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!análise dos dados – busca interpretar as informações coletadas, procurando estabelecer as relações causais. Sua realização permite que os responsáveis pela vigilância epidemiológica relacionem os determinantes de doenças e agravos. Por exemplo, ao se estudar o período de maior registro de doentes com câncer de pele, estabeleceu-se relação com o verão, época em que as pessoas permanecem mais tempo expostas ao sol, e com as profissões que, para seu desempenho, exigem exposição ao sol forte: lavradores e vendedores ambulantes na praia, entre outras;

!recomendação de medidas de controle e prevenção – aponta que precauções podem ser recomendadas no controle e prevenção da ocorrência da doença. As campanhas de vacinação, as campanhas educativas disseminadas pela televisão e na escola, a campanha de controle do diabetes são exemplos de medidas empregadas com esse fim;

!promoção das ações de controle e prevenção – consiste em planejar e executar ações como vacinações, tratamento dos doentes, controle do ambiente, divulgação de informações sobre precauções para transmissão de doenças;

Os laboratórios também representam uma fonte de dados. Os resultados de exames laboratoriais solicitados na rotina da vigilância epidemiológica são importantes para complementar o diagnóstico e possibilitar a confirmação diagnóstica, devendo ser repassados para os sistemas de vigilância.

No caso do teste anti-HIV, os laboratórios não repassam seu resultado aos serviços de saúde por estarem impedidos em razão do sigilo profissional ao qual estão sujeitos.

!avaliação da eficácia das medidas – é a análise dos resultados das ações, visando identificar se as metas propostas foram alcançadas e avaliar seu impacto na saúde coletiva, por meio dos indicadores de saúde. Por exemplo: o Programa Saúde da Família planeja atender um quantitativo de famílias em determinado território e em um dado período. Ao final do prazo estipulado, a equipe do PSF deve avaliar se conseguiu ou não atingir a meta proposta e que fatores foram responsáveis pelo alcance ou não da meta;

!divulgação das informações – objetiva mostrar os resultados alcançados de forma simples e clara, de modo que todos os interessados possam compreendê-los. Após a realização de uma campanha de vacinação, é comum que as secretarias de Saúde divulguem o número de doses de vacinas aplicadas e de pessoas vacinadas, para que se tenha a noção do impacto das medidas adotadas.

Os ambulatórios, unidades básicas de saúde e hospitais representam importantes fontes de informação para a realização da vigilância epidemiológica, em virtude de prestarem assistência direta à maioria da população.

Por esse motivo, realizam com maior freqüência a notificação, entendida como “a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão (...)”9.

A notificação é essencial para o efetivo conhecimento da realidade vivida pela população assistida, bem como para a adoção de medidas de intervenção pertinentes, sendo importante seu registro e divulgação. Apesar desse fato, muitos profissionais desprezam a importância dessa prática na determinação das condições sanitárias populacionais, provocando, assim, uma subnotificação — quando o número de registros de ocorrência de casos de doenças é menor do que o realmente ocorrido —, o que impede o poder público atuar no atendimento às reais necessidades da população.

Visando acompanhar a notificação de doenças de grande impacto coletivo, foi criada uma lista de doenças de notificação obrigatória em todo o território nacional, a qual deve ser periodicamente atualizada. Denominada lista de doenças de notificação compulsória, é atualmente constituída apenas por doenças transmissíveis, o que é bastante questionável, haja vista o crescente aumento do número de pessoas acometidas por doenças crônicas não-transmissíveis e provocadas por causas externas, gerando doença e morte. No entanto, estados e municípios podem incluir novas doenças na lista, desde que sejam claramente definidos o objetivo da notificação, os instrumentos e o fluxo da informação.

A relação entre o número de doses aplicadas de uma vacina e o número de pessoas que se objetivava vacinar é expressa através de um cálculo denominado coberturacoberturacoberturacoberturacobertura vacinal vacinal vacinal vacinal vacinal - através da qual os serviços de saúde avaliam o impacto do programa de imunização.

9Ministério da Saúde, 1998.

É comum você observar notificações feitas por profissionais que atuam em consultórios particulares? Que motivo você identifica para justificar os números de notificação por eles realizados?

É bastante freqüente o fato de muitos profissionais de saúde não notificarem os acidentes de trabalho, deixando, assim, de contribuir com o planejamento das atividades de educação continuada das equipes.

A Portaria MS nº 1943, de 18 de outubro de 2001, traz a última atualização da lista de doenças de notificação compulsória.

Saúde Coletiva

Outras importantes fontes de dados e de notificação são os sistemas nacionais de informação. Quando os profissionais ou a população não notificam as doenças ou agravos aos serviços de saúde (centros ou postos de saúde), o banco de dados pode ser alimentado por outras fontes e documentos como boletins de produção ambulatorial, atestados de óbito, declarações de nascidos vivos, prontuários dos clientes ou autorizações para internação hospitalar, por exemplo. Tais documentos irão contribuir para a avaliação de alguns indicadores de saúde da população, sendo fundamentais para a determinação das prioridades assistenciais.

