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Em 1977, a Organização Mundial da Saúde propôs a seguinte meta: “Saúde para Todos no ano 2000”. Como decorrência, tanto o cenário brasileiro quanto o mundial estabeleceram um debate sobre o conceito de saúde-doença e a estruturação dos serviços de saúde. Um dos aspectos centrais no encaminhamento dessa meta era o detalhamento e a operacionalização do conceito de eqüidade, reconhecendo-se como fundamental a superação das desigualdades sociais para a melhoria das condições de saúde das populações.

A I Conferência Mundial de Promoção da Saúde ocorreu em 1986, na cidade de Ottawa, Canadá, tornando-se a principal referência nesse campo e contribuindo para ampliar as discussões sobre os determinantes da saúde (fatores sociais, econômicos e ambientais) e as ações de promoção.

Na ocasião, a promoção da saúde foi conceituada como “processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo”.1

Essa concepção faz com que a população deixe de ser apenas o alvo dos programas, passando a assumir uma posição atuante na definição dos problemas a serem enfrentados. Amplia-se a concepção de saúde referindo-a aos seus determinantes e, também, à possibilidade de intervenções que extrapolam o setor saúde. Os campos de ação definidos na Carta de Ottawa, documento elaborado nessa Conferência, incluem cinco eixos de atuação, quais sejam:

Em 1988, na conferência realizada em Adelaide, Austrália, as discussões centraram-se no tema políticas públicas saudáveis, reforçando o entendimento da saúde como direito humano fundamental e sólido investimento social.

Para o fortalecimento das políticas públicas saudáveis, foi evidenciada a necessidade de ampliar o interesse e a preocupação de diferentes setores no sentido de criar ambientes favoráveis à vida.

Nas discussões, foi ainda destacado o conceito de eqüidade, como meta para a superação das desigualdades decorrentes da inserção social diferenciada – e também ressaltada a importância do desenvolvimento de parcerias com vistas a ações intersetoriais capazes de causar impacto sobre as condições geradoras de saúde.

Eqüidade – é a condição de igualdade de oportunidades para o uso de recursos existentes, com o objetivo de diminuir as conseqüências negativas associadas ao adoecimento, diferenciando o atendimento conforme sua complexidade.

1Ministério da Saúde, 1996.

Ações intersetoriais – é a articulação entre os diferentes setores que executam políticas públicas para planejamento conjunto dos problemas da população.

Por exemplo: no caso das doenças diarréicas, a ação intersetorial sobre os determinantes poderia envolver, além das instituições de saúde, o setor de habitação e urbanismo (que verificaria o planejamento do crescimento das cidades, oferecendo moradias em locais que não prejudiquem o meio ambiente), os órgãos responsáveis por água e esgotos (com vistas à ampliação da oferta de água tratada com qualidade e disponibilização de rede de esgoto para a população), os órgãos ligados à comunicação e publicidade (para o incentivo ao aumento da prática de aleitamento materno e divulgação de medidas adequadas para limpeza de verduras, frutas e o acondicionamento de outros alimentos), a vigilância sanitária (no tocante à fiscalização dos locais que comercializam alimentos) e o setor de educação (que introduziria conceitos de higiene pessoal no conteúdo curricular, a partir das primeiras séries).

A I Conferência Internacional de Promoção da Saúde, que aconteceu em 1991, em Sundsvall, na Suécia, contribuiu para a melhor caracterização do que vem a ser ambientes saudáveis. As discussões realizadas incorporaram ao conceito de ambiente as dimensões sociais, econômicas, políticas e culturais, além dos aspectos físicos e naturais. Ou seja, ambiente saudável é aquele isento de riscos de acidentes, de contaminação, de esforço físico inadequado, de exposição a situações de discriminação, violência ou injustiça.

Em 1992, na América Latina, em Santafé de Bogotá, Colômbia, foi realizada uma Conferência Internacional de Promoção da Saúde com a participação de representantes de vários países latino-americanos, onde foi discutido principalmente o conceito do novo campo de conhecimentos e práticas da promoção da saúde no contexto do continente latino-americano. Nessa reunião, foi destacada a importância dos determinantes sociais sobre a saúde dos povos, propondo-se que o conceito de promoção da saúde incorporasse a tarefa de “transformar as relações excludentes, conciliando interesses econômicos e propósitos sociais de bem-estar social”.2

A principal contribuição da América Latina no âmbito da promoção da saúde se deu no sentido de explicitar o entendimento da produção social da saúde. Ou seja, incorporou ao debate a análise das situações concretas de vida das populações, ressaltando o contingente da população em situação de miséria e de exclusão social nos países de economia dependente.

