Capítulo 3 - Farmacologia dos Vasocontritores

Capítulo 3 - Farmacologia dos Vasocontritores

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Capítulo3 Farmacologiados Vasoconstritores

Todososanestésicoslocaisinjetáveisclinicamenteeficazes possuemalgumgraudeatividadevasodilatadora.O grau devasodilataçãovariadesignificativo(procaína)amínimo (prilocaína,mepivacaína)etambémpodevariardeacordo como localdeinjeçãoearespostaindividualdopaciente. Apósinjeçãodeanestésicolocalnostecidos,osvasossan- güíneosdaáreadilatam-se,resultandoemumaumentoda perfusãonolocal,o quelevaàsseguintesreações: 1.Aumentonaivelocidadedeabsorçãodoanestésicolocal

parao sistemacardiovascular,queporsuavezo retira dolocaldainjeção(redistribuição).

2. Maioresníveisplasmáticosdo anestésicolocal,com conseqüenteaumentodoriscodetoxicidade. 3. Diminuiçãodaprofundidadeedaduraçãodaanestesia devidoà difusãomaisrápidadasoluçãoanestésicado localdeinjeção.

4. Aumentodo sangramentono local do tratamento devidoaoaumentodaperfusão. Os vasoconstritoressãodrogasquecontraemosvasos sangüíneose, portanto,controlama perfusãotecidual.

Eles sãoadicionadosàssoluçõesanestésicaslocaispara equilibrarasaçõesvasodilatadorasdosanestésicoslocais. Os vasoconstritoressãoadiçõesimportantesà solução anestésicalocalpelasseguintesrazões: 1. Atravésdaconstriçãodosvasossangüíneos,osvaso- constritoresdiminuemo fluxosangüíneo(perfusão) paraolocaldeadministração. 2. A absorçãodoanestésicolocalparaosistemacardiovas- culartorna-semaislenta,resultandoemníveissangüíneosmenoresdoanestésico.l,2A Tabela3-1ilustraos níveissangüíneosdeanestésicolocalcome semum vasoconstritor.1

3. Os níveissangüíneosdoanestésicolocalsãoreduzidos, minimizando,assim,oriscodetoxicidadeanestésicalocal.

~.';\laioresquantidadesdeanestésicolocalpermanecem

nonervoeaoseuredorporperíodosmaislongos,aumentando,assim,a duraçãode açãodamaioriados anestésicoslocais(emalgunscasosdemaneiramaissignificativa3,eemoutrosdeformamínima)4.

5.Osvasoconstritoresdiminuemo sangramentonolocal daadministração;portanto,elessãoúteisquandoéprevistosangramentoelevado(p.ex.,duranteumprocedi- mentocirúrgiCO).5,6

Osvasoconstritorescomumenteutilizadosemconjunto comosanestésicoslocaisinjetáveissãoquimicamenteidênticosou semelhantesaosmediadoresdo sistemanervoso simpáticoadrenalinae noradrenalina.Assim,asaçõesdós vasoconstritoresassemelham-setantoàrespostadosnervos adrenérgicosàestimulação,queelessãoclassificadoscomo drogassimpatiamáméticllSouadrenérgicas.Essasdrogaspossuemmuitasaçõesclínicasalémdavasoconstrição.

Asdrogassimpaticomiméticastambémpodemserclas- sificadasde acordocomsuaestruturaquímicae mecanismodeação.

A classificaçãodasdrogassimpaticomiméticasporestru- turaquímicaérelacionadaàpresençaouausênciadeum núcleocatecol.O catecolé o ortodiidroxibenzeno.As

TABELA 3-1

EfeitodoVasoconstritor(Adrenalinaa 1:200.0)no NívelSangüíneoMáximodeAnestésicoLocal

Nívelmáximo(Jlg/ml)

Dose Sem Com (mg) VasoconstritorVasoconstritor

Anestésico Local

Mepivacaína Lidocaína

Prilocaína Etidocaína

(Retiradode:CannallH, Walter.;H, BeckettAR, Saunder.;A:.Circulating bloodlevelsoflignocaineatterperi-oralinjections,BrDentJ 138:87-93,1975.)

