divulga o nos Estados Unidos, no final da d cada de 60, de que cerca de 3 pessoas morriam por dia devido a choques el tricos relacionados com equipamentos m dicos. Essa pesquisa foi realizada pelo m dico cirurgi o Carl W. Walter, da Harvard Medical School, e embora esse n mero nunca tenha sido devidamente comprovado, fez surgir um interesse pelo fator seguran a el trica dos equipamentos m dicos [Ramirez, 1996]. No Brasil a consci ncia da import ncia da engenharia cl nica chegou por volta da d cada de 80. Em 1986, o Minist rio de Bem Estar e da Previd ncia Social estimou que de 20 a 40% dos equipamentos m dicos no Brasil n o estavam funcionando por falta de conserto, pe as de reposi o, suprimentos ou at mesmo devido a instala es que nunca chegaram a ser realizadas. Todo e qualquer tipo de

9 manuten o e inspe o dos equipamentos era realizada tradicionalmente pelos pr prios fabricantes ou representantes locais, baseados em contratos de servi os anuais avaliados em 5 a 10% do valor do equipamento [Wang & Calil, 1991]. Esse quadro assumiu caracter sticas diferentes com a difus o das id ias e pr ticas de engenharia cl nica nos EAS (Estabelecimentos Assistenciais de Sa de) brasileiros. O que se observa hoje que cada vez mais os hospitais buscam gerenciar e mesmo realizar seus servi os de manuten o e inspe o, em departamentos de engenharia cl nica pr prios, deixando apenas os equipamentos de tecnologia mais complexa (geralmente tamb m os de maior custo financeiro) assistidos pelos contratos de servi os. Algumas institui es, no entanto, optam por n o formar sua pr pria equipe de engenharia cl nica, mas por terceirizar esse servi o, contratando empresas especializadas em manuten o de equipamentos m dicos. Apesar do conhecimento da import ncia dos servi os prestados pela engenharia cl nica dentro aos hospitais, fazer engenharia cl nica no Brasil ainda um grande desafio. Isso devido limita es de recursos financeiros, pessoal t cnico qualificado e algumas vezes por falta de integra o dos profissionais da sa de com o departamento de engenharia cl nica dos hospitais.

1.3. Manuten o Preventiva em Hospitais

Na tentativa de resolver problemas de seguran a el trica de equipamentos eletrom dicos, surgiram as primeiras normas aplic veis a tais equipamentos. Foram elaboradas pela IEC (International Electrotechnical Commission), que foi a primeira

10 organiza o de normaliza o congregando os esfor os de v rios pa ses no sentido de oferecer normas de seguran a relacionadas a equipamentos m dicos, face aos riscos que a eletricidade envolve. A primeira men o preocupa o com a seguran a de equipamentos eletrom dicos dentro da IEC encontra-se no relat rio t cnico IEC 60513, tendo sua primeira edi o sido publicada em 1976 com o t tulo de "Aspectos B sicos da Filosofia de Seguran a de Equipamentos El tricos usados em Pr ticas M dicas" (Basic Aspects of the Safety Philosophy of Electrical Equipment used in Medial Practice). O relat rio discute o ambiente cl nico onde o equipamento est sendo utilizado e analisa alguns dos riscos (el trico, mec nico, de explos o, de fogo, radioativos, ac sticos, de temperatura e ambientais) relacionados com esse tipo de equipamento. Ele identifica a necessidade de normas de seguran a nas seguintes reas para garantir o uso seguro dos equipamentos [IEC 60513, 1994]: Normas de seguran a relacionadas ao desenvolvimento do equipamento; Requisitos de instala es, com a finalidade de garantir a seguran a do equipamento em determinadas aplica es cl nicas; Diretrizes para o usu rio, garantindo que o equipamento seja utilizado e mantido de forma segura. A IEC 60513 a base de constru o da s rie IEC 60601. Esta s rie compostas pelas normas destinadas seguran a de equipamentos eletrom dicos, compreendendo tr s tipos de normas [IEC 60513, 1994]: Norma Geral (IEC 60601-1), que teve seu t tulo mudado com as sucessivas

