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população para ampliar o conhecimento sobre a mesma, com vistas a uma assistência integral.

Trata-se, portanto, de redirecionar o perfil dos profissionais de enfermagem para que atuem em conjunto com os outros trabalhadores da saúde, na perspectiva de concretizar as diretrizes mais gerais do SUS. Garrafa6 destaca dois aspectos fundamentais na formação desse “novo profissional”: além de estar comprometido com a competência técnica deverá também estar envolvido com as éticas da responsabilidade e solidariedade. Este somatório fará com que a especificidade da prática de enfermagem não se restrinja apenas à realização de procedimentos técnicos, mas incorpore a dimensão de comunicação e percepção das necessidades do outro.

Como vimos, a tarefa de construção do novo modelo assistencial não é simples e nem depende apenas de alguns profissionais. O que nos cabe é dirigir a nossa prática profissional no sentido da responsabilidade pela implementação das mudanças necessárias e adoção de uma postura solidária junto à clientela atendida, reconhecendo suas principais necessidades.

Reconhecer-se como sujeito/profissional ativo do processo de transformação da realidade e gerador das mudanças necessárias parece-nos fundamental para romper com a herança de uma prática subordinada, muitas vezes, aos interesses das instituições ou, ainda, a outras práticas profissionais7.

O trabalho em saúde coletiva requer dos profissionais de todos os níveis uma postura participativa e criativa, balizada pela realidade do exercício profissional.

Entendemos por “nova” prática na enfermagem em saúde coletiva o reconhecimento do território no qual a equipe de saúde atua, ou seja: área, população, número de domicílios, tipos de habitação, tipos de instituições econômicas (comércio, indústria), instituições culturais e outras instituições públicas (escolas, creches, delegacias), representações da sociedade civil (associações de moradores, Conselhos de Saúde, conselhos de pais da escola, Conselho Tutelar da Criança e do Adolescente) e presença de organizações não-governamentais (ONGs). Esses dados são fundamentais para a construção dos perfis epidemiológicos, bem como para o planejamento das ações programáticas mais necessárias.

Assim, o Programa Saúde da Família (PSF), por exemplo, deve ser entendido como possibilidade para a produção de ações voltadas para a saúde, desde que contemplados os princípios que dão forma ao SUS. Com esse Programa, é possível pôr em prática várias ações que auxiliam o fortalecimento da vigilância da saúde. Uma delas é a atuação das instituições de saúde em locais periféricos (residências, escolas, creches, associações, igrejas) - e não de forma tradicional,6Garrafa apud Almeida et al, 1996. 7Chiesa, Bertolozzi e Fonseca, 2000.

Competência técnica – é o conjunto de conhecimentos e habilidades relacionados às práticas de enfermagem.

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O que se propõe é explorar mais o papel de agente comunitário e menos o de agente de saúde. Nessa última perspectiva, o agente pode construir uma identidade como um “pseudoprofissional de saúde”, voltando-se também para o desenvolvimento de ações centradas na doença, distanciando a equipe e a população do enfrentamento das condições geradoras dos problemas de saúde identificados na região.

No século XIV, houve uma epidemia de peste bubônica — doença infecciosa, essencialmente do rato, transmitida ao homem pela pulga ou contato direto com secreção ganglionar contaminada — que matou milhões de pessoas na Europa. No início do século X, a gripe espanhola matou pessoas pelo mundo afora. No final do século X e início do XXI, surge a Aids.

Medidas empíricas - são medidas empregadas sem comprovação científica de sua eficácia. Em muitas regiões do país, as pessoas amarram fitas vermelhas no pescoço quando pegam caxumba, por exemplo.

atuando-se somente sobre uma demanda que procura os serviços para participar de uma ação programática ou mediante um problema em curso.

Nessa proposta, os profissionais de saúde conhecem a população de uma forma bem mais ampliada ou, pelo menos, dispõem de informações que lhes possibilitam reconhecer as condições de vida, o que anteriormente não acontecia.

