SUS - Ministério da Saúde

Copyright 2007 1ª Edição Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A Coleção Progestores Para entender a gestão do SUS pode ser acessada, na íntegra, na página eletrônica do CONASS, www.conass.org.br. A Coleção Progestores Para entender a gestão do SUS faz parte do Programa de Informação e Apoio Técnico às Equipes Gestoras Estaduais do SUS. Tiragem: 5000 Impresso no Brasil

Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Sistema Único de Saúde / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília : CONASS, 2007. 291 p. (Coleção Progestores Para entender a gestão do SUS, 1)

ISBN 978-85-89545-08-2

9 788589 545082

1. SUS (BR). 2. Sistema Único de Saúde. I Título. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068

Concepção e Coordenação da Coleção Regina Helena Arroio Nicoletti René Santos Renilson Rehem Ricardo F. Scotti Rita de Cássia Bertão Cataneli

Coordenação do Livro René Santos Renilson Rehem Revisão Gisela Avancini Elaboração Déa Carvalho Eugênio Vilaça Mendes Júlio Müller Nelson Rodrigues dos Santos René Santos Renilson Rehem Ricardo F. Scotti Rita de Cássia Bertão Cataneli Sônia Barros Aquarela capa Mário Azevedo Projeto gráfico Fernanda Goulart Edição Adriane Cruz Vanessa Pinheiro

Diretoria do CONASS - 2006/2007

Presidente Jurandi Frutuoso Silva

Vice-presidente Região Norte Fernando Agostinho Cruz Dourado

Vice-presidente Região Nordeste José Antônio Rodrigues Alves

Vice-presidente Região Centro-Oeste Augustinho Moro

Vice-presidente Região Sudeste Luiz Roberto Barradas Barata

Vice-presidente Região Sul Cláudio Murilo Xavier

SecretárioS eStaDuaiS De SaúDe

AC - Suely de Souza Mello da Costa AL - André Valente AP - Abelardo da Silva Vaz AM - Wilson Duarte Alecrim BA - Jorge José Santos Pereira Solla CE - João Ananias Vasconcelos Neto DF - José Geraldo Maciel ES - Anselmo Tose GO - Cairo Alberto de Freitas MA - Edmundo da Costa Gomes MT - Augustinho Moro MS - Beatriz Figueiredo Dobashi MG - Marcus Vinícius Caetano Pestana da Silva PA - Halmélio Alves Sobral Neto PB - Geraldo de Almeida Cunha Filho PR - Cláudio Murilo Xavier PE - Jorge Gomes PI - Tatiana Vieira Souza Chaves RJ - Sérgio Luis Côrtes RN - Adelmaro Cavalcanti Cunha Júnior RS - Osmar Terra RO - Milton Luiz Moreira RR - Eugênia Glaucy Moura Ferreira SC - Luiz Eduardo Cherem SP - Luiz Roberto Barradas Barata SE - Rogério Carvalho TO - Eugênio Pacceli de Freitas Coelho

Secretário Executivo Jurandi Frutuoso Silva

Coordenadorores Regina Helena Arroio Nicoletti Ricardo F. Scotti René Santos Rita de Cássia Bertão Cataneli

Assessores Técnicos Adriane Cruz, Déa Carvalho, Eliana Dourado, Gisele Bahia, Júlio Müller, Lívia Costa da Silveira, Lore Lamb, Luciana Tolêdo Lopes, Márcia Huçulak, Maria José Evangelista, Maria Luísa Campolina Ferreira, Ricardo Rossi, Rodrigo Fagundes Souza e Viviane Rocha de Luiz.

Assessora de Comunicação Social Vanessa Pinheiro

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Sumário

Apresentação 14 O Sistema Único de Saúde (SUS) 16 1.1 Antecedentes 16 1.1.1 A saúde na Colônia e no Império 17 1.1.2 A Saúde na República 18 1.1.3 A institucionalização da saúde pública 21 1.1.4 O movimento sanitário 25 1.2 O Sistema Único de Saúde (SUS) 33 1.2.1 Responsabilidade das três esferas de governo 33 1.2.2 Arcabouço legal do SUS 34 A Gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) 40 2.1 Introdução 40 2.2 Os gestores do SUS em cada esfera de governo 41 2.3 Atribuições comuns e competências específicas de cada esfera de governo na gestão do SUS 43 2.3.1 Competência da União 45 2.3.2 Competências do Estado 46 2.3.3 Competências do Município 47 2.4 Participação da Comunidade na gestão do SUS 49 2.5 Órgãos colegiados de representação política do SUS 49 2.5.1 Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) 50 2.5.2 Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) 51 2.6 Instâncias de pactuação: as comissões intergestores 52 2.6.1 Comissão Integestores Bipartite 53 2.6.2 Comissão Intergestores Tripartite 54 2.7 O gestor federal do SUS 54 2.7.1 Ministério da Saúde 55

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O Planejamento do SUS 62 3.1 Introdução 62 3.2 O Planejamento do SUS 63 3.2.1 Planos Plurianuais (PPA) 64 3.2.2 Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) 64 3.2.3 Lei Orçamentária Anual 64 3.3 O Sistema de Planejamento do SUS 65 3.3.1 O Relatório Anual de Gestão 68 3.4 Outros instrumentos de Planejamento do SUS 69 3.4.1 Plano Diretor de Regionalização (PDR) 70 3.4.2 Plano Diretor de Investimento (PDI) 70 Os Sistemas de Informação em Saúde 74 4.1 Introdução 74 4.2 Informação e Informática em Saúde 76 4.3 Pincipais fontes de informação de interesse para o Planejamento em Saúde 78 4.4 Indicadores de interesse para a gestão da Saúde 83 4.4.1 Indicadores demográficos 84 4.4.2 Indicadores sócio-econômicos 85 4.4.3 Indicadores de mortalidade 87 4.4.4 Indicadores de morbidade e fatores de risco 89 4.4.5 Indicadores de recursos 91 4.4.6 Indicadores de cobertura 93 4.5 Cartão Nacional de Saúde 97 4.5.1 Princípios e diretrizes do Cartão Nacional de Saúde 97 4.5.2 Instrumento para um novo modelo de gestão da Saúde 99 O Processo de Implantação do SUS 104 5.1 As Normas Operacionais do SUS 104 5.1.1 A Norma Operacional Básica do SUS de 1991 5.1.2 A Norma Operacional Básica do SUS de 1992 5.1.3 A Norma Operacional Básica do SUS de 1993 5.1.4 A Norma Operacional Básica do SUS de 1996

