NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CERVICAIS E CONDUTAS PRECONIZADAS

NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CERVICAIS E CONDUTAS PRECONIZADAS

Recomenda es para profissionais de sa de

Untitled-1 2

15/6/2007 17:23:34

Nomenclaturas 0682.indd 1

15/6/2007 17:07:30

Minist rio da Sa de Jos Saraiva Felipe Secretaria de Assist ncia Sa de Jos Gomes Tempor o Instituto Nacional de C ncer Luiz Antonio Santini Rodrigues da Silva Coordena o de Preven o e Vigil ncia Gulnar Azevedo e Silva Mendon a Divis o de Aten o Oncol gica Roberto Parada 2006 Minist rio da Sa de permitida a reprodu o parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 50.000 exemplares Cria o, reda o e distribui o Instituto Nacional de C ncer (INCA) Coordena o de Preven o e Vigil ncia CONPREV Rua dos Inv lidos, 212 - 2 , 3 e 4 andares - Centro CEP: 20231-020 Rio de Janeiro RJ Tel.: (0XX21) 3970-7403 Fax: (0XX21) 3970-7505 e-mail: conprev@inca.gov.br Projeto Gr fico g-d s Impress o Esdeva Ficha Catalogr fica B823n Brasil. Minist rio da Sa de. Secretaria de Aten o Sa de. Instituto Nacional de C ncer. Coordena o de Preven o e Vigil ncia. Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomenda es para profissionais de sa de. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2006. 56 p. : il. Bibliografia ISBN 85-7318-109-5 1. Neoplasias do colo uterino - preven o & controle. 2. Neoplasias do colo uterino - diagn stico. 3. Terminologia. 4. Brasil. I. T tulo. CDD-616.99466

Nomenclaturas 0682.indd 2

15/6/2007 17:07:32

Minist rio da Sa de Instituto Nacional de C ncer

NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CERVICAIS E CONDUTAS PRECONIZADAS

(RECOMENDA ES PARA PROFISSIONAIS DE SA DE)

2 edi o Rio de Janeiro 2006

Nomenclaturas 0682.indd 3

15/6/2007 17:07:32

ORGANIZA O E REDA O FINAL F tima Meirelles Pereira Gomes MS/INCA/CONPREV/Divis o de Aten o Oncol gica Giani Silvana Schwengber Cezimbra MS/ rea T cnica de Sa de da Mulher Jos Antonio Marques Funda o Oncocentro de S o Paulo (FOSP) Jurandyr Moreira de Andrade Federa o Brasileira da Associa o de Ginecologia e Obstetr cia (FEBRASGO) Lucilia Maria Gama Zardo MS/INCA/DIPAT/SITEC Luiz Carlos Zeferino Centro de Aten o Integral Sa de da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/UNICAMP) Marco Antonio Teixeira Porto MS/INCA/Coordena o de A es Estrat gicas Maria F tima de Abreu MS/INCA/CONPREV/Divis o de Aten o Oncol gica Neil Chaves de Souza SMS-RJ - PAM Manoel Guilherme da Silveira Ol mpio Ferreira Neto MS/INCA/Hospital do C ncer II

Nomenclaturas 0682.indd 4

15/6/2007 17:07:32

SUM RIO

Apresenta o 1. Introdu o 2. Metodologia de trabalho 3. Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatol gicos Cervicais

3.1. Tipos de amostra 3.2. Avalia o pr -anal tica 3.3. Adequabilidade da amostra 3.4. Diagn stico descritivo 3.5. Microbiologia

7 8 11 14

15 15 15 17 20

4. Avalia o Pr -Anal tica e Adequabilidade da Amostra

4.1. Laudo Citopatol gico 4.2. Nomenclatura brasileira

21

21 21

5. Condutas Preconizadas

5.1. Resultado normal, altera es benignas e queixas ginecol gicas 5.2. Altera es pr -malignas ou malignas no exame citopatol gico 5.3. Situa es Especiais

26

26 28 42

Refer ncias Anexo A Gloss rio

45 48 53

Nomenclaturas 0682.indd 5

15/6/2007 17:07:32

Nomenclaturas 0682.indd 6

15/6/2007 17:07:32

APRESENTA O

Os elevados ndices de incid ncia e mortalidade por c ncer do colo do tero no Brasil justificam a implementa o das a es nacionais voltadas para a preven o e o controle do c ncer (promo o, preven o, diagn stico, tratamento, reabilita o e cuidados paliativos), com base nas diretrizes da Pol tica Nacional de Aten o Oncol gica. O n mero de casos novos de c ncer do colo do tero esperado para o Brasil, em 2006, de 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele n o-melanomas, o c ncer do colo do tero o mais incidente na regi o Norte (22/100.000). Nas regi es Sul (28/100.000), Centro-Oeste (21/100.000) e Nordeste (17/100.000) representa o segundo tumor mais incidente. Na regi o Sudeste o terceiro mais freq ente (20/100.000) (Minist rio da Sa de, 2006)1. Considerando a necessidade de incorporar novas tecnologias e conhecimentos cl nicos, morfol gicos e moleculares, com a atualiza o da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, o Instituto Nacional de C ncer, em parceria com os diversos segmentos da sociedade cient fica, vem promovendo desde 2001, encontros, oficinas, semin rios, grupos de trabalho e grupo focal, ampliando o f rum de discuss o e reunindo as contribui es da sociedade para o seu aperfei oamento. Objetivando abrang ncia das discuss es e contribui es dos diversos segmentos da sociedade, o Minist rio da Sa de, por meio da rea T cnica da Sa de da Mulher e do Instituto Nacional de C ncer, submeteu consulta p blica o referido documento. O texto final retrata o resultado desses encontros de trabalho e da consulta p blica, buscando estabelecer, com base em evid ncias cient ficas, condutas destinadas ao Sistema nico de Sa de (SUS). No entanto, sabe-se que a incorpora o de novas tecnologias ocorre de forma gradual e, basicamente, depende da ado o da nova terminologia na rotina di ria dos profissionais de sa de, fonte de alimenta o do conhecimento. Essas diretrizes visam a orientar as condutas preconizadas em mulheres com altera es no exame citopatol gico cervical. importante ressaltar que essas diretrizes s o o resultado do consenso entre as sociedades cient ficas e especialistas na rea e n o t m car ter limitante, mas devem ser encaradas como recomenda es que, luz do conhecimento cient fico atual, aplicam-se maioria dos casos cl nicos t picos. Apesar disso, cabe sempre ao m dico a decis o da conduta a adotar, com base na sua experi ncia profissional e nas melhores evid ncias cient ficas, tendo o compromisso com a boa pr tica cl nica. Portanto, a recomenda o de diretrizes para a pr tica cl nica n o deve diminuir a capacidade global de decis o e a responsabilidade do m dico. Tendo em vista os cont nuos avan os da ci ncia, tornam-se necess rias constantes revis es e atualiza es dessas diretrizes. Agradecemos a todos os profissionais de sa de que contribu ram para essa publica o, nas v rias etapas, e pelas valiosas contribui es t cnicas que levaram elabora o desse documento. Nosso reconhecimento especial aos colegas que, com as diferentes experi ncias profissionais, permitiram um amplo enfoque no seu conte do e uma seq ncia did tica na sua apresenta o e Funda o Oncocentro de S o Paulo pela cess o de parte do conte do do documento.