42 MedicamentosPA RTEU M drogassimpaticomiméticasqueapresentamsubstituições hidroxila(OR) naterceiraequartaposiçõesdoanelaromáticosãodenominadascatecóis.

iJ)- CH-CH-NH HO I I I

Seelastambémcontêmumgrupoamina(NH2)fixado àcadeialateralalifática,sãoentãodenominadascatec%mi- nos.A adrenalina,noradrenalinaedopaminasãoascateco- laminasnaturaisdosistemanervososimpático.O isoproterenolealevonordefrinasãocatecolaminassintéticas.

Os vasoconstritoresquenãopossuemgruposOR na terceirae quartaposiçãodamoléculaaromáticanãosão catecóis,massãoaminas,poisapresentamumgrupoNH2 fixadoàcadeialateralalifática.

Catecolaminas Adrenalina Noradrenalina Levonordefrina

Isoproterenol Dopamina

Não-cateco1arninas Anfetamina Metanfetamina Efedrina Mefentermina Hidroxianfetamina

Metaraminol Metoxamina

Fenilefrina

A fe/ipressina,um análogosintéticodo polipeptídio vasopressina(hormônioantidiurético),é disponívelem muitospaísescomovasoconstritor.AtualmenteGunho de2004),afelipressinanãoestádiSpOIúvelnosEstados Unidos.

Existemtrêscategoriasdeaminassimpaticomiméticas:as drogasdeaçãodireta,queexercemsuaaçãodiretamentenos receptoresadrenérgicos;as drogasdeaçãoindireta,que atuamatravésdaliberaçãodenoradrenalinadastermina- çõesnervosasadrenérgicas;e asdrogasdeaçãomista,com açõesdiretaeindireta(Quadro3-1).1-3

ReceptoresAdrenérgicos

Os receptoresadrenérgicossãoencontradosna maioria dostecidosdocorpo.O conceitodereceptoresadrenérgicosfoi propostopor Ahlquistem 1948e é bemaceito

QUADRO 3-1

ClassificaçãodasAminasSimpaticomiméticas

Adrenalina Tmunina Metaraminol

Noradrenalina Anfetamina Efedrina LevonordefrinaMetanfetamina

Isoproterenol Hidroxianfetamina

Dopamina Metoxamina

Fenilefrina atualmente.7Ahlquistreconheceudoistiposdereceptores adrenérgicos,denominadosa/fa(a)ebeta(13)combasenas açõesinibidorasouexcitatóriasdascatecolaminasnomúsculoliso.

A ativaçãodosreceptoresa porumadrogasimpatico- miméticageralmenteproduzumarespostaqueinclui a contraçãodomúsculolisodosvasossangüíneos(vasocons- trição).Baseadoemdiferençasemsuafunçãoelocalização, os receptoresa têm sido divididosem subcategorias.

EnquantoosreceptoresaI sãoexcitatóriospós-sinápticos, osa2sãoinibidorespós-sinápticos.8

A ativaçãodosreceptores13produzrelaxamentodo . músculoliso(vasodilataçãoebroncodilatação)eestimula- çãocardíaca(aumentodafi-eqüênciacardíacaedaforçade contração).

Osreceptoresbetasãoaindadivididosem131e132:Osprimeirossãoencontradosnocoraçãoenointestinodelgadoe sãoresponsáveispelaestimulaçãocardíacaepelalipólisejos segundossãoencontradosnosbrônquios,leitosvascularese noútero,produzindobroncodilataçãoevasodilatação.9

A Tabela3-2ilustraasdiferençasnosvariadosgrausde atividadedosreceptoresa e 13de trêsvasoconstritores comumenteutilizados.

A Tabela3-3listaosefeitossistêmicos,baseadosnasatividadesdosreceptores~e13,daadrenalinaenoradrenalina.

