V Diretrizes Brasileiras de hipertensão arterial, Notas de estudo de Farmácia

Baixe V Diretrizes Brasileiras de hipertensão arterial e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! Realização Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC Presidente: José Péricles Esteves Sociedade Brasileira de Hipertensão – SBH Presidente: Robson Augusto S. dos Santos Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBN Presidente: Pedro Gordan Comissão Organizadora Décio Mion Jr. (Coordenador), Osvaldo Kohlmann Jr. (SBH) Carlos Alberto Machado (SBC) Celso Amodeo (SBN) Marco Antônio Mota Gomes (SBC) José Nery Praxedes (SBN) Fernando Nobre (SBH) Andréa Brandão (SBC) Comissão de Redação Décio Mion Jr., Osvaldo Kohlmann Jr., Carlos Alberto Machado, Celso Amodeo, Marco Antônio Mota Gomes, José Nery Praxedes, Fernando Nobre, Andréa Brandão, Maria Tereza Zanella e Josiane Lima Gusmão Apoio • Bayer HealthCare • Biosintética Farmacêutica Ltda. • Boehringer Ingelheim do Brasil Química e Farmacêutica Ltda. • Farmalab Indústrias Químicas e Farmacêuticas Ltda. • Laboratórios Pfizer Ltda. • Medley S/A Indústria Farmacêutica. • Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda. • Novartis Biociências S.A. • Omron • Sankyo Pharma Brasil Ltda. • Torrent do Brasil Ltda. São Paulo, 13 de fevereiro de 2006 Sociedades Patrocinadoras Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade – ABESO Presidente: Henrique Suplicy Representante: Marcio Mancini Academia Brasileira de Neurologia – ABN Presidente: Sérgio Roberto Haussen Representante: Ayrton Massaro Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO Presidente: Nilson Roberto Melo Representante: Lucia Helena de Azevedo Sociedade Brasileira Clinica Médica – SBCM Presidente: Antonio Carlos Lopes Representante: Renato Delascio Lopes Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG Presidente: Elisa Franco de Assis Costa Representante: Elizabete Viana de Freitas Sociedade Brasileira de Pediatria – SBP Presidente: Dioclécio Campos Junior Representante: Olberes V. B. de Andrade Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD Presidente: Marcos Tambascia Representante: Adriana Forti Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM Presidente: Marisa Helena César Coral Sociedade Brasileira de Medicina de Família – SOBRAMFA Presidente: Sarkis Jound Bayed Representante: Marcelo Levites 4 Grau A – grandes ensaios clínicos aleatorizados e metanálises. Grau B – estudos clínicos e observacionais bem desenhados. Grau C – relatos e séries de casos. Grau D – publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas. Grau de Recomendação Sumário 1. Epidemiologia da Hipertensão Arterial ......................................................................................................... 5 2. Diagnóstico e Classificação ........................................................................................................................... 7 3. Investigação Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica ............................................................................. 14 4. Abordagem Multiprofissional ..................................................................................................................... 17 5. Tratamento Não-Medicamentoso ............................................................................................................... 20 6. Tratamento Medicamentoso ....................................................................................................................... 23 7. Situações Especiais ..................................................................................................................................... 31 8. Hipertensão Arterial Secundária ................................................................................................................. 35 9. Prevenção Primária da Hipertensão e dos Fatores de Risco Associados ........................................................ 41 Referências Bibliográficas ............................................................................................................................... 43 5 1.1. Hipertensão Arterial: A Importância do Problema A elevação da pressão arterial representa um fator de risco independente, linear e contínuo para doença cardiovascular1. A hipertensão arterial apresenta custos médicos e socioeconômicos elevados, decorrentes principalmente das suas complicações, tais como: doença cerebrovascular, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidades. 1.2. Mortalidade No Brasil, em 2003, 27,4% dos óbitos foram decorrentes de doenças cardiovasculares, atingindo 37% quando são excluídos os óbitos por causas mal definidas e a violência. A principal causa de morte em todas as regiões do Brasil é o acidente vascular cerebral, acometendo as mulheres em maior proporção2. Observa-se tendência lenta e constante de redução das taxas de mortalidade cardiovascular. A doença cerebrovascular, cujo fator de risco principal é a hipertensão, teve redução anual das taxas ajustadas por idade de 1,5% para homens e 1,6% para mulheres. O conjunto das doenças do coração, hipertensão, doença coronária e insuficiência cardíaca também teve taxas anuais decrescentes de 1,2% para homens e 1,3% para mulheres (Figura 1). No entanto, apesar do declínio, a mortalidade no Brasil ainda é elevada em comparação a outros países, tanto para doença cerebrovascular como para doenças do coração3. Entre os fatores de risco para mortalidade, hipertensão arterial explica 40% das mortes por acidente vascular cerebral e 25% daquelas por doença coronariana4. A mortalidade por doença cardiovascular aumenta progressivamente com a elevação da pressão arterial, a partir de 115/75 mmHg1. 1.3. Prevalência Inquéritos de base populacional realizados em algumas cidades do Brasil mostram prevalência de hipertensão arterial (≥140/90 mmHg) de 22,3% a 43,9% (Figura 2)5-7. 1. Epidemiologia da Hipertensão Arterial Doença do coração em homens Doenças do coração em mulheres Acidente vascular cerebral em homens Acidente vascular cerebral em mulheres • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 250 • 200 • 150 • 100 • 50 • 0 • Figura 2. Prevalência de hipertensão arterial (≥140/90 mmHg) em cidades brasileiras 1.4. Hospitalizações A hipertensão arterial e as doenças relacionadas à pressão arterial são res- ponsáveis por alta freqüência de internações (Figura 3). Insuficiência cardíaca é a principal causa de hospitalização entre as doenças cardio- vasculares, sendo duas vezes mais freqüente que as internações por acidente vascular cerebral. Em 2005 ocorreram 1.180.184 internações por doenças cardiovasculares, com custo global de R$ 1.323.775.008,283. 45 • 40 • 35 • 30 • 25 • 20 • 15 • 10 • 5 • 0 • Ar ar aq ua ra (1 99 0) Sã o Pa ulo (1 99 0) Pir ac ica ba (1 99 1) Po rto A leg re (1 99 4) Co tia (1 99 7) Ca ta nd uv a (2 00 1) Ca ve ng e 20 03 ) Ri o Gr an de d o Su l (2 00 4) 43,9 22,3 32,7 26 44 31,5 36,5 33,7 Figura 1. Evolução temporal das taxas de mortalidade ajustadas pela idade (padrão OMS) no período de 1980 a 2003 para doença cerebrovascular e doenças do coração (coronariana, insuficiência cardíaca e miocardiopatia hipertensiva) para ambos os gêneros no Brasil 6 1.5. Fatores de Risco para Hipertensão Arterial Idade A pressão arterial aumenta linearmente com a idade8. Em indivíduos jovens, a hipertensão decorre mais freqüentemente apenas da elevação na pressão diastólica, enquanto a partir da sexta década o principal componente é a elevação da pressão sistólica9. Em indivíduos idosos da cidade de Bambuí, MG, 61,5% apresentavam hipertensão arterial10. O risco relativo de desenvolver doença cardiovascular associado ao aumento da pressão arterial não diminui com o avanço da idade e o risco absoluto aumenta marcadamente1. Sexo e Etnia A prevalência global de hipertensão entre homens (26,6%; IC 95% 26,0- 27,2%) e mulheres (26,1%; IC 95% 25,5-26,6%) insinua que sexo não é um fator de risco para hipertensão. Estimativas globais sugerem taxas de hipertensão mais elevadas para homens até os 50 anos e para mulheres a partir da sexta década11. Hipertensão é mais prevalente em mulheres afrodescendentes com excesso de risco de hipertensão de até 130% em relação às mulheres brancas12. Fatores Socioeconômicos Nível socioeconômico mais baixo está associado a maior prevalência de hipertensão arterial e de fatores de risco para elevação da pressão arterial, além de maior risco de lesão em órgãos-alvo e eventos cardiovasculares. Hábitos dietéticos, incluindo consumo de sal e ingestão de álcool, índice de massa corpórea aumentado, estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de saúde e nível educacional são possíveis fatores associados13. Sal O excesso de consumo de sódio contribui para a ocorrência de hipertensão arterial14. A relação entre aumento da pressão arterial e avanço da idade é maior em populações com alta ingestão de sal. Povos que consomem dieta com reduzido conteúdo deste têm menor prevalência de hipertensão e a pressão arterial não se eleva com a idade. Entre os índios Yanomami, que têm baixa ingestão de sal, não foram observados casos de hipertensão arterial15. Em população urbana brasileira, foi identificada maior ingestão de sal nos níveis sócioeconômicos mais baixos (vide capítulo 5, item 5.3; capítulo 9, item 9.1). Epidemiologia da Hipertensão Arterial Figura 3. Número de hospitalizações por doença cardiovascular no Brasil (2000-2004) 2.000.000• 1.800.000• 1.600.000• 1.400.000• 1.200.000• 1.000.000• 800.000• 600.000• 400.000• 200.000• 0• Outras Insuficiência cardíaca Acidente vascular cerebral Doença arterial coronariana Hipertensão arterial Obesidade O excesso de massa corporal é um fator predisponente para a hipertensão, podendo ser responsável por 20% a 30% dos casos de hipertensão arterial16; 75% dos homens e 65% das mulheres apresentam hipertensão diretamente atribuível a sobrepeso e obesidade. Apesar do ganho de peso estar fortemente associado com o aumento da pressão arterial, nem todos os indivíduos obesos tornam-se hipertensos. Estudos observacionais mostraram que ganho de peso e aumento da circunferência da cintura são índices prognósticos importantes de hipertensão arterial, sendo a obesidade central um importante indicador de risco cardiovascular aumentado16-18. Estudos sugerem que obesidade central está mais fortemente associada com os níveis de pressão arterial do que a adiposidade total19. Indivíduos com nível de pressão arterial ótimo, que ao correr do tempo apresentam obesidade central, têm maior incidência de hipertensão19. A perda de peso acarreta redução da pressão arterial20. Álcool O consumo elevado de bebidas alcoólicas como cerveja, vinho e destilados aumenta a pressão arterial. O efeito varia com o gênero, e a magnitude está associada à quantidade de etanol e à freqüência de ingestão21. O efeito do consumo leve a moderado de etanol não está definitivamente estabelecido. Verifica-se redução média de 3,3 mmHg (2,5 a 4,1 mmHg) na pressão sistólica e 2,0 mmHg (1,5 a 2,6 mmHg) na pressão diastólica com a redução no consumo de etanol22. Estudo observacional21 indica que o consumo de bebida alcoólica fora de refeições aumenta o risco de hipertensão, independentemente da quantidade de álcool ingerida. Sedentarismo O sedentarismo aumenta a incidência de hipertensão arterial. Indivíduos sedentários apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertensão que os ativos23,24. O exercício aeróbio apresenta efeito hipotensor maior em indivíduos hipertensos que normotensos25. O exercício resistido possui efeito hipotensor semelhante, mas menos consistente26 (vide capítulo 5, item 5.5; capítulo 9, item 9.2). 1.6. Outros Fatores de Risco Cardiovascular A presença de fatores de risco cardiovascular ocorre mais comumente na forma combinada27. Além da predisposição genética, fatores ambientais podem contribuir para uma agregação de fatores de risco cardiovascular em famílias com estilo de vida pouco saudável28. Em amostras da nossa população, a combinação de fatores de risco entre indivíduos hipertensos parece variar com a idade, predominando a inatividade física, o sobrepeso, a hiperglicemia e a dislipidemia5. A obesidade aumenta a prevalência da associação de múltiplos fatores de risco29. 