Capítulo 17 - Complicações Locais

Capítulo 17 - Complicações Locais

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- -- Capítulo17 ComplicaçõesLocais

Um númerode complicaçõespotencialé associadoà

administraçãodeanestésicoslocais:. Fratura daagulha.Anestesiapersistenteouparestesia. Paralisiadonervofacial.Trismo.Lesõesdostecidosmoles.Hematoma. Doràinjeção. Queimaçãoàinjeção. Infecção.Edema. Necrose dostecidos.Lesõesintra-oraispós-anestésicas

Por conveniência,essascomplicaçõesdevemserseparadasentreaquelasqueocorremkx:ohnentenaregiãodainfil- traçãoeaquelasquesãosistimicos.Ascomplicaçõessistêmicas associadasàadministraçãodeanestesialocalsãodiscutidas no Capítulo18,e incluemsuperdosagem(reaçãotóxica), alergiaereaçõespsicogênicas;complicaçõeslocalizadassão descritasnestecapítulo. Deve-sedarênfaseque,como aparecimentodequal- quercomplicaçãoassociadaàadministraçãodeumanestésicolocal,umanotificaçãoescritadeveser feitano prontuárioodontológicodopaciente.Paracomplicações quesetomamcrônicas,umanotificaçãodeveserfeita

.;emprequeo pacienteforreavaliado.

Fraturaeretençãodeagulhasdentrodostecidostomou-se wnacomplicaçãoderaraocorrênciadevidoàintroduçãono "'1ercadodeagulhasdescartáveis.Entretanto,relatosdefra-

'JJraSdeagulhaaindaaparecem,embora,virtualmente,estas <;twaçõespossamserevitadas(Fig.17-1)'-9.

É estimado(defonnaconservadora)quedentistas,nos

EstadosUnidos,administrampor ano 300milhõesde tubetesanestésicos.Partindodopontoqueváriasinfiltra- çõessãoadministradascomumtubeteapenas,o número depenetraçõesporagulhasodontológicasemmembranas mucosasintra-oraisqueocorremanualmentenosEstados

Unidoséde,provavelmente,500milhões.

Em 30anos(1973-2003)queesteautoresteveenvol- vidoemensinaranestesialocal,o mesmopresenciou34 questõesjudiciaisnasquaishouvefraturadeagulhacom retençãodamesmanabocadopaciente.Em 33dessesca- sos,obloqueiodonervoalveolarinferioreraatécnicaque estavasendoempregadano momentodafratura.O caso restanteocorreuduranteobloqueiodonervoalveolarpós- tero-superior.O calibree comprimentodaagulhausada pelodentistaemtodososcasos,comexceçãodeum,erao calibre30eagulhacurta.Umaagulhadecalibre27curta foiusadanooutrocaso.

Infonnaçõescedidasporumgrandefabricantedeagulhasodontológicasparaanestesia10callOrelatam27casos

;,;;;:;4f. ,Õt'E~a'"'.-,

Figura17-1.Agulhademetaldescartável,desmontada.

- ti.

Figura17-2.A, Radiografiadeumaagulhaodontológicafraturada(noteadobranaagulha:seta).B, Radiografiadewnaagulhaodontológicafraturadano espaçopterigomandibular.(B, Extraídode;Marks RB, CarltonDM, McDonald S:Managementof a broken needIein thepterygomandibularspace:reportofacase,J Am DentAssoe109:263-264,1984.ReimpressocompeImissão.) defraturasdeagulhasparaanestesiabucalaolongode5 anos.Estesrelatosreafinnamosoutroscitadosanterior- mente.A técnicaqueestavasendousadanomomentoda fraturanãofoidocumentada.Entretanto,aagulhaempregadaeraadecalibre30curtaemtodososcasosrelatados.

