Semiologia do crescimento deficiente: roteiro diagnã?stico

Semiologia do crescimento deficiente: roteiro diagnã?stico

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Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara" do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Unidade de Endocrinologia e Distúrbios do Crescimento. 1 Professor Titular de Pediatria Aceito para publicação em 12 de julho de 1982.

A Pediatria tem sido definida como a parte da Medicina que estuda o ser humano em crescimento e desenvolvimento, desde o nascimento até a adolescência inclusive. A ciência que estuda o crescimento (auxologia) é, pois, integrante da própria doutrina pediátrica e a vigilância do crescimento e desen- volvimento da criança a mais importante ação do pediatra.

Do ponto de vista social, a estatura dos indivíduos de uma comunidade é um bom in- dicador do estado de saúde de toda a popu- lação, índice melhor, segundo Tanner, do que o produto bruto nacional. Estatura é status, o cartão de visita biológico do indivíduo. A vantagem em ser alto é notada desde o nas- cimento (recém-nascidos grandes têm menor índice de morbidade e mortalidade do que recém-nascidos pequenos), até a adultícia, pois se verificou coeficiente de correlação significante entre estatura e níveis de desempenho.

A baixa estatura pode ser considerada, pois, um desastre biológico na vida do indi- víduo, justificando uma das mais freqüentes queixas dos pais ao pediatra: "meu filho não cresce". Muitas vezes, o desconhecimento dos pais sobre a ampla variação normal do crescimento e a tendência incontrolável de comparar crianças sem considerar os fatores constitucionais, étnicos e sociais, fazem que uma criança seja considerada de baixa estatura pelos pais, quando na verdade, não o é.

Nesses casos, cabe ao pediatra a tarefa de convencer os pais de que estão errados, evitando, assim, erros alimentares (alimento dado à força a fim de favorecer o crescimento), educacionais (sempre existe a possibilidade da criança reagir desfavoravelmente à preocupação dos pais o que pode gerar vários distúrbios) e terapêuticos (uso abusivo de medicamentos, com ênfase em hormônios).

Vê-se, portanto, que a baixa estatutra, verdadeira ou falsa, é sempre um problema importante. Deve o pediatra preparar-se para o manejo adequado do problema, com ênfase nos aspectos semiológicos e terapêuticos. O objetivo dessa revisão é oferecer ao leitor um roteiro semiológico para o estudo de crianças portadoras de crescimento deficiente, o que envolve as seguintes etapas:

Etapa l — reconhecimento da presença de distúrbio do cresciment o

Etapa I — observação clínica (anamnese e exame físico)

Etapa I — auxograma Etapa IV — exames subsidiários

Não se pretende nesta revisão descrever os quadros clínicos das doenças que evoluem com baixa estatura: tal propósito transformaria este artigo num livro de Pediatria, tendo em vista o elevado número de entidades envolvidas no crescimento deficiente de uma criança. De qualquer modo, há textos que descrevem suscintamente as principais causas de baixa estatura2'3'4613. Em resumo, esta revisão tem como objetivo principal mostrar um caminho na abordagem do pa- ciente de baixa estatura, atualizando publi- cações anteriores 6 e 7 .

Nunca será demais lembrar que a vigi- lância do crescimento estatura! (propósito desta revisão) é uma parte apenas da Pedia- tria Preventiva: não basta que a criança se transforme em um adulto de estatura normal, é necessário que esse adulto seja também feliz e útil à sociedade.

Etapa l

A etapa l diz respeito ao reconhecimento da presença de distúrbio do crescimento e envolve aspectos conceituais. O que vem a ser a baixa estatura?

O Instituto da Criança "Prof. Pedro de

Alcântara" do Hospital das Clínicas da Fa-

culdade de Medicina da Universidade de São Paulo adota um critério bio estatístico na conceituação do crescimento normal e de seus distúrbios: conhecendo-se a estatura normal para uma determinada idade e um determinado sexo, pode-se estabelecer um critério conceituai. O referencial de normalidade é o conhecido estudo antropométrico realizado em Santo André, Estado de São Paulo.