No Brasil, além do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) - que reúne todas as informações relativas aos agravos de notificação, alimentado pelas notificações compulsórias - existem outros sistemas de informações de interesse para a vigilância epidemiológica, dentre os quais se destacam:

!Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) – reúne os dados relativos aos óbitos ocorridos. Alimentado pelos atestados de óbito emitidos, possibilita o conhecimento da distribuição dos óbitos por faixa etária, sexo, causa e outras informações – variáveis de acordo com o interesse da consulta;

!Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) – permite conhecer quantas crianças nascem por ano e por região, bem como as características ligadas à saúde da mãe (idade gestacional, por exemplo) e do recém-nascido (presença de malformações congênitas ao nascer), apontando que necessidades assistenciais devem ser atendidas na região dos nascimentos para melhorar a qualidade da assistência prénatal e à criança;

!Sistema de Informações Hospitalares (SIH) – reúne informações sobre a assistência prestada pelos hospitais. É alimentado principalmente pelos dados contidos nas autorizações de internações hospitalares e pelos relatos contidos nos prontuários dos pacientes. É importantíssimo para a definição do perfil epidemiológico da população assistida, pois muitos doentes hospitalizados não chegam a ser assistidos nas unidades básicas de saúde, principal fonte de notificação dos serviços de epidemiologia locais;

!Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) – reúne as informações obtidas com os atendimentos ambulatoriais, seja em unidades básicas de saúde, seja em hospitais. Permite, entre outros dados, verificar se todos os atendidos em um ambulatório são moradores da região, indicando a falta de serviços voltados para o atendimento das necessidades dos moradores que se deslocam de muito longe para obter serviços de saúde;

!Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) – permite conhecer o perfil das condições nutricionais. As informações disponíveis possibilitam constatar a ocorrência de desnutrição e sua distribuição, permitindo, assim, a determinação de medidas que controlem e previnam sua ocorrência. Com o aumento dos casos de doenças não-transmissíveis, assume importância na vigilância sobre a obesidade, fator determinante de risco cardiovascular;

!Sistema de Informações sobre Ações Básicas (SIAB) – criado mais recentemente, esse sistema destina-se a reunir informações acerca das atividades desempenhadas em nível de atenção básica. É utilizado para medir o impacto das ações básicas desenvolvidas, auxiliando na determinação das prioridades e avaliação do que já foi feito pelas equipes dos Programas Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde (PSF e PACS).

3.1 Medidas de controle e prevenção em vigilância epidemiológica

As ações de vigilância epidemiológica são hierarquizadas, ou seja, cada nível assume responsabilidades para com o planejamento e execução das medidas e ações a serem empreendidas.

O nível central (Governo Federal/Ministério da Saúde) é o grande responsável pela determinação e regulamentação nacional das ações de vigilância epidemiológica. Nele, as ações são discutidas para, somente após, serem recomendadas a todos os estados da Federação. Detém as bases de dados dos sistemas de informação da vigilância epidemiológica - que reúnem todas as informações referentes à saúde e às doenças no Brasil.

Ao plano regional, correspondente aos estados da Federação (Secretarias de Estado de Saúde), cabe coordenar as ações de vigilância desenvolvidas pelos municípios, procurando estabelecer prioridades de acordo com as informações obtidas, prestando consultoria.

As centrais estaduais de regulação de transplante de órgãos são exemplo de ação de vigilância diretamente desenvolvida pelo nível de gestão regional. Por seu intermédio as secretarias estaduais de Saúde controlam o número de doadores, os pacientes para os quais o transplante é prioritário, a localização dos possíveis doadores e que hospitais dispõem de estrutura para realizar a intervenção cirúrgica necessária. Assim, é possível conhecer as necessidades relacionadas a um problema de saúde específico e intervir diretamente sobre ele, estabelecendo uma rede de comunicação entre as unidades locais coordenadas pelas centrais.

Saúde Coletiva

Ao nível local, traduzido na figura do município (Secretarias

Municipais de Saúde) e sua região administrativa (Distritos Sanitários), cabe executar as práticas de vigilância, desenvolvendo as ações mais diretamente relacionadas aos indivíduos, por meio dos serviços assistenciais oferecidos. Neste nível, principalmente, faz-se necessário que os serviços de saúde estejam informados da ocorrência das doenças de notificação compulsória para que possam, assim, planejar e implementar as medidas de promoção, prevenção e controle adequadas às necessidades da população local – o que chamamos “informação para a ação”.