Nomenclaturas 0682.indd 7 15/6/2007 17:07:33

1. INTRODU O

O c ncer do colo do tero um grande problema de Sa de P blica no Brasil e no mundo. As mais altas taxas de incid ncia do c ncer de colo do tero s o observadas em pa ses pouco desenvolvidos, indicando uma forte associa o deste tipo de c ncer com as condi es de vida prec ria, com os baixos ndices de desenvolvimento humano, com a aus ncia ou fragilidade das estrat gias de educa o comunit ria (promo o e preven o em sa de) e com a dificuldade de acesso a servi os p blicos de sa de para o diagn stico precoce e o tratamento das les es precursoras. Esta situa o torna indispens veis pol ticas de sa de p blica bem estruturadas. Nos pa ses desenvolvidos, a sobrevida m dia estimada em cinco anos varia de 59% a 69%. Nos pa ses em desenvolvimento, os casos s o encontrados em est gios relativamente avan ados e, conseq entemente, a sobrevida m dia estimada em 49% ap s cinco anos. O Inqu rito Domiciliar, realizado pelo Minist rio da Sa de em 2002-2003, mostrou que para as 15 capitais analisadas e o Distrito Federal, a cobertura estimada do exame Papanicolaou variou de 74% a 93%. Entretanto, o percentual de realiza o desse exame pelo SUS variou de 33% a 64% do total, o que, em parte, explica o diagn stico tardio e a manuten o das taxas de mortalidade, bem como as altas taxas de incid ncia observadas no Brasil.2 Ainda como reflexo deste quadro adverso, dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domic lio (PNAD) Sa de 2003, divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica (IBGE) 2005, mostraram que, nos ltimos tr s anos, a cobertura do exame citol gico do colo do tero foi de 68,7% em mulheres acima de 24 anos de idade, sendo que 20,8% das mulheres nesta faixa et ria nunca tinham sido submetidas ao exame preventivo3. Como a pesquisa se baseia na informa o concedida pela pr pria entrevistada, pode-se admitir que parte dessas mulheres, segundo certas condi es socioecon micas, possa confundir a realiza o de um exame ginecol gico com a coleta de material c rvico-uterino para exame laboratorial. Embora o aumento de acesso ao exame preventivo tenha aumentado no pa s, isto n o foi suficiente para reduzir a tend ncia de mortalidade por c ncer do colo do tero e, em muitas regi es, o diagn stico ainda feito em est dios mais avan ados da doen a. O diagn stico tardio pode estar relacionado com: (1) a dificuldade de acesso da popula o feminina aos servi os e programas de sa de; (2) a baixa capacita o dos recursos humanos envolvidos na aten o oncol gica (principalmente em munic pios de pequeno e m dio porte); (3) a capacidade do Sistema P blico de Sa de para absorver a demanda que chega s unidades de sa de e (4) as dificuldades dos gestores municipais e estaduais em definir e estabelecer um fluxo assistencial, orientado por crit rios de hierarquiza o dos diferentes n veis de aten o, que permita o manejo e o encaminhamento adequado de casos suspeitos para investiga o em outros n veis do sistema.

Nomenclaturas 0682.indd 8 15/6/2007 17:07:33

A articula o de a es dirigidas ao c ncer da mama e do colo do tero est fundamentada na Pol tica Nacional de Aten o Oncol gica (Portaria GM n 2439 de 08/12/2005) e no Plano de A o para o Controle dos C nceres do Colo do tero e de Mama 20052007. Essa articula o trata das seguintes diretrizes estrat gicas, compostas por a es a serem desenvolvidas, nos distintos n veis de aten o sa de: Aumento da cobertura da popula o-alvo; Garantia da qualidade; Fortalecimento do sistema de informa o; Desenvolvimento de capacita es; Desenvolvimento de pesquisas e mobiliza o social. A publica o denominada Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas foi elaborada com a finalidade de orientar a aten o s mulheres, subsidiando tecnicamente os profissionais de sa de, disponibilizando conhecimentos atualizados de maneira sint tica e acess vel que possibilitem orientar condutas adequadas em rela o ao controle do c ncer do colo do tero. Os gestores municipais e estaduais s o os principais parceiros no desenvolvimento das a es contidas na Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas. Para tanto, necessitar o de apoio na organiza o da rede para a aten o oncol gica, na estrutura o de servi os e na sistematiza o, quando necess rio, do processo de refer ncia e contra-refer ncia entre os n veis de aten o. Refor a-se, ent o, a participa o estrat gica do INCA, assessorando tecnicamente estados e munic pios, al m da parceria na constru o de uma rede de educa o permanente na aten o oncol gica. Na estrutura o e organiza o da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, foram preservados conceitos consensuais com descri o minuciosa. Em um formato mais espec fico, os diversos cap tulos, abaixo sumarizados, sugerem orienta es s a es a serem desenvolvidas a partir do ano de 2006, nos distintos n veis de aten o sa de no mbito do SUS. Para que as estrat gias, normas e procedimentos que orientam as a es de controle do c ncer do colo do tero, no pa s, estejam em conson ncia com o conhecimento cient fico atual, o Minist rio da Sa de tem realizado parcerias com sociedades cient ficas e considerado a opini o de especialistas nacionais e internacionais. Finalizando o processo de trabalho, o Minist rio da Sa de, por meio da rea T cnica da Sa de da Mulher e do Instituto Nacional de C ncer, submeteu consulta p blica o referido documento. Na Metodologia de Trabalho s o apresentadas todas as etapas do trabalho realizadas ao longo dos anos. O cap tulo que trata da Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatol gicos contempla aspecto de atualidade tecnol gica, e sua similaridade com o Sistema Bethesda 20014 facilita a equipara o dos resultados nacionais com aqueles encontrados nas publica es cient ficas internacionais. S o introduzidos novos conceitos estruturais e morfol gicos, o que contribui para o melhor desempenho laboratorial e serve como facilitador da rela o entre a citologia e a cl nica. Sua estrutura geral facilita a informatiza o dos laudos, o que permite o monitoramento da qualidade dos exames citopatol gicos realizados no SUS. Al m disso, a anu ncia das sociedades cient ficas envolvidas