11 edi es: 1 edi o (1977) - "Seguran a de equipamento eletrom dico Parte 1: Prescri es Gerais"; 2 edi o (1988) - "Equipamento Eletrom dico Parte 1: Prescri es Gerais para Seguran a". A 3 edi o ainda n o foi oficialmente publicada, com a previs o da sua publica o para os pr ximos tr s anos. De acordo com o ltimo resumo (draft) da 3 edi o j publicado em 2002 ("Medical Electrical Equipment. Part 1 General requirements for safety and essential performance"), a nova edi o da Norma Geral ir diferir das outras duas por reunir n o apenas cl usulas referentes seguran a, mas tamb m cl usulas de "desempenho m nimo" do equipamento. Normas particulares de seguran a e desempenho (IEC 60601-2-xx e IEC 60601-3-xx, respectivamente), que trazem requisitos adicionais espec ficos para cada tipo de equipamento; Normas colaterais (IEC 60601-1-xx), que especificam requisitos gerais de seguran a aplic veis a grupos espec ficos de equipamentos eletrom dicos (ex: equipamentos radiol gicos, ultra-som, etc.) ou uma caracter stica espec fica de todos os equipamentos eletrom dicos que n o est totalmente coberta pela Norma Geral. Dentre as determina es mais importantes do relat rio da IEC pode-se citar o enfoque dado import ncia dos procedimentos de inspe o de seguran a e desempenho (ISD) e da manuten o preventiva (MP) na preven o de ocorr ncia de falhas detect veis por tais meios, sendo o mesmo um precursor na sugest o de pr ticas de MP em hospitais. N o foi apenas a IEC que manifestou a sua preocupa o com rela o

12 seguran a dos equipamentos eletrom dicos. A JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) publicou em janeiro de 1989 diretrizes denominadas "Gerenciamento de Maquin rios, Tecnologia e Seguran a" (Plant, Technology and Safety Management - PTSM). O programa sugerido inclui dentre outras atividades, inspe es peri dicas, manuten es preventivas e identifica o do mau funcionamento do equipamento. Inicialmente as periodicidades dessas inspe es e MP eram pr -determinados pela pr pria JCAHO, mas posteriormente chegou-se conclus o que cada hospital deveria adaptar a periodicidade sua realidade, desde que n o ultrapassasse o per odo de um ano. A se o PL.3 do PTSM cont m os requerimentos para o gerenciamento dos equipamentos no ambiente hospitalar, de forma geral [ECRI, 1990]: "Deve existir um programa de gerenciamento de

equipamentos destinado a avaliar e controlar os riscos cl nicos e f sicos oferecidos por um equipamento fixo ou port til utilizado em diagn stico, tratamento, monitora o e cuidados de pacientes e de outros equipamentos el tricos fixos ou port teis". Para atingir os seus objetivos, o PL.3 definiu um conjunto de requerimentos relacionados ao gerenciamento dos equipamentos, que podem ser resumidos basicamente em tr s: PL.3.1 exige que a sele o do equipamento a ser inclu do no programa de gerenciamento deve ser baseada na sua aplica o cl nica e no seu hist rico de

13 incidentes de falhas; PL.3.2 exige testes no equipamento e programas de treinamento do usu rio, com o intuito de reduzir o risco cl nico e f sico do equipamento. PL.3.3, o programa deve ser utilizado para identificar e documentar as falhas dos equipamentos e erros do usu rio que possam vir a ter um efeito adverso na seguran a do paciente ou na qualidade do servi o prestado. A JCAHO sugere que sele o dos equipamentos deva ser feita por uma caracteriza o baseada em riscos, onde o n vel do risco determinado pelos mesmos crit rios propostos por Fennigkoh & Smith (1989) [Ridgway, 2003]. Desta forma, a sele o se d pela an lise da fun o do equipamento, risco f sico associado ao uso do equipamento, requerimentos de manuten o e incidentes hist ricos do mesmo. Baseando-se no relat rio da IEC (IEC 60513:1976) e no programa PTSM da JCAHO, observado que a preocupa o com a seguran a do paciente e usu rio foi primordial para a ado o de medidas de MP nos ambientes hospitalares. Problemas com equipamentos m dicos por quebra ou mau funcionamento podem vir a ser fatais em hospitais. A manuten o tem papel fundamental nesse contexto, como em qualquer outro que se deseje manter a produ o de bens ou servi os, equipamentos, maquin rios e instala es, sempre sujeitos limita o da vida til de itens [Lucatelli, 2002]. Por mais qualificados que sejam os profissionais de sa de, n o se pode falar em qualidade e seguran a se n o houver a garantia da funcionalidade e seguran a de equipamentos e instala es.