1.7. Taxas de Conhecimento, Controle e Tratamento da Hipertensão Arterial Estudo brasileiro revelou que, em indivíduos adultos, 50,8% sabiam ser hipertensos, 40,5% estavam em tratamento e apenas 10,4% tinham pressão arterial controlada (< 140/90 mmHg)6. Idade avançada, obesidade e baixo nível educacional mostraram-se associados a menores taxas de controle10. 9 Diagnóstico e Classificação * Avaliação laboratorial recomendada no capítulo 3 ** Vide tabela 3 (seguimento) *** Estratificação de risco cardiovascular recomendado no capítulo 3 PA: pressão arterial; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica. Pressão arterial casual elevada no consultório ou fora dele Visita 2 PA ≥ 140/90 com risco cardiovascular*** alto, muito alto ou PA ≥ 180/110 Diagnóstico de hipertensão Visita 1 Medida da PA Anamnese, exame físico e avaliação laboratorial* Prazo máximo de reavaliação: 2 meses** Emergência/ Urgência hipertensiva Sim Não ou Considerar MAPA PA = 140-179/90-109 Hipertensão estágio 1 ou 2 e risco cardiovascular* ** baixo ou médio Prazo máximo de reavaliação: 2 meses** Considerar MRPA ou Normotensão MAPA/MRPA: na suspeita de hipertensão mascarada Continuar medidas de pressão arterial Hipertensão MAPA/MRPA: na suspeita de hipertensão do avental branco Continuar medidas de pressão arterial Hipertensão do avental branco Diagnóstico de hipertensão Hipertensão do avental branco Diagnóstico de hipertensão Figura 1. Algoritmo para o diagnóstico da hipertensão arterial (modificado de sugestão do Canadian Hypertension Education Program). 2.5. Situações Especiais de Medida da Pressão Arterial Crianças A medida da pressão arterial em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após os três anos de idade ou em circunstâncias especiais de risco antes desta idade, identificando-se a pressão diastólica na fase V de Korotkoff e empregando-se manguito com bolsa de borracha de tamanho adequado à circunferência do braço (Tabela 2)51. Idosos Na medida da pressão arterial do idoso, existem três aspectos importantes52: maior freqüência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira pressão sistólica ou superestimar a pressão diastólica; pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial superestimado em decorrência do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflação do manguito no braço até o desaparecimento do pulso radial. Pressão arterial casual de consultório Visita 3 PA < 140/90 Visita 3 PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 Visita 3 PA vigília ≤ 135/85 Visita 3 PA 24 horas PAS > 130 ou PAD > 80 Visita 3 PA ≤ 135/85 Visita 3 PAS > 135 ou PAD > 85 10 Se a artéria for palpável após esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente é considerado Osler positivo53; a hipertensão do avental branco é mais freqüente no idoso. Gestantes Recomenda-se que a medida da pressão arterial seja feita na posição sentada, identificando-se a pressão diastólica na fase V de Korotkoff54 (D). 2.6. Critérios Diagnósticos e Classificação Em estudos populacionais, a pressão arterial tem relação direta com o risco de morte e de eventos mórbidos. Os limites de pressão arterial considerados normais são arbitrários e, na avaliação dos pacientes, deve-se considerar também a presença de fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e doenças associadas. A acurácia do diagnóstico de hipertensão arterial depende fundamentalmente dos cuidados dispendidos nas medidas da pressão arterial. Minimizam-se, assim, os riscos de falsos diagnósticos, tanto da hipertensão arterial quanto da normotensão, e suas repercussões na saúde dos indivíduos e no custo social envolvido. Os valores que permitem classificar os indivíduos adultos acima de 18 anos, de acordo com os níveis de pressão arterial estão na tabela 7. As tabelas 9 e 10 apresentam os valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para crianças e adolescentes, de acordo com os percentis de estatura para ambos os sexos (Tabela 11). Consideram-se os valores abaixo do percentil 90 como normotensão, desde que inferiores a 120/80 mmHg; entre os percentis 90 e 95, como limítrofe51 (“pré-hipertensão”, de acordo com o The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents), e igual ou superior ao percentil 95, como hipertensão arterial, salientando-se que qualquer valor igual ou superior Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130-139 85-89 Hipertensão estágio 1 140-159 90-99 Hipertensão estágio 2 160-179 100-109 Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90 Quando as pressões sistólica e diastólica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial. Tabela 7. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos) a 120/80 mmHg em adolescentes, mesmo que inferior ao percentil 95, deve ser considerado limítrofe (Tabela 8)51. Por exemplo, um menino com 6 anos de idade, medindo 110 cm (percentil 10) e apresentando pressão arterial de 100/60 mmHg, seria considerado normotenso. Já um menino de mesma idade e altura, mas com pressão arterial de 108/70 mmHg, seria considerado limítrofe. Se esta segunda criança, em vez de 110 cm, tivesse estatura de 119 cm (percentil 75), a pressão arterial de 115/75 mmHg o faria ser considerado hipertenso. Por outro lado, um menino com 14 anos de idade, medindo 158 cm (percentil 25) e com pressão arterial de 110/70 mmHg, seria considerado normotenso. Já outro menino de mesma idade e mesma altura, mas com pressão arterial de 122/70 mmHg, seria considerado limítrofe. Se esta segunda criança, em vez de 158 cm, tivesse estatura de 170 cm (percentil 75), a pressão arterial de 130/83 mmHg o faria ser considerado hipertenso. Diagnóstico e Classificação Classificação Percentil* para PAS e PAD Freqüência de medida da pressão arterial Normal PA < percentil 90 Reavaliar na próxima consulta médica agendada Limítrofe PA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg sempre < percentil 90 até < percentil 95 Reavaliar em 6 meses Hipertensão estágio 1 Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg Paciente assintomático: reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertensão confirmada encaminhar para avaliação diagnóstica Paciente sintomático: encaminhar para avaliação diagnóstica Hipertensão estágio 2 PA > percentil 99 mais 5 mmHg Encaminhar para avaliação diagnóstica Hipertensão do avental branco PA > percentil 95 em ambulatório ou consultório e PA normal em ambientes não relacionados à prática clínica * Para idade, sexo e percentil de estatura. Tabela 8. Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes (modificado do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Teatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents) 11 Idade (anos) Percentil PA sistólica (mmHg) por percentil de estatura PA diastólica (mmHg) por percentil de estatura Diagnóstico e Classificação 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 1 90 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56 95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60 99 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67 2 90 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61 95 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65 99 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72 3 90 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65 95 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69 99 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76 4 90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68 95 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72 99 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79 5 90 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70 95 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74 99 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81 6 90 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72 95 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76 99 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83 7 90 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73 95 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77 99 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84 8 90 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74 95 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78 99 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86 9 90 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75 95 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79 99 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87 10 90 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76 95 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80 99 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88 11 90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77 95 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81 99 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89 12 90 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78 95 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82 99 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90 13 90 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79 95 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83 99 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91 14 90 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80 95 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84 99 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92 15 90 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81 95 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85 99 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93 16 90 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82 95 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86 99 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93 17 90 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82 95 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86 99 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93 Tabela 9. Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura 14 Tabela 3. Dados relevantes do exame físico Os objetivos da investigação clínico-laboratorial estão na tabela 1. 