Nomenclaturas 0682.indd 9 15/6/2007 17:07:33

com a confirma o diagn stica e o tratamento das les es torna poss vel o estabelecimento de diretrizes para as condutas terap uticas. Em Avalia o pr -anal tica e Adequabilidade da amostra, destaca-se a introdu o dos conceitos de Avalia o pr -anal tica e conduta, em que a adequabilidade da amostra passar classifica o bin ria (satisfat ria ou insatisfat ria). Destaca-se ainda a recomenda o nacional para o exame citopatol gico cervical o qual dever ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, ou que j tiveram atividade sexual anteriormente a esta faixa et ria, uma vez por ano e, ap s dois exames anuais consecutivos negativos, a cada tr s anos. Em Condutas preconizadas, tanto para Resultado normal, altera es benignas e queixas ginecol gicas como para Altera es pr -malignas ou malignas no exame citopatol gico, encontra-se o desenho dos poss veis achados e das possibilidades de encaminhamentos, nos diferentes n veis de complexidade. O objetivo auxiliar os profissionais de sa de, gerentes e gestores nas condutas a serem aplicadas e nas a es de organiza o de rede. Para o acompanhamento e a avalia o do impacto da implanta o da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas necess rio um Sistema de Informa o que permita monitorar o processo de rastreamento, o diagn stico, o tratamento e a qualidade dos exames realizados na rede SUS. Para tanto, houve o aprimoramento do Sistema Nacional de Informa o do C ncer do Colo do tero (SISCOLO), tanto na vertente tecnol gica como em decorr ncia da implanta o da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais. Atualmente o SISCOLO ainda n o permite a identifica o do n mero de mulheres examinadas, mas apenas a quantidade de exames realizados, dificultando o conhecimento preciso das taxas de capta o e cobertura, essenciais ao acompanhamento das a es planejadas. Portanto, indispens vel o desenvolvimento de estrat gias para estimular/ induzir estados e munic pios quanto ao registro do n mero do Cart o SUS. importante tamb m melhorar o sistema de forma a desencadear o "m dulo seguimento" do SISCOLO, o qual permitir o acompanhamento das mulheres com exames alterados desde a sua entrada no sistema, atrav s da coleta do exame at o seu desfecho, tratamento/cura. Por fim, deve-se considerar o est mulo ao desenvolvimento de pesquisas na linha de preven o e controle do c ncer do colo do tero, uma vez que estas contribuem para a melhoria da efetividade, efici ncia e qualidade de pol ticas, sistemas e programas.

10

Nomenclaturas 0682.indd 10 15/6/2007 17:07:33

2. METODOLOGIA DE TRABALHO

A metodologia adotada, ao longo do processo, foi bastante rica e variada, permitindo uma ampla discuss o do seu conte do com profissionais de sa de, gerentes, gestores das secretarias estaduais e municipais, especialistas reconhecidos nacional e internacionalmente e com as sociedades cient ficas. O trabalho foi desenvolvido em diferentes espa os: (1) Oficinas de Trabalho com a participa o das sociedades cient ficas, considerando a opini o de especialistas nacionais e internacionais; (2) Oficina-piloto, no Estado de Tocantins, com a participa o de profissionais de sa de em atua o no SUS, em Unidades de Sa de de diferentes n veis de complexidade; (3) Grupo de Trabalho para a revis o das condutas preconizadas; (4) Aplica o das condutas preconizadas em grupo focal, objetivando uma avalia o qualitativa; (5) Amplia o das discuss es e contribui es da sociedade, atrav s da consulta p blica do documento, pelo Minist rio da Sa de, por meio da rea T cnica da Sa de da Mulher e do Instituto Nacional de C ncer. As diversas etapas do trabalho est o sumarizadas e apresentadas de forma cronol gica. Os participantes das fases a partir de 2002 est o listados no Anexo A. 1988 - Nos dias 23 e 24 de outubro, o Minist rio da Sa de e o Minist rio da Previd ncia e Assist ncia Social promoveram uma reuni o de consenso sobre a "Periodicidade e faixa et ria no exame de preven o do c ncer c rvico-uterino". 1993 - Em 5 e 6 de outubro de 1993, o Minist rio da Sa de, por meio do Instituto Nacional de C ncer e da Sociedade Brasileira de Citopatologia, promoveu o "Semin rio Nacional sobre Nomenclatura e Controle de Qualidade dos Exames Citol gicos e Preven o do C ncer C rvico-Uterino". 1998 - Esta nomenclatura, baseada no Sistema de Bethesda de 1988 (Instituto Nacional de C ncer dos Estados Unidos), somente foi incorporada universalmente pelos laborat rios de citopatologia que prestam servi os ao Sistema nico de Sa de (SUS) a partir de 1998, com a implanta o, em todo o pa s, do Programa Viva Mulher Programa Nacional de Controle do C ncer do Colo do tero e de Mama. 2001- Com a atualiza o do Sistema de Bethesda em 2001 e considerando a necessidade de incorporar as novas tecnologias e conhecimentos cl nicos, morfol gicos e moleculares, o INCA e a Sociedade Brasileira de Citopatologia (SBC) promoveram o "Semin rio para a discuss o da Nomenclatura Brasileira de Laudos de Exames Citopatol gicos CITO 2001", nos dias 22 e 23 de novembro de 2001, no Rio de Janeiro. Com o apoio da Sociedade Brasileira de Patologia (SBP), Sociedade Brasileira Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (SBTGIC) e a Federa o Brasileira da Associa o de Ginecologia e Obstetr cia (FEBRASGO), foi elaborada uma proposta de nomenclatura, amplamente divulgada por correio e internet, estimulando-se contribui es e sugest es.