14 Apesar da necessidade de garantir seguran a em ambientes hospitalares, apenas um pequeno n mero dos hospitais nos pa ses do terceiro mundo possui programas de MP, com a alega o de falta de recursos pessoal e financeiro [Cook, 2001]. O Brasil, assim como outros pa ses em desenvolvimento, ainda est o atrasados quanto conscientiza o da import ncia do gerenciamento e manuten o dos equipamentos m dicos. Estima-se que existam 6.000 tipos gen ricos de equipamentos m dicos no mundo, com mais de 750.000 modelos e marcas diferentes. No entanto, apenas 7% dos gastos anuais com equipamentos m dicos em todo mundo s o de pa ses subdesenvolvidos [Cook, 2001]. A Organiza o Mundial de Sa de (World Health Organization - WHO) publicou em 1987 que menos de 50% dos equipamentos m dicos estavam em condi es de uso nesses pa ses.

Porcentagem de Indicador de desenvolvimento equipamentos em humano (posi o do ranking dos 162) bom estado

Pa s

Brasil Camar es Gana Uganda Costa Rica I men

60% - 80% 60% - 80% 74% 20% 86% 55%

69 125 119 141 41 133

Tabela1- Porcentagem de equipamentos em bom estado nos pa ses subdesenvolvidos [Cook, 2001].

interessante observar que pa ses como Brasil e Costa Rica, que apresentam uma posi o relativamente privilegiada no ranking de desenvolvimento humano com rela o aos demais 162 pa ses, possuem uma porcentagem de equipamentos em bom estado relativamente baixa quando comparada a outros pa ses

subdesenvolvidos em condi es bem piores. O Brasil, com a posi o de 69 no ranking compar vel a Camar es, que s aparece na 125 posi o. O que se

15 observa que, pelo menos em pa ses subdesenvolvidos, o n vel de desenvolvimento humano nada diz sobre o bom estado do parque dos equipamentos m dicos do pa s. Uma das principais raz es pela qual esses pa ses n o apresentam seus equipamentos m dicos em t o boas condi es de uso, com poucas exce es, o processo de aquisi o inapropriado. Por exemplo, alguns equipamentos sofisticados amplamente utilizados em pa ses desenvolvidos, podem n o ser t o apropriados para pa ses subdesenvolvidos, onde as condi es ambientais (qualidade de gua, umidade, n veis de temperatura, etc.), treinamento de usu rios e t cnicos de manuten o s o diferentes [Cook, 2001]. Outros problemas de aquisi o como especifica o incorreta, incompatibilidade com outros equipamentos, compra de equipamentos obsoletos que n o possuem pe as de reposi o dispon vel no mercado, dentre outros, tamb m contribui para a baixa disponibilidade dos equipamentos. Esse quadro vem mudando na ltima d cada, pelo menos no cen rio brasileiro, com o programa de acredita o dos hospitais brasileiros. A acredita o um processo de avalia o externo, feito a partir de padr es estabelecidos e acordados previamente pela sociedade, de forma volunt ria e continuada. relacionada qualidade assistencial, baseada na id ia de que os hospitais devam ser locais seguros para os profissionais e para os pacientes, e de que certas a es devam ser tomadas para que um hospital seja "um bom hospital" [Kl ck, 2002]. Dentre os conjuntos de padr es que devem ser seguidos para a acredita o ser concedida institui o de sa de, est o programa de manuten o geral, que inclui a MP, MC e as ISDs. importante salientar que a acredita o volunt ria, mas mesmo assim, os

16 hospitais brasileiros v m procurando se adequar s novas exig ncias do mercado da medicina privada e de grupo, pois os seus consumidores (os pacientes), v m tomando consci ncia e exigindo cada vez mais qualidade nos servi os a eles prestados.

17

2. Manuten o

Diversos autores propuseram defini es para manuten o; no entanto todas convergem para um nico significado. De acordo com Mirshawka & Olmedo (1993), manuten o "um conjunto de a es que permitam manter ou estabelecer um bem dentro de um estado espec fico ou como uma medida para assegurar um determinado servi o". Patton (1983 e 1988) definiu manuten o como "todas as a es necess rias para conservar um item ou restaur -lo a uma condi o espec fica". A Associa o Brasileira de Normas T cnicas (ABNT) define como "a combina o de todas as a es t cnicas e administrativas destinadas a manter ou recolocar um item em um estado no qual possa desempenhar uma fun o requerida" [ABNT, 1994a]. Moubray atribuiu manuten o a a o de assegurar que os itens f sicos continuem a fazer o que seus usu rios querem que eles fa am [Moubray, apud Lucatelli, 2002, p.35]. De acordo com a norma europ ia BS EM 13306, manuten o "a combina o de todas as a es t cnicas, administrativas e gerenciais realizadas durante o ciclo de vida de um item, destinadas a mant -lo ou restaur -lo a um estado no qual ele consiga desempenhar a sua fun o requerida" [British Standard, 2001]. De forma geral, a manuten o apresenta duas fun es b sicas: a primeira consiste em reparar, restaurar um item, equipamento ou sistema que por qualquer motivo deixou de exercer sua fun o; a segunda consiste em manter um equipamento ou sistema funcionando dentro do limite de suas fun es pr estabelecidas [Elias, 2002]. Ambas as fun es s o realizadas tanto por a es