Agulhasodontológicasdescartáveis,comoasusadasna maioriadospaíses,incluindoosEstadosUnidoseo Ca- nadá,sãoextremamentebemfabricadas(verCapo6).A

agulhapropriamenteditaécompostaporumfiocontínuo demetalqueseinicianasuaponta,seguepelocorpoda agulhapenetrandonacalotaeporçãoqueseadaptanacarpule,saindodooutroladoondeestáaporçãoquepenetra notubete(Fig.17-1). Umaagulhanãose"separa"(comoduaspeçasdemetal queseseparamnacalota),comohouvereclamaçõesdosprofissionaisemalgunsdestescasos.A ocorrênciadereaisagu- lhasodontológicas"defeituosas"étãobaixaquenãodeveser consideradaumaentidadecausadoradefraturas.l1-12

Em muitosdessescasosdeagulhasfraturadaseretidas nostecidosmolesexistemfortesevidênciasclínicasecien- tíficasdequeaagulhafoidobrada(peloprofissional)antes deacontecerasuainserçãonabocadopaciente(Figs.17- 2AeI7-3).

Em todososcasosdeagulhasfraturadase retidasnos tecidosmoleshaviaumfatoruniversalmentepresente:Todo ocomprimentodaagulhafoiinseridonostecidosmoles.O bloqueiodonervoalveolarinferiorno pacienteadultorequerumapenetraçãoemtecidosmolesaumaprofundidade de20a25mm.Comoocomprimentodapontaatéacalota deumaagulhaodontológicacurtaé deaproximadamente 20mm(algumasagulhasdecalibre30sãoaindamenores;

vejaaTabela6-4),éevidentequeestasagulhastemdeser inseridasatéasuacalotaparachegaraonervoalveolarinferior.Agulhas,quandoquebram,semprequebramnacalota(a porçãomaisrigidadaagulha).Seaagulhaestáinseridanos tecidosmolesatéacalotaquandoelafratura,aelasticidade dostecidosmolesproduzumreflexoeaagulhaéenterrada.

A carpuleéremovidadabocacomaagulhanãomaispresente(Fig.17-4).

Seumaagulhaodontológicalongafoiusadaparaatécnicaemquestão,e a agulhamesmoassimquebrou(na calota),podemrestar,aindavisíveisnabocadopaciente, aproximadamente7a12mmdeagulha,quepodeserfacil- menteremovidacomumapinça.

Seumaagulhacalibre25ou27foi empregadaemvez deumacalibre30,aprobabilidadedehaverfraturanela diminuiconsideravelmente.

Causas

A causaprimáriadefraturadaagulhaéo enfraquecimento daagulhaoduntológieapeladobragemantesdainserçãona

Figura17-3.Microscopiaeletrônicadevarreduradewna agulhafraturada.A setanaposiçãode11horasindicaaárea ondeaagulhafoidobradaantesdainjeção,sendoistoavaliado porwnperitoparafinsprocessuais.

Figura17-4.A calotadaagulhafraturadadaFigura17-2,B.

bocado paciente.Outracausapotencialé o movimento súbitoinesperadodopacientequandoa agulhapenetrana musculaturaou entraemcontatocomo periósteo.6Seo movimentodopacienteéopostoaodaagulha,aforçado contatopodesersuficienteparafraturaraagulha(especial- menteseestafoipreviamentedobradaeseforfina[p.ex., calibre30]).Isto pareceacontecermaiscomumenteem pacientespediátricos. 1. Agulhasfinas(p. ex.,calibre30)têmprobabilidade

muitomaiordefraturarqueasagulhasgrossas(p.ex., calibre25).

2. Agulhasqueforamdobradaspreviamente(nointuito de direcioná-Iasmelhoraostecidos)tornam-semais frágeisetêmmaiorchancedefraturarquandocompa- radasàquelasnãodobradas. 3. Defeitosdefabricaçãoaindadevemsercomprovados comoprováveiscausadoresdefraturasdeagulha(deve serconsideradocomocausaextremamenterara).

Problema

A fraturadeagulhaporsisónãoéumproblemasignificante. Seumaagulhafraturadapodeserremovidasemintervenção cirúrgica,nãoexisteemergência.Umapinçaparaintubação deMagill ou hemostáticapodeserusadaparaapanhara porçãoproximalvisíveldofragmentodeagulhaeremovê-Io dotecidomole.