11

Nomenclaturas 0682.indd 11 15/6/2007 17:07:33

2002 Nos dias 21 e 22 de agosto, foi realizado um segundo encontro, com representantes da SBC, SBTGIC, FEBRASGO, Instituto Brasileiro de Controle do C ncer (IBCC), Hospital do C ncer A.C. Camargo Funda o Antonio Prudente, Centro de Aten o Integral Sa de da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/ UNICAMP), Ag ncia Nacional de Vigil ncia Sanit ria (ANVISA), N cleo Estadual Rio de Janeiro do Minist rio da Sa de (NERJ) e Sociedade de Ginecologia e Obstetr cia do Rio de Janeiro e das diversas Secretarias Estaduais de Sa de, no qual aprovaram a Nova Nomenclatura Brasileira para Laudo dos Exames Citopatol gicos. Procederam-se ent o discuss es sobre seu impacto nas condutas cl nicas e laboratoriais. Durante o XVII Congresso Brasileiro de Citopatologia, realizado de 4 a 8 de setembro de 2002, na cidade de Foz do Igua u, no Paran , a nova proposta foi oficializada. Nos dias 28 e 29 de novembro, uma terceira oficina resultou em recomenda es para as condutas cl nicas e apontou pontos pol micos nas recomenda es de rastreamento que pudessem resultar na corre o dos rumos do Programa. Baseando-se em evid ncias cient ficas publicadas na literatura m dica e na experi ncia de grandes servi os do SUS e respeitando-se as particularidades regionais, obteve-se consenso para as condutas frente s diversas altera es cito e histopatol gicas. Esse evento contou com a participa o de representantes da SBC, SBP, SBTGIC, FEBRASGO, CAISM/ UNICAMP, IBCC, Hospital A.C. Camargo, NERJ, Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Estado do Rio de Janeiro (IMS/ UERJ), Instituto Fernandes Figueira (IFF), Funda o Osvaldo Cruz (Fiocruz), MS/ Coordena o de DST/AIDS, MS/ rea T cnica da Sa de da Mulher, Secretarias Municipais e Estaduais de Sa de e de diversos especialistas identificados como essenciais para a defini o de novas estrat gias. As recomenda es originadas dessas oficinas de trabalho foram ampliadas, revisadas e buscaram estabelecer, com base em evid ncias cient ficas, condutas destinadas ao SUS, de acordo com os recursos dispon veis. Em fun o da r pida evolu o do conhecimento m dico, novas tecnologias poder o ser introduzidas, em benef cio da mulher, sempre que houver evid ncias cl nicas significativas. 2004 Nos dias 17 e 18 de junho, foi realizada uma Oficina-piloto, no Estado de Tocantins, com os profissionais de sa de, para a divulga o da Nova Nomenclatura para Laudos de Exames Citopatol gicos e das respectivas condutas cl nicas preconizadas. A partir das observa es e sugest es dos participantes tornou-se necess ria uma reformula o nas condutas cl nicas preconizadas. 2004/2005 - Entre julho de 2004 e setembro de 2005, foi composto um Grupo de Trabalho para a revis o das condutas cl nicas preconizadas, com a participa o de representantes da SBC, SBP, SBTGIC (atualmente Associa o Brasileira de Genitoscopia), FEBRASGO, CAISM/ UNICAMP, IBCC, Hospital A.C. Camargo, Instituto Fernandes Figueira (IFF), MS/ rea T cnica da Sa de da Mulher e Funda o Oncocentro de S o Paulo (FOSP), cujos participantes em sua maioria estiveram presentes nas oficinas anteriores. O trabalho deu-se com a indica o e forma o de um grupo de reda o e discuss es com o Grupo de Trabalho, tanto de forma presencial quanto por meio eletr nico.

12

Nomenclaturas 0682.indd 12 15/6/2007 17:07:33

2005 No dia 08 de julho de 2005, utilizou-se como estrat gia a aplica o da t cnica de Grupo Focal para uma avalia o qualitativa das condutas preconizadas, com a participa o de m dicos ginecologistas especialistas em atua o nas Unidades de Refer ncia de M dia Complexidade dos Munic pios do Rio de Janeiro, Niter i e Nova Igua u e a Coordena o do Programa Viva Mulher da Secretaria Estadual de Sa de do Rio de Janeiro. 2005/2006 No per odo de 22 de dezembro de 2005 a 22 de janeiro de 2006, finalizando com o prop sito de ampliar as discuss es e contribui es da sociedade, o Minist rio da Sa de, por meio da rea T cnica da Sa de da Mulher e do INCA, submeteu consulta p blica o documento Nomenclatura Brasileira Para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas. As an lises das contribui es, visando consolida o final do documento, deram-se atrav s da C mara T cnica institu da de acordo com o artigo 3 da Portaria n 2.073/GM de 26/10/2005.

13

Nomenclaturas 0682.indd 13 15/6/2007 17:07:34

3. NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CITOPATOL GICOS CERVICAIS

Desde que o Dr. George Papanicolaou tentou classificar as c lulas que observava, acreditando serem a representa o de les es neopl sicas, ocorreram diversas modifica es que incorporaram progressivamente o conhecimento adquirido sobre a hist ria natural dessas les es, sempre na tentativa de melhorar a correla o cito-histol gica. Deve-se notar que o objetivo do teste continua o mesmo, ou seja, a inten o identificar altera es sugestivas de uma doen a e, como conseq ncia, tamb m indicar a es que permitam o diagn stico de certeza. Papanicolaou criou uma nomenclatura que procurava expressar se as c lulas observadas eram normais ou n o, atribuindo-lhes uma classifica o. Assim, falava-se em Classes I, II, III, IV e V, em que a Classe I - indicava aus ncia de c lulas at picas ou anormais; Classe II - citologia at pica, mas sem evid ncia de malignidade; Classe III - citologia sugestiva, mas n o conclusiva, de malignidade; Classe IV - citologia fortemente sugestiva de malignidade; e Classe V - citologia conclusiva de malignidade. Se essa classifica o se preocupava pouco com os aspectos histol gicos das les es que sugeriam, a partir de ent o, novas nomenclaturas surgiram, mais atentas a esse significado. Assim, o termo "Displasia" foi introduzido na classifica o, levando em conta altera es histol gicas correspondentes, identificando displasias leves, moderadas e severas. Todos os graus de displasias eram grosseiramente referentes classe III de Papanicolaou, correlacionando tamb m a Classe IV com carcinomas escamosos in situ. A Classe V continuou a indicar carcinoma invasor, e, pela primeira vez, se deu nfase a altera es celulares, devido a o do v rus do Papiloma Humano (HPV), relatando-se a coilocitose5. Em uma etapa posterior, estabeleceu-se o conceito de neoplasia intra-epitelial e no caso da c rvice uterina, de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) subdividida em tr s graus, que se mant m para os diagn sticos histol gicos. A classifica o citol gica mais atual do esfrega o cervical o Sistema de Bethesda, Maryland, Estados Unidos. Essa classifica o incorporou v rios conceitos e conhecimentos adquiridos que, resumidamente, s o: o diagn stico citol gico deve ser diferenciado para as c lulas escamosas e glandulares; inclus o do diagn stico citomorfol gico sugestivo da infec o por HPV, devido s fortes evid ncias do envolvimento desse v rus na carcinog nese dessas les es, dividindoas em les es intra-epiteliais de baixo e alto graus, ressaltando o conceito de possibilidade de evolu o para neoplasia invasora; e a introdu o da an lise da qualidade do esfrega o. Essa classifica o foi revista em 1991 e 2001, por m sem mudan as estruturais.