18 t cnicas quanto por a es administrativas. A manuten o um termo ligado diretamente a fatores de seguran a, disponibilidade, custo e qualidade. A sua implementa o busca maximizar a disponibilidade com menos custo e a mais alta qualidade sem infringir normas de seguran a e causar danos ao meio ambiente [Mirshawka & Olmedo, 1993]. importante salientar que "menos custo" n o necessariamente deve ser entendido como "menor custo", mas sim o "melhor custo", aquele que resulta de uma maior disponibilidade e confiabilidade [Kardec & Nascif, 2001].

2.1. Evolu o da Manuten o

A atividade da manuten o passou por diversas mudan as desde seu surgimento, em conseq ncia do: Aumento do n mero e diversidade dos itens f sicos que necessitam ser mantidos; Aumento da complexidade dos projetos; Surgimento de novas t cnicas de manuten o. Essa evolu o teve um crescimento acelerado nos ltimos 25 anos, mais do que qualquer outra atividade de gerenciamento [Moubray, apud Lucatelli, 2002, p.36], podendo ser dividida em tr s grandes gera es: Primeira Gera o Iniciou-se por volta do s culo XVI, com a constru o das primeiras m quinas t xteis e se estendeu at a Segunda Guerra Mundial (1939). Esse per odo

19 caracterizou-se por apresentar uma ind stria pouco mecanizada, com equipamentos simplificados e na maioria de vezes superdimensionados [Kardec & Nascif, 2001]. Nesse contexto, as condi es eram prop cias para a ado o da forma mais elementar da manuten o, a manuten o n o planejada, baseada na interven o p s-falha, ou seja, a manuten o corretiva (MC) [Lucatelli, 2002]. Segunda Gera o O grande impulso na evolu o da manuten o se deu no per odo da Segunda Guerra Mundial. Nessa poca os alem es j pensavam em confiabilidade como estudo da probabilidade de falha ao fazer o projeto dos seus avi es [Ramirez, Caldas & Santos, 2002]. A Segunda Guerra Mundial foi um marco na mudan a dos conceitos de manuten o. Devido guerra, a demanda por produtos aumentou extraordinariamente em todos os ramos da ind stria. Fatores como produtividade, que at ent o n o eram considerados priorit rios, passaram a ser de suma import ncia para a sobreviv ncia da ind stria. Em conseq ncia da necessidade do aumento da produtividade surgem os fatores disponibilidade e confiabilidade do parque de equipamentos, aliados a uma diminui o em massa da m o-de-obra industrial [Kardec & Nascif, 2001]. Essas novas circunst ncias levaram a um segundo surto de mecaniza o industrial, al m de um aumento na complexidade dos sistemas j existentes. A partir desse momento, paradas imprevistas dos equipamentos resultando em redu o de produ o passaram a ser sin nimo de preju zo, e como tal, deveriam ser evitadas. Surge ent o o primeiro conceito de manuten o preventiva, caracterizado

20 pela substitui o sistem tica de itens com base em intervalos ou ciclos predeterminados [Lucatelli, 1989]. Em 1945 a For a A rea Real Brit nica (RAF) j era totalmente voltada para manuten o preventiva. Esta manuten o consistia nos seguintes princ pios [Ramirez, Caldas & Santos, 2002]: A utiliza o dos equipamentos leva sua degrada o; A degrada o dos equipamentos revertida pela troca/conserto das pe as; Deve-se registrar tudo sobre o hist rico de trocas/consertos dos equipamentos. At a d cada de 60 a manuten o preventiva consistia em interven es feitas nos equipamentos em tempos fixos, acompanhada por manuten o corretiva quando necess rio. Terceira Gera o Inicia-se na d cada de 70, acompanhada pelo crescimento da automa o e mecaniza o. Maior automa o exige aumento de complexidade e resulta em maior probabilidade de falhas dos sistemas. Estas falhas precisam ser evitadas, agora n o apenas por garantia de produtividade, mas acima de tudo para assegurar qualidade de produtos, servi os, seguran a e redu o ao m ximo do lucro cessante. Essa inevit vel evolu o deu-se sobretudo pelas novas exig ncias de mercado, que devido globaliza o, acirraram a competitividade entre as empresas. Na tentativa de se atingir todos esses pontos d -se in cio intera o entre as fases de implanta o de um sistema (projeto, fabrica o, instala o e manuten o), de forma a fazer com que essa intera o reflita diretamente na disponibilidade e confiabilidade dos sistemas.