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5.1.5 A Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS de 2001 111 5.1.6 A Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS de 2002 114 O Pacto pela Saúde 2006 115 5.2.1 Pacto em Defesa do SUS 117 5.2.2 Pacto pela Vida 118 5.2.3 Pacto de Gestão 124 5.2.4 Implantação e monitoramento dos Pactos da Vida e de Gestão 160

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O SUS e o Desafio da Participação da Comunidade 166 6.1 Modernização e eficiência da gestão pública e participação organizada da sociedade civil 166 6.2 Bases legais da participação organizada da sociedade no SUS e sua evolução desde 1990 168 6.2.1 Quanto às diretrizes para a formulação das políticas de saúde conferências de saúde 168 6.2.2 Quanto à atuação na formulação de estratégias - conselhos de saúde 170 6.2.3 Quanto à atuação no controle da execução das políticas conselhos de saúde 172 6.2.4 Quanto à organicidade e ao funcionamento dos conselhos de saúde 173 6.2.5 Lembrando o campo de responsabilidades e competências dos gestores do SUS 173 6.3 Funcionamento das conferências e conselhos de saúde: ponderações e recomendações 174 6.4 O funcionamento das conferências e dos conselhos de saúde a partir de 1990 e as características macroeconômicas e macropolíticas do período 178 Consórcios Públicos de Saúde 182 7.1 Os consórcios e o Sistema Único de Saúde 182 7.2 O Projeto de Lei que institui normas gerais para a

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constituição dos consórcios públicos 184 7.3 Lei n. 11.107, de 06 de abril de 2005 186 7.4 Como constituir um Consórcio Público 189 7.5 Recursos públicos no Consórcio 190 7.6 Constituição de consórcios entre Estados 191 8 O CONASS e as Secretarias Estaduais de Saúde 194 8.1 O que é o CONASS 194 8.2 As macrofunções do CONASS 195 8.3 A organização interna do CONASS 197 8.3.1 Assembléia 197 8.3.2 Diretoria 197 8.3.3 Diretorias Extraordinárias 198 8.3.4 Comissão Fiscal 198 8.3.5 Conselho Consultivo 199 8.3.6 Secretaria Executiva 199 8.3.7 Câmaras Técnicas 200 8.3.8 Comitês Técnico-assessores 201 8.3.9 Outras representações 202 8.4 Instrumentos utilizados pelo CONASS para a Comunicação 202 8.4.1 Jornal Consensus 203 8.4.2 CONASS Documenta 203 8.4.3 CONASS Informa 203 8.4.4 Página do CONASS na internet www.conass.org.br 203 8.4.5 Consensus eletrônico 205 8.4.6 Fale com o CONASS 205 8.5 Ações desenvolvidas pelo CONASS para desenvolvimento de suas macrofunções 206 8.5.1 O CONASS para fora do SUS 206 8.5.2 Ações prioritárias do CONASS voltadas para as Secretarias Estaduais de Saúde e o SUS 211 8.5.3 O Programa de Informação e Apoio Técnico às Equipes Gestoras Estaduais do SUS Progestores para 2007 226 8.6 Fortalecimento das SES no exercício de seus papéis 228

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Os Desafios do SUS 232 9.1 Desafio da Universalização 233 9.2 Desafio do Financiamento 236 inanciamento 9.2.1 O financiamento do SUS e a regulamentação da Emenda Constitucional n. 29 239 9.2.2 A melhoria da qualidade dos gastos públicos em Saúde 240 9.2.3 A integralidade regulada 241 9.2.4 O aumento da eficiência no SUS 241 9.2.5 A ineficiência alocativa 244 9.2.6 A eqüidade do financiamento 245 9.3 Desafio do Modelo Institucional do SUS 236 9.4 Desafio do Modelo de Atenção Saúde do SUS 251 à 9.4.1 As condições agudas e crônicas 252 9.4.2 A situação de Saúde no Brasil 253 9.4.3 A crise do modelo de Atenção à Saúde do SUS 253 9.4.4 O modelo de Atenção à Saúde voltado para as condições crônicas no SUS: a organização das redes de Atenção à Saúde 254 9.4.5 A implantação das redes de Atenção à Saúde no SUS 255 9.4.6 A gestão das redes de Atenção à Saúde nos espaços regionais 257 9.5 Desafio da estão do rabal o no SUS 258 Gestão Trabalho 9.5.1 O Campo do trabalho em saúde 258 9.5.2 A gestão do trabalho no SUS 261 9.5.3 Gestão do trabalho no SUS como função estratégica e integrada 190 9.6 Desafio da articipação Social 2 6 Participação 276 Referências bibliográficas 281

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aPresentação

O Brasil institucionalizou o direito à saúde a todos os cidadãos brasileiros com a promulgação da Constituição Federal em 1988, quando criou o Sistema Único de Saúde (SUS). As discussões prévias, consolidadas na VIII Conferência de Saúde e materializadas na Constituinte pela luta dos sanitaristas, gestores e políticos comprometidos com a reforma do sistema vigente, ofereceram ao povo brasileiro a oportunidade de efetivar um sistema integrado e gratuito que cuida da prevenção, promoção, cura e reabilitação do povo brasileiro, fortalecendo a cidadania quando afirma ser saúde direito de todos e dever do Estado. O SUS é tido como a política de maior inclusão social implementada no Brasil e representa em termos constitucionais uma afirmação política do compromisso do Estado brasileiro para com seus cidadãos. Seus avanços são significativos, mas persistem problemas a serem enfrentados para consolidá-lo como um sistema público universal e equânime. Este é o desafio de todos. Este livro apresenta o processo de implantação do SUS, seus avanços e desafios e aborda a importância das Secretarias Estaduais de Saúde e da sua entidade representativa o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) na construção do sistema público de saúde no Brasil. Reflete, ainda, o presente e nos conclama a meditar sobre os próximos passos rumo ao futuro, que desejamos seja de Saúde para todos, em um país mais justo e igualitário. Boa Leitura.