14

Nomenclaturas 0682.indd 14 15/6/2007 17:07:34

3.1. TIPOS DA AMOSTRA

Citologia: Convencional Em meio l quido Nota explicativa: Com a recente introdu o da citologia em meio l quido, em suas diferentes apresenta es, indispens vel que seja informada a forma de preparo, uma vez que a adequabilidade do material avaliada de forma diversa para cada meio. , ainda, de fundamental import ncia que o laborat rio informe, em caso de citologia em meio l quido, qual sistema foi usado.

3.2. AVALIA O PR -ANAL TICA

Amostra rejeitada por: Aus ncia ou erro de identifica o da l mina e/ou do frasco; Identifica o da l mina e/ou do frasco n o coincidente com a do formul rio; L mina danificada ou ausente; Causas alheias ao laborat rio (especificar); Outras causas (especificar). Nota explicativa: Este conceito foi introduzido como uma inova o, visando estabelecer a diferen a entre rejei o por causas alheias e anteriores chegada ao laborat rio e aquelas relacionadas colheita, colora o ou an lise microsc pica. A causa da rejei o dever ser identificada, de prefer ncia, no momento da entrada da l mina no laborat rio e seu registro dever ser feito. Contudo, o profissional respons vel pelo exame quem ir assinar o laudo contendo o motivo da rejei o.

3.3. ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA

Satisfat ria Insatisfat ria para avalia o onc tica devido ao: Material acelular ou hipocelular ( 10% do esfrega o)

15

Nomenclaturas 0682.indd 15 15/6/2007 17:07:34

Leitura prejudicada ( 75% do esfrega o) por presen a de: sangue; pi citos; artefatos de dessecamento; contaminantes externos; intensa superposi o celular; outros (especificar). Epit lios representados na amostra: Escamoso Glandular Metapl sico

Nota explicativa: A quest o da Adequabilidade da Amostra vem, ao longo do tempo, suscitando in meros questionamentos e modifica es, dado o seu car ter de mat ria conflitante e de dif cil conceitua o, plenamente aceit vel. A disposi o, em um sistema bin rio (satisfat ria x insatisfat ria), melhor caracteriza a defini o da vis o microsc pica da colheita. No atual Sistema de Bethesda (2001), a Adequabilidade da Amostra tamb m est colocada nesses dois par metros. Contudo, nesse sistema, a caracteriza o da jun o escamo-colunar faz parte dessa defini o, o que n o ocorre aqui. Deve-se considerar como satisfat ria a amostra que apresente c lulas em quantidade representativa, bem distribu das, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualiza o permita uma conclus o diagn stica. Observe-se que os aspectos de representatividade n o constam desse item, mas dever o constar de caixa pr pria, para que seja dada a informa o (obrigat ria) dos epit lios que est o representados na amostra. A defini o de Adequabilidade pela representatividade passa a ser da exclusiva compet ncia do respons vel pela paciente, que dever levar em considera o as condi es pr prias de cada uma (idade, estado menstrual, limita es anat micas, objetivo do exame etc). Insatisfat ria a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas raz es expostas acima, todas de natureza t cnica e n o de amostragem celular.

16

Nomenclaturas 0682.indd 16 15/6/2007 17:07:34

3.4. DIAGN STICO DESCRITIVO

Dentro dos limites da normalidade, no material examinado; Altera es celulares benignas; Atipias celulares.

Nota explicativa: O acr scimo da express o "no material examinado" visa a estabelecer, de forma clara e inequ voca, o aspecto do momento do exame. Aqui, tamb m, ocorre uma diferen a importante com o Sistema Bethesda 2001, no qual foi exclu da a categoria das altera es celulares benignas. Tal manuten o deve-se ao entendimento de que os fatores que motivaram a exclus o n o se aplicam realidade brasileira.

3.4.1. Altera es celulares benignas Inflama o Repara o Metaplasia escamosa imatura Atrofia com inflama o Radia o Outras (especificar)

Nota explicativa: Em rela o nomenclatura anterior, a nica mudan a ocorre pela introdu o da palavra "imatura" em metaplasia escamosa, buscando caracterizar que esta a apresenta o que deve ser considerada como altera o. Assim sendo, a metaplasia matura, com sua diferencia o j definida, n o deve ser considerada como inflama o e, eventualmente, nem necessita ser citada no laudo, exceto na indica o dos epit lios representados, para caracterizar o local de colheita.

1

Nomenclaturas 0682.indd 17 15/6/2007 17:07:34

3.4.2. Atipias celulares C lulas at picas de significado indeterminado: Escamosas: Possivelmente n o-neopl sicas; N o se pode afastar les o intra-epitelial de alto grau. Glandulares: Possivelmente n o-neopl sicas; N o se pode afastar les o intra-epitelial de alto grau. De origem indefinida: Possivelmente n o-neopl sicas; N o se pode afastar les o intra-epitelial de alto grau.

Nota explicativa: Esta mais uma inova o da nomenclatura brasileira, criando-se uma categoria separada para todas as atipias de significado indeterminado e, mais ainda, a categoria "de origem indefinida" destinada quelas situa es em que n o se pode estabelecer com clareza a origem da c lula at pica. Deve-se observar que foi exclu da a express o "provavelmente reativa", a qual foi substitu da pela "possivelmente n o-neopl sicas", e introduzida a express o "n o se pode afastar les o intra-epitelial de alto grau". Com isso pretende-se dar nfase ao achado de les es de natureza neopl sica, diminuindo assim o diagn stico d bio. Objetiva-se identificar as c lulas imaturas, pequenas e que, por sua pr pria indiferencia o, podem representar maior risco de corresponder a les es de alto grau. Sempre que o caso exigir, notas explicativas devem ser acrescentadas, visando a orientar o respons vel pela paciente nos procedimentos adotados. Devese observar a exclus o total dos acr nimos (ASCUS e AGUS), cujo uso desaconselhado, devendo sempre constar por extenso os diagn sticos.

