Semiologia do crescimento deficiente: roteiro diagnã?stico

Semiologia do crescimento deficiente: roteiro diagnã?stico

(Parte 2 de 4)

As famílias nas quais há uma criança que implacavelmente se transformará em um adulto de baixa estatura, necessitam de especial compreensão e apoio por parte do pediatra desde o primeiro momento, vale dizer, desde a feitura da observação clínica da criança que é, na verdade, o primeiro momento formal da relação pediatra/família. Cuidado, pois!.

"A história do paciente revela mais do que os níveis do hormônio do crescimento" *. Os seguintes aspectos são relevantes.

Crescimento em si mesmo — Claro está que deficiência do crescimento físico é a queixa dos pais. Interrogar sobre a idade da criança por ocasião da detecção do problema, se desde o nascimento ou se a partir dessa ou daquela idade. Se há medidas da estatura anteriores, tanto melhor: o gráfico do cresci- mento mostrará o início da desaceleração do crescimento e a intensidade do mesmo: caso contrário, apelar para comparação com outras crianças. Foi observado alterações das proporções corpóreas? Em que pese a baixa estatura atual, o ganho mensal em centíme- tros velocidade é satisfatório?

Situações ilustrativas :

— baixa estatura ao nascer (grupo 07) — de termo: desnutrição fetal (mau prognóstico) pré-termo: prematuridade (bom prognóstico, possível normalização da estura em 12 meses) — baixa estatura com boa velocidade de crescimento todo o tempo (permanência no mesmo canal): crescimen- to deficiente de causa familiar, grupo 01 (bom prognóstico, possível estatura final satisfatória através do estirão da puberdade)

— crescimento deficiente após 18 a 24 meses com desaceleração progress! vá: hipopituitarismo (grupo 03)

Desenvolvimento neuropsicomotor — O crescimento deficiente pode ou não evoluir com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, com ênfase na deficiência mental:

por isso, o conhecimento do desenvolvimento da criança é de importância na elucidação da etiología da doença presente, Eventualmente serão solicitados testes para aferição da inteligência da criança: se isso não for possível, o pediatra utilizará as informações contidas nos quadros 1 e 2. Comparação com outras crianças da família (irmãos, primos) é útil e a análise do desempenho escolar é fundamental.

Situaçõe s ilustrativas :

— deficiência mental moderada: desnutrição (grupo 05), carência psicossocial (grupo 08)

— deficiência mental grave: hipotireoidismo (grupo 03), algumas mucopolissacaridoses, como, por exemplo, gargulismo (grupo 04),

História alimentar — Não há crescimento normal sem a ingestão de dieta normal, com ênfase no aporte protéico-calórico, de vita- mina D e de ferro. Um cuidadoso inquérito alimentar, atual e pregresso, é fundamental na anamnese de crianças com crescimento deficiente: note-se que, no Brasil, uma das causa mais freqüente de baixa estatura na população infantil é a distrofia protéico-calórica (ou desnutrição) associada à carência psicossocial. É especialmente importante a investigação da alimentação no primeiro ano de vida, pois carências importante nessa época da vida, ainda que superadas, podem dei- xar como seqüela o atraso no crescimento estatural. Qual a alimentação no período neonatal? O aleitamento materno foi suficiente? O eventual complemento foi adequado? As refeições de sal foram bem aceitas? A vitamina D foi ministrada?

Além das características da dieta, urge investigar a ocorrência de manifestações re- lativas ao aparelho digestivo que poderiam comprometer a incorporação de nutrientes, ainda que a dieta fosse normal. Assim, anorexia, vômitos, diarréia e obstipação intestinal devem ser cuidadosamente investigados (início, término, intensidade).