Em 1997, em Jacarta, Indonésia, ocorreu a IV Conferência Internacional de Promoção da Saúde. Foi a primeira vez que um país asiático e em desenvolvimento, com problemas básicos extremamente sérios nas áreas de educação, saúde, trabalho,

Os problemas de saúde que acontecem na comunidade onde você mora ou trabalha são resolvidos de forma isolada ou intersetorial?

Que correlação você estabelece entre o conceito de ambiente saudável e os locais de sua moradia e trabalho?

2Ministério da Saúde, 1996.

Relações excludentes – são situações que geram ou perpetuam a exclusão social, como, dentre outras, o desemprego, o analfabetismo ou a escolarização insuficiente, a falta de moradia.

Saúde Coletiva sediou um evento como esse, o que acabou por reforçar os propósitos anteriormente delineados para a promoção da saúde. Nesse encontro, foi destacada a importância de se formular ações concretas para o alcance dos propósitos e de se estabelecer uma articulação mundial para efetivá-las, dadas as condições desiguais vivenciadas pelos diferentes países.

Em síntese, é possível perceber que o nível de saúde de uma população depende da ação de diversos setores que atuam na sociedade, sendo que o setor saúde é apenas um dentre eles. Se pretendermos alcançar melhores indicadores na área da saúde, precisaremos desenvolver uma ação integrada com os demais setores que executam políticas públicas.

Apesar de muitos autores defenderem a capacitação da população no sentido de participar do controle e/ou melhoria das condições de saúde - aspecto central no processo das mudanças necessárias -, isto ainda não é uma realidade, pois um sistema social e político saudável necessita de ações educativas associadas a ações gerenciais e econômicas.

No controle das doenças diarréicas, podemos perceber que a prática da educação em saúde centrava-se principalmente na orientação sobre higiene pessoal e alimentação para a população. Em geral, tal orientação não modificava as condições que geravam ou perpetuavam os problemas, como a ausência de saneamento básico, por exemplo. Os programas educativos tendiam a focalizar somente a ação individual, e não as ações de alcance coletivo.

Outro aspecto muito importante na organização dos programas e na prática em saúde coletiva é a identificação das necessidades sentidas pela população-alvo. Reconhecer os problemas sempre foi uma função dos profissionais de saúde, porém é necessário identificar o que a população considera problema e quais são os mecanismos para o seu enfrentamento. Se a prática em saúde não considerar esse aspecto da realidade, as políticas poderão se tornar medidas não apropriadas para a população, com soluções tecnocráticas voltadas para problemas inexistentes ou pouco importantes para ela, a quem se destinam as ações.3

Considerando-se que a qualidade de vida de uma população sofrerá modificações a partir da ação de diferentes instituições executoras de políticas públicas, faz-se indispensável a leitura das necessidades de saúde de uma população concreta.

População-alvo – é a população que esperamos atingir com as ações de saúde.

Soluções tecnocráticas – são soluções técnicas planejadas de forma burocrática em gabinetes, sem muitas vezes considerar a realidade sentida pela população.

3Green e Kreuter, 1991; Robertson e Minkler, 1994; Mendes, 1990.

2.2 A promoção da saúde e o modelo da vigilância da saúde

No contexto brasileiro, o campo da promoção da saúde é recente, ainda em expansão, porém com enorme potencial dadas as demandas emergentes na década de 90, decorrentes da descentralização preconizada pelo SUS na Constituição de 1988, que favoreceram a descentralização e o fortalecimento da participação popular e o controle social da população nas questões de saúde4.

A proposta do SUS, surgida após quase uma década de lutas pela melhoria da saúde no país - lutas que envolveram diversos segmentos da sociedade, como os movimentos populares de saúde, técnicos, sindicalistas, universidades e outros movimentos sociais -, incorpora princípios e diretrizes que apontam para o compromisso do Estado com a promoção das condições necessárias à saúde dos cidadãos.

Consideramos que o SUS é uma política pública avançada e tem como princípios, além do direito à saúde, a participação da população na gestão dos serviços, a integralidade e a eqüidade das ações.

A concretização destes princípios requer, entre outros aspectos, a estruturação de um novo modelo assistencial cujo foco de atenção esteja voltado para os determinantes das condições de saúde de uma população, e não apenas para o tratamento das doenças.