1

Nomenclaturas 0682.indd 18 15/6/2007 17:07:34

Em c lulas escamosas: Les o intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citop tico pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I); Les o intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus II e III); Les o intra-epitelial de alto grau, n o podendo excluir microinvas o; Carcinoma epiderm ide invasor.

Nota explicativa: Foi adotada a terminologia les o intra-epitelial em substitui o ao termo neoplasia, al m de estabelecer dois n veis (baixo e alto graus), separando as les es com potencial morfol gico de progress o para neoplasia daquelas mais relacionadas com o efeito citop tico viral, com potencial regressivo ou de persist ncia. Foi ainda inclu da a possibilidade diagn stica de suspei o de microinvas o. Recomenda-se enfaticamente que seja evitado o uso de outras nomenclaturas e classifica es, al m das aqui j contempladas, evitando-se a perpetua o de termos eventualmente j abolidos ou em desuso, os quais nada contribuem para o esclarecimento diagn stico.

Em c lulas glandulares: Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasor: Cervical Endometrial Sem outras especifica es

Outras neoplasias malignas Presen a de c lulas endometriais (na p s-menopausa ou acima de 40 anos, fora do per odo menstrual)

1

Nomenclaturas 0682.indd 19 15/6/2007 17:07:34

Nota explicativa: A introdu o da categoria Adenocarcinoma in situ reconhece a capacidade de identifica o morfol gica desta entidade e acompanha a nomenclatura internacional. O item "sem outras especifica es" refere-se exclusivamente a adenocarcinomas de origem uterina. Quando for identificada neoplasia de origem glandular extra-uterina, deve ser colocada no quadro das outras neoplasias malignas, especificando o tipo, em nota complementar. As c lulas endometriais somente necessitam ser mencionadas quando a sua presen a possa ter significado patol gico. Assim sendo, seu achado nos primeiros doze dias que sucedem ao per odo menstrual, apenas dever ser referido se houver import ncia para a identifica o de algum processo patol gico.

3.5. MICROBIOLOGIA

Lactobacillus sp; Bacilos supracitoplasm ticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus); Outros bacilos; Cocos; Candida sp; Trichomonas vaginalis; Sugestivo de Chlamydia sp; Actinomyces sp; Efeito citop tico compat vel com v rus do grupo Herpes; Outros (especificar).

Nota explicativa: Foram mantidas as informa es de Chlamydia, cocos e bacilos por considerar-se a oportunidade, por vezes nica, em um pa s continental e com grandes dificuldades geogr ficas e econ micas, de estabelecer uma terap utica antimicrobiana baseada exclusivamente no exame preventivo. A introdu o da express o "Bacilos supracitoplasm ticos" busca indicar a apresenta o morfol gica de agentes microbianos de dif cil distin o pelo exame corado e fixado pela t cnica citol gica, mas que, de modo geral, respondem aos mesmos tratamentos.

20

Nomenclaturas 0682.indd 20 15/6/2007 17:07:35

4. AVALIA O PR -ANAL TICA E ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA

4.1. LAUDO CITOPATOL GICO

A nomenclatura brasileira utilizada para laudos citopatol gicos tem sofrido constantes altera es. A ado o do Sistema de Bethesda, ainda que adaptado ao Brasil, facilita a compara o de resultados nacionais com os encontrados em publica es estrangeiras. importante ressaltar que a introdu o de novos conceitos estruturais e morfol gicos contribui tanto para o desempenho do laborat rio quanto para a rela o entre a citologia e a cl nica. Sabe-se, no entanto, que essas mudan as ocorrem de forma gradual e, basicamente, dependem da ado o da nova terminologia na rotina di ria dos profissionais de sa de, fonte de alimenta o de conhecimento para a m dia escrita ou falada e para a popula o em geral. Atualmente n o razo vel que alguns laborat rios ainda emitam laudos de citopatologia somente com a nomenclatura ultrapassada, uma vez que a proposta de novas categorias de resultados impede que se estabele a correla o pertinente entre Bethesda 2001 e Papanicolaou. Em contrapartida, tamb m conveniente que m dicos ginecologistas ou n o, ao receberem os resultados de exames, compreendam o diagn stico. Portanto, pretende-se explicar aqui o significado deles, com vistas a uniformizar o uso da nomenclatura no Brasil, estabelecida por consenso entre experts no assunto. A seguir, ser apresentada a possibilidade de associa o de todos os resultados poss veis nos laudos dos exames e as respectivas condutas cl nicas.

4.2. NOMENCLATURA BRASILEIRA

4.2.1. Avalia o pr -anal tica (que ocorre antes da an lise microsc pica da l mina) Este conceito foi introduzido como uma inova o, visando estabelecer a diferen a entre a rejei o da l mina por causas anteriores sua entrada no laborat rio de citopatologia e aquelas relacionadas t cnica de coleta, colora o ou an lise microsc pica.

21

Nomenclaturas 0682.indd 21 15/6/2007 17:07:35

A causa da rejei o dever ser identificada no momento da entrada da l mina no laborat rio e de seu registro. O profissional respons vel pelo registro quem ir apontar o motivo da rejei o. Amostra rejeitada: Aus ncia ou erro de identifica o da l mina; Identifica o da l mina n o coincidente com a do formul rio; L mina danificada ou ausente. Conduta Cl nica: A paciente dever ser convocada para repetir o exame, devendo ser explicado mesma que o motivo t cnico e n o por altera o patol gica.

4.2.2. Adequabilidade da amostra Na atual nomenclatura utilizada para definir a Adequabilidade da Amostra, estabelece-se o sistema bin rio: satisfat rio e insatisfat rio. Portanto, o termo anteriormente utilizado "satisfat rio mas limitado" foi abolido.

Insatisfat ria para Avalia o considerada insatisfat ria, a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas raz es expostas abaixo, algumas de natureza t cnica e outras de amostragem celular, podendo ser assim classificada: Material acelular ou hipocelular ( 10% do esfrega o) Leitura prejudicada ( 75% do esfrega o) por presen a de: sangue; pi citos; artefatos de dessecamento; contaminantes externos; intensa superposi o celular.