3. Investigação Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica • Confirmar a elevação da pressão arterial e firmar o diagnóstico de hipertensão arterial • Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares • Avaliar lesões de órgãos-alvo e presença de doença cardiovascular • Diagnosticar doenças associadas à hipertensão • Estratificar o risco cardiovascular do paciente • Diagnosticar hipertensão arterial secundária • Sinais vitais: medida da pressão arterial (vide capítulo 2, tabela 1) e freqüência cardíaca • Obtenção das medidas antropométricas: a) circunferências da cintura (C = no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca lateral) e do quadril (Q = ao nível do trocanter maior) e cálculo da relação cintura/quadril (C/Q)55. Limite de normalidade: mulheres: C = 88 cm e C/Q = 0,85; homens: C = 102 cm e C/Q = 0,95. b) obtenção de peso e altura e cálculo do índice de massa corporal [IMC = peso (kg)/altura2 (m)]. Sobrepeso 25 ≤ IMC < 30 kg/m2 e obesidade IMC ≥ 30 kg/m2. • Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária (Tabela 6) • Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide • Exame do precórdio: íctus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo; arritmias; 3a bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4a bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2a bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico • Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos • Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais • Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação da aorta Se houver forte suspeita de doença arterial obstrutiva periférica, determinar o Índice Tornozelo-Braquial (ITB)56 *. Avaliação de eventual edema. • Exame neurológico sumário • Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema * Para o cálculo do ITB, utilizam-se os valores de pressão arterial do braço e tornozelo. ITB direito = pressão tornozelo direito/pressão braço direito. ITB esquerdo = pressão tornozelo esquerdo/pressão braço esquerdo. Interpretação: normal = acima de 0,9; obstrução leve = 0,71-0,90; obstrução moderada = 0,41-0,70; obstrução grave = 0,00-0,40. • Análise de urina (D) • Potássio plasmático (D) • Creatinina plasmática (D)* • Glicemia de jejum (D) • Colesterol total, HDL, triglicérides plasmáticos (D)** • Ácido úrico plasmático (D) • Eletrocardiograma convencional (D) * Calcular a taxa de filtração glomerular estimada (TFGE) pela fórmula de Cockroft-Gault57: TFGE (ml/min) = [140 - idade] x peso (kg)/creatinina plasmática (mg/dl) x 72 para homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85. Interpretação: função renal normal: > 90 ml/min; disfunção renal leve: 60-90 ml/min; disfunção renal moderada: 30-60 ml/min e disfunção renal grave: < 30 ml/min. ** O LDL-c é calculado pela fórmula: LDL-c = colesterol total – HDL-c – triglicérides/5 (quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dl). Para atingir tais objetivos, são fundamentais: •História clínica, considerando, em especial, o que consta da tabela 2 •Exame físico (Tabela 3) •Avaliação laboratorial inicial do hipertenso (Tabela 4) A avaliação complementar (Tabela 5) está indicada em pacientes que apresentam elementos indicativos de doenças associadas, lesões em órgãos- alvo, doença cardiovascular ou três ou mais fatores de risco. Quando houver indícios de hipertensão secundária (Tabela 6), esta possibilidade deve ser investigada por métodos específicos (vide capítulo 8). As indicações para exames específicos, como MRPA e MAPA, estão no capítulo 2, tabelas 5 e 6. 3.1. Estratificação de Risco e Decisão Terapêutica Para a tomada da decisão terapêutica é necessária a confirmação diagnóstica, seguindo-se a estratificação de risco (Tabela 7), que levará em conta, além dos valores de pressão arterial64,65, a presença de fatores de risco cardiovasculares (Tabela 8), as lesões em órgãos-alvo e as doenças cardiovasculares (Tabela 9) e, finalmente, a meta mínima de valores da pressão arterial, que deverá ser atingida com o tratamento64,65 (Tabela 10). Tabela 1. Objetivos da investigação clínico-laboratorial • Identificação: sexo, idade, cor da pele, profissão e condição socioeconômica • História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão de consultório e domiciliar, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios • Sintomas de doença arterial coronária, sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca, doença vascular encefálica, insuficiência vascular de extremidades, doença renal, diabetes melito, indícios de hipertensão secundária (Tabela 6) • Fatores de risco modificáveis: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, etilismo e hábitos alimentares não saudáveis • Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura satura- da, cafeína e ingestão de fibras, frutas e vegetais • Consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento • Grau de atividade física • História atual ou pregressa de gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, doença renal, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, disfunção sexual e apnéia do sono • Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de trabalho e grau de escolaridade • História familiar de diabetes melito, dislipidemias, doença renal, acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana prematura ou morte prematura e súbita de familiares próximos (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos) Tabela 2. Dados relevantes da história clínica Tabela 4. Avaliação inicial de rotina para o paciente hipertenso 15 • Pacientes hipertensos diabéticos, hipertensos com síndrome metabólica e hipertensos com três ou mais fatores de risco:recomenda-se pesquisa de microalbuminúria – índice albumina/creatinina em amostra isolada de urina (mg de albumina/g de creatinina ou mg de albumina/mmol de creatinina) (B)58-60. Normal < 30 mg/g ou < 2,5 mg/mmol; Microalbuminúria: 30 a 300 mg/g ou 2,5 a 25 mg/mmol). • Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl: recomenda-se determinar a glicemia duas horas após sobrecarga oral de glicose (75 g) (B) • Em hipertensos estágios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com três ou mais fatores de risco, considerar o emprego do ecocardiograma para detecção de hipertrofia ventricular esquerda61 (D) • Para hipertensos com suspeita clínica de insuficiência cardíaca considerar a utilização do ecocardiograma para avaliação da função sistólica e diastólica (D) • Início da hipertensão antes dos 30 anos ou após os 50 anos de idade • Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia • Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises • Uso de medicamentos e drogas que possam elevar a pressão arterial (vide capítulo 8, Tabela 4) • Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão:doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing • Presença de massas ou sopros abdominais • Assimetria de pulsos femorais • Aumento da creatinina sérica ou taxa de filtração glomerular estimada diminuída • Hipopotassemia espontânea • Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria) • Sintomas de apnéia durante o sono Fatores de risco maiores • Tabagismo • Dislipidemias • Diabetes melito • Nefropatia • Idade acima de 60 anos • História familiar de doença cardiovascular em: - mulheres com menos de 65 anos - homens com menos de 55 anos Outros fatores • Relação cintura/quadril aumentada • Circunferência da cintura aumentada • Microalbuminúria • Tolerância à glicose diminuída/glicemia de jejum alterada • Hiperuricemia • PCR ultra-sensível aumentada62,63 • Hipertrofia do ventrículo esquerdo • Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio • Revascularização miocárdica prévia • Insuficiência cardíaca • Acidente vascular cerebral • Isquemia cerebral transitória • Alterações cognitivas ou demência vascular • Nefropatia • Doença vascular arterial de extremidades • Retinopatia hipertensiva Para pacientes com três ou mais fatores de risco cardiovascular considerar marca dores mais precoces da lesão de órgãos-alvo, como: • Microalbuminúria (índice albumina/creatinina em amostra isolada de urina) • Parâmetros ecocardiográficos:remodelação ventricular, função sistólica e diastólica • Espessura do complexo íntima-média da carótida (ultra-som vascular) • Rigidez arterial • Função endotelial Fatores de risco Pressão arterial Normal Limítrofe Hipertensão estágio 1 Hipertensão estágio 2 Hipertensão estágio 3 Sem fator de risco Sem risco adicional Risco baixo Risco médio Risco alto 1 a 2 fatores de risco Risco baixo Risco baixo Risco médio Risco médio Risco muito alto 3 ou mais fatores de risco ou lesão de órgãos-alvo ou diabetes melito Risco médio Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito alto Doença cardiovascular Risco alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Tabela 7. Estratificação do risco individual do paciente hipertenso: risco cardiovascular adicional de acordo com os níveis da pressão arterial e a presença de fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e doença cardiovascular * Se o paciente tolerar, recomenda-se atingir com o tratamento valores de pressão arterial menores que os indicados como metas mínimas, alcançando, se possível, os níveis da pressão arterial considerada ótima (≤ 120/80 mmHg). Categorias Meta (no mínimo)* •Hipertensos estágio 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e médio < 140/90 mmHg •Hipertensos e limítrofes com risco cardiovascular alto < 130/85 mmHg •Hipertensos e limítrofes com risco cardiovascular muito alto < 130/80 mmHg •Hipertensos nefropatas com proteinúria > 1,0 g/l < 125/75 mmHg Tabela 10. Metas de valores da pressão arterial a serem obtidas com o tratamento Investigação Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica Tabela 5. Avaliação complementar para o paciente hipertenso Tabela 6. Indícios de hipertensão secundária Tabela 8. Identificação de fatores do risco cardiovascular Tabela 9. Identificação de lesões de órgãos-alvo e doenças cardiovasculares 16 A estratégia terapêutica deverá ser individualizada de acordo com a estratificação de risco e a meta do nível de pressão arterial a ser alcançado (Tabela 10). Preconizam-se mudanças dos hábitos alimentares e do estilo de vida (tratamento não-medicamentoso) para todos os pacientes, independentemente do risco cardiovascular. Para emprego isolado do tratamento não-medicamentoso, ou associado ao tratamento medicamentoso como estratégia terapêutica, deve-se considerar a meta da pressão arterial a ser atingida, que em geral é determinada pelo grau de risco cardiovascular. A tabela 11 aponta a estratégia de tratamento da hipertensão arterial mais provável de acordo com a estratificação do risco cardiovascular. Categoria de risco Estratégia Sem risco adicional Tratamento não-medicamentoso isolado Risco adicional baixo Tratamento não-medicamentoso isolado por até 6 meses. Se não atingir a meta, associar tratamento medicamentoso Risco adicional médio Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso Risco adicional alto Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso Risco adicional muito alto Tratamento não-medicamentoso + medicamentoso Tabela 11. Decisão terapêutica da hipertensão arterial segundo o risco cardiovascular Investigação Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica 19 Atividades conjuntas (equipes/pacientes) Devem ocorrer concomitantemente, reunindo diversas equipes multi- profissionais e grupos de pacientes. Sugestões para implantação do serviço Identificação da equipe multiprofissional mínima possível, de acordo com a realidade existente, e definição das tarefas de cada um. Fluxograma de atendimento: cada serviço, de acordo com sua equipe, estabelecerá uma estratégia, devendo estar aí incluídas atividades individuais e/ou de grupo. Informação ao paciente sobre a rotina de atendimento, para que tenha maior compreensão e, conseqüentemente, maior adesão ao tratamento. Ações administrativas • Cartão do paciente. • Obrigatoriedade do registro de todos os dados do paciente em prontuário. • Reuniões periódicas da equipe buscando uniformização de proce- dimentos e linguagem. O que determina o bom funcionamento do grupo é sua filosofia de trabalho: caminhar unidos na mesma direção. Abordagem Multiprofissional 20 A adoção de um estilo saudável de vida é fundamental no tratamento de hipertensos 4, particularmente quando há síndrome metabólica98-100. Os principais fatores ambientais modificáveis da hipertensão arterial são os hábitos alimentares inadequados, principalmente ingestão excessiva de sal e baixo consumo de vegetais, sedentarismo, obesidade e consumo exagerado de álcool, podendo-se obter redução da pressão arterial e diminuição do risco cardiovascular controlando esses fatores 98,101 (Tabela 1). 5.1. Controle de Peso Hipertensos com excesso de peso devem ser incluídos em programas de emagrecimento com restrição de ingestão calórica e aumento de atividade física. A meta é alcançar índice de massa corporal inferior a 25 kg/m² (102) e circunferência da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuição de 5% a 10% do peso corporal inicial já seja suficiente para reduzir a pressão arterial (B). A redução do peso está relacionada à queda da insulinemia, à redução da sensibilidade ao sódio e à diminuição da atividade do sistema nervoso simpático99. 