A metodologia e os resultados finais referentes a estatura e peso já foram publi- cados8612. Por outro lado, as normas atualmente vigentes no Instituto da Criança para a caracterização do crescimento físico e para o diagnóstico e classificação dos distúrbios do crescimento também já foram publicadas por "Pediatria" (S. Paulo)9: nesta publicação, o leitor encontrará as tabelas para estatura e peso, para recém-nascidos e de 3 a 239 meses de idade, para crianças de sexo masculino e de sexo feminino, nos percentis 2,5;

Vale lembrar, contudo, os conceitos essenciais sobre o crescimento normal e seus distúrbios com deficiência.

ESTATURA NORMAL = estatura localizada entre os percentis 2,5 e 97,5

BAIXA ESTATURA = estatura inferior ao percentil 2,5

SITUAÇÃO DE VIGILÂNCIA = estatura localizada entre os percentis 2,5 e 10

(IE = idade estatura e IP = idade peso)

BAIXA ESTATURA PROPORCIONADA = IE e IP próximas

IE superior a IP IE inferior a IP

BAIXA ESTATURA DISTORCIDA = inadequacidade de considerar a relação altura/peso em virtude da presença de graves deformidades

(S = segmento superior e SI = segmento inferior)

RELAÇÃO S/SI NORMAL (patologia do esqueleto possivelmente ausente)

RELAÇÃO S/SI ANORMAL (patologia do esqueleto possivelmente presente):

— relação S/SI diminuída = encurtamento da coluna

— relação S/SI aumentada = encurtamento dos membros inferiores

(micromelia) :

— micromelia rizomélica

— micromelia mesomélica

— micromelia acromélica

01 — de causa familiar

02 — doenças genéticas (gêmeas ou cromossômicas)

03 — doenças neuroendócrinas

04 — doenças do esqueleto 05 — doenças da nutrição 06 — doenças sistêmicas

07 — baixa estatura ao nascer (também referido como baixo peso ao nascer)

08 — carência psicossocial

09 — outras causas 10 — a esclarecer 0 — não esclarecido

A partir das tabelas, foram obtidas as curvas de crescimento, instrumento indispensável para o diagnóstico da estatura da crian- ça e acompanhamento evolutivo de seus distúrbios eventuais. As figs. 1 e 2 constituem os impressos utilizados atualmente pelo Instituto da Criança.

Como resultado da etapa l, a criança que se apresenta ao consultório do pediatra por ser portadora de crescimento físico insuficiente (por enquanto na opinião dos pais), poderá ser enquadrada em uma das seguintes alternativas :

1 — a criança tem estatura normal

2 — a criança tem estatura normal, porém se encontra em situação de vigilânci a

3 — a criança é portadora de baixa estatura

A alternativa 1 ocorre com grande freqüência no consultório do pediatra: a família acha que o filho é baixo, mas ele não o é! Tudo se deve ao despreparo dos pais na avaliação da estatura de seu filho e cabe ao pediatra esclarecê-los, tarefa nem sempre fácil, tal a ansiedade dos mesmos. Nesses casos, o problema clínico da criança encerrase ao nível da etapa l, sobretudo se a análise de duas ou três medidas da estatura revela velocidade normal do crescimento (perma- nência no mesmo canal, constate-se no gráfico) .

Se estão presentes as alternativas 2 (vigilância) ou 3 (baixa estatura), dá-se prosseguimento ao estudo do caso, passando-se então para a etapa I.

Etapa I

A etapa I é a feitura da observação clínica da criança com crescimento deficiente. Basicamente, não difere da cuidadosa observação clínica que integra todo e qualquer atendimento pediátrico de bom nível: justifica-se, contudo, atenção especial para alguns aspectos ,

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