Dinâmica das relações intrafamiliares e estímulação ambiental — Se a alimentação é o combustível do corpo, a estimulação é do espírito e ambos são indispensáveis para o crescimento normal. Está plenamente aceito que crianças submetidas a agravos emocionais e/ou marginalizadas do ponto de vista biopsicossocial têm crescimento físico deficiente, além do reconhecido prejuízo do desenvolvimento emocional. A criança rejeitada, não amada, superprotegida, abandonadar,castigada e muitas outras situações, ostensivas ou veladas, cresce deficientemente e cabe ao pediatra detectar todas essas condições, não só através de inquérito pertinente mas também — e sobretudo — observando o relacionamento dos pais com a criança durante o próprio atendimento. O mau relacionamento entre mãe e pai ou entre irmãos deve ser pesquisado. Baixa estimulação ambiental é condição observada em relação a crianças institucionalizadas com ênfase nas creches sendo importante lembrar, que é crescente o número de crianças de baixa idade, que permanecem de quatro a oito horas diárias em creches, eventualmente sem nenhuma esti- mulação. A marginalização social própria de crianças faveladas e abandonadas não pode ser esquecida e certamente é fator muito importante no atendimento prestado por hospitais públicos à clientela indigente ou simile.

Período neonatal em especial — Estatura ao nascer já foi comentado anteriormente e obviamente o peso também é importante.

Anoxia neonatal pode ser causa de crescimento deficiente e por isso é indispensável pesquisar o tipo de parto, se chorou ao nascer ou se foram necessárias manobras de reanimação, dificuldades respiratórias perinatais, duração e intensidade da ictericia própria do recém-nascido e — como já referido — alimentação no período. Lembre-se que a desnutrição fetal é causa importante de crescimento deficiente e de mau prognóstico.

Passado mórbido — Todas as doenças pregressas relevantes devem ser anotadas e assinaladas no gráfico de crescimento o que possibilitará uma eventual correlação entre as mesmas e o prejuízo do crescimento.

Neste item enquadra-se proeminentemente o grupo 06 (nanismo visceral) com ênfase nas doenças do aparelho respiratório (sobretudo asma brônquica rebelde), do aparelho renal (nanismo renal) e do aparelho digestivo com defeito da digestão e/ou absorção (nanismo celíaco). Intercurrências significativas no primeiro ano de vida podem determinar a perda do "impulso para crescer": gastrenterites repetidas, por exemplo. Infecções crônicas (infecção de vias urinarias, tuberculose, esquistossomose) eventualmente evoluem apresentando como dado clínico único (ou principal) a deficiência de crescimento.

Antecedentes familiares — Em adição ao interesse pela ocorrência de doenças de caráter familiar, importante em qualquer tipo de atendimento, a anamnese da criança com crescimento deficiente deve incluir dados sobre a estatura de familiares: sugere-se, se possível, a obtenção concreta da estatura dos pais, irmãos e avós e indagação a respeito de tios e primos. Tais dados permitem avaliar, ainda que grosseiramente, o papel da herança para o crescimento da criança em estudo (Quadro 3). Importante, também, a consangüinidade entre os pais.

Medicamentos utilizados — Tendo em vista que certos tratamentos prescritos para estimular o crescimento da criança podem determinar baixa estatura final por causa de aceleração da idade óssea, bem como a ação deletéria sobre o crescimento da cortisona e seus derivados, mister se faz um levantamento de todos os medicamentos potencialmente lesivos para o crescimento recebidos pela criança em estudo.

Idade da menarca — Se for o caso.

O exame físico há de ser completo, no geral e no especial. O reconhecimento de sinais indicativos da presença de tais ou quais doenças integrantes do grupo 06 (nanismo visceral, decorrência principalmente de doenças dos aparelhos cardiorrespiratório, digestivo, renal e hematopoiético), não serão analisados nesta revisão que se restringe aos aspectos mais específicos do crescimento físico .

Inspeção geral da criança — Interesse especial para as alterações da forma do corpo como um todo e para o exame da fisio- nomia da criança. Muitas doenças comprometedoras do crescimento são diagnosticadas pela inspeção da criança e não cabe, nas dimensões deste capítulo, a descrição de cada uma delas.

Situaçõe s ilustrativas :

— Síndroma de Down — Hipotireoidismo

— Síndroma de Hurler (gargulismo, MPS-I)

Antropometría — Peso, estatura, envergadura, perímetros cefálico e torácico, segmento inferior (distância púbis-chão) e segmento superior (estatura-segmento inferior) são as medidas antropométricas indispensáveis ,

A morfología geral e a relação peso/estatura permitem detectar algumas situações, como por exemplo:

— baixa estatura familiar (grupo 01) e hipopituitarismo (grupo 03) = baixa estatur a proporcionada .