5.2. Padrão Alimentar O consumo dos alimentos pode levar à ingestão de certos nutrientes que induzem respostas às vezes indesejáveis na pressão arterial e no sistema cardiovascular. Os alimentos “de risco”, ricos em sódio e gorduras saturadas, por exemplo, devem ser evitados, ao passo que os “de proteção”, ricos em fibras e potássio, são permitidos103 (B). Padrão alimentar é definido como o perfil do consumo de alimentos pelo indivíduo ao longo de um determinado período de tempo. É utilizado no estudo da relação entre a ingestão de certos nutrientes e o risco de doenças, pois permite uma compreensão mais clara sobre a alimentação como um todo, em lugar de se considerarem os nutrientes individualmente101,103-106 (B). A dieta preconizada pelo estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hypertension) mostrou benefícios no controle da pressão arterial, inclusive em pacientes fazendo uso de anti-hipertensivos. Enfatiza o consumo de frutas, verduras, alimentos integrais, leite desnatado e derivados, quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol, maior quantidade de fibras, potássio, cálcio e magnésio107. Associada à redução no consumo de sal, mostra benefícios ainda mais evidentes, sendo, portanto, fortemente recomendada para hipertensos108. Compõe-se de quatro a cinco porções de frutas, quatro a cinco porções de vegetais e duas a três porções de laticínios desnatados por dia, com menos de 25% de gordura107. Dietas vegetarianas podem ocasionar discreta redução na pressão arterial sistólica em hipertensos leves109. O estilo de vida vegetariano com atividade física regular, controle de peso, aumento do consumo de potássio e baixa ingestão de álcool e a dieta em si, rica em fibras, pode ser favorável na redução do risco cardiovascular102,109,110. O hábito alimentar dos hipertensos deve incluir101,102,110: redução da quantidade de sal na elaboração de alimentos (A); retirada do saleiro da mesa (A); restrição das fontes industrializadas de sal: molhos prontos, sopas em pó, embutidos, conservas, enlatados, congelados, defumados e salgados de pacote tipo snacks (B); uso restrito ou abolição de bebidas alcoólicas (B); preferência por temperos naturais como limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, em substituição aos similares industrializados (D); redução de alimentos de alta densidade calórica, substituindo doces e derivados do açúcar por carboidratos complexos e frutas (A), diminuindo 5. Tratamento Não-Medicamentoso Tabela 1. Modificações do estilo de vida no controle da pressão arterial (adaptado do JNC VII)* Modificação Recomendação Redução aproximada na PAS** Controle de peso Manter o peso corporal na faixa normal (índice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2) 5 a 20 mmHg para cada 10 kg de peso reduzido Padrão alimentar Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo teor de gorduras saturadas e totais. Adotar dieta DASH 8 a 14 mmHg Redução do consumo de sal Reduzir a ingestão de sódio para não mais de 100 mmol/dia = 2,4 g de sódio (6 g de sal/dia = 4 colheres de café rasas de sal = 4 g + 2 g de sal próprio dos alimentos) 2 a 8 mmHg Moderação no consumo de álcool Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens e 15 g/dia para mulheres 2 a 4 mmHg Exercício físico Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica, como caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 a 5 vezes/semana 4 a 9 mmHg * Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. ** Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas. 21 o consumo de bebidas açucaradas e dando preferência a adoçantes não calóricos (C); inclusão de, pelo menos, cinco porções de frutas/verduras no plano alimentar diário, com ênfase em vegetais ou frutas cítricas e cereais integrais (A); opção por alimentos com reduzido teor de gordura, eliminando as gorduras hidrogenadas (“trans”) e preferindo as do tipo mono ou poliinsaturadas, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dendê e coco (A); ingestão adequada de cálcio pelo uso de produtos lácteos, de preferência, desnatados (B); busca de forma prazerosa e palatável de preparo dos alimentos: assados, crus e grelhados (D); plano alimentar que atenda às exigências de uma alimentação saudável, do controle do peso corporal, das preferências pessoais e do poder aquisitivo do indivíduo/família (D). Suplementação de potássio A suplementação de potássio promove redução modesta da pressão arterial111 (A). Sua ingestão na dieta pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sódio e ricos em potássio, como feijões, ervilha, vegetais de cor verde-escuro, banana, melão, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja. É razoável a recomendação de níveis de ingestão de potássio de 4,7 g/dia. Para a população saudável com função renal normal, a ingestão de potássio pode ser superior a 4,7 g/dia sem oferecer riscos, porque o excesso será excretado pelos rins. Entretanto, para indivíduos com função renal diminuída (taxa de filtração glomerular < 60 ml/min), é apropriada a ingestão de potássio inferior a 4,7 g/dia pelos riscos de hiperpotassemia102. Recomenda-se cautela com medicamentos à base de potássio, como expectorantes, em indivíduos suscetíveis à hiperpotassemia, principalmente pacientes com insuficiência renal ou em uso de inibidor da ECA, antagonista do receptor AT1 ou diuréticos poupadores de potássio102. Suplementação de cálcio e magnésio Dieta com frutas, verduras e laticínios de baixo teor de gordura apresenta quantidades apreciáveis de cálcio, magnésio e potássio, proporcionando efeito favorável em relação à redução da pressão arterial e de acidente vascular cerebral107,112,113 (A). Não existem dados suficientes para recomendar suplementação de cálcio ou magnésio como medida para baixar a pressão arterial, se não houver hipocalcemia ou hipomagnesemia. Além disso, suplementação de cálcio excedendo 1 g/dia pode aumentar o risco de litíase renal114,115. 5.3. Redução do Consumo de Sal Inúmeras evidências mostram benefícios na restrição do consumo de sal116-120: a) redução da pressão arterial (A); b) menor prevalência de complicações cardiovasculares (B); c) menor incremento da pressão arterial com o envelhecimento (B); d) possibilidade de prevenir a elevação da pressão arterial (B); e) regressão de hipertrofia miocárdica B. Estudos randomizados comparando dieta hipossódica com a dieta habitual, com ou sem redução de peso, demonstram efeito favorável, embora modesto, na redução da pressão arterial com a restrição de sal121. Há evidências de que a pressão arterial varia diretamente com o consumo de sal tanto em normotensos como em hipertensos. Portanto, mesmo reduções modestas no consumo diário podem produzir benefícios. A dieta habitual contém de 10 a 12 g/dia de sal (A)122. É saudável uma pessoa ingerir até 6 g de sal por dia (100 mmol ou 2,4 g/dia de sódio), correspondente a quatro colheres de café (4 g) rasas de sal adicionadas aos alimentos, que contêm 2 g de sal. Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitar o saleiro à mesa e reduzir ou abolir os alimentos industrializados, como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas, temperos, molhos prontos e salgadinhos123. Por outro lado, a redução excessiva do consumo de sal também deve ser evitada, principalmente em pacientes em uso de diuréticos, podendo provocar hiponatremia, hipovolemia e hemoconcentração. O uso de cloreto de potássio em lugar do sal, como forma de redução do consumo de sódio ou suplementação de potássio, pode ser recomendado, porém é absolutamente contra-indicado em pacientes com risco de hiperpotassemia102. 5.4. Moderação no Consumo de Bebidas Alcoólicas Recomenda-se limitar o consumo de bebidas alcoólicas a, no máximo, 30 g/dia de etanol102 para homens e 15 g/dia para mulheres ou indivíduos de baixo peso (Tabela 2). Aos pacientes que não se enquadrarem nesses limites de consumo, sugere-se o abandono. 5.5. Exercício Físico A prática regular de exercícios físicos124-127 é recomendada para todos os hipertensos, inclusive aqueles sob tratamento medicamentoso, porque reduz a pressão arterial sistólica/diastólica em 6,9/4,9 mmHg * Densidade do etanol Bebida % de etanol (º GL Gay Lussac) Quantidade de etanol (g) em 100 ml Volume para 30 g de etanol Consumo máximo tolerado Cerveja ~ 6% (3-8) 6 g/100 ml x 0,8* = 4,8 g 625 ml ~ 2 latas (350 x 2 = 700 ml) ou 1 garrafa (650 ml) Vinho ~ 12% (5-13) 12 g/100 ml x 0,8* = 9,6 g 312,5 ml ~ 2 taças de 150 ml ou 1 taça de 300 ml Uísque, vodka, aguardente ~ 40% (30-50) 40 g/100 ml x 0,8* = 32 g 93,7 ml ~ 2 doses de 50 ml ou 3 doses de 30 ml Tabela 2. Características das bebidas alcoólicas mais comuns Tratamento Não-Medicamentoso 24 6cont. Betabloqueadores Atenolol 25 100 1-2 Bisoprolol 2,5 10 1-2 Metoprolol/Metoprolol (ZOK)*** 50 200 1-2 Nadolol 40 120 1 Propranolol**/Propranolol (LA)*** 40/80 240/160 2-3/1-2 Pindolol 10 40 2 Alfabloqueadores Doxazosina 1 16 1 Prazosina 1 20 2-3 Prazosina XL *** 4 8 1 Terazosina 1 20 1-2 Alfabloqueadores e betabloqueadores Carvedilol 12,5 50 1-2 Bloqueadores dos canais de cálcio Fenilalquilaminas Verapamil Retard *** 120 480 1-2 Benzotiazepinas Diltiazem AP, SR ou CD*** 180 480 1-2 Diidropiridinas Anlodipino 2,5 10 1 Felodipino 5 20 1-2 Isradipino 2,5 20 2 Lacidipino 2 8 1 Nifedipino Oros*** 20 60 1 Nifedipino Retard*** 20 40 2 Nisoldipino 5 40 1-2 Nitrendipino 10 40 2-3 Lercarnidipino 10 30 1 Manidipino 10 20 1 Inibidores da ECA Benazepril 5 20 1 Captopril 25 150 2-3 Cilazapril 2,5 5 1 Delapril 15 30 1-2 Enalapril 5 40 1-2 Fosinopril 10 20 1 Lisinopril 5 20 1 Perindopril 4 8 1 Quinapril 10 20 1 Ramipril 2,5 10 1 Trandolapril 2 4 1 * Medicamentos comercializados apenas em associações a outros anti-hipertensivos. ** Dose máxima variável de acordo com a indicação médica. *** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: formas farmacêuticas de liberação prolongada ou controlada. Bloqueadores do receptor AT1 Candesartana 8 16 1 Irbersartana 150 300 1 Losartana 25 100 1 Olmesartana 20 40 1 Telmisartana 40 80 1 Valsartana 80 160 1 Vasodilatadores de ação direta Hidralazina 50 200 2-3 Minoxidil 2,5 80 2-3 Associações Posologia (mg) Diurético + diurético Clortalidona + amilorida 25 + 5 50 + 5 Espironolactona + hidroclorotiazida 50 + 50 Furosemida + amilorida 40 + 10 Furosemida + espironolactona 20 + 100 Furosemida + triantereno 40 + 50 Hidroclorotiazida + amilorida 25 + 2,5 50 + 5 Hidroclorotiazida + triantereno 50 + 50 Inibidor adrenérgico + diurético Ação central + diurético Alfametildopa + hidroclorotiazida 250 + 25 250 + 15 Reserpina + clortalidona 0,25 + 50 Reserpina + diidralazina + hidroclorotiazida 0,1 + 10 + 10 Betabloqueador + diuréticos Atenolol + clortalidona 25 + 12,5 50 + 12,5 100 + 25 Bisoprolol + hidroclorotiazida 2,5 + 6,25 5 + 6,25 10 + 6,25 Metoprolol + hidroclorotiazida 50 + 25 100 + 25 100 + 12,5 Metoprolol ZOK*** + hidroclortiazida 100 + 12,5 Pindolol + clopamida 10 + 5 Propranolol + hidroclorotiazida 40 + 25 80 + 25 Tabela 4. Associações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no Brasil Tratamento Medicamentoso 6cont. 25 Diuréticos O mecanismo de ação anti-hipertensiva dos diuréticos relaciona-se inicialmente aos seus efeitos diurético e natriurético, com diminuição do volume extracelular. Posteriormente, após cerca de 4 a 6 semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e há redução persistente da resistência vascular periférica. São eficazes no tratamento da hipertensão arterial, tendo sido comprovada sua eficácia na redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares140-142 (A). Como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas doses. Os diuréticos de alça são reservados para situações de hipertensão associada Tratamento Medicamentoso Bloqueadores do receptor AT1 + diurético Candesartana + hidroclorotiazida 8 + 12,5 16 + 12,5 Ibersartana + hidroclorotiazida 150 + 12,5 300 + 12,5 Losartana + hidroclorotiazida 50 + 12,5 100 + 25 Olmesartana + hidroclorotiazida 20 + 12,5 40 + 12,5 40 + 25 Telmisartana + hidroclortiazida 40 + 12,5 80 + 12,5 Valsartana + hidroclorotiazida 80 + 12,5 160 + 12,5 160 + 25 Inibidores da ECA + diuréticos Benazepril + hidroclorotiazida 5 + 6,25 10 + 12,5 Captopril + hidroclorotiazida 50 + 25 Cilazapril + hidroclorotiazida 5 + 12,5 Enalapril + hidroclorotiazida 10 + 25 20 + 12,5 Fosinopril + hidroclorotiazida 10 + 12,5 Lisinopril + hidroclorotiazida 10 + 12,5 20 + 12,5 Ramipril + hidroclorotiazida 5 + 12,5 Bloqueadores dos canais de cálcio + betabloqueador Nifedipino + atenolol 10 + 25 20 + 50 Anlodipino + atenolol 5 + 25 5 + 50 Bloqueadores dos canais de