Semiologia do crescimento deficiente: roteiro diagnã?stico

Semiologia do crescimento deficiente: roteiro diagnã?stico

(Parte 3 de 4)

Se a alternativa ao final da etapa I é a presença de baixa estatura, a conduta é ini- ciar a etapa I independente das conclusões da etapa I.

Etapa I

É o auxograma, método gráfico de expressar os diferentes aspectos do crescimento e que na opinião do autor é um excelente meio de triar os casos. O método proposto consiste num sistema biotipológico aberto que se fundamenta no princípio das variações individuais em torno de medidas médias estabelecidas para cada idade e cada sexo. Trata-se de um sistema de coordenadas cartesianas em cuja abscissa se encontram os meses ou anos de idade e na ordenada a idade cronológica (1C), idade altura (IA), idade peso (IP), idade óssea (10), idade mental

(IM) e idade genital (IG). Verifica-se, assim, que todas as unidades habituais dos parâme- tros do crescimento (kg, cm, número de dentes, relações corpóreas, desenvolvimento sexual) são substituídas por uma única referência: o tempo.

Quanto à obtenção dos dados, IA, IP e

IG são decorrência do exame físico da criança. A 10 só pode ser obtida, é claro, pela radiografia de mãos e punhos. Quanto à IM, se possível, deverá ser obtida através da aplicação de testes psicométricos, ou então pelo próprio pediatra, de modo superficial porém válido, pela observação da conduta da criança, pelas informações da mãe e — se for o caso — pela escolaridade. O pediatra valer-se-á das informações contidas nos quadros 1 e 2.

Dada a importancia da IO e da IM no dignóstico diferencial dos diferentes tipos de nanismo, convém apresentar alguns aspectos importantes referentes às mesmas. Em re- lação à idade óssea, recomenda-se ao leitor o estudo de recente revisão do autor à respeito 10 .

IO é o índice de desenvolvimento esquelético. Está relacionada com o crescimento físico (peso e altura) maturidade sexual, dentição, desenvolvimento mental etc. Depende do sexo, raça, fatores nutricionais e hormonais, bem como do órgão efetor, o próprio osso.

A velocidade de ossificação é um traço hereditário: estudos de gêmeos, irmãos comuns e primos e de duas gerações, valorizam a influência genética. Afirma-se que a velocidade de maturação é herdada autossomica-

mente e que há uma relação básica geneticamente controlada entre a maturação física e a esquelética, relação que pode, entretanto, ser mascarada e modificada pelos fatores ambientais. O método é digno de confiança para comparar a IO evolutiva, mas de valor duvidoso na avaliação de uma única radiografia.

O fato da IO ser determinada por comparação com padrões preestabelecídos, e de serem esses geralmente os apresentados por

Greulich & Pyle 5, faz que seja de validade duvidosa a aplicação dos resultados em crian- ças não americanas. Sendo, no momento, impossível a confecção de um Atlas a partir de casuística brasileira, a alternativa seria a determinação dos desvios da IO de crianças nor- mais brasileiras em relação ao Atlas de Greulich e Pyle e obtenção de fatores de cor- reção. Os seguintes dados podem ser considerados na prática diária n:

— quanto ao desvio em relação ao Atlas de Greulich & Pyle — zero meses: lactentes de ambos os sexos, pré-escolares e escolares de sexo feminino menos seis meses: pré-escolares e escolares de sexo masculino quanto ao desvio-padrão da média — seis meses: lactentes de ambos os sexos doze meses: pré-escolares e escolares de ambos os sexos

IDADE MENTAL (IM) — Vide quadros 1 e 2

Para a realização de uma auxograma afere-se a idade mental da criança em estudo geralmente através dos testes de Gesell e de Terman-Merrill, embora muitos outros testes pudessem ser igualmente empregados.

Falar-se de psicometria, ou seja, de "medidas" psicológicas é hábito comum mas não totalmente correto, pois se as medidas físi- cas têm unidades próprias (centímetros, gramas, segundos), não existem tais unidades psíquicas: usa-se, então, o padrão de tempo (idade) para base de comparação psicológica, tomando a posição de determinada criança em relação a grande grupo de crianças da mesma idade submetidas às mesmas provas. Sabe-se também que a realização da criança não é invariável; muitos fatores podem interferir na execução dos testes: doença, cansaço, ansiedade, medo, mau aprendizado escolar pouca simpatia entre examinado e examinador, negativismo voluntário por parte da criança etc.

Nas crianças pertencentes à faixa etária de 1 a 42 meses (três anos e meio) aplica-se o teste de Gesell, que estuda as realizações da criança em quatro setores: motor, adaptativo, linguagem e pessoal-social.