LiberaçãodeCatecolaminas

Outrasdrogassimpaticomiméticas,taiscomoatiraminae aanfetamina,agemindiretammtecausandoaliberaçãoda catecolaminanoradrenalinadosdepósitosnasterminações

TABELA 3-2

Atividade dos Vasoconstritores sobre os Receptores Adrenérgicos

(Retiradode:JastakJT, YagielaJA, DonaldsonD: Locolonesthesiooflbeoral aruity,Philadelphia,1995,WB Sannders.)

A potênciarelativadasdrogasé indicadadaseguintefunna: +++=alta,++= intennediária,e+=baixa.

Adrenalina H CH3

Levonordefrina CH3 H Noradrenalina H H

Droga lX:2 /3J. f32

C A P Í T U L O 3 FarmacologiadosVasoconstritores

TABELA 3-3 EfeitosSistêmicos das Aminas Simpaticomiméticas

Órgão ou Função Afetada AdrenalinaNoradrenalina

Freqüênciacardíaca Volumesistólico

Débitocardíaco Arritmias

Fluxosangüíneocoronário

PRESSÃO SANGüíNEA Sistólica Média Diastólica

CIRCULAÇÃOPERIFÉRICA Resistênciaperiféricatotal

Fluxosangüíneocerebral Fluxosangüíneocutâneo

Fluxosangüíneoesplênico

SISTEMA RESPIRATÓRIO Broncodilatação +++ °

SISTEMA GENITOURINÁRIO Fluxosangüíneorenal

MUSCULATURAESQUELÉTlCA Fluxosangüíneomuscular +++ 0,-

Consumodeoxigênio ++ Glicernia +++

Níveissangüíneosdeácidolático +++

(De:GoldenbergM, AranowH Jr, SmithAA, FaberM: Pheochromocytorna andessentialhypertensivevascuIardisease,Arch1m"""JJed 86:823-836,1950.) nervosasadrenérgicas.Alémdisso,essasdrogastambém podemexercerumaaçãodiretanosreceptoresa e~. As açõesclínicasdessegrupodedrogassão,portanto, semelhantesàsaçõesdanoradrenalina.Dosessucessivas dessasdrogasserãomenoseficazesqueaquelasadministradaspreviamentedevidoàdepleçãodasreservasdenora- drenalina.Essefenômenoédenominadotoquifi/axio,enão éobservadocomdrogasqueatuamdiretamentenosreceptoresadrenérgicos.

A concentraçãodosvasoconstritoresé comumenterefe- ridacomoumarelação(p.ex.,1 para1.0[escreve-se 1:1.0]).Como asdosesmáximasdosvasoconstritores são apresentadasem miligramas,ou atualmentemais comumenteem microgramas(pg),as interpretaçõesa seguirdevemcapacitaro leitora converteressestermos imediatamente:

.Umaconcentraçãode1:1.000significaquehá1grama (ou1.000mg)desoluto(droga)contidoem1.000mlde solução..Portanto,umaconcentraçãode 1:1.0contém1.0 mgem1.0ml,ouseja1,0mg/mldesolução(1.0 pg/ml). Os vasoconstritores,quandoutilizadosemsoluções anestésicasodontológicas,sãomuitomenosconcentradosdo quea proporçãodescritade 1:1.0.Parapro- duziressaconcentraçãoclinicamentemaissegura,porém eficaz,aconcentraçãode1:1.000deveserdiluída.Esse processoé descritoaseguir:. Paraproduzirumaconcentraçãode1:10.0,adicionase1ml dasoluçãoa 1:1.000a 9ml desolvente(água estéril);portanto1:10.0=0,1mg/ml..Paraproduzirumaconcentraçãode1:100.0,1mlda concentração1:10.000éadicionadoa9mldesolventej

Osvaloresemmiligramapormililitroeempgpormililitro dasváriasconcentraçõesdevasoconstritorutilizadas namedicinaeodontologiasãomostradosnaTabela3-4.