cálcio + inibidores da ECA Anlodipino + enalapril 2,5 + 10 5 + 10 5 + 20 Anlodipino + ramipril 2,5 + 5 5 + 5 Manidipino + delapril 10 + 30 Bloqueadores dos canais de cálcio + bloqueadores do receptor AT1 Anlodipino + losartana 2,5 + 50 5 + 100 a insuficiência renal com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 ml/ min/1,73 m2 (D) e na insuficiência cardíaca com retenção de volume. Os diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena eficácia diurética, mas, quando associados aos tiazídicos e aos diuréticos de alça, são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com redução da função renal poderá acarretar hiperpotassemia. Reações adversas principais Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva. Os diuréticos também podem provocar intolerância à glicose, além de promoverem aumento de triglicérides, em geral dependente da dose. É um evento transitório e de importância clínica ainda não comprovada, e o seu uso tem-se mostrado seguro e eficaz em pacientes portadores de diabetes melito163 (A). Ação central Atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenérgicos pré-sinápticos no sistema nervoso central, reduzindo o tônus simpático, como fazem a alfametildopa, a clonidina e o guanabenzo, e/ou os receptores imida- zolidínicos, como a moxonidina e a rilmenidina. Seu efeito hipotensor como monoterapia é, em geral, discreto (B). Entretanto, eles podem ser úteis quando utilizados em associação com medicamentos de outros grupos, particularmente no caso de evidência de hiperatividade simpática. A experiência favorável em relação ao binômio mãe–feto recomenda a alfametildopa como agente de escolha para tratamento da hipertensa grávida (vide capítulo 7, item 7.5), única situação clínica em que esse medicamento pode ser utilizado como monoterapia. Não interferem na resistência periférica à insulina ou no perfil lipídico. Reações adversas principais Decorrentes da ação central, como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção sexual. A freqüência é um pouco menor com os inibidores de receptores imidazolidínicos. A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena freqüên- cia, galactorréia, anemia hemolítica e lesão hepática. Ela é contra-indicada na presença de disfunção hepática. No caso da clonidina, destaca-se a hipertensão rebote, quando da sus- pensão brusca da medicação, e a ocorrência mais acentuada de boca seca. Alfabloqueadores Apresentam efeito hipotensor discreto em longo prazo como mono- terapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerância medicamentosa, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo lipídico e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prostática benigna. Reações adversas principais Hipotensão postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitações e, eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT, a comparação entre o alfabloqueador doxazosina, freqüentemente usado em hipertrofia prostática benigna, com a clortalidona resultou em maior ocorrência de eventos cardiovasculares no grupo doxazosina, especialmente de insuficiência cardíaca congestiva, reforçando a idéia de que alfabloqueadores não são fármacos de primeira escolha para o tratamento da hipertensão167 (A). 26 Betabloqueadores Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição inicial do débito cardíaco, redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. São eficazes no tratamento da hipertensão arterial. Entretanto, a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares é bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos140,141,143,144 (A). Estudos e metanálises recentes não têm apontado redução de desfechos relevantes, principalmente acidente vascular cerebral, em pacientes com idade superior a 60 anos, situação em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservado para situações especiais, como coronariopatia, pacientes com disfunção diastólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio164-166 (A). Mostram-se igualmente úteis em pacientes com tremor essencial, síndromes hiperci- néticas, cefaléia de origem vascular e naqueles com hipertensão portal. Reações adversas principais Broncoespasmo, bradicardia excessiva (inferior a 50 bpm), distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual. Podem acarretar também intolerância à glicose, hipertrigliceridemia com elevação do LDL-c e redução da fração HDL-c. Esse efeito está relacionado à dose e à seletividade, sendo quase inexistente com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos. A importância clínica das alterações lipídicas induzidas por betabloqueadores ainda não está comprovada. A suspensão brusca dos betabloqueadores pode provocar hipera- tividade simpática, com hipertensão rebote e/ou manifestações de isquemia miocárdica, sobretudo em hipertensos com pressão arterial prévia muito elevada. Os betabloqueadores são formalmente contra-indicados a pacientes com asma brônquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doença vascular de extremidade. Bloqueadores dos canais de cálcio A ação anti-hipertensiva decorre da redução da resistência vascular periférica por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas vasculares. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo é dividido em três subgrupos, com características químicas e farmacológicas diferentes: fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas. São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovasculares145,149,152-154,166 (A). Em comparação com outros anti- hipertensivos, levam a menor redução nas taxas de hospitalização por insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio168. Deve-se dar preferência aos bloqueadores dos canais de cálcio de ação de longa duração intrínseca ou por formulação galênica que permita uma liberação controlada. Não são recomendados agentes de curta duração. Estudos recentes reafirmaram a eficácia, a tolerabilidade e a segurança do uso dessa classe de medicamentos no tratamento da hipertensão arterial166,169,170. No estudo ASCOTT LLA, verificou-se interação favorável entre o bloqueador de canal de cálcio e a vastatina171, provavelmente pelo sinergismo desses medicamentos na liberação de óxido nítrico pela célula endotelial172. Reações adversas principais Cefaléia, tontura, rubor facial – mais freqüentes com diidropiridínicos de ação curta – e edema de extremidades. Esses efeitos adversos são, em geral, dose-dependentes. Mais raramente, podem induzir hipertrofia gengival. Os diidropiridínicos de ação curta provocam importante estimulação simpática reflexa, sabidamente deletéria para o sistema cardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular. A obstipação intestinal é observada, sobretudo, com verapamil. Inibidores da ECA Agem fundamentalmente pela inibição da ECA, bloqueando a transformação da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos neste mecanismo de ação. São eficazes no tratamento da hipertensão arterial reduzindo a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos145,146,148 (A), pacientes com insuficiência cardíaca173,174 (A), pacientes com infarto agudo do miocárdio, em especial quando apresentam baixa fração de ejeção147 (A), pacientes de alto risco para doença aterosclerótica147 (A), sendo também úteis na prevenção secundária do acidente vascular cerebral148 (A). Quando administrados em longo prazo, os inibidores da ECA retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias175-178 (A). Reações adversas principais Tosse seca, alteração do paladar e, mais raramente, reações de hipersen- sibilidade com erupção cutânea e edema angioneurótico. Em indivíduos com insuficiência renal crônica, podem eventualmente agravar a hiperpotassemia. Em pacientes com hipertensão renovascular bilateral ou unilateral associada a rim único, podem promover redução da filtração glomerular com aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina. Seu uso em pacientes com função renal reduzida pode causar aumento de até 30% dos níveis séricos de creatinina179, mas, em longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor. Em associação a diurético, a ação anti-hipertensiva dos inibidores da ECA é magnificada, podendo ocorrer hipotensão postural. Seu uso é contra-indicado na gravidez pelo risco de complicações fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e freqüentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fértil. Bloqueadores do receptor AT1 Antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT1. São eficazes no tratamento da hipertensão. Estudos recentes comprovam seu efeito benéfico em insuficiência cardíaca congestiva180,181 (B). No tratamento da hipertensão arterial, foram testados, basicamente, em populações de alto risco cardiovascular ou com comorbidades. São nefroprotetores no paciente diabético tipo 2 com nefropatia estabelecida158,159,165 (A). Entretanto, contrariamente aos inibidores da ECA, não reduziram a mortalidade total nessa população182. Em hipertensos idosos com hipertrofia ventricular esquerda150,151 (A), foi demonstrado que a losartana diminui a mortalidade e a morbidade cardiovasculares de forma superior à observada com o atenolol, especial- mente acidente vascular cerebral. Em outro ensaio clínico169 comparando valsartana com anlodipino em hipertensos de alto risco, o desfecho primário foi semelhante nos dois grupos, havendo excesso de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral no grupo valsartana, com menor incidência de diabetes melito nesse mesmo grupo. Mais recentemente, metanálise envolvendo 21 estudos clínicos randomizados (16 com inibidores da ECA e 5 com bloqueadores do receptor AT1) constatou redução de eventos coronarianos apenas com os inibidores da ECA183,184. O tratamento com bloqueadores do receptor AT1, assim como o uso de Tratamento Medicamentoso 29 Anti-hipertensivo Medicamentos Efeitos Diuréticos Tiazídicos e de alça Digitálicos Intoxicação digitálica por hipopotassemia Antiinflamatórios esteróides e não-esteróides Antagonizam o efeito diurético Hipoglicemiantes orais Efeito diminuído pelos tiazídicos Lítio Aumento dos níveis séricos do lítio Poupadores de potássio Suplementos de potássio e inibidores da ECA Hiperpotassemia Inibidores adrenérgicos Ação central Antidepressivos tricíclicos Redução do efeito anti-hipertensivo Betabloqueadores Insulina e hipoglicemiantes orais Redução dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilização de glicose Amiodarona quinidina Bradicardia Cimetidina Reduz a depuração hepática de propranolol e metoprolol Cocaína Potencializam o efeito da cocaína Vasoconstritores nasais Facilitam o aumento da pressão pelos vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil Bradicardia, depressão sinusal e atrioventricular Dipiridamol Bradicardia Antiinflamatórios esteróides e não-esteróides Antagonizam o efeito hipotensor Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e medicamentos de ação central Hipotensão Inibidores da ECA Suplementos e diuréticos poupadores de potássio Hiperpotassemia Ciclosporina Aumento dos níveis de ciclosporina Antiinflamatórios esteróides e não-esteróides Antagonizam o efeito hipotensor Lítio Diminuição da depuração do lítio Antiácidos Reduzem a biodisponibilidade do captopril Bloqueadores dos canais de cálcio Digoxina Verapamil e diltiazem aumentam os níveis de digoxina Bloqueadores de H2 Aumentam os níveis dos bloquea- dores dos canais de cálcio Ciclosporina Aumento do nível de ciclosporina, a exceção de anlodipino e felodipino Teofilina, prazosina Níveis aumentados com verapamil Moxonidina Hipotensão Bloqueadores do receptor AT1 Moxonidina Hipotensão com losartana Tabela 5. Anti-hipertensivos: interações medicamentosas Medicamentos Dose Ação Efeitos adversos e precauções Início Duração Nifedipino 10-20 mg VO 5-15 min 3-5 h Redução abrupta da pressão, hipotensão Cuidados especiais em idosos Captopril 6,25-25 mg VO (repetir em 1 h se necessário) 15-30 min 6-8 h Hipotensão, hiperpotassemia, insuficiência renal, estenose bilateral de artéria renal ou rim único com estenose de artéria renal Clonidina 0,1-0,2 mg VO h/h 30-60 min 6-85 h Hipotensão postural, sonolência, boca seca Tratamento Medicamentoso Tabela 6. Medicamentos indicados para uso oral nas urgências hipertensivas 30 Medicamentos Dose Ação Efeitos adversos e precauções Indicações Início Duração Nitroprussiato de sódio 0,25-10 mg/kg/min EV Imediato 1-2 min Náuseas, vômitos, intoxicação por cianeto. Cuidado na insuficiência renal e hepática e na pressão intracraniana alta. Hipotensão grave Maioria das emergências hipertensivas Nitroglicerina 5-100 mg/min EV 2-5 min 3-5 min Cefaléia, taquicardia, taquifilaxia, flushing, meta-hemoglobinemia Insuficiência coronariana Hidralazina 10-20 mg EV ou 10-40 mg IM 6/6 h 10-30 min 3-12 h Taquicardia, cefaléia, vômitos. Piora da angina e do infarto. Cuidado com pressão intracraniana elevada Eclâmpsia Metoprolol 5 mg EV (repetir 10/10 min, se necessário) até 20 mg 5-10 min 3-4 h Bradicardia, bloqueio atrioventricular avançado, insuficiência cardíaca, broncoespasmo Insuficiência coronariana Aneurisma dissecante de aorta Furosemida 20-60 mg (repetir após 30 min) 2-5 min 30-60 min Hipopotassemia Insuficiência ventricular esquerda. Situações de hipervolemia Tabela 7. Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergências hipertensivas Tabela 8. Principais determinantes da não-adesão ao tratamento anti-hipertensivo 1. Falta de conhecimento do paciente sobre a doença ou de motivação para tratar uma doença assintomática e crônica. 2. Baixo nível socioeconômico, aspectos culturais e crenças erradas adquiridas em experiências com a doença no contexto familiar e baixa auto-estima. 3. Relacionamento inadequado com a equipe de saúde. 4. Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcação de consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o serviço. 5. Custo elevado dos medicamentos e ocorrência de efeitos indesejáveis. 6. Interferência na qualidade de vida após o início do tratamento. Tabela 9. Principais sugestões para melhor adesão ao tratamento anti-hipertensivo 1. Educação em saúde, com especial enfoque nos conceitos de hipertensão e suas características. 2. Orientações sobre os benefícios dos tratamentos, incluindo mudanças de estilo de vida. 3. Informações detalhadas e compreensíveis pelos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posológicos com o passar do tempo. 4. Cuidados e atenções particularizadas de conformidade com as necessidades 5. Atendimento médico facilitado, sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas. Tratamento Medicamentoso 31 7.1. Afrodescendente e Miscigenados Os afrodescendentes apresentam maior prevalência e gravidade da hipertensão relacionadas a fatores étnicos e/ou socioeconômicos193 (B). Os miscigenados, predominantes em nosso país, podem diferir dos afrodescendentes quanto às características da hipertensão. Como não há evidências de ação diferenciada dos medicamentos anti-hipertensivos em nossa população, a escolha do anti-hipertensivo deve ser norteada pela presença de comorbidades e eficácia em atingir as metas194 (A). 7.2. Idosos Estima-se que pelo menos 60% dos idosos brasileiros, indivíduos com 60 anos ou mais, são hipertensos. A maioria apresenta elevação isolada ou predominante da pressão sistólica, aumentando a pressão de pulso, que mostra forte relação com eventos cardiovasculares (B). A prevalência de outros fatores de risco, como a síndrome metabólica, também aumenta com a idade, elevando ainda mais o risco cardiovascular (B). Os aspectos relacionados à medida de pressão arterial e os critérios diagnósticos estão no capítulo 2, tabelas 1 e 7. O objetivo do tratamento é a redução gradual da pressão arterial para valores abaixo de 140/90 mmHg. Em pacientes com valores muito elevados de pressão sistólica, podem ser mantidos inicialmente níveis de até 160 mmHg (A). Não está bem estabelecido o nível mínimo tolerável da pressão diastólica, mas estudos sugerem que redução abaixo de 65 mmHg identifica o grupo de pior prognóstico195 (B). O tratamento não-medicamentoso é recomendado para os idosos121 (A). Quando o tratamento medicamentoso for necessário, a dose inicial deve ser mais baixa, e o incremento de doses ou a associação de novos medicamentos deve ser feito com mais cuidado, especialmente em idosos frágeis (D). Grande parte dos idosos tem outros fatores de risco, lesão de órgão-alvo ou doença cardiovascular associada, fatores que devem nortear a escolha do anti-hipertensivo inicial. A maioria, porém, necessita de terapia combinada, principalmente para o controle adequado da pressão sistólica (B). Estudos controlados demonstraram melhora da morbidade e da mortalidade com diferentes agentes: diuréticos tiazídicos, betablo- queadores em combinação, bloqueadores de canais de cálcio de ação longa, inibidores da ECA e bloqueadores do receptor AT1 142,152,196-198 (A). Evidências sugerem que o tratamento da hipertensão no idoso reduz a incidência de déficit cognitivo e demência199 (B). O tratamento de hipertensos com mais de 80 anos sem comorbidades cardiovasculares deve ser individualizado, considerando estado clínico e motivação do paciente. As evidências disponíveis, oriundas da análise de subgrupos, sugerem redução de eventos sem impacto sobre a mortalidade200 (B). Outro grupo que deve ter seu tratamento cuidadosamente indivi- dualizado é o dos idosos portadores de múltiplas comorbidades não cardiovasculares, situação não representada nos grandes ensaios clínicos. 7.3. Crianças e Adolescentes A medida da pressão arterial deve ser avaliada em toda consulta médica a partir de 3 anos de idade e, nas crianças abaixo dessa idade, quando houver antecedentes ou condições clínicas de risco, tais como prematuridade e nefropatia51. Os aspectos relacionados à medida da pressão arterial e os critérios diagnósticos estão no capítulo 2, tabelas 1, 2, 8 a 11. Quanto mais altos forem os valores da pressão arterial e mais jovem o paciente, maior é a possibilidade da hipertensão arterial ser secundária, com maior prevalência das causas renais201. A ingestão de álcool, o tabagismo, o uso de drogas ilícitas e a utilização de hormônios esteróides, hormônio do crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados possíveis causas de hipertensão51. O objetivo do tratamento é atingir valores de pressão arterial sistólica e diastólica abaixo do percentil 95 para sexo, altura e faixa etária na hipertensão arterial não complicada, e abaixo do percentil 90 na hipertensão complicada por comorbidades. O tratamento não- medicamentoso deve ser recomendado a partir do percentil 90 de pressão arterial sistólica ou diastólica (hipertensão limítrofe). O emprego de anti-hipertensivos deve ser considerado nos que não respondem ao tratamento não-medicamentoso, naqueles com evidência de lesão em órgãos-alvo ou fatores de risco conhecidos, como diabetes, tabagismo e dislipidemia, e na hipertensão sintomática ou hipertensão secundária. Não há estudos em longo prazo sobre o uso de anti-hipertensivos na infância ou na adolescência. A escolha dos medicamentos obedece aos critérios utilizados para adultos. A utilização de inibidores da ECA ou de bloqueadores do receptor AT1 deve ser evitada em adolescentes do sexo feminino, exceto quando houver indicação absoluta, em razão da possibilidade de gravidez. 7.4. Anticoncepcionais Orais e Terapia de Reposição Estrogênica A hipertensão é duas a três vezes mais comum em usuárias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as que possuem mais de 35 anos e obesas. Em mulheres hipertensas com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral está contra-indicado202 (B). Deve também ser evitado em portadoras de síndrome metabólica pelo aumento potencial do risco cardiovascular203. O aparecimento de hipertensão arterial durante o uso de anticoncepcional oral impõe a interrupção imediata da medicação, o que, em geral, normaliza a pressão arterial em alguns meses. Outro método contraceptivo deverá ser rapidamente instituído para evitar gravidez indesejada. A reposição estrogênica após a menopausa não está contra-indicada para mulheres hipertensas, pois tem pouca interferência sobre a pressão arterial204 (A). A via transdérmica parece ser a melhor opção205 (B). Em mulheres de alto risco cardiovascular, a reposição hormonal é contra-indicada206 (A). Como um pequeno número de mulheres apresenta elevação da pressão arterial, há necessidade de avaliação periódica da pressão após o início da reposição. Por causa do aumento de risco de eventos coronarianos, cerebrovasculares e tromboembolismo venoso, a terapia de reposição hormonal não deve ser utilizada com o intuito de promover proteção cardiovascular205 (A). 7.5. Gravidez Considera-se hipertensão na gravidez quando o nível da pressão arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, sendo a pressão diastólica identificada 7. Situações Especiais 34 A pressão arterial deve ser mantida em torno de 180/100 mmHg nos pacientes com hipertensão arterial prévia e entre 160-180/90-100 mmHg nos pacientes não-hipertensos224 (C). Pacientes submetidos à trombólise devem manter a pressão arterial abaixo de 180/110 mmHg225 (C). 7.10. Hematoma Cerebral Níveis de pressão arterial sistólica > 160 mmHg foram relacionados com a expansão do hematoma226 (C). A redução da pressão arterial média abaixo de 130 mmHg e a manutenção acima de 90 mmHg na fase aguda do hematoma intraparenquimatoso visam reduzir o risco de ressangramento227 (D) (vide capítulo 6, item 6.6). 7.11. Cardiopatia Isquêmica Em hipertensos com doença arterial coronária, objetiva-se o controle gradual da pressão arterial até atingir níveis inferiores a 140/90 mmHg. É fundamental o controle de outros fatores de risco, bem como o uso de ácido acetilsalicílico228 (A). Os betabloqueadores são os mais indicados por sua ação antiisquêmica. Os bloqueadores dos canais de cálcio, exceto os de ação rápida, podem ser utilizados como recurso alternativo. Agentes hipotensores que aumentam a freqüência cardíaca, como a hidralazina, devem ser evitados. Em portadores de doença arterial coronariana, foi demonstrada redução de eventos com o uso do inibidor da ECA ramipril, mesmo sem hipertensão arterial147. Nos pacientes que já sofreram infarto agudo do miocárdio, devem ser utilizados um betabloqueador sem atividade simpaticomimética intrínseca e um inibidor da ECA147 (A). No infarto agudo do miocárdio sem onda Q com função sistólica preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil229 (A). 7.12. Insuficiência Cardíaca A hipertensão arterial pode promover alterações estruturais no ventrículo esquerdo, com ou sem isquemia coronária, contribuindo para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, com função sistólica preservada ou não. É fundamental o tratamento adequado da hipertensão prevenindo a insuficiência cardíaca, uma vez que, mesmo com a evolução do tratamento, a insuficiência cardíaca ainda tem alta morbimortalidade (A). Em pacientes com 65 anos ou mais, a insuficiência cardíaca é a primeira causa de internação, segundo o DATASUS230 (C). Medidas não-medicamentosas são muito importantes, como a restrição de sal e, em alguns casos, de água, além da prática de atividade física supervisionada. Os diuréticos devem ser usados para o controle da hipertensão ou para evitar a retenção hídrica, nem sempre sendo necessário o uso de diurético de alça, salvo em pacientes com insuficiência renal. Em presença de disfunção sistólica, os inibidores da ECA devem ser utilizados em doses plenas, mesmo que a pressão arterial esteja controlada, pois diminuem a morbidade e a mortalidade231 (A). Bloqueadores do receptor AT1 podem ser utilizados também em doses plenas como alternativa232 (A) ou em associação233 (A) aos inibidores da ECA. O betabloqueador carvedilol, associado ao inibidor da ECA, mostrou-se benéfico no tratamento da insuficiência cardíaca, reduzindo a mortalidade, em pacientes de diferentes classes funcionais (A). Benefícios semelhantes foram demonstrados com o uso de metoprolol234 e bisoprolol235 (A), mas não com bucindolol236 (A). Entre os bloqueadores dos canais de cálcio, para controle da angina de peito ou da hipertensão arterial, em pacientes com insuficiência cardíaca, apenas o anlodipino237 ou o felodipino238 pode ser adicionado com segurança (A). A adição de um antagonista da aldosterona, espironolactona239 ou eplerenona240, demonstrou redução significativa de mortalidade (A) em insuficiência cardíaca avançada. Seu uso, porém, pode estar associado a maior incidência de hiperpotassemia (C). 