Finalmente, o último aspecto que merece destaque é o encaminhamento da participação comunitária. Conforme ressaltado anteriormente, esse é um dos elementos fundamentais na construção do novo modelo. Nesse sentido, os Agentes Comunitários de Saúde poderiam contribuir para desencadear um processo de envolvimento das lideranças locais na discussão sobre os problemas de saúde e seus determinantes sociais, pois residem nas regiões de atuação das equipes.

3- VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Durante muitos séculos, vários países tiveram suas populações atingidas por doenças transmissíveis que levavam à morte. A idéia sobre esse acontecimento baseavase na teoria miasmática, que entendia que as doenças eram causadas pela movimentação do ar, pois este carregaria gases pestilenciais originados da matéria orgânica apodrecida, resultado de águas pantanosas, “contaminando” o meio ambiente.

Mesmo não tendo noção da existência de microrganismos patogênicos, nem tampouco de suas formas de transmissão, os profissionais de saúde daquelas épocas implementavam medidas empíricas de isolamento social e confinamento em instituições (as “Santas Casas”), bem como limpeza das ruas e casas, aterro de águas paradas, controle das instalações de cemitérios e de estabelecimentos para comércio do pão, vinho e carne e proibição da entrada de indivíduos contaminados pela peste - particularmente pelos portos.

A partir da primeira metade do século X, com o desenvolvimento de métodos de combate - como as vacinas - e o surgimento da noção de agente infeccioso, iniciou-se uma prática científica de controle das doenças dando-se maior importância ao indivíduo portador e ao microrganismo. Anteriormente, acreditava-se que a doença era uma conseqüência natural da interação agente infeccioso-hospedeiro; nesse contexto, as medidas de controle voltavam-se prioritariamente para essa interação, ou seja, objetivavam exterminar o agente infeccioso e isolar o hospedeiro, sem considerar qualquer outro fator que pudesse influenciar o processo.

A partir desse quadro, em que havia grave acometimento de grandes parcelas populacionais por doenças transmissíveis, criou-se a necessidade de analisar as manifestações dessas doenças — o que propiciou o surgimento e desenvolvimento da ciência epidemiológica, que possibilitou o estudo da distribuição dos determinantes da freqüência das doenças no homem. Tornou-se, então, possível conhecer melhor as condições e fatores que favoreciam a ocorrência das moléstias — faixa etária (infância, velhice), sexo, lugares (meio urbano, proximidade com florestas), épocas do ano (estações, meses), ocupações (profissionais do sexo, operários da construção civil) e outras condições de interesse.

Como saber então que tipos de enfermidades transmissíveis estavam surgindo e quantos eram os casos? Que doenças estariam sendo controladas com os procedimentos adotados?

Para que as informações necessárias à adoção de medidas pertinentes relacionadas ao controle e prevenção de doenças pudessem ser atualizadas constantemente, surgiram os serviços de vigilância epidemiológica, cujo objetivo era desenvolver atividades de coleta e análise de dados, determinando, assim, as medidas a serem aplicadas ao ambiente e aos doentes ou às pessoas em risco de adoecer.

As ações epidemiológicas direcionavam-se para o controle da transmissão do agente infeccioso, centradas no isolamento do hospedeiro e no extermínio do agente do ambiente. Tais medidas melhoraram a assistência à população, mas ainda relacionavam-se a uma visão restrita da epidemiologia.

Assim, tanto no Brasil como no mundo, a aplicação de medidas epidemiológicas viabiliza a redução do número de casos de doenças transmissíveis, chegando-se mesmo a eliminar algumas, como a poliomielite, e a erradicar outras, como a varíola - a partir do momento em que são controladas, perdem um pouco de sua importância anterior.