Jurandi Frutuoso Silva Presidente do CONASS

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1.1 Antecedentes 1.1.1 A saúde na Colônia e no Império 1.1.2 A Saúde na República 1.1.3 A institucionalização da saúde pública 1.1.4 O movimento sanitário 1.2 O Sistema Único de Saúde (SUS) 1.2.1 Responsabilidade das três esferas de governo 1.2.2 Arcabouço legal do SUS

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1.1 Antecedentes

A administração portuguesa, no Brasil, não se caracterizou, pelo menos até a metade do século XVIII, pela organização do espaço social visando a um combate às causas das doenças. Antes do século XIX não se encontra, seja nas instituições propriamente médicas, seja no aparelho de Estado, a relação explícita entre saúde e sociedade. A atuação do Estado e dos médicos tem como objetivo evitar a morte (MACHADO, 1978). O século XIX assinala para o Brasil o início de um processo de transformação política e econômica que atinge igualmente o âmbito da medicina, inaugurando duas de suas características, que têm vigorado até o presente: a penetração da medicina na sociedade, que incorpora o meio urbano como alvo da reflexão e da prática médica, e a situação da medicina como apoio científico indispensável ao exercício de poder do Estado. Nasce um tipo específico de medicina que pode ser chamada de medicina social (MACHADO, 1978). Efetivamente, somente no século XX, iniciam-se políticas de saúde para enfrentar o quadro sanitário existente no País.

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1.1.1 A Saúde na Colônia e no Império

A vinda da Corte Portuguesa para o Brasil em 1808 determinou mudanças na administração pública colonial, até mesmo na área da saúde. Como sede provisória do Império português e principal porto do País, a cidade do Rio de Janeiro tornouse centro das ações sanitárias. Era necessário, então, criar rapidamente centros de formação de médicos, que até então eram quase inexistentes em razão, em parte, da proibição de ensino superior nas colônias. Assim, por ordem real, foram fundadas as Academias médico-cirúrgicas, no Rio de Janeiro e na Bahia, na primeira década do século XIX, logo transformadas nas duas primeiras escolas de medicina do País. Por volta de 1829, foi criada a Junta de Higiene Pública, que se mostrou pouco eficaz e, apesar de várias reformulações, não alcançou o objetivo de cuidar da saúde da população. No entanto, é o momento em que instâncias médicas assumem o controle das medidas de higiene pública. Seu regulamento é editado em 20 de setembro de 1851 e a transforma em Junta Central de Higiene Pública. Tem como objetivo a inspeção da vacinação, o controle do exercício da Medicina e a polícia sanitária da terra, que engloba a inspeção de alimentos, farmácias, armazéns de mantimentos, restaurantes, açougues, hospitais, colégios, cadeias, aquedutos, cemitérios, oficinas, laboratórios, fabricas e, em geral, todos os lugares de onde possa provir dano à saúde pública (MACHADO, 1978). Até 1850, as atividades de saúde pública estavam limitadas a: i) delegação das atribuições sanitárias às juntas municipais; e ii) controle de navios e saúde dos portos. Verifica-se que o interesse primordial estava limitado ao estabelecimento de um controle sanitário mínimo da capital do Império, tendência que se alongou por quase um século. A Junta não resolveu os problemas de saúde pública. Mas, embora não tenha destruído as epidemias, ela marca uma nova etapa na organização da higiene pública no Brasil. Essa forma é que será mantida durante o século XIX. A fase Imperial da história brasileira encerrou-se sem que o Estado solucionasse os graves problemas de saúde da coletividade. Tentativas foram feitas, mas sem os efeitos desejados.

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1.1.2 A Saúde na República

A proclamação da República em 1889 foi embalada na idéia de modernizar o Brasil. A necessidade urgente de atualizar a economia e a sociedade, escravistas até pouco antes, com o mundo capitalista mais avançado favoreceu a redefinição dos trabalhadores brasileiros como capital humano. Essa idéia tinha por base o reconhecimento de que as funções produtivas são a fontes geradoras da riqueza das nações. Assim, a capacitação física e intelectual dos operários e dos camponeses seria o caminho indicado para alterar a história do País, considerado no exterior como região bárbara . Nesse contexto, a medicina assumiu o papel de guia do Estado para assuntos sanitários, comprometendo-se a garantir a melhoria da saúde individual e coletiva e, por extensão, a defesa do projeto de modernização do País (BERTOLLI FILHO, 2004). País predominantemente rural, com um contingente de analfabetos estimado em 70% no censo de 1920 analfabetos e doentes, como apregoou os que se engajaram no movimento sanitarista da época , este era o Brasil das três primeiras décadas do século XX. Naquele contexto, emergia a questão social associada às primeiras manifestações operárias urbanas, com intensos conflitos entre capital e trabalho acompanhados de violenta repressão e ausência de canais legais de articulação de interesses. No âmbito das políticas sociais, pela Constituição de 1891, cabia aos estados a responsabilidade pelas ações de saúde, de saneamento e de educação. As políticas de saúde, cujo início efetivo pode ser indicado em fins da década de 1910, encontravam-se associadas aos problemas da integração nacional e à consciência da interdependência gerada pelas doenças transmissíveis. Foi o resultado do encontro de um movimento sanitarista, organizado em torno da proposta de políticas de saúde e saneamento, com a crescente consciência por parte das elites políticas sobre os efeitos negativos do quadro sanitário existente no País (LIMA, 2005). A falta de um modelo sanitário para o País, deixava as cidades brasileiras à mercê das epidemias. No início do século XX, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadro sanitário caótico caracterizado pela presença de diversas doenças graves que acometiam à população, como a varíola, a malária, a febre amarela e,