7.13. Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo A hipertrofia ventricular esquerda pode se associar à hipertensão arterial e é um indicador independente de risco cardiovascular. O tratamento medicamentoso é imperativo, devendo-se também recomendar a restrição de sódio e o controle do peso. Todos os anti-hipertensivos, à exceção dos vasodilatadores de ação direta, reduzem a hipertrofia ventricular esquerda, sendo os bloqueadores do SRAA considerados os mais eficazes241. Evidências sugerem que a regressão da hipertrofia ventricular esquerda está associada à diminuição da morbidade cardiovascular (B). Em pacientes diabéticos, a redução da glicemia pode se associar à regressão da hipertrofia ventricular esquerda. 7.14. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono É uma condição comum e freqüentemente não diagnosticada (vide capítulo 8, item 8.9; capítulo 9, item 9.5). Em casos de hipertensão de difícil controle, deve-se pesquisar a ocorrência de apnéia do sono. Situações Especiais 35 Apresenta causa identificável, passível ou não de correção. Sua prevalência, em torno de 3% a 10%, depende da experiência de quem investiga e dos recursos diagnósticos disponíveis. As situações em que se deve investigar a possibilidade de hipertensão arterial secundária estão na tabela 1. Entretanto, antes de se prosseguir na investigação, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com as seguintes possibilidades: medida inadequada da pressão arterial; hipertensão do avental branco; tratamento inadequado; não-adesão ao tratamento; progressão da doença; presença de comorbidades; interação com medicamentos. 8.1. Hiperaldosteronismo Primário Caracteriza-se por produção aumentada de aldosterona pela supra-renal, originada por hiperplasia da glândula, adenoma, carcinoma ou por formas genéticas. A prevalência nos hipertensos varia de 3% a 22%, sendo mais alta nos hipertensos de difícil controle242. Em geral, os pacientes têm hipertensão arterial estágio 2 ou 3, podendo ser refratária ao tratamento. Atualmente, sabe-se que a prevalência de hipopotassemia no hiperaldosteronismo primário varia de 9% a 37% dos casos. A abordagem do hiperaldosteronismo primário inclui quatro etapas principais: rastreamento, confirmação do diagnóstico, diagnóstico diferencial entre hiperplasia e adenoma e tratamento (Figura 1)243,245. O rastreamento deve ser realizado em todo hipertenso com hipocalemia espontânea ou provocada por diuréticos, em hipertensos resistentes aos tratamentos habituais e em hipertensos com tumor abdominal pela determinação da relação aldosterona sérica/atividade de renina plasmática (A/R). Relação A/R > 30 ng/dl/ng, com aldosterona sérica superior a 15 ng/dl, é achado considerado positivo e sugestivo de hiperaldosteronismo primário. 8. Hipertensão Arterial Secundária Achados Suspeita diagnóstica Estudos diagnósticos adicionais Ronco, sonolência diurna, obesidade Apnéia obstrutiva do sono Polissonografia Hipertensão resistente ao tratamento ou Hipertensão com hipopotassemia ou Hipertensão com tumor abdominal Hiperaldosteronismo primário Relação aldosterona/renina Sódio plasmático normal alto, hipopotassemia Aldosteronismo Relação aldosterona/renina, tomografia de adrenais Insuficiência renal, doença cardiovascular aterosclerótica, edema, uréia elevada, creatinina elevada, proteinúria/hematúria Doença renal parenquimatosa Taxa de filtração glomerular, ultra-sonografia renal Sopro sistólico/diastólico abdominal, edema pulmonar súbito, alterações de função renal por medicamentos Doença renovascular Angiografia por ressonância magnética ou tomografia computadorizada, ultra-sonografia com Doppler, renograma, arteriografia renal Uso de simpaticomiméticos, peri-operatório, estresse agudo, taquicardia Catecolaminas em excesso Confirmar normotensão em ausência de catecolaminas Pulsos em femorais reduzidos ou retardados, raios X de tórax anormal Coartação da aorta Doppler ou tomografia computadorizada de aorta Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorréia, face em “lua cheia”, “corcova” dorsal, estrias purpúricas, obesidade central, hipopotassemia Síndrome de Cushing Cortisol basal e após teste de supressão com dexametasona Uso de medicamentos/substâncias pró-hipertensivas Efeito adverso de medicamento/substância Eliminar uso do medicamento, se possível Ingestão elevada de sal, abuso de álcool, obesidade Efeitos de estilos de vida Tentar modificação dietética Hipertensão paroxística, cefaléias, sudorese, palpitações, taquicardia Feocromocitoma Catecolaminas e metabólitos de catecolaminas em sangue e urina Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertensão diastólica, fraqueza muscular Hipotireoidismo Dosagem de TSH Intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, hiper- tensão sistólica, exoftalmia, tremores, taquicardia Hipertireoidismo Dosagem de TSH Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraque- za muscular Hiperparatireoidismo Dosagem do cálcio sérico e níveis de PTH Cefaléias, fadiga, problemas visuais, aumento de mãos, pés e língua Acromegalia Dosagem do hormônio do crescimento Tabela 1. Achados que sugerem hipertensão arterial secundária 36 Paciente com rastreamento positivo para hiperaldosteronismo primário deve ter este diagnóstico confirmado pela determinação de aldosterona após sobrecarga de sal realizada pela administração endovenosa de soro fisiológico (2 l em 4 horas) ou pela administração via oral, durante quatro dias, de acetato de fludrocortisona (0,1 mg 6/6 horas), além de dieta rica em sal. Pacientes com concentrações de aldosterona > 5 ng/dl e > 6 ng/dl, após o final do primeiro e do segundo testes, respectivamente, têm o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário confirmado. O terceiro passo no diagnóstico do hiperaldosteronismo primário é fazer a diferenciação entre hiperplasia e adenoma, essencial para o tratamento adequado dessas duas condições. Isso pode ser feito a partir de dados clínicos, laboratoriais, radiológicos e, finalmente, da determinação da aldosterona nas veias adrenais por cateterismo das adrenais, que indica se existe lateralização na produção de aldosterona ou se ela é bilateral. Do ponto de vista clínico e laboratorial, pacientes portadores de adenoma são, em geral, mais jovens, têm hipocalemia mais acentuada e concentrações mais elevadas de aldosterona (> 25 ng/dl)244. A investigação radiográfica do hiperaldosteronismo primário tem o objetivo de indicar a presença ou a ausência de tumor. Deve ser feita pela tomografia computatorizada ou pela ressonância magnética das adrenais. Entretanto, cerca de 20% dos adenomas são tumores menores que um centímetro e podem não ser visualizados. 8.2. Feocromocitoma São tumores neuroendócrinos da medula adrenal ou de paragânglios extra- adrenais (paragangliomas), com prevalência de 0,1% a 0,6%. O tumor pode se apresentar como esporádico ou associado a síndromes genéticas familiares (20% dos casos), em que predominam a de Von-Hippel- Lindau, neoplasia endócrina múltipla tipo 2A e 2B, neurofibromatose tipo 1 e paragangliomas, com pelo menos seis genes de suscetibilidade (RET, VHL, NF1, SDHB, SDHD e SDHC). Geralmente, o tumor é adrenal unilateral, mas pode ser bilateral (síndromes familiares), múltiplo e extra-adrenal, benigno ou maligno (5% a 26% dos casos). A hipertensão paroxística (30% dos casos) ou sustentada (50% a 60% dos casos) e os paroxismos são acompanhados principalmente de cefaléia (60% a 90%), sudorese (55% a 75%) e palpitações (50% a 70%). O diagnóstico é baseado na dosagem de catecolaminas plasmáticas ou de seus metabólitos no sangue e na urina (Tabela 2) e na identificação de mutações nos genes envolvidos. No Brasil, não se dispõe de dosagem sérica de metanefrina no sangue, mas pode-se fazê-la na urina. Para o diagnóstico topográfico dos tumores e, eventualmente, de metástases, os métodos de imagens recomendados são: tomografia computadorizada e ressonância magnética, ambas com sensibilidade próxima a 100% para tumores adrenais e mapeamento de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina, com sensibilidade de 56% (tumores malignos) a 85% e alta especificidade. Octreoscan, mapeamento ósseo Hipertensão Arterial Secundária Figura 1. Fluxograma para investigação de hiperaldosteronismo primário (A/R = relação aldosterona/atividade renina plasmática). Hipertensão e hipopotassemia espontânea ou por diuréticos ou hipertensão estágio 3 ou resistente ou hipertenso com tumor abdominal Dosar aldosterona (A) sérica (ng/dl) e atividade de renina (R) plasmática Relação A/R ≥ 30 + aldosterona sérica > 15 ng/dl Relação A/R ≤ 30 Provável hiperaldosteronismo primário Baixa probabilidade de hiperaldosteronismo primário Teste sobrecarga salina – soro fisiológico 2 litros EV 4 h Aldosterona suprimida < 5 ng/dl Aldosterona não suprimida > 5 ng/dl Hipertensão primária Hiperaldosteronismo primário confirmado Tomografia ou ressonância das adrenais Adenoma unilateral Doença micro ou macronodular bilateral Adenoma produtor de aldosterona - APA Coleta de amostra de veias adrenais Cirurgia ou tratamento clínico Lateralização + Lateralização – Hiperaldosteronismo idiopático - HAI Tratamento clínico 39 Tratamento cirúrgico Está indicado em: a) obstrução total da artéria renal; b) grandes fístulas arteriovenosas; c) lesões de aorta englobando as artérias renais; d) insucesso do tratamento endovascular (C); e) insucesso do tratamento clínico. A técnica a ser empregada depende da experiência e da decisão da equipe. Tratamento por via percutânea (angioplastia isolada ou com stent) 263 (B) Salvo as indicações citadas para cirurgia, o tratamento endovascular deverá ser a abordagem inicial desde que atenda aos critérios clínicos para intervenção. O implante de stent é considerado superior ao balão no tratamento da estenose de artéria renal de etiologia aterosclerótica261, de modo que o implante de stent é recomendado para lesões ostiais ateroscleróticas262 e a angioplastia com balão para as lesões fibrodisplásicas264. 8.7. Hipertensão em Diálise e Transplante Renal Hipertensão arterial é altamente prevalente nos pacientes dialisados (60% a 80%) e nos transplantados. Os eventos cardiovasculares são os principais responsáveis pela morbidade e pela mortalidade nesses indivíduos, sendo a hipertensão arterial considerada fator de risco independente263 (B). Na fase precoce da diálise (< 2 anos), os níveis normais baixos de pressão arterial e os episódios de hipotensão arterial estão mais relacionados com a mortalidade do que a hipertensão arterial, o que provavelmente reflete a associação com outros estados mórbidos graves264. Em fases mais tardias e, principalmente, após cinco anos, a hipertensão arterial representa papel mais relevante para mortalidade nesses pacientes. Tem sido relatada intrigante elevação do risco de mortalidade na vigência de redução acentuada (< 110 mmHg) da pressão arterial sistólica pré-diálise. A curva de associação entre pressão arterial e mortalidade adquire padrão em forma de “U”, em que os pacientes de maior risco são aqueles muito hipertensos (pressão arterial sistólica pré-diálise > 180 mmHg) e os muito hipotensos (pressão arterial sistólica pré-diálise < 110 mmHg). Sugere-se que esta condição seja evitada tanto quanto possível, assim como maior atenção deva ser dada à hipertensão arterial pós-diálise265 (A). Hipertensos em diálise são, em geral, mal controlados, em decorrência da hipervolemia, hiperatividade simpática, alterações do SRAA, concentração de sódio do dialisato, hiperparatireoidismo, uso de eritropoietina e redução da resposta vasodilatadora dependente do endotélio, sendo a sobrecarga de volume o mais importante (A). Há evidências de que a hemodiálise diária e a CAPD estariam associadas ao melhor controle da pressão arterial266,267 (B). A monitoração ambulatorial da pressão arterial, por períodos de 48 h, pode ser útil no período interdialítico. A hipertensão arterial ocorre em mais da metade dos transplantados, sendo considerada um fator de risco não-imunológico na sobrevida em longo prazo do enxerto268 (B). Pode ser induzida por ciclosporina e outros imunossupressores, corticosteróides, rejeição, recidiva da doença renal, estenose de artérias renais e hipertensão arterial primária superajuntada. A terapia imunossupressora também eleva a ocorrência de dislipidemia269,270 (B). O tratamento nos pacientes em programa de diálise pode ser feito com todas as classes de medicamentos anti-hipertensivos, exceto os diuréticos tiazídicos e os de alça nos pacientes anéfricos ou que não apresentam diurese com os diuréticos, além da adequação da diálise (B). Nos transplantados, há evidências de que os medicamentos que bloqueiam o SRAA podem melhorar os resultados271 (B). Nos pacientes em uso de ciclosporina, os bloqueadores de canais de cálcio são indicados por reverter a vasoconstrição ocasionada pela medicação, e o verapamil e o diltiazem podem aumentar os níveis séricos de ciclosporina272 (C). 