Para as crianças acima de três anos costuma-se aplicar o teste de Terman-Merrill, que é baseado no de Binet-Simon, e estuda ampla faixa de idade: desde os dois anos até o adulto superior. O teste de Terman-Merrill contém grande número de provas verbais e dependentes de escolaridade, o que poderá ocasionar um relativo falseamento da IM no estudo de crianças de meio sócio-econômico inferior ou com problemas específicos de linguagem. O examinador deverá avaliar na prá- tica, contando com sua experiência profissional, se para um determinado caso será necessário outro teste.

Relações recíprocas entre os elementos do auxograma (Fig, 3)

Figura 3 — Alguns auxogramas (não se cogitou da IG tendo em vista a idade dos pacientes). A — Em a: auxograma hipotético de uma criança normal ideal, porém, Irreal, isto é, altura, peso, maturidade óssea e idade mental rigorosamente ao nível de 1C. Na realidade, a normalidade é uma linha quebra-

da, com pequenos desvios em relação à 1C, tal como representado em b.

B — Auxograma de um paciente do sexo feminino com nanismo primário (Reg. 419.550). Em a: configuração típica. Em b: IP > IA provavelmente porque a paciente estava iniciando a puberdade.

C — Auxograma de um paciente do sexo masculino com nanismo pituitario (Reg. 807.277). Notar IA = IP praticamente, 10 < 1C (abaixo do valor correspondente a — 1,96 s da média esperada para 1C, conforme a tabela à pág. 64) e IM próxima de 1C.

O — Auxograma de um paciente de sexo feminino com nanismo hipotireoidiano (Reg. 745.355). Notar IP > IA, 10 < 1C (abaixo do valor correspondente a — 1,96 s da média esperada para 1C conforme tabela à pág. 65) e IM muito atrasada que é um dos dados mais conspicuos do hipotireoidismo.

E — Auxograma de um paciente do sexo masculino com nanismo carencial por má nutrição proteica (Reg. 818.727). Em a: à admissão, notar IP < IA; neste caso, IO está ligeiramente acima de IA e não entre IA e IP como era esperado. Em b: após cura clínica, notar prre/u/zo do crescimento e desenvolvimento residuais.

F — Auxograma de um paciente de sexo feminino portadora de acondroplasia (Reg. 852.875). IP < IA o que indica obesidade, fato comum nesta condição quando o paciente pertence a famílias de bom. nivel sócio-econômico como é o caso presente. 10 abaixo do valor correspondente a — 1,96 s da média esperada para a 1C, conforme tabela à pág. 65. O aspecto geral do auxograma lembra hipotireoidismo, não fosse IM = 1C que afasta completamente este diagnóstico.

G — Auxograma de um paciente de sexo feminino portadora de gargulismo (Reg. 748.4). Note-se que o perfil é também compatível com hipotireoidismo, pois estão presentes os seus dados básicos: IP > IA, IO < 1C (abaixo do valor correspondente a — 1,96 s da média esperada para 1C, conforme tabela à pág. 64) e IM muito atrasada. Convém lembrar que hipotireoidismo apresenta mucopolissacaridúria secundária e que, do ponto de vista clínico, é diagnóstico diferencial de gargulismo.

A relação entre 1C e IA é a medida da intensidade da baixa estatura: quanto mais vertical a linha que une os pontos correspondentes, mais grave é o nanismo. Isso permite uma visualização muito boa do ponto de vista gráfico da evolução do caso, conforme a "verticalização" ou "horizontalização" da referida linha,

IA vs. IP

As relações entre a altura e o peso do paciente propiciam informações valiosas: IA = IP: é a criança proporcionada, encontradiço na baixa estatura familiar e nos casos de hipopituitarismo, esses podendo eventualmente evoluir com IA>IP, mas com diferença pouco pronunciada. IA>IP: é a situação característica de problema nutricional, seja primário seja secundário (doença celíaca, mucoviscidose, diarréia crônica de variada etiología). Nesses casos, o paciente, além da baixa

estatura, apresenta-se emagrecido: nos doentes com má nutrição proteica primária, a diferença entre IA e IP pode ser muito acentuada, por exemplo, 1C = 2 anos, IA = 18 meses e IP = 4 meses. IA<IP: situação menos freqüente, pode ocorrer no hipotireoidismo, onde a IA costuma estar muito afetada e a IP menos afetada por causa do mixedema.