A origemdasconcentraçõesdosvasoconstritoresnos anestésicoslocaisteveiníciocomadescobertadaadrena- linaem1897porAbel.Em 1903,Braunsugeriuousoda adrenalinacomo"torniquetequímico"paraprolongara duraçãodoanestésico10cal.1OEle recomendavao usode umaconcentraçãodeadrenalinade 1:10.0,quepodia chegara 1:100.000quandoutilizadacoma cocaínanas cirurgiasnasais.Atualmente,parecequeumaconcentra- çãodeadrenalinade1:200.000forneceresultadosequivalentescommenosefeitoscolateraissistêmicos.A concen- traçãode1:200.0,quecontém5pg/ml(ou0,005mg/ ml), tomou-seamplamenteutilizadatantona medicina quantonaodontologia,eéatualmenteencontradanaarticaína,prilocaína,lidocaína,etidocaínaebupivacaína.Em váriospaísesdaEuropaedaÁsia,sãodisponíveisemtubetesanestésicosodontológicossoluçõesdelidocaínaasso- ciadasaumaconcentraçãodeadrenalinatãobaixaquanto 1:300.0e 1:400.0.

Apesardeserovasoconstritormaisutilizadonoanestésico local tantona medÍcinaquantona odontologia,a adrenalinanãoéumadrogaideal.Osbenefíciosdeseadi- cionaradrenalina(ouqualquervasoconstritor)aumasoluçãodeanestésicolocaldevemseravaliadosemrelaçãoaos riscosquepodemestarpresentes.A adrenalinaéabsorvida dolocaldeinjeçãoassimcomoo anestésicolocal.Níveis sangüíneosmensuráveisdeadrenalinasãoobtidos,o que exerceinfluênciano coraçãoe nosvasossangüíneos.Os níveisplasmáticosdeadrenalina(39pg/ml)sãodobrados apósadministraçãodeumtubetedelidocaínacomadrena- linaa 1:100.0.11O aumentodosníveisplasmáticosde adrenalinaédose-dependentedemaneiralinearesuaper- sistênciapodevariarde algunsminutosa meiahora.12

Contrariandoaposiçãopreviamentesustentadadequea administraçãointra-oraldevolumes"usuais"deadrena- linanãoproduziarespostacardiovascu1aredequealiberaçãodeadrenalinaendógenaapresentavamaiorriscoao pacientedo quesuaadministraçãoexógena,I3,14estudos recentesdemonstramqueosníveisplasmáticosdeadrena- lina apósinjeçãointra-oralequivalemàquelesatingidos durantea práticamoderadaa intensade exercíciosfísi-

Uso Terapêutico

Adrenalina- Medicamentode emergência(IM/SC naanafilaxia) Fenilefrina

Adrenalina - Medicamento de emergência(IVIET na paradacar- díaca) Levonordefrina- Anestésicolocal

Noradrenalina- Anestésicolocal Adrenalina- Anestésicolocal

Adrenalina - Anestésicolocal (na

Inglaterra) Adrenalina- Anestésicolocal

Adrenalina- Anestésico local

COS.15.16Isso éassociadoao aumentomoderadodo débito cardíaco e volume sistólico (veja a seçãoseguinte).En- tretanto, a pressão arterial e a freqüência cardíaca são minimamenteafetadascom essasdoses.17

Em pacientesqueapresentamdoençascardiovasculares ou datireóide,os efeitoscolateraisdaabsorçãodaadrena-

lina devemser avaliadosem relaçãoaosefeitosdos níveis sangüíneoselevadosdeanestésicolocal.Acredita-sequeos efeitoscardiovascularesdedosesconvencionaisdeadrena- lina são pouco significativos,mesmo em pacientescom doençacardíaca.12Entretanto, mesmoquandoseseguem as devidas precauções(p. ex., aspiração,injeção lenta), pode ser absorvida quantidade suficiente de adrenalina paracausarreaçõessimpaticomiméticastaiscomo apreen- são,taquicardia,sudorese,pancadasno peito (palpitação): achamada"reaçãoàadrenalina".18

A administração intravascular de vasoconstritores, assimcomo suaadministraçãoem indivíduos "sensíveis"

(hiper-reativos),ou a ocorrência de interaçõesfarmacológicasnãoprevistaspodem,entretanto,produzir manifestaçõesclínicassignificativas.A administraçãointravenosade