As ações de vigilância epidemiológica variarão de acordo com os objetivos pretendidos, contribuindo para o controle e prevenção de determinada doença ou agravo - entretanto é sempre importante considerar em seu planejamento e adoção que o sucesso dependerá diretamente da proximidade com os determinantes causadores da doença ou agravo sobre os quais se pretende intervir. Algumas medidas de vigilância epidemiológica são mais conhecidas pelos profissionais devido à freqüência com que são recomendadas e executadas, o que se explica pelo fato de, atualmente, as ações de vigilância epidemiológica estarem centradas no controle e prevenção de doenças transmissíveis. Dentre as mais freqüentemente recomendadas, destacamos:

–a investigação epidemiológica – processo que permite acompanhar a ocorrência de uma doença ou agravo nos indivíduos, operacionalizada mediante um inquérito epidemiológico, ou seja, pelo preenchimento de ficha de investigação que reúne as informações sobre as condições relacionadas ao adoecimento do indivíduo, com vistas a implementar o máximo de medidas necessárias para garantir a prevenção e controle. Nessa ficha, o profissional de saúde relata a conduta adotada em relação ao indivíduo acometido ou a seus comunicantes - em muitas localidades, é comum o auxiliar de enfermagem também ajudar nesta investigação.

A investigação epidemiológica deve ocorrer sempre que for notificado um caso suspeito de alguma doença. Significa que mesmo que o diagnóstico não esteja confirmado deve-se realizar a investigação e executar as medidas de controle e prevenção da transmissão, recomendadas pelos serviços de epidemiologia e padronizadas pelo nível central (Ministério da Saúde);

–a busca de casos e visita domiciliar – quando os serviços locais de epidemiologia, ao receberem notificações de doenças de clientes atendidos, procuram localizá-los por meio de aerograma, telefonema ou visita ao domicílio para realizar a investigação epidemiológica;

Um indivíduo é considerado caso suspeitocaso suspeitocaso suspeitocaso suspeitocaso suspeito quando apresenta um conjunto de sinais e sintomas que induzem o profissional de saúde a desconfiar da presença de determinada doença - e fazer sua notificação.

Nos programas de atenção básica ampliada (PSF e PACS) a visita domiciliar é uma atividade rotineira.

–o apoio a procedimentos diagnósticos – quando da definição de suspeita ou confirmação de uma doença, a coleta de material biológico, realização de testes específicos e interpretação de seus resultados são procedimentos freqüentemente desenvolvidos pelo auxiliar de enfermagem.

Por sua vez, as medidas de precaução em relação à transmissão de doenças podem incluir:

–vacinação de bloqueio - é a intensificação da administração de uma vacina, visando a impedir a transmissão de uma doença de um indivíduo doente para aqueles que com ele convivem em espaço restrito, como no trabalho, escola, creche ou quartéis. Essa medida é usualmente utilizada quando há o acometimento por uma doença de transmissão fácil e contra a qual se dispõe de vacina, como a coqueluche ou sarampo A febre amarela, por exemplo, teve vacinação de bloqueio para evitar que novos casos atingissem outras regiões do país;

–intensificação de vacina - é uma estratégia utilizada para aumentar o número de pessoas protegidas contra uma doença. Para tanto, podem ser modificados os critérios normalmente utilizados para a aplicação da vacina, aumentando-se o número de doses ou a faixa etária da população-alvo;

–indicação de restrição de circulação - o objetivo não é isolar o cliente, mas sim garantir que outras pessoas de seu convívio não corram o risco de contrair a doença por ainda não estarem protegidas;

–quimioprofilaxia – algumas vezes, o uso de vacinas para prevenir a transmissão de determinada doença não está disponível ou recomendado - casos em que são utilizados medicamentos para diminuir o risco de transmissão. A adoção desta conduta é chamada quimioprofilaxia, geralmente adotada para os comunicantes de casos suspeitos ou confirmados de meningite meningocócica ou causada por hemófilos, tuberculose ou leptospirose, e ainda frente à exposição acidental envolvendo objetos perfurocortantes potencialmente contaminados com material biológico.

3.2 Principais indicadores de saúde coletiva

Para o planejamento de ações de prevenção e controle de doenças e agravos, é importante conhecer o perfil dos problemas de saúde da população assistida e das doenças apresentadas -

Vigilância entomológica designa o conjunto de atividades que permite combater a proliferação de insetos vetores de doenças, como a fêmea do mosquito Aedes aegypti – vetor do vírus da dengue.

Os profissionais de saúde são vítimas freqüentes de acidentes com material biológico. Por isso, é muito importante que estejam vacinados contra a hepatite B e o tétano.

Saúde Coletiva quais mais acometem a população, quais mais matam e quantas pessoas morrem. Para o conhecimento de aspectos de saúde não diretamente observáveis foram criados os indicadores de saúde, que representam e tentam “medir” os aspectos normalmente não percebidos. Dentre outros importantes componentes da estrutura de assistência à população, esses indicadores orientarão o processo de planejamento em saúde, a organização dos serviços de atenção e a determinação do número de leitos hospitalares necessários para determinada região. Como destaques, ressaltamos:

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