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posteriormente, a peste. Este quadro acabou gerando sérias conseqüências, tanto para a saúde coletiva quanto para outros setores como o do comércio exterior, visto que os navios estrangeiros não mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em razão da situação sanitária existente na cidade. A incorporação dos novos conhecimentos clínicos e epidemiológicos às práticas de proteção da saúde coletiva levaram os governo republicanos, pela primeira vez na história do País, a elaborar minuciosos pIanos de combate às enfermidades que reduziam a vida produtiva, ou útil, da população. Diferentemente dos períodos anteriores, a participação do estado na área da saúde tornou-se global: não se limitava às épocas de surto epidêmico, mas estendia-se por todo o tempo e a todos os setores da sociedade. A contínua intervenção estatal nas questões relativas à saúde individual e coletiva revela a criação de uma política de saúde . A atenção para as epidemias nas cidades, como a de peste bubônica em 1899, no porto de Santos, esteve na origem da criação, em 1900, das duas principais instituições de pesquisa biomédica e saúde pública do País: o Instituto Soroterápico Federal transformado posteriormente em Instituto Oswaldo Cruz (1908) e Fundação Oswaldo Cruz (1970), no Rio de Janeiro, e o Instituto Butantan, em São Paulo. Nessas instituições, uma nova geração de médicos, formados segundo o paradigma da bacteriologia e influenciados pela pesquisa científica praticada na rança e na Aleman a, começaria a exercer forte influência nas concepções sobre as doenças transmissíveis e nas propostas de ações em saúde pública (LIMA, 2005). Além de Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, Adolpho Lutz, Arthur Neiva e Vital Brasil, entre outros, destacam-se na definição de rumos para a saúde pública e na criação de instituições. Um ativo movimento de Reforma Sanitária emergiu no Brasil durante a Primeira República, sob a liderança da nova geração de médicos higienistas, que alcançou importantes resultados. Entre as conquistas, destaca-se a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), em 1920. Durante a Primeira República, foram estabelecidas as bases para a criação de um Sistema Nacional de Saúde, caracterizado pela concentração e pela verticalização das ações no governo central.

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As medidas de proteção social e, em particular, a assistência médica só viriam a ter um reconhecimento legal como política pública com a aprovação da Lei Eloi C aves, de 1923, resultado do crescente impacto do que passou a ser definido como a questão social no País. Até então, muitas categorias de trabalhadores organizavam associações de auxílio mútuo para lidar com problemas de invalidez, doença e morte. A Lei que regulamentou a criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) tem sido indicada como o momento inicial da responsabilização do Estado pela regulação da concessão de benefícios e serviços, especialmente da assistência médica. Tratava-se de organizações de direito privado, criadas para grupos específicos de servidores e organizadas segundo princípios de seguro social, ou seja, um modelo em que os benefícios dependiam das contribuições dos segurados (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). A Lei deveria ser aplicada a todos os trabalhadores. Para que fosse aprovada no Congresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural, foi imposta à condição de que este benefício não seria estendido aos trabalhadores rurais. Fato que na história da previdência do Brasil perdurou até a década de 1960, quando foi criado o Funrural. Assim foi aprovada contemplando somente o operariado urbano. Tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao âmbito das grandes empresas privadas e públicas, as CAP possuíam administração própria para os seus fundos, formada por um conselho composto de representantes dos empregados e dos empregadores. O Estado não participava propriamente do custeio das Caixas, que, de acordo com o determinado pelo artigo 3 da Lei Eloi Chaves, era mantido por empregados das empresas (3% dos respectivos vencimentos); empresas (1% da renda bruta); e consumidores dos serviços destas (CORDEIRO, 2004).

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1.1.3 A institucionalização da saúde pública

O primeiro governo Vargas é reconhecido pela literatura como um marco na configuração de políticas sociais no Brasil. As mudanças institucionais que ocorreram, a partir de 1930, moldaram a política pública brasileira, estabelecendo um arcabouço jurídico e material que conformaria o sistema de proteção social até um período recente. Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expansão do capitalismo no campo, de maneira a impedir que nele ocorressem alterações radicais na estrutura da grande propriedade agrária. Em 1937, é promulgada nova Constituição que reforça o centralismo e a autoridade presidencial (ditadura). O trabal ismo oficial e as suas práticas foram reforçados a partir de 1940 com a imposição de um sindicato único e pela exigência do pagamento de uma contribuição sindical. Em 1939, regulamenta-se a justiça do trabalho e, em 1943, é homologada a Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT). A crescente massa assalariada urbana passa a constituir-se no ponto de sustentação política do novo governo de Getúlio Vargas, por meio de um regime corporativista. São promulgadas as leis trabalhistas e, ao mesmo tempo, cria-se a estrutura sindical do Estado. Essas ações transparecem como dádivas do Governo e do Estado, e não como conquista dos trabalhadores. No que tange à Previdência Social, a política de Estado pretendeu estender a todas as categorias do operariado urbano organizado os benefícios da previdência. Dessa forma, as antigas CAPs são substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP). Nestes institutos, os trabalhadores eram organizados por categoria profissional (marítimos, comerciários e bancários) e não por empresa. Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Pensões, o dos Marítimos (IA M). Seu decreto de constituição definia, no artigo 46, os benefícios assegurados aos associados:

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a) aposentadoria; b) pensão em caso de morte: para os membros de suas famílias ou para os beneficiários, na forma do art. 55; c) assistência médica e hospitalar, com internação até 30 dias; e d) socorros farmacêuticos, mediante indenização pelo preço do custo acrescido das despesas de administração. Até o fim dos anos 1950, a assistência médica previdenciária não era importante. Os técnicos do setor a consideravam secundária no sistema previdenciário brasileiro, e os segurados não faziam dela parte importante de suas reivindicações (POLIGNANO, 2006). As políticas de saúde, então implementadas, corresponderam a alterações em diversos campos; na esfera institucional, a principal mudança consistiu na criação do Ministério da Educação e Saúde Pública (Mesp), o qual passou por sucessivas reformulações. Ao Mesp cabia a saúde pública, ou melhor, tudo que dissesse respeito à saúde da população e que não se encontrava na área da medicina previdenciária, desenvolvida no Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio. O Mesp fazia a prestação de serviços para aqueles identificados como précidadãos: os pobres, os desempregados, os que exerciam atividades informais, ou seja, todos aqueles que não se encontravam habilitados a usufruir os serviços oferecidos pelas caixas e pelos serviços previdenciários. Tal dualidade tornou-se uma das marcas do sistema de proteção social de saúde no Brasil, formalizando no campo da saúde uma separação, uma distinção institucional entre duas áreas de gestão em políticas públicas de saúde, que marcaria definitivamente as ações de saúde no Brasil (LIMA, 2005). Com a promulgação de uma nova Constituição em 1946, o País inicia um período de 19 anos de experiência democrática. A saúde pública, ainda que herdeira dos aparatos estatais construídos nos 15 anos do primeiro governo Vargas, teve sua estrutura centralizada com múltiplos programas e serviços verticalizados para implementar campanhas e ações sanitárias, assim como sua burocracia foi confrontada com novos contextos e contornos políticos e sociais que caracterizaram o Brasil até 1964.

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Os marcos institucionais1 desse período foram: 1. Criação do Ministério da Saúde, em 1953, velha aspiração dos médicos da saúde pública. 2. Reorganização dos serviços nacionais no Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), em 1956. 3. Implementação da campanha nacional contra a lepra e das campanhas de controle e erradicação de doenças, como a malária, de 1958 a 1964. 4. Realização da 3ª Conferência Nacional de Saúde, em 1963. Estes marcos reforçavam aspectos importantes, tais como: 1. permanência da disjunção entre saúde pública e assistência médica com ênfase da primeira nas populações rurais; 2. foco das ações sobre doenças específicas; e 3. deslocamento do processo de discussão e decisão para arenas fora da burocracia pública, tais como o Congresso Nacional e a politização da saúde nos congressos de higiene e nas conferências nacionais. A dinâmica política da sociedade brasileira começava, desde meados da década de 1950, a permitir a compreensão das proposições de mudanças nas políticas da saúde, promovida pelos desenvolvimentistas que defendiam a idéia da saúde como questão de superestrutura, isto é, não como causa do desenvolvimento econômico e social, mas uma conseqüência dele. A 3ª Conferência Nacional de Saúde (3ª CNS), realizada em dezembro de 1963, foi o último evento na experiência democrática.

Para consulta sobre marcos institucionais nas políticas de saúde, consultar 100 Anos de Saúde Pública: uma visão da FUNASA . Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/livro100anos.pdf .

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Os principais pontos da 3ª CNS eram a rediscussão da distribuição de responsabilidades entre os Entes Federativos, uma avaliação crítica da realidade sanitária do País e uma clara proposição de municipalização dos serviços de saúde, intenção revelada no temário da Conferência e explicitada nos discursos do presidente da República, João Goulart, e do ministro da Saúde, Wilson Fadul. O Sistema Nacional de Saúde implantado no Brasil no período militar (19641984) caracterizou-se pelo predomínio financeiro das instituições previdenciárias e pela hegemonia de uma burocracia técnica que atuava no sentido da mercantilização crescente da saúde. O governo militar implantou reformas institucionais que afetaram profundamente a saúde pública e a medicina previdenciária. Com a unificação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), em 1966, concentraram-se todas as contribuições previdenciárias, ao mesmo tempo em que o novo órgão passou a gerir as aposentadorias, as pensões e a assistência médica de todos os trabalhadores formais, embora excluísse dos benefícios os trabalhadores rurais e uma gama de trabalhadores urbanos informais. A saúde pública, relegada ao segundo plano, tornou-se uma máquina ineficiente e conservadora, cuja atuação restringia-se a campan as de baixa eficácia. A carência de recursos que não chegavam a 2% do PIB colaborava com o quadro de penúria e decadência, com graves conseqüências para a saúde da população. Os habitantes das regiões metropolitanas, submetidos a uma política concentradora de renda, eram vítimas das péssimas condições de vida que resultavam em altas taxas de mortalidade. Este quadro seria ainda agravado com a repressão política que atingiu também o campo da saúde, com cassações de direitos políticos, exílio, intimidações, inquéritos policial-militares, aposentadoria compulsória de pesquisadores, falta de financiamento e fec amento de centros de pesquisas. Na década de 19 0, a assistência médica financiada pela revidência Social conheceu seu período de maior expansão em número de leitos disponíveis, em cobertura e em volume de recursos arrecadados, além de dispor do maior orçamento de sua história. Entretanto, os serviços médicos prestados pelas empresas privadas aos previdenciários eram pagos por Unidade de Serviço (US) e essa forma de pagamento tornou-se uma fonte incontrolável de corrupção.