8.8. Coartação da Aorta É causa de hipertensão secundária especialmente em crianças e adultos jovens, em que há evidência de níveis de pressão arterial mais elevados em membros superiores em relação aos inferiores ou quando há ausência ou diminuição de pulsos em membros inferiores. Os exames complementares diagnósticos indicados são ecocardiograma e angiografia por ressonância magnética. É muito importante o diagnóstico precoce, pois pode ser causa de insuficiência cardíaca na infância e há relação inversa entre o tempo de exposição à hipertensão e a reversão desta após a correção. A intervenção pode ser realizada por procedimento endovascular, principalmente em crianças, ou por cirurgia. 8.9. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono É definida como a obstrução recorrente completa ou parcial das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em períodos de apnéia, dessaturação de oxiemoglobina e despertares freqüentes com sonolência diurna. Está relacionada ao desenvolvimento de hipertensão arterial independentemente da obesidade273 (B) e alterações precoces da estrutura e da função arterial274 (C), sendo reconhecida como fator de risco para aterosclerose e doença cardiovascular275 (B). A ativação simpática e as respostas humorais, como conseqüência aos episódios repetidos de hipoxemia, causam vasoconstricção, disfunção endotelial, elevação da PCR, aumento dos níveis de fibrinogênio, das citocinas e da pressão arterial. A suspeita clínica deve ser realizada na presença dos seguintes sintomas: ronco alto, episódios de engasgo freqüentes, cansaço diurno, sonolência diurna excessiva, alterações de memória e capacidade de concentração prejudicada. Alguns achados clínicos associados auxiliam na suspeita diagnóstica, tais como obesidade, aumento da circunferência do pescoço, orofaringe pequena e eritematosa, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão pulmonar e cor pulmonale. Alguns pacientes podem ter apresentações clínicas atípicas, como palpitações noturnas, cefaléia matutina, tonturas, refluxo gastroesofágico e noctúria. O diagnóstico é confirmado pelo achado de cinco ou mais episódios de apnéia e/ou hipopnéia por hora de sono (índice de apnéia–hipopnéia) na polissonografia. O tratamento inclui o uso de máscara de pressão positiva contínua (CPAP) em vias aéreas superiores por via nasal durante o sono276 (B), tratamento cirúrgico do processo obstrutivo e redução do peso em indivíduos com sobrepeso ou obesidade. 8.10. Hipertensão Induzida por Medicamentos e Drogas A tabela 4 relaciona algumas classes de substâncias com seu potencial hipertensivo e sugestões de intervenção. Recomenda-se, em geral, avaliar a relação risco–benefício e adequar as doses e associações dos anti- hipertensivos (vide capítulos 7 e 9). Hipertensão Arterial Secundária 40 Classe farmacológica Efeito pressor e freqüência Ação sugerida Imunossupressores Ciclosporina, tacrolimus, Glicocorticóide Intenso e freqüente Inibidor de ECA e antagonista de canal de cálcio (nifedipino/anlodipino). Ajustar nível sérico. Reavaliar opções Antiinflamatórios não-esteróides, Inibidores da ciclooxigenase 1 e ciclooxigenase 2 Inibidores da COX-1 e COX-2 Eventual, muito relevante com uso contínuo Observar função renal e informar efeitos adversos Anorexígenos/Sacietógenos Anfepramona e outros Intenso e freqüente Suspensão ou redução de dose Sibutramina Moderado, mas pouco relevante Avaliar a redução da pressão arterial obtida com a redução de peso Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Variável, mas transitório Usar por período determinado Hormônios Eritropoietina humana Variável e freqüente Avaliar hematócrito e dose semanal Anticoncepcionais orais Variável, prevalência de hipertensão até 5% Avaliar a substituição do método com especialista Terapia de reposição estrogênica (estrogênios conjugados e estradiol) Variável Avaliar risco e custo–benefício Hormônio de crescimento (adultos) Variável, uso cosmético Suspensão Antidepressivos Inibidores da monoaminoxidase Intenso, infreqüente Abordar como crises adrenérgica Tricíclicos Variável e freqüente Abordar como crise adrenérgica. Vigiar interações medicamentosas Drogas ilícitas e álcool Anfetamina, cocaína e derivados Efeito agudo, intenso. Dose-dependente Abordar como crise adrenérgica Álcool Variável e dose-dependente. Muito prevalente Vide tratamento não-medicamentoso Tabela 4. Fármacos e drogas que podem induzir hipertensão Hipertensão Arterial Secundária 41 A hipertensão arterial, principal fator de risco de morte entre as doenças não-transmissíveis277, mostra relação direta e positiva com o risco cardiovascular278,279. Entretanto, apesar dos progressos na prevenção, no diagnóstico, no tratamento e no controle, ainda é importante problema de saúde pública281. Devem ser metas dos profissionais de saúde a identificação precoce e a abordagem adequada dos fatores de risco para o desenvolvimento da hipertensão arterial, principalmente na população de alto risco. Entre as medidas preventivas, destacam-se a adoção de hábitos alimentares saudáveis, a prática de atividade física e o abandono do tabagismo104. 9.1. Hábitos Alimentares Saudáveis A adoção de hábitos alimentares saudáveis é um componente muito importante da prevenção primária da hipertensão arterial281 (D), sendo necessário manter o peso adequado, reduzir o consumo de sal, moderar o de álcool, controlar o de gorduras e incluir alimentos ricos em potássio na alimentação diária (D). Peso corporal: a manutenção do índice de massa corporal entre 18,5 e 24,9 kg/m2 é o ideal280,281 (B). Além disso, é importante que a circunferência da cintura não seja superior a 102 cm para os homens e 88 cm para as mulheres282 (B). Quando houver sobrepeso ou obesidade, a perda de 5% a 10% do peso inicial já traz benefícios (D). O consumo de calorias deve estar de acordo com o gasto calórico diário, incluindo o gasto com atividade física e evitando-se alimentos hipercalóricos e sem valor nutricional. Sal: estudos realizados na população brasileira detectaram consumo de sal elevado, superior a 12 g/dia283,284. Deve-se diminuir a ingestão de sódio para, no máximo, 100 mmol ou 2,4 g/dia, o que equivale a 6 g/dia de sal281,284 (A). Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitar o saleiro à mesa e reduzir ou abolir os alimentos industrializados, como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas, temperos, molhos prontos e salgadinhos123 (B) (vide capítulo 1, item 1.5; capítulo 5, item 5.3). A redução da ingestão excessiva de sódio e/ou a perda de peso pode prevenir a hipertensão arterial em 20% (B). Álcool: deve-se limitar o consumo de bebida alcoólica a, no máximo, 30 ml/dia de etanol para homens e 15 ml/dia para mulheres ou indivíduos de baixo peso (vide capítulo 5, tabela 2). Quem não consome bebidas alcoólicas não deve ser estimulado a fazê-lo281 (A) (vide capítulo 1, item 1.5; capítulo 5, item 5.4). Gordura: no máximo 30% do valor calórico total da dieta deve ser de gorduras, sendo a saturada até 10% e o colesterol até 300 mg/dia. Deve-se evitar a gordura vegetal hidrogenada contida em bolachas doces recheadas, margarinas duras, produtos com massa folhada, dar preferência ao uso dos óleos vegetais insaturados284 e fazer uso de margarinas cremosas ou light com até 40% de lípides (A) (vide capítulo 1; capítulo 5, item 5.2). Potássio: deve-se garantir o consumo de 75 mmol ou 4,7 g/dia de potássio, utilizando-se verduras, legumes, frutas, principalmente cruas, e leguminosas como feijões, ervilha, lentilha, grão-de-bico, soja281 (A) (vide capítulo 5, item suplementação de potássio). Dieta DASH e dieta do Mediterrâneo Todos os preceitos enumerados anteriormente são preconizados nas dietas DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)108 (A) e do Mediterrâneo285,286 (B), que trazem vários benefícios à saúde, destacando- se a queda da pressão arterial com a dieta DASH (A). A alimentação balanceada com verduras, frutas, legumes, cereais, tubérculos, leguminosas, carnes magras, leite e derivados desnatados e óleos vegetais está associada à redução do risco de desenvolvimento de hipertensão arterial pelo impacto da ação isolada ou combinada de seus nutrientes284 (A). É importante que esses cuidados nutricionais sejam adotados desde a infância e a adolescência104,284,287 (D). Sua adoção deve levar em conta os aspectos culturais, sociais, regionais, ambientais e a realidade econômica de cada paciente para que haja maior adesão104,288 (D) (vide capítulo 1, item 1.5; capítulo 5, item 5.2). 9.2. Atividade Física Há relação inversa entre quantidade total de atividade física (qualquer movimento humano) e incidência de hipertensão arterial24,126 (C), sendo essa relação mais evidente com o envolvimento em atividades de lazer e vigorosas24. Entretanto, ganhos substanciais já são obtidos com atividades acumuladas e moderadas130,131. Na população geral, a prática regular de exercícios (movimentos estruturados) aeróbicos reduz a pressão arterial casual na clínica (-3,0/2,4 mmHg) (A) e a ambulatorial (-3,3/3,5 mmHg)127 (B), sendo o efeito hipotensor maior quanto maior for a pressão arterial inicial126,127 (A). Os exercícios resistidos (musculação) também reduzem a pressão arterial na população geral26,126 (B), mas têm resultados limitados e controversos em hipertensos26. A atividade física auxilia também no controle de outros fatores de risco, como o peso corporal, a resistência à insulina e a dislipidemia, reduzindo o risco cardiovascular geral126 (A). Atividades e exercícios físicos auxiliam na prevenção primária da hipertensão arterial, devendo ser praticados conforme as recomendações da tabela 3, capítulo 5 (vide capítulo 1, item 1.5; capítulo 5, item 5.5). 9.3. Tabagismo O fumo é o único fator de risco totalmente evitável de doença e morte cardiovasculares289 (A). Evitar esse hábito, que em 90% dos casos ocorre na adolescência (C), é um dos maiores desafios em razão da dependência química causada pela nicotina. No entanto, programas agressivos de controle ao tabagismo resultam em redução do consumo individual e se associam à diminuição de mortes cardiovasculares em curto prazo292 (A). O cuidado individual do tabagista é prioritário para toda a equipe de saúde. O apoio psicoemocional incondicional ao tabagista e a prescrição de medicamentos têm-se mostrado muito eficazes292 (B). Recomenda-se a execução simultânea de atividades físicas e a educação alimentar para evitar o ganho excessivo de peso que pode ocorrer. 9. Prevenção Primária da Hipertensão e dos Fatores de Risco Associados 44 50. Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw PW, Duprez DA, Fagard RH, Ghe- eraert PJ, Missault LH, Braun JJ, Six RO, Van Der Niepen P, O’Brien E. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. 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