A partir da obtenção de um controle relativo sobre as doenças transmissíveis, ocorreram importantes mudanças sociais, geradas pelo processo de industrialização, êxodo rural e crescimento das cidades. Começaram, então, a aumentar o número de casos de doenças não-

Essa forma de entender a doença é conhecida como história natural da doença.

Erradicar uma doença significa reduzir totalmente o número de casos, de modo que nenhum indivíduo volte a ser acometido por ela.

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transmissíveis e de indivíduos acometidos por agravos, fortemente influenciados por fatores externos relacionados a um estilo de vida pouco saudável, tais como dieta inadequada, excesso de trabalho, vida sedentária, consumo excessivo de bebidas alcoólicas, estresse, abuso de drogas, violência urbana e no trânsito, dentre outros.

O aumento da ocorrência dessas disfunções e agravos passou a despertar a atenção das autoridades sanitárias pelo impacto promovido na população economicamente ativa (PEA). O alto índice de pessoas afastadas do trabalho por longos períodos, bem como a ocorrência de pedidos de aposentadoria precoce por invalidez parcial ou total e aumento do número de óbitos a elas relacionados fizeram com que os profissionais de saúde começassem a questionar se também não seria necessária a elaboração de medidas de prevenção e controle das doenças não-transmissíveis e agravos.

Como nessas situações não havia um agente etiológico (causador), iniciou-se a discussão e valorização dos determinantes sociais como potenciais causadores de doenças não-transmissíveis e agravos. O estilo de vida e as condições sociais, influenciando a existência desses acometimentos populacionais, levaram os profissionais de saúde a constatarem sua inter-relação com outros setores públicos – o que fez com que o planejamento das ações na promoção de condições que favorecessem a prevenção e o controle dessas doenças passasse a ser elaborado em conjunto com os órgãos responsáveis pelo saneamento, transporte, segurança, trabalho, agricultura, habitação e educação.

Essa nova forma de encarar as doenças, a organização dos profissionais em torno da discussão acerca desses temas e a emergência de uma reforma do setor saúde influenciam diretamente a reformulação do conceito de epidemiologia – a qual não mais irá somente considerar a distribuição das freqüências das doenças, mas também incorporará a importância dos determinantes sociais no processo saúde-doença, redirecionando as ações relacionadas à prevenção e ao controle das doenças transmissíveis, bem como das doenças não-transmissíveis e agravos. A atuação isolada ou em conjunto de cada um desses determinantes pode gerar um estímulo responsável pela ocorrência das doenças8.

A partir daí, o Brasil passa a apresentar duas realidades de saúde que determinam seu perfil epidemiológico: por um lado, o baixo investimento nas ações de prevenção e controle das doenças transmissíveis permitiu que estas voltassem a se manifestar, mesmo onde parecia já estarem eliminadas; por outro, a cada dia aumenta o número de pessoas afetadas por doenças não-transmissíveis e agravos – o que faz com que tenhamos o fenômeno da confluência de riscos, que expõe a população a várias possibilidades de adoecimento.

Vivemos um momento em que se implementam ações intersetoriais. Como essas ações têm sido implementadas em sua cidade e/ou local de trabalho?

8Prates, 2001.

Devido a essa confluênciaconfluênciaconfluênciaconfluênciaconfluência de riscosde riscosde riscosde riscosde riscos, com a ocorrência simultânea de doenças típicas de países desenvolvidos (como a Bélgica) e de doenças características de países não-desenvolvidos (como a Índia), é que muitas vezes os nossos cientistas se referem ao Brasil como “Belíndia”.

As doenças não-doenças não-doenças não-doenças não-doenças nãotransmissíveistransmissíveistransmissíveistransmissíveistransmissíveis, conhecidas como crônico-degenerativas, são aquelas que surgem em função de desequilíbrios orgânicos não-transmitidos, como a hipertensão ou o diabetes. AgravosAgravosAgravosAgravosAgravos são acometimentos de origem externa, geralmente ligada a situações acidentais, como uma queimadura causada por fogos de artifício, por exemplo.