Conduta Cl nica: A paciente dever ser convocada para repetir o exame de imediato, devendo ser explicado mesma que o motivo t cnico e n o por altera o patol gica.

22

Nomenclaturas 0682.indd 22 15/6/2007 17:07:35

Satisfat ria Designa amostra que apresente c lulas em quantidade representativa, bem distribu das, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualiza o permita uma conclus o diagn stica.

Epit lios Representados na Amostra: Escamoso Glandular (n o inclui o epit lio endometrial) Metapl sico

Embora a indica o dos epit lios representados na amostra seja informa o obrigat ria nos laudos citopatol gicos, seu significado deixa de pertencer esfera de responsabilidade dos profissionais que realizam a leitura do exame. Agora, eles respondem apenas pela indica o dos epit lios que est o representados. Todavia, deve-se alertar que a amostra adequada pode n o ter a representa o completa da jun o escamo-colunar, o que dever ser avaliado pelo ginecologista. A presen a de c lulas metapl sicas ou c lulas endocervicais, representativas da jun o escamo-colunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade do exame, pelo fato de as mesmas se originarem do local onde se situa a quase totalidade dos c nceres do colo do tero. A presen a exclusiva de c lulas escamosas deve ser avaliada pelo m dico respons vel. muito oportuno que os profissionais de sa de atentem para a representatividade da JEC nos esfrega os c rvico-vaginais, sob pena de n o propiciar mulher todos os benef cios da preven o do c ncer do colo do tero.

4.2.3. Periodicidade de realiza o do exame citopatol gico * A realiza o do exame citopatol gico de Papanicolaou tem sido reconhecida mundialmente como uma estrat gia segura e eficiente para a detec o precoce do c ncer do colo do tero na popula o feminina e tem modificado efetivamente as taxas de incid ncia e mortalidade por este c ncer. A efetividade da detec o precoce do c ncer do colo do tero por meio do exame de Papanicolaou, associada ao tratamento deste c ncer em seus est dios iniciais, tem resultado em uma redu o das taxas de incid ncia de c ncer cervical invasor que pode

23

Nomenclaturas 0682.indd 23 15/6/2007 17:07:35

chegar a 90%, quando o rastreamento apresenta boa cobertura (80%, segundo a Organiza o Mundial da Sa de - OMS) e realizado dentro dos padr es de qualidade (Gustafsson et al., 1997). Em 1988, o Minist rio da Sa de, por meio do Instituto Nacional de C ncer, realizou uma reuni o de consenso, com a participa o de diversos experts internacionais, representantes das sociedades cient ficas e das diversas inst ncias ministeriais e definiu que, no Brasil, o exame colpocitopatol gico deveria ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, ap s dois exames anuais consecutivos negativos, a cada tr s anos. Tal recomenda o ap ia-se na observa o da hist ria natural do c ncer do colo do tero, que permite a detec o precoce de les es pr -neopl sicas e o seu tratamento oportuno, gra as lenta progress o que apresenta para doen a mais grave. O c ncer do colo do tero inicia-se a partir de uma les o pr -invasiva, cur vel em at 100% dos casos (anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e carcinoma in situ ou diferentes graus de neoplasia intra-epitelial cervical NIC), que normalmente progride lentamente, por anos, antes de atingir o est gio invasor da doen a, quando a cura se torna mais dif cil, quando n o imposs vel. Barron e Richart (1968) mostraram que, na aus ncia de tratamento, o tempo mediano entre a detec o de uma displasia leve (HPV, NIC I) e o desenvolvimento de carcinoma in situ de 58 meses, enquanto para as displasias moderadas (NIC II) esse tempo de 38 meses e, nas displasias graves (NIC III), de 12 meses. Em geral, estima-se que a maioria das les es de baixo grau regredir o espontaneamente, enquanto cerca de 40% das les es de alto grau n o tratadas evoluir o para c ncer invasor em um per odo m dio de 10 anos (Sawaya et al., 2001). Por outro lado, o Instituto Nacional de C ncer dos Estados Unidos (NCI, 2000) calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluir o para c ncer invasor no primeiro ano, enquanto de 30% a 70% ter o evolu do decorridos 10 a 12 anos, caso n o seja oferecido tratamento. Segundo a OMS, estudos quantitativos t m demonstrado que, nas mulheres entre 35 e 64 anos, depois de um exame citopatol gico do colo do tero negativo, um exame subseq ente pode ser realizado a cada tr s anos, com a mesma efic cia da realiza o anual. Conforme apresentado na tabela abaixo, a expectativa de redu o percentual no risco cumulativo de desenvolver c ncer, ap s um resultado negativo, praticamente a mesma, quando o exame realizado anualmente (redu o de 93% do risco) ou quando ele realizado a cada 3 anos (redu o de 91% do risco).

* Texto publicado na Revista Brasileira de Cancerologia n 48, vol.1, 2002 (Periodicidade de realiza o do exame preventivo do c ncer do colo do tero: normas e recomenda es do Inca)6.

24

Nomenclaturas 0682.indd 24 15/6/2007 17:07:35

Tabela 1: Efeito protetor do rastreamento para c ncer do colo do tero de acordo com o intervalo entre os exames em mulheres de 35 a 64 anos Intervalo entre os exames

1 ano 2 anos 3 anos 5 anos 10 anos

Redu o na incid ncia cumulativa

93% 93% 91% 84% 64%

Fonte: van Oortmarssen et al., 1992 In: Instituto Nacional do C ncer; Minist rio da Sa de. Periodicidade de realiza o do exame preventivo do c ncer do colo do tero: normas e recomenda es do INCA. Rev Bras Cancerol. 2002;48(1):13-5

A experi ncia internacional tem mostrado uma importante redu o nas taxas de incid ncia ajustadas pela popula o mundial, tal como apresentado na Tabela 2.

Tabela 2: Redu o nas taxas de incid ncia do c ncer do colo do tero em programas de rastreamento em pa ses n rdicos Pa ses N rdicos Isl ndia Finl ndia Su cia Dinamarca Noruega Redu o nas taxas de incid ncia* entre 1986 e 1995 67% 75% 55% 54% 34%

* Taxas de incid ncia ajustadas pela popula o mundial Fonte: European Commission Europe Against Cancer, 2000. In: Instituto Nacional do C ncer; Minist rio da Sa de. Periodicidade de realiza o do exame preventivo do c ncer do colo do tero: normas e recomenda es do INCA. Rev Bras Cancerol. 2002;48(1):13-5

Com base nas evid ncias cient ficas dispon veis, a maioria dos pa ses europeus e organismos norte-americanos v m recomendando a realiza o do exame citopatol gico do colo do tero, a cada 3 anos. A periodicidade de realiza o do exame citopatol gico do colo do tero, estabelecida pelo Minist rio da Sa de do Brasil, em 1988, permanece atual e est em acordo com as recomenda es dos principais programas internacionais.