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A construção ou a reforma de inúmeras clínicas e hospitais privados com din eiro público, mais especificamente com recursos financeiros da revidência Social, associada ao enfoque na medicina curativa foi concomitante à grande expansão das faculdades particulares de medicina por todo o aís. O IN S financiou a fundo perdido as empresas privadas que desejassem construir seus hospitais (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Em 1975, o modelo econômico implantado pela ditadura militar entra em crise. A população com baixos salários, contidos pela política econômica e pela repressão, passou a conviver com o desemprego e as suas graves conseqüências sociais, como aumento da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil. O modelo de saúde previdenciário começa a mostrar as suas mazelas: 1. por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais problemas de saúde coletiva, como as endemias, as epidemias e os indicadores de saúde (mortalidade infantil, por exemplo); 2. aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na atenção médico-hospitalar de complexidade crescente; 3. diminuição do crescimento econômico com a respectiva repercussão na arrecadação do sistema previdenciário reduzindo as suas receitas; 4. incapacidade do sistema em atender a uma população cada vez maior de marginalizados que, sem carteira assinada e contribuição previdenciária, se viam excluídos do sistema; 5. desvios de verba do sistema previdenciário para cobrir despesas de outros setores e para realização de obras por parte do governo federal; e 6. o não-repasse pela União de recursos do tesouro nacional para o sistema previdenciário, visto ser esse tripartite (empregador, empregado e União).

1.1.4 O movimento sanitário

Com a rearticulação paulatina dos movimentos sociais, tornaram-se mais freqüentes as denúncias sobre a situação caótica da saúde pública e dos serviços

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previdenciários de atenção médica, e amplificaram-se as reivindicações de solução imediata para os problemas criados pelo modelo de saúde existente. Nesse contexto, sindicatos das diversas categorias profissionais da saúde principalmente médicos, acadêmicos e cientistas debatiam em seminários e congressos as epidemias, as endemias e a degradação da qualidade de vida do povo. Um movimento pela transformação do setor saúde fundiu-se com outros movimentos sociais, mais ou menos vigorosos, que tinham em comum a luta pelos direitos civis e sociais percebidos como dimensões imanentes à democracia (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Os Departamentos de Medicina Preventiva (DMPs) constituíram a base institucional que produziu conhecimentos sobre a saúde da população e o modo de organizar as práticas sanitárias. A Lei da Reforma Universitária de 1968, que incorporou a medicina preventiva no currículo das faculdades, tornou obrigatórios os DMPs. No Brasil, os primeiros foram criados na década de 1950. Esse novo campo da especialidade médica foi o lócus a partir do qual começou a se organizar o movimento sanitário, que buscava conciliar a produção do conhecimento e a prática política, ao mesmo tempo em que ampliava seu campo de ação, envolvendo-se com organizações da sociedade civil nas suas demandas pela democratização do País. Foi nesse período que as idéias da medicina social penetraram nos meios acadêmicos brasileiros. Sua abordagem contrapunha-se à concepção positivista de uma ciência universal, empírica, atemporal e isenta de valores , uma abordagem médico-social fundada na percepção do caráter político da área da saúde (ESCOREL, 1998). Em fins da década de 1960, desenvolve-se na América Latina uma forte crítica aos efeitos negativos da medicalização. Os programas de medicina comunitária propõem a desmedicalização da sociedade, com programas alternativos de autocuidado da saúde, com atenção primária realizada por pessoal não-profissional e a valorização da medicina tradicional. A Conferência lnternacional sobre a Atenção Primaria à Saúde, realizada em Alma-Ata (localizada no atual Cazaquistão), em 1978, foi o ponto culminante na discussão contra a elitização da prática médica, bem como contra a inacessibilidade dos serviços médicos s grandes massas populacionais. Na Conferência, reafirmouse ser a saúde um dos direitos fundamentais do homem, sob a responsabilidade

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política dos governos, e reconhece-se a sua determinação intersetorial. As novas formulações em torno da prática médica caracterizaram-se pela revisão crítica da teoria preventivista, até então hegemônica na análise dos problemas da saúde. Delimitou-se teoricamente o campo da saúde coletiva e, nessa perspectiva, o estudo do processo saúde-doença teria como foco não mais o indivíduo ou o seu somatório, mas a coletividade (as classes sociais e suas frações) e a distribuição demográfica da saúde e da doença (ESCOREL, 1998). Portanto, o movimento sanitário, entendido como movimento ideológico com uma prática política, constituiu-se a partir dos DMPs em um confronto teórico com o movimento preventivista liberal de matriz americana e com sua versão racionalizadora proposta pela burocracia estatal. O pensamento reformista, que iria construir uma nova agenda no campo da saúde, desenvolveu sua base conceitual a partir de um diálogo estreito com as correntes marxistas e estruturalistas em voga. O ano de 19 4 marcou o começo de uma importante inflexão política do regime militar que inicia o processo de abertura, completada pelo último presidente militar (1979-1984). Esses anos são marcados pelas críticas ao regime, que procurou resistir, ampliando, por um lado, de forma controlada, o espaço de manifestação política; por outro, utilizando-se simultaneamente de dois mecanismos voltados para responder às demandas das camadas populares: concessões econômicas restritas e uma política social ao mesmo tempo repressiva e paternalista. Destacam-se, ainda, o ressurgimento do movimento estudantil e o surgimento do movimento pela anistia e do novo sindicalismo, além do início do movimento sanitário (CORDEIRO, 2004). Entre essas políticas, o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) foi um pIano qüinqüenal voltado ao desenvolvimento econômico e social, o qual continuava ideologicamente orientado pela visão do Brasil Grande Potência . Apareciam nele, entretanto, algumas prioridades no campo social: Educação, Saúde e infra-estrutura de serviços urbanos. O diagnóstico apresentado para a Saúde pública e, até mesmo, para a assistência medica da Previdência denunciava a carência de capacidade gerencial e estrutura técnica. ara fazer frente a esses desafios, o governo criou o Consel o de Desenvolvimento Social (CDS). O regime precisava lançar mão de políticas sociais para a sua legitimação, por isso investiu, canalizou recursos e priorizou projetos nesses setores. No entanto, não tinha quadros para ocupar todos os espaços abertos