Dessa forma, para os setores de política pública e serviços de saúde que desenvolvem ações considerando o perfil epidemiológico da população assistida, surgem dois desafios:

–voltar a intensificar ou até mesmo criar novas ações de vigilância epidemiológica que atinjam as doenças transmissíveis; e

–voltar a atenção da vigilância epidemiológica para as doenças não-transmissíveis (câncer, diabetes, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e outras) e agravos (mortes no trânsito, acidentes de trabalho, violência), cuja ocorrência aumenta diariamente, principalmente nas grandes cidades.

E quanto aos profissionais de saúde envolvidos nesse processo de redirecionamento das práticas assistenciais?

Cada vez mais lhes será requisitado que o desenvolvimento de suas atividades junto à população assistida volte-se à identificação de grupos suscetíveis, expostos a sofrer alterações nas suas condições de saúde. Dessa maneira, realça-se a importância de se estar atento aos determinantes que atuam favorecendo o surgimento de doenças transmissíveis, não-transmissíveis e agravos. Somente mediante a intervenção sobre os mesmos poderemos contribuir para a melhoria da qualidade de vida da população, modificando seu perfil epidemiológico.

Por que estar atento às doenças e aos agravos? Que instrumentos possuímos para mantê-los sob vigilância?

Quando estamos supostamente saudáveis, não temos o hábito de procurar assistência objetivando prevenir alterações no organismo. É bem mais freqüente buscarmos atendimento apenas quando da existência de algum sintoma ou sinal preocupante. E essa demanda serve como parâmetro aos serviços de saúde para a avaliação do perfil epidemiológico da população, procurando, assim, manter uma vigilância constante. Portanto, vigiar as doenças e agravos é importante para conhecermos o seu modo de manifestação, que indivíduos têm maior facilidade para contraí-las, qual a faixa etária mais atingida, em que época do ano ocorrem com mais freqüência, que localidades apresentam maior número de casos de determinada doença e sobre quais determinantes faz-se necessário intervir para atender às necessidades de saúde da população.

A vigilância epidemiológica (VE) é um serviço que reúne um conjunto de ações que permite acompanhar a evolução das doenças na população. Funciona como um “termômetro”, um indicador de que ações devem ser priorizadas no planejamento da assistência à saúde. Se, por exemplo, for detectado o aparecimento de muitos casos de sífilis congênita em uma maternidade localizada na área X, tal fato indica ser necessário que os gestores realizem maiores inves-

Grupos suscetíveis – são grupos populacionais que, pelo comportamento ou condições de vida, se encontram expostos a determinada doença ou agravo. Os fumantes constituem um grupo suscetível ao câncer de pulmão, por exemplo.

Saúde Coletiva timentos em assistência pré-natal naquela área, visando controlar a incidência de casos.

Entretanto, para que a vigilância epidemiológica possa propor ações de prevenção e controle a partir do estudo do comportamento das doenças e agravos à população, é importante seguir algumas etapas:

!coleta de dados – consiste em buscar junto às fontes de dados (população, imprensa, serviços de saúde, escolas, creches, presídios e indústrias) as informações relevantes que possam colaborar na identificação de situações de risco. Os dados podem ser agrupados como demográficos e ambientais, de morbidade e mortalidade. As informações obtidas sobre casos de doenças, agravos e epidemias devem ser consideradas somente após prévia investigação para confirmar ou descartar o caso, pois muitas vezes sua divulgação, além de assustar a população, tem origem duvidosa;

!processamento dos dados – significa reunir todos os dados coletados e agrupá-los de acordo com seu grau de importância e relevância. As informações são organizadas em gráficos, quadros e tabelas, para permitirem melhor visualização dos problemas e seus determinantes. Geralmente, são ordenadas em ordem de ocorrência e separadas por mês, bairro de moradia do doente, unidade que notificou a suspeita do caso e região do município, estado e país;

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