— desnutrição (grupo 05) = baixa estatura desproporcionada com idade peso inferior à idade altura.

— hipotireoidismo (grupo 03) = baixa estatura desproporcionada com idade peso superior à idade altura.

— raquitismo (grupo 05) e osteogênese imperfeita (grupo 04) = baixa estrutura distorcida, impraticável o relacio- mentó entre estatura e peso,

A relação segmento superior/segmento inferior (S/SI) é muito importante: seu valor ao nascimento é 1,7 com progressiva diminuição até atingir o valor 1,0 em torno dos sete ou oito anos de idade para não mais se modificar. A relação S/SI permite detectar algumas situações, como por exemplo:

— Hipopituitarismo (grupo 03) = relação

S/SI normal em relação à idade cronológica .

— Hipotireoidismo (grupo 03) = relação

S/SI diminuída em relação à idade cronológica .

— Doença de Morquio (grupo 04) = relação S/SI diminuída em relação à idade cronológica.

— A condroplasia (grupo 04) = relação

S/SI aumentada em relação à idade cronológica (micromelia rizomélica).

Avaliação do estado nutricional — Refere-se em especial ao grupo 05. Caracterizar o estado nutricional da criança, confirmando a presença de eutrofia ou distrofia: nesse caso, procurar sinais indicativos das três mais freqüentes distrofias por carência que podem comprometer o crescimento, desnu- trição, raquitismo e anemia. Estabelecer diagnósticos de acordo com os critérios roti- neiros, cuja análise mais detalhada escapa aos objetivos desta revisão.

Avaliação do desenvolvimento pubertário — No sexo masculino, engloba o exame de genitais, pêlos pubianos, pêlos axilares, pêlos faciais, volume testicular e timbre da voz.

No sexo feminino, mamas, pêlos pubianos e pêlos axilares. O exame dos genitais em especial é indispensável para a avaliação da idade genital que, por sua vez, tem um signi- ficado clínico muito importante, simile ao da idade óssea. Sabe-se que quanto mais tarde o aparecimento da puberdade, maiores as oportunidades de uma estatura final normal:

assim, idade genital atrasada melhora o prognóstico de crianças portadoras de crescimento deficiente porém capazes de usufruir o estirão da puberdade (nada adianta o atraso da idade genital em crianças acondroplá-

sicas) .

Exame do esqueleto — Evidentemente a nível de exame clínico (estudo radiológico integra a etapa IV). É importante o reconhecimento de alterações das proporções corpóreas gerais (cabeça, tronco e membros), de curvaturas anômalas da coluna, dos sinais de raquitismo (fontanelas amplas, bossa frontal, rosário raquítico, alargamento epifisário, curvaturas diafisárias), da presença de exostoses (pela palpação dos membros), das dismorfias de crânio e tórax e das curvaturas decorrentes de fraturas.

Outros dados — O exame da denticão pode ser útil na caracterização global do atraso do crescimento. Idade dentária atrasada é comum no raquitismo e no hipotireoidismo: anomalias dos dentes é observada na Doença de Ellis-Van Creveld, na osteogênese imperfeita. Opacificação da córnea é encontrada com muita freqüência no gargulismo. Várias doenças cromossômicas evoluem com alterações da implantação e morfologia dos pavilhões auriculares, micrognatia, palato em ogiva (estreito e alto), bem como, alterações das pregas palmares. Pressão arterial elevada pode ser o único dado clínico presente em crianças com nanismo renal, além da baixa estatura .

Recordemos as alternativas dois e três em função da etapa l, respectivamente criança em situação de vigilância e criança portadora de baixa estatutra. No caso da criança estar em vigilância, poderão ocorrer as seguintes subalternativas ao final da etapa li:

— criança em vigilância com: velocidade de crescimento normal anamnese e exame físico normais conduta — observação

— criança em vigilância com: velocidade de crescimento em desaceleração e/ou anamnese e exame físico anormais conduta — iniciar etapa I

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