21

2.2. Tipos de manuten o

A manuten o apresenta-se sob diversas formas, cada qual com suas caracter sticas particulares, mas assemelhando-se por convergirem ao mesmo resultado enunciado pela defini o b sica de manuten o: manter e/ou recolocar nas condi es desejadas de bom funcionamento. O que leva op o por um tipo ou outro de manuten o s o as particularidades do sistema ao qual ser aplicado o programa de manuten o. Al m disso, observa-se que n o h unanimidade entre os autores com rela o grande variedade da terminologia atual [Lucatelli, 2002]. De acordo com Lafraia (2001), a manuten o classificada basicamente como corretiva e preventiva. Considerando-se as interpreta es de Kardec & Nascif (2001), as atividades de manuten o principais s o: manuten o corretiva n o planejada, manuten o corretiva planejada, manuten o preventiva, manuten o preditiva, manuten o detectiva e engenharia de manuten o. Assim como Lafraia (2001), Vizzoni [Vizzoni, apud Lucatelli, 2002, pg. 40] e Smith [Smith, apud Lucatelli, 2002, pg. 40] agrupam os tipos de manuten o em preventiva e corretiva. No entanto diferem daquele por enquadrarem a manuten o preditiva e a detectiva como t cnicas de manuten o preventiva. J Ramirez, Caldas & Santos (2002), classificam os tipos de manuten o em: manuten o corretiva, manuten o preventiva (subdividida em sistem tica ou programada, condicional e preditiva), manuten o de melhorias e manuten o proativa. De acordo com a norma europ ia BS EN 13306, que define as terminologias da manuten o, existe um total de doze tipos de manuten o. Eles est o relacionados abaixo com a defini o dada pela referida norma, bem como a defini o de outros

22 autores para os mesmos termos. Manuten o Corretiva (MC): "manuten o efetuada ap s a ocorr ncia de uma pane, destinada a recolocar um item em condi es de executar uma fun o requerida" [British Standard EN 13306, 2001]. De acordo com Ramirez, Caldas & Santos (2002) "a manuten o feita para restabelecer um sistema t cnico, um bem ou um servi o cujo desempenho tenha sofrido uma queda depois deste ter sa do de um estado espec fico". Manuten o Preventiva (MP): "manuten o estabelecida em intervalos predeterminados de tempo ou de acordo com crit rios prescritos com a finalidade de reduzir a probabilidade de falhas ou de degrada o de um item" [British Standard EN 13306, 2001]. O Emergency Care Research Institute (ECRI) definiu como "procedimentos peri dicos com a inten o de minimizar o risco de falha e de garantir a opera o desejada" [ECRI, 1995]. De acordo com Lafraia (2001) "um conjunto de procedimentos que procura reter o sistema em estado operacional ou dispon vel atrav s da preven o da ocorr ncia de falhas". Manuten o Preditiva (MPd): "manuten o baseada em condi o determinada por meio de resultados observados em an lises e avalia es de par metros significativos da degrada o de um item" [British Standard EN 13306, 2001]. Kardec & Nascif (2001) definem como "a atua o realizada com base em modifica o de par metro de condi o ou desempenho, cujo acompanhamento obedece a uma sistem tica". Manuten o Programada (MPg): " uma MP estabelecida de acordo com um

23 tempo programado ou de acordo com um n mero fixo que indique unidade de uso" [British Standard EN 13306, 2001]. Entende-se por "unidade de uso" quilometragem, procedimentos efetuados, horas, ou outra unidade de medi o [Ramirez, Caldas & Santos, 2002]. Manuten o Predeterminada (MPdt): " uma MP estabelecida de acordo com um tempo programado ou de acordo com um n mero fixo que indique unidade de uso, sem no entanto apresentar uma pr via investiga o de condi o" [British Standard EN 13306, 2001]. Manuten o baseada em Condi o (MbC): " uma MP baseada em monitora o de desempenho e/ou par metros" [British S