O novo modelo assistencial por nós considerado necessário para a implementação do SUS se estrutura a partir da maior capacidade de resolução dos problemas de saúde pelo nível local. É necessário, portanto, que os serviços se organizem em uma rede hierarquizada, por níveis de complexidade diferenciada. Nessa rede, cabe ao nível básico atender aos problemas e, também, identificar as causas sociais, econômicas e culturais a eles relacionadas, para buscar posteriores intervenções junto aos outros setores – complementando, assim, a esfera de atuação sobre os determinantes das condições de saúde.

Nesse contexto insere-se a proposta da vigilância da saúde, entendida como um processo amplo e complexo voltado para o enfrentamento dos inúmeros problemas e agravos que comprometem a qualidade de vida dos diferentes segmentos populacionais.

Como se organizava o Sistema de Saúde no Brasil, antes da criação do SUS? Quem podia ser atendido no INAMPS? O que os centros e postos de saúde ofereciam como atendimento para a população como um todo? Quais as principais mudanças que ocorreram a partir do SUS?

Apesar de termos conquistado uma política pública de saúde avançada no Brasil, o modelo econômico adotado atua no sentido inverso, ou seja, fortalece a concentração de riquezas e diminui o investimento em áreas sociais, como a saúde e a educação. Esse modelo gera, sem dúvida, inúmeras dificuldades para o alcance da qualidade de vida da pessoas, que se sentem frágeis devido às incertezas em relação a seu acesso ao mercado de trabalho e à abrupta perda de seu poder aquisitivo, quando se aposentam.

Modelo assistencial – é a forma como se organizam os diferentes serviços de saúde e, principalmente, a lógica que embasa essa organização.

4Westphal, 1998.

Saúde Coletiva

A vigilância da saúde constitui o modelo assistencial capaz de reverter a lógica de atender somente as doenças, pois visa a articulação entre as ações preventivas e curativas, de caráter individual e de alcance coletivo, e ao reconhecimento das dimensões biológica, ambiental e social dos problemas de saúde.

E é nessa perspectiva que os profissionais de saúde podem construir uma assistência integral à população atendida nos serviços. Para tanto, a fim de promover a melhoria da qualidade de vida, é fundamental que estejam aptos a reconhecer tanto as condições existenciais que geram os problemas de saúde da comunidade que compõe sua população-alvo como a atuar no sentido de diminuir as diferenças injustas e inaceitáveis.

Pode-se perceber, nessa conjuntura, que o objetivo das práticas em saúde se torna muito mais ampliado, exigindo que os profissionais de saúde considerem outros campos de conhecimento que não apenas o das ciências biológicas, como as ciências humanas (Sociologia, Antropologia, Filosofia, Educação), por exemplo.

A formação dos profissionais deve prepará-los para que se tornem sensíveis à conscientização dos problemas da realidade e para que incorporem, em sua prática, uma perspectiva de trabalho conjunto que se valha de outros saberes, buscando uma integração multidisciplinar. 5

Destaca-se, também, a necessidade de que os profissionais de saúde desenvolvam processos educativos que favoreçam a participação da comunidade, estimulando-a a reconhecer seus problemas e intervir sobre eles, bem como a participar das discussões e decisões que lhe digam respeito. Esses processos são ações prioritárias do campo da promoção da saúde para lidar com as iniqüidades evidenciadas.

Nesse sentido, a formação de recursos humanos em saúde, consoante com os princípios do SUS, ocorre em dois âmbitos. Um, relativo à aquisição de conhecimentos e habilidades para lidar com a problemática de saúde da população, com base no perfil epidemiológico - ou seja, de reconhecimento e de priorização dos problemas - para orientar a intervenção; o outro, se refere à especificidade da intervenção da enfermagem em saúde coletiva, o que significa estar preparado para o “cuidar”, essência e base histórica da enfermagem que, na saúde coletiva, pode ser interpretado como conjunto de práticas e habilidades para o acompanhamento, controle e resolução dos problemas de saúde da população.

Mais do que reproduzir procedimentos ou desenvolver ações de caráter fragmentado (pré-consulta, pós-consulta), ligadas aos programas de saúde e voltadas para a atuação de outros profissionais, cabe à enfermagem aproveitar as oportunidades de contato com a

Quais as condições sociais, econômicas e culturais relacionadas à elevada mortalidade infantil por doenças diarréicas, à grande procura por atendimento ambulatorial em saúde da criança por queixas respiratórias e à elevada mortalidade de mulheres por câncer de colo uterino?

5Chiesa, Bertolozzi e Fonseca, 2000.

Iniqüidades – são as diferenças sociais injustas e inaceitáveis.

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