25

Nomenclaturas 0682.indd 25 15/6/2007 17:07:35

5. CONDUTAS PRECONIZADAS

5.1. RESULTADO NORMAL, ALTERA ES BENIGNAS E QUEIXAS GINECOL GICAS

5.1.1. Dentro dos limites da normalidade no material examinado Diagn stico completamente normal. A inclus o da express o "no material examinado" visa a estabelecer, de forma clara e inequ voca, aspectos do material submetido ao exame. Conduta Cl nica: Seguir a rotina de rastreamento citol gico.

5.1.2. Altera es celulares benignas (ativas ou reparativas) Inflama o sem identifica o de agente Caracterizada pela presen a de altera es celulares epiteliais, geralmente determinadas pela a o de agentes f sicos, os quais podem ser radioativos, mec nicos ou t rmicos e qu micos como medicamentos abrasivos ou c usticos, quimioter picos e acidez vaginal sobre o epit lio glandular. Ocasionalmente, podem-se observar altera es, em decorr ncia do uso do dispositivo intra-uterino (DIU), em c lulas endometriais. Casos especiais do tipo exsudato linfocit rio ou rea es al rgicas, representadas pela presen a de eosin filos, s o observados. Conduta Cl nica: Havendo queixa cl nica de leucorr ia, a paciente dever ser encaminhada para exame ginecol gico. Os achados comuns s o ectopias, vaginites e cervicites. O tratamento deve seguir recomenda o espec fica. Seguir a rotina de rastreamento citol gico, independentemente do exame ginecol gico. Resultado indicando Metaplasia Escamosa Imatura A palavra "imatura", em metaplasia escamosa, foi inclu da na Nomenclatura Brasileira buscando caracterizar que esta apresenta o considerada como do tipo inflamat rio, entretanto, o epit lio nessa fase est vulner vel a o de agentes microbianos e em especial do HPV. Conduta Cl nica: Seguir a rotina de rastreamento citol gico.

26

Nomenclaturas 0682.indd 26 15/6/2007 17:07:35

Resultado indicando Repara o Decorre de les es da mucosa com exposi o do estroma e pode ser determinado por quaisquer dos agentes que determinam inflama o. , geralmente, a fase final do processo inflamat rio, momento em que o epit lio est vulner vel a o de agentes microbianos e em especial do HPV. Conduta Cl nica: Seguir a rotina de rastreamento citol gico.

Resultado indicando Atrofia com inflama o Conduta Cl nica: Ap s avalia o da sintomatologia e do exame ginecol gico, podem ser utilizados cremes vaginais contendo estrog nios. Seguir a rotina de rastreamento citol gico.

Resultado indicando Radia o Nos casos de C ncer do Colo do tero, o exame citopatol gico deve ser realizado para controle de poss vel persist ncia de neoplasia residual ou de recidiva da neoplasia ap s tratamento radioter pico. Conduta Cl nica: Nos casos em que a citopatologia diagnosticar les o intra-epitelial (LIE), previs vel ap s tratamento radioter pico, a conduta dever ser a mesma indicada para les o intra-epitelial em pacientes submetidas a esse tratamento, devendo ser seguida de acordo com o grau da LIE. Ressaltamos a import ncia do preenchimento completo e adequado dos dados de anamnese constantes do formul rio de "Requisi o de Exame Citopatol gico - Colo do tero".

Achados Microbiol gicos: Lactobacillus sp; Cocos; Outros Bacilos; S o considerados achados normais. Fazem parte da flora vaginal e n o caracterizam infec es que necessitem de tratamento. Conduta Cl nica: A paciente com sintomatologia deve ser encaminhada para avalia o ginecol gica. Seguir a rotina de rastreamento citol gico.

2

Nomenclaturas 0682.indd 27 15/6/2007 17:07:36

Queixas Ginecol gicas As queixas ginecol gicas n o s devem ser valorizadas, mas solucionadas, considerando que os laudos do exame citol gico, na maioria das vezes, mencionam agentes microbiol gicos que, quando associados s queixas cl nicas, merecem tratamento espec fico.

5.2. ALTERA ES PR -MALIGNAS OU MALIGNAS NO EXAME CITOPATOL GICO

A discuss o das condutas preconizadas, apresentadas a seguir, foi baseada, principalmente, no Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities (2001)7, embora in meros trabalhos cient ficos tenham sido consultados pelos grupos de trabalho. 5.2.1. C lulas escamosas at picas de significado indeterminado Atualmente, as atipias escamosas de significado indeterminado representam a atipia citol gica mais comumente descrita nos resultados dos laudos citopatol gicos do colo do tero. Este achado citol gico de dif cil reprodutibilidade entre citopatologistas experientes e s o consideradas aceit veis taxas inferiores a 5% do total de exames realizados8. A repeti o do exame citopatol gico possui sensibilidade entre 67% e 85%9-13. N o existem dados suficientes para definir o n mero e o intervalo entre as repeti es das citologias, sendo definido pelo grupo de trabalho o intervalo de 6 meses. As atipias escamosas de significado indeterminado foram divididas em: altera es escamosas at picas de significado indeterminado possivelmente n o-neopl sicas (ASCUS de Bethesda) e em altera es escamosas at picas de significado indeterminado em que n o se pode afastar les o de alto grau (ASC-H - Bethesda)4. 5.2.1.1. C lulas escamosas at picas de significado indeterminado, possivelmente n o-neopl sicas Cerca de 5% a 17% das mulheres com esta atipia apresentam diagn stico de neoplasia intra-epitelial II e III8,9,14 e 0,1% a 0,2% de carcinoma invasor no exame histopatol gico, demonstrando assim baixo risco de les es mais avan adas15,16. A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%), as quais causam alta taxa de sobrediagn stico e de sobretratamento. Estudos t m mostrado desaparecimento dessas altera es (c lulas escamosas at picas de significado indeterminado possivelmente n o-neopl sicas) em 70% a 90% das pacientes mantidas sob observa o e tratamento das infec es pr -existentes15.A colposcopi

• Avaliações:
• 0
• 0
• Denuncie