IA e IP vs. IO

Considere-se o intervalo entre IA e IP como sendo o "espaço somático", em relação ao qual a IO pode-se localizar acima, no mesmo nível e abaixo. Acima e bem acima, ao nível de 1C, corresponde à baixa estatura familiar, que não apresenta nenhum dado anor- mal além da baixa estatura: acima, mas não tão acima como referido antes, com atraso não desprezível em relação à 1C, pode corresponder aos hipopituitários. No mesmo nível, configura-se a situação típica da desnutrição primária, quase sem exceção. Finalmente, abaixo (podendo ser muito abaixo), é a situação que costuma ser encontrada no hipoti- reoidismo .

As relações entre a idade somática (IA e IP) e a 10 têm um valor prognóstico. Considere-se IA e IP como crescimento (C) e IO como maturidade (M). Normalmente, C e M são tão bem balanceados que podem ser considerados aspectos do mesmo processo, apresentando uma velocidade equivalente, isto é, a uma unidade de ganho de altura, por exemplo, corresponde uma unidade de ganho de maturação, no mesmo tempo decorrido. Todos os processos capazes de perturbar o crescimento e desenvolvimento da criança, que evoluem com atraso equivalente de C e M, determinam a conservação do potencial de crescimento, visto que M cessa tarrfbém, à espera de que C possa superar os agravos.

No caso contrário, atraso de C com M pro- cessando-se normalmente, ocorre, por assim dizer, "perda de tempo" para C, visto o pro- gredir de M determinar uma diminuição do tempo útil de crescimento.

A IM desempenha o importante papel de contribuir para a divisão da baixa estatura em dois grandes grupos, a saber: o que evolui com rebaixamento intelectual e o grupo que apresenta desenvolvimento intelectual normal.

Hipotireoidismo, desnutrição (primária principalmente) , alguma s mucopolissacarido - ses (com ênfase em gargulismo) e algumas doenças do grupo das alterações cromossômicas são os principais exemplos do grupo que apresenta IM muito baixa. Na desnutrição, a localização mais habitual da IM é entre os parâmetros somáticos e a idade cronológica .

Somente a partir de 10 anos de idade cronológica é que se cogita de valorizar atra- so da IG. Em crianças de baixa estatura de causa familiar, sem nenhuma doença asso- ciada, o atraso da IG é fator de melhora do prognóstico quanto à estatura final: nessas crianças, quanto mais tarde a puberdade, maiores as oportunidades de uma altura final satisfatória. Claro está que, em meninas, a idade da menarca é considerada conjunta- mente com a IG. O avanço de IG, que caracteriza os quadros de puberdade precoce

(muitas vezes associado ao avanço da IO), representa certamente piora do prognóstico quanto à estatura final.

No estudo dos casos, ao final da etapa

I poderá estar esclarecida a etiología do crescimento deficiente. Em caso contrário, passa-se para etapa IV.

Etapa IV

A etapa IV será cogitada em duas circunstâncias:

Em relação à primeira, Sills u, no estudo de 185 crianças com fracasso do crescimento, afirma que em 2.607 estudos laboratoriais realizados, somente 34 (1,4%) foram úteis na elucidação etiológica do caso, sendo 1,0% ao nível de confirmação e apenas 0,4% ao nível de elucidação. Assim, concordamos que ne- nhum exame laboratorial ou radiológico deve ser solicitado sem alguma indicação clínica, desaconselhando-se enfaticamente as "baterias de exames e testes". A determinação da idade óssea, recorde-se, faz parte da etapa I com vista à construção do auxograma: obrigatório, pois, no estudo de todas as crian-

ças cujo estudo atinge a etapa I. Aceita-se que 20 a 30% das crianças portadoras de na- nismo não terão seu caso elucidado quanto à etiología .

Em relação à segunda circunstância, claro está que se justifica a realização de tais ou quais exames com vista ao ensino e à investigação, em centros universitários.

Apresenta-se no quadro 4 alguns exames subsidiários importantes para a elucidação do tipo de nanismo apresentado por crianças sem diagnóstico etiológico após a etapa I: tais exames são considerados ao nível de 1.a e 2.a linhas. O ponto de partida é um determinado conjunto de sinais e sintomas.

Apresenta-se, em seguida, um roteiro que se resume o exposto anteriormente. Note-se que há três terminais:

1) esclarecimento familiar (o que inclui a própria criança conforme sua idade) em relação a crianças com crescimento normal;

2) criança em observação: cuidados gerais e orientação familiar quando a criança está em vigilância com exame clínico normal e velocidade de crescimento normal ou então quando a criança é portadora de baixa estatutra com diagnóstico não elucidado e

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