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e terminou por criar espaços institucionais para pessoas de pensamento contrário, senão antagônicos, ao dominante, em seu setor. Por essa brecha, lideranças do movimento sanitário entraram na alta burocracia estatal, na área da saúde e da Previdência Social (ESCOREL, 1998). A estratégia de distensão política, iniciada pelo governo do general Geisel (19741979), possibilitou ao movimento sanitário apresentar propostas transformadoras no sentido de melhorar e democratizar o atendimento à saúde das populações mais carentes. A política de saúde, adotada até então pelos governos militares, colocava ênfase em uma medicina de cunho individual e assistencialista, em detrimento de ações vigorosas no campo da saúde coletiva. Além de privilegiar uma prática médica curativa, em detrimento de medidas de ações preventivas de interesse coletivo, a política de saúde acabou por propiciar um processo incontrolável, por parte dos setores privados, que, na busca do superfaturamento, multiplicavam e desdobravam os atos médicos, optavam por internações mais caras, enfatizavam procedimentos cirúrgicos desnecessários, alem de utilizar pouco pessoal técnico e equipamentos antigos, entre outros expedientes (CORDEIRO, 2004). Atuando sob forte pressão do regime autoritário, o movimento sanitário caracterizou-se, gradualmente, como uma força política construída a partir da articulação de uma série de propostas contestatórias ao regime. Nesses primeiros anos do movimento sanitário, a ocupação dos espaços institucionais caracterizouse pela busca do exercício e da operacionalização de diretrizes transformadoras do sistema de saúde. Alguns desses projetos tornaram-se modelos de serviços oferecidos pelo sistema de saúde. Entre eles, o Projeto Montes Claros (MOC) cujos princípios, mais tarde, servirão para nortear a proposta do SUS. O Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass) propunha a interiorização das ações de saúde e teve como sua área de ação privilegiada a região Nordeste. Abrangendo 10 estados, tornou-se viável por haver contado, a partir de certo momento, com o apoio de Secretários de Saúde dos estados e da própria Previdência Social. O governo igueiredo, marcado pela abertura política e a influência do II PND, do período Geisel, pareceu, no primeiro momento, mais promissor para a área da saúde. Contudo, não concretizou a unificação dos Ministérios da revidência e da Saúde, desejada para o aprofundamento das reformas pretendidas.

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Em contrapartida, as pressões sociais e políticas do setor da saúde resultaram na criação de mecanismos de coordenação interministerial com o objetivo de se elaborar um projeto de grandes proporções para o reordenamento do setor. A primeira versão do projeto, de julho de 1980, denominada originalmente de PróSaúde e, mais tarde, rev-Saúde, passou por diversas redefinições. Na sua primeira versão, o Prev-Saúde apresentava-se, aparentemente, como um pIano que, inspirado em programas de atenção primária, como os projetos Sobradinho, MOC e Piass, tinha como seus pressupostos básicos a hierarquização das formas de atendimento por níveis de complexidade, a integração dos serviços existentes em cada um dos níveis de complexidade, fossem de origem pública ou privada, e a regionalização do atendimento por áreas e populações definidas. Contudo, não passava de uma proposta de investimento no nível primário de atenção, que não tocava significativamente na rede ospitalar privada. Ao incorporar o ideário do movimento sanitário, construído em amplos debates oficiais, como o I Simpósio sobre olítica Nacional de Saúde e a VII Conferência Nacional de Saúde, em 1980, bem como em debates não-oficiais, o rev-Saúde permaneceu como paradigma das reformas sanitárias desejadas, jamais atendidas pelo governo (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). A década de 1980 se inicia com um movimento cada vez mais forte de contestação ao sistema de saúde governamental. As propostas alternativas ao modo oficial de Atenção Saúde caracterizam-se pelo apelo democratização do sistema, com participação popular, à universalização dos serviços, à defesa do caráter público do sistema de saúde e à descentralização. Ao mesmo tempo, o agravamento da crise da Previdência Social, em 1981, resultou no lançamento do chamado pacote da previdência que previa o aumento das alíquotas de contribuição, a diminuição dos benefícios dos aposentados e a intervenção na área da assistência médica da Previdência Social. Foi nesse contexto que teve origem o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (Conasp). O Conasp, criado em setembro de 1981, pelo Decreto n. 86.329 da Presidência da República, como órgão do Ministério da Previdência e Assistência Social, deveria operar como organizador e racionalizador da assistência médica e procurou instituir medidas moralizadoras na área da saúde, como, por exemplo, a Portaria n. 3.046, de 20 de julho de 1982, que estabeleceu parâmetros assistenciais visando disciplinar

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o atendimento médico-hospitalar dos hospitais conveniados e da rede pública e que se corporificou no Iano de Reorientação da Assistência Saúde no Âmbito da Previdência Social. As Ações Integradas de Saúde (AIS) surgiram sob a forma de um programa dentro do Plano do Conasp e se concretizaram por meio de convênios, assinados pela maioria dos estados brasileiros entre o MPAS/MS/MEC e as Secretarias Estaduais de Saúde, com a incorporação progressiva dos municípios. Apesar de todos os problemas em sua implementação, as AIS significaram avanços consistentes no fortalecimento da rede básica ambulatorial, na contratação de recursos humanos, na articulação com os serviços públicos municipais, na revisão do papel dos serviços privados e, em alguns casos, na participação da população na gestão dos serviços. Estes avanços, entretanto, não impediram retrocessos (ESCOREL, 1998). Mesmo antes do advento da chamada Nova República, o movimento sanitário realizou sua estratégia de ocupação de todos os espaços de discussão possíveis. Articulado com as lideranças políticas do aís, promoveu encontros cuja finalidade não se resumia a planejar políticas para a área de saúde, mas, sim, de influenciar na sua adoção. Em 1985, o regime militar c ega ao fim. Com o advento da Nova República, lideranças do movimento sanitário assumem efetivamente posições em postos-chave nas instituições responsáveis pela política de saúde no País. Como expressão dessa nova realidade, destaca-se a convocação, em 1986, da 8ª Conferência Nacional de Saúde, cujo presidente foi Sérgio Arouca, então presidente da Fundação Oswaldo Cruz. Este evento é considerado o momento mais significativo do processo de construção de uma plataforma e de estratégias do movimento pela democratização da saúde em toda sua história (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Foi na 8ª Conferência Nacional de Saúde, entre 17 e 21 de março de 1986, em Brasília, que se lançaram os princípios da Reforma Sanitária. Nessa Conferência, que contou com a presença de mais de 4 mil pessoas, evidenciou-se que as modificações no setor da saúde transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e financeira. Havia necessidade de uma reformulação mais profunda, com a ampliação do conceito de saúde e sua correspondente ação institucional.