0,015mg de adrenalina com lidocaína resulta em um aumentoda freqüênciacardíacaquevariade 25 a 70 bati- mentospor minuto, com elevaçõesde 20 a 70mmHg na pressãosistólica.12.19,20Tambémpodemserobservadosdistúrbios rítmicos ocasionais,sendo ascontraçõesventricu- laresprematuras(CVPs) os maisfreqüentes. Outros vasoconstritoresutilizados na medicina e na odontologia incluem a noradrenalina,a fenilefrina,a levo- nordefrinaeaoctapressina.A noradrmo/ino,quenãopossui açõessignificativasnos receptores132>produz intensavaso- constriçãoperiféricacompossívelelevaçãodramáticada pressãoarterial,eéassociadaaum Índicedeefeitoscolateraisnovevezesmaior do queaadrenalina.21Apesarde ser atualmentedisponívelemsoluçõesanestésicasemmuitos países,a utilizaçãoda noradrenalinacomo vasoconstritor na odontologia estádiminuindo e não é recomendada.A utilizaçãode uma misturadeadrenalinae noradrenalina deveserabsolutamenteevitada.22Afenileftino,um agonista exclusivamentea-adrenérgico,teoricamentepossuivanta- genssobreosoutrosvasoconstritores.Entretanto,emtes- tesclínicos,osníveissangüíneosmáximosdelidocaínaforamefetivamentemaiorescoma fenilefrinaa 1:20.0

(nívelde lidocaína=2,4 pg/mI) do que com a adrenalina .

(1,4pg/mI).23Os efeitoscardiovascularesdalevunurdefrino assemelham-sebastantecomos danoradrenalina.24Foi demonstradoqueaoctopressinoéquasetãoeficaznaredu- çãodofluxosangüíneocutâneoquantoaadrenalina.5 A adrenalinacontinuasendoo vasoconstritormais eficazeutilizadonamedicinaeodontologia.

-i1 FARMACOLOGIADEAGENTESESPECíRCOS

As propriedadesfarmacológicasdasaminassimpaticomiméticascomumenteutilizadascomo vasoconstritoresnos anestésicoslocaisserãorevistas.A adrmolinoéamaisútile representao melhor exemplodeuma drogaquemimetiza a atividadeda descargasimpática.Suasaçôesclínicassão revistasemdetalhes.Asaçõesdeoutrasdrogassãocomparadasàquelasdaadrenalina.

Adrenalina Nome comercial.Adrenalina.

Estruturaquúnica.A adrenalinacomosalácidoéalta- mentesolúvelemágua.Soluçõesligeiramenteácidassão relativamenteestáveisseprotegidasdoar.A deterioração

(atravésdaoxidação)éaceleradapelocalorepelapresença deíonsmetálicospesados.Obissulfitodesódiogeralmenteé adicionado às soluções de adrenalina pararetardarsua deterioração.O tempo de validadede um tubeteanesté- sico contendo vasoconstritor é um pouco menor (18 meses)queo deum tubetequenãocontenhavasoconstritor (36meses).

TABELA 34 Concentrações dos VasoconstritoresClinicamenteUtilizados

Concentração Miligramas por Microgramas por pg porTubete(1,8 (Diluição) Mililitro (mgfml) Mililitro (pgfml) ml)

CAPÍTULO 3 OHH l I/H

HO ~ ~ ~ "CH3 OH

Origem.A adrenalinaédisponívelnaformasintéticae tambémé obtidadameduladasupra-renaldeanllnais(a adrenalinaconstituiaproximadamente80%dasecreçãoda meduladasupra-renal).Ela existenasformaslevógirae dextrógira;aformalevógiraéaproximadamente15vezes maispotentequeadextrógira.

Mecanismo de ação.A adrenalinaatuadiretamente nosreceptoresa- el3-adrenérgicos;osefeitos13predominam.

AçõesSistêmú:as.

Miocárdio.A adrenalinaestimulaosreceptores131do miocárdio.Há umefeitoinotrópico(forçadecontração)e cronotrópico(&eqüênciadecontração)positivo.O débito ea&eqüênciacardíacaaumentam.

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