Agulhasquefraturamdentrodostecidosenãopodem serremovidasnãosemovemmaisdoquealgunsmilímetros.Elaspassamaficarencapsuladasemtecidocicatricial dentrodepoucassemanas.Infecçõessistêmicasoulocaliza- dasproduzidasportaisagulhassãoextremamenteraras.A decisãodesedeixarum fragmentodeagulhadentrodo tecidogeralmentetrazmenosproblemasdoqueumacirur- giaextensaetraumáticanecessáriaparaqueestesejaremovido. Recentemente,entretanto,a remoçãoda agulha fraturadaestevesendoindicada,primeiramentedevidoao medodo paciente(edo dentista)quantoà migraçãoda agulha,mastambémpor consideraçõeslegais.-MAlém disso,aremoçãodaagulhaaliviaaspreocupaçõespsicológicastantodopacientequantodoprofissional.

Prevenção

Usaragulhascomcalibremaiorparatécnicasquereque- remsignificanteprofundidadedepenetraçãonostecidos moles;agulhasdecalibre25sãoapropriadasparatécnicas debloqueiodosnervosalveolarinferior,mandibular,al- veolarpóstero-superior,infra-orbitárioemaxilar. Usar agulhaslongasparatécnicasquerequerempro- fundidadesignificantedepenetraçãodaagulhanostecidos moles(>18mm).

Não inserirumaagulhanostecidosatéacalota,anão serqueistosejaessencialparaosucessodatécnica;oponto ondeocorpodaagulhaencontraacalotaémenosflexível, a porçãomaisfrágildaagulhae a regiãoondea fratura ocorre.Selecioneumaagulhacomcomprimentoadequadoparaatécnicaaserrealizada. Não redirecionaraagulhaumavezqueestaestáinse- ridanostecidos.Forçalateralexcessivanaagulhaé um fatorquepodelevaràfratura.Removaaagulhaquasecompletamenteantesderedirecioná-Ia.

Tratamento

Shiraapresentouadescriçãodomanejodeagulhasfraturadas.13Um resumodestassugestõesprudentessegue:

1. Quandoumaagulhafratura:

a. Mantenhaacalma;nãoentreempânico. b. Instruao pacienteanãosemover.Nãotiresuamão dabocadopaciente;mantenhaabocadopaciente aberta.Sedisponível,posicioneumblocodemordidanabocadopaciente. c. Seo fragmentoestávisível,tenteremovê-Iocom uma pinça para intubaçãoMagill ou pequena hemostática(verCapo8).

2. Seaagulhaestáperdida(nãoestávisível)enãopodeser removida:

a. Nãorealizenenhumaincisãooucateterismo.

b. Informecalmamenteaopaciente;tentealiviá-Iode preocupaçõesemedo.

C. Anoteoincide~tenoprontuáriodopaciente.Guarde ofragmentodeagulharemanescente.Informeaoseu seguroimediatamente.

d. Encaminheopacienteaumcirurgi~ooralemaxilofacialparauma consulta,não paraa remoçãoda agulha.

3. Quandoaagulhafratura,estadeveserremovidaime- diatamente,sobasseguintescondições: a. A agulhaestásuperficiale facilmentelocalizável atravésdo exameclínicoeradiográfico;aremoção porumcompetentecirurgiãooralépossível.

b. Apesardalocalizaçãosuperficial,a tentativaderemoçãonãotemsucessodentrodeumconsiderável períododetempo;éprudenteabandonaratentativa edeixaro fragmento. C. A agulhaestálocalizadaprofundamenteousualoca- lizaçãoestádifícil;o fragmentodeveserdeixadono localsenIquesuaremoçãosejatentada.

Em muitassituações,a tentativaderemoçãodo fragmentodeagulhaérealizadanocentrocirúrgico,sobanes- tesiageral. Existemconsideráveisprecedentespara justificara retençãodeumaagulhafraturadasea remoçãoparecer difícil.

Lamentavelmente,aprobabilidadedeumincidentede fraturadeagulhavir aserumaquestãojudicialéalta.

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