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Questão fundamental para os participantes da Conferência foi a da natureza do novo sistema de saúde: se estatal ou não, de implantação imediata ou progressiva. Recusada a idéia da estatização, manteve-se a proposta do fortalecimento e da expansão do setor público. Seu documento final define o conceito de saúde como resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde . Este documento serviu de base para as discussões na Assembléia Nacional Constituinte (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1986). Outro tema bastante debatido foi o da unificação do Inamps com o Ministério da Saúde. Para os conferencistas, a Previdência Social deveria ater-se às ações próprias do seguro social, enquanto a Saúde deveria ser entregue a um órgão federal com novas características. O setor saúde receberia recursos vindos de diferentes receitas e o seu orçamento contaria com recursos provenientes do Inamps. Assim, foi na 8ª Conferência Nacional de Saúde que se aprovou a criação de um Sistema Único de Saúde, que se constituísse em um novo arcabouço institucional, com a separação total da saúde em relação à Previdência. O financiamento e a discussão da operacionalização ainda deveriam ser mais aprofundados, sendo necessário a organização de fundos únicos de saúde nos três níveis da Federação. Propôs-se a criação de um grupo executivo da Reforma Sanitária, convocado pelo Ministério da Saúde a Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CORDEIRO, 2004). Enquanto se aprofundavam as discussões sobre o financiamento e a operacionalização para a constituição do Sistema Único de Saúde, em julho de 198 , criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds), que tin a também como princípios básicos: a universalização, a eqüidade, a descentralização, a regionalização, a hierarquização e a participação comunitária. De acordo com José Noronha (NORONHA; PEREIRA; VIACAVA, 2005), secretário de Medicina Social do Inamps, à época:

O Suds é o estágio evolutivo das AIS. (.) É essa a idéia do Suds (.) a transferência de recursos do Inamps para os serviços do Estado, mediante convênios. Não por prestação de serviços, mas em função de uma programação integrada. (.) A idéia é que os estados devam coordenar o processo de municipalização (.).

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Pode-se dizer que o Suds foi norteado pelo princípio de que os recursos federais devessem efetivamente realizar o real acesso à atenção à saúde, por parte de toda a população. Ao mesmo tempo, pretendia-se garantir, ao máximo, que os recursos destinados saúde não se dispersassem nem fossem apropriados para outros fins. Não foi por acaso que se implantava o Suds, ao mesmo tempo em que se instalava a Comissão Nacional de Reforma Sanitária (CNRS). O Suds se constituía em uma estratégia-ponte para a reorientação das políticas de saúde e para a reorganização dos serviços, enquanto se desenvolvessem os trabalhos da Constituinte e da elaboração da legislação ordinária para o setor (CORDEIRO, 2004). Criada por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de 1986, a Comissão Nacional de Reforma Sanitária, apesar de seu caráter fortemente institucional, foi capaz de elaborar uma proposta de conteúdo de saúde que subsidiou a Constituinte, alem de um projeto para a nova Lei do SUS. Embora não consensual, pois combatida pelos representantes da iniciativa privada, que a consideravam radical, e criticada pelos representantes do movimento sindical, que a consideravam insuficiente, a proposta da CNRS para a Subcomissão de Saúde, Seguridade e Meio Ambiente da Constituinte acabou aceita pelo movimento sanitário, por estar consentânea com as recomendações da 8ª Conferência Nacional de Saúde. De qualquer forma, a área da saúde conseguiu chegar à Assembléia Nacional Constituinte com sua proposta discutida, legitimada e completa, do ponto de vista do ideário do movimento sanitário (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Como resultado das diversas propostas em relação ao setor de saúde apresentadas na Assembléia Nacional Constituinte, a Constituição Federal de 1988 aprovou a criação do Sistema Único de Saúde, reconhecendo a saúde como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princípios de universalidade, eqüidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participação da população (CONASS, 2003). Cabe lembrar que antes da criação do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde desenvolvia quase que exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, como campanhas de vacinação e controle de endemias. A atuação do setor público na chamada assistência médico-hospitalar era prestada por intermédio do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

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(Inamps), autarquia do Ministério da Previdência e Assistência Social, e a Assistência Saúde desenvolvida beneficiava apenas os trabal adores da economia formal, segurados do INPS e seus dependentes, não tendo caráter universal (SOUZA, 2002).

1.2 O Sistema Único de Saúde (SUS)

O Sistema Único de Saúde (SUS) é constituído pelo conjunto das ações e de serviços de saúde sob gestão pública. Está organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas e atua em todo o território nacional, com direção única em cada esfera de governo. O SUS não é, porém, uma estrutura que atua isolada na promoção dos direitos básicos de cidadania. Insere-se no contexto das políticas públicas de seguridade social, que abrangem, além da Saúde, a Previdência e a Assistência Social.

1.2.1 Responsabilidade das três esferas de governo

A Constituição brasileira