Protocolos de utilização de antimicrobianos

Protocolos de utilização de antimicrobianos

(Parte 1 de 4)

Universidade Federal do Ceará

Hospital Universitário Walter Cantídio Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

Gerência de Riscos Hospitalares

Protocolos de Utilização de Antimicrobianos

Universidade Federal do Ceará Hospital Universitário Walter Cantídio Comissão de Controle de Infecção Hospitalar Comissão de Farmácia e Terapêutica Gerência de Riscos Hospitalares Serviço de Farmácia - Setor de Farmácia Clínica

P96 Protocolos de utilização de antimicrobianos / Eveline

Santana Girão, João Evangelista de Holanda Neto, Jorge Luiz Nobre Rodrigues, Olga Vale Oliveira Machado. - Fortaleza : Universidade Federal do Ceará, Hospital Universitário Walter Cantídio, 2009. 58p. ;15cm

1.Antibioticoprofilaxia 2. Farmácia Hospitalar 3. Controle de

Infecção I.Girão, Eveline Santana I. Holanda Neto, João Evangelista I. Rodrigues, Jorge Luiz Nobre IV. Machado, Olga Vale Oliveira V. Título

CDD: 616.01

Prof. Jesualdo Pereira Farias Reitor da Universidade Federal do Ceará

Silvio Paulo da Costa Araújo Rocha Furtado Diretor Geral do HUWC/UFC

Regina Célia Gomes Diretora Administrativa do HUWC/UFC

Maria Airtes Vieira Vitoriano Diretora Médica do HUWC/UFC

Miguel Ângelo Nobre e Souza Diretor de Ensino e Pesquisa do HUWC/UFC

Maria Dayse Pereira Diretora de Enfermagem do HUWC/UFC

Jorge Luís Nobre Rodrigues

Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HUWC/UFC

Eugenie Desirèe Rabelo Néri

Presidente da Comissão de Farmácia e Terapêutica Gerente de Risco do HUWC/UFC

João Evangelista de Holanda Neto Farmácia Clínica do HUWC/UFC

Tatiana Amâncio Campos Chefe do Serviço de Farmácia HUWC/UFC

1. Segurança do Paciente: Responsabilidade de Todos5
2. Por que Estabelecer Protocolos?8
3. Técnica de Lavagem das Mãos9
4. Protocolos de Profilaxia Clínica1
4.1. Profilaxia Antifúngica12
4.2. Profilaxia para P Carinii12
4.3. Profilaxia de Endocardite Bacteriana13
4.4. Infecção por Citomegalovírus: profilaxia e tratamento17
4.5. Tuberculose: profilaxia e tratamento18
5. Profilaxia Cirúrgica19
5.1. Profilaxia Cirúrgica Geral20
5.2. Profilaxia Cirúrgica com Prótese20
5.3. Profilaxia Câncer de Cólon20
5.4. Profilaxia Retirada de Catéter Duplo J20
5.6. Profilaxia Transplante Hepático21
6. Profilaxia para Risco Biológico2
6.1. HIV - Exposição Percutânea23
6.2. Exposição de Mucosa ou Pele Não Intacta24
6.3. Hepatite B - Exposição Ocupacional25
6.4. Hepatite C - Exposição Ocupacional26
6.5. Doença de Chagas - Exposição Ocupacional26
7. Conduta na Ocorrência de Acidente com Material Biológico ou Pérfuro-cortante27
Acidente com Exposição à Material de Risco Biológico28
9. Protocolos Terapêuticos29
9.1. Pneumonia Comunitária30
9.2. Pneumonia Nosocomial não Associada à Ventilação Mecânica31
9.3. Pneumonia Nosocomial Associada à Ventilação Mecânica32
9.4. Neutropenia Febril34
9.5. Infecção Dermatológica34
9.6. Sepse/Choque Séptico35
9.7. Catéter Venoso Central (CVC)37
9.8. Infecção do Trato Urinário38
9.9. Endocardite Infecciosa - Tratamento Empírico39
9.10. Endocardite Infecciosa - Tratamento40
10. Indicações de Uso de Teicoplanina45
1. Como e Por que Notificar Reações Adversas46
12. Como Solicitar Antimicrobianos no HUWC47
13. Como Realizar Hemocultura49
14. Elaborando uma Prescrição Médica51
14.1. Dicas para uma boa Prescrição Hospitalar51
14.2. Estrutura Mínima para a Prescrição Hospitalar de Medicamentos53
15. Abreviaturas e Siglas5
16. Referências Bibliográficas56
5.5. Profilaxia de Cirurgias Ortopédicas20

1- SEGURANÇA DO PACIENTE: RESPONSABILIDADE DE TODOS

Eugenie Desirèe Rabelo Néri Farmacêutica - Gerente de Riscos

A qualidade da assistência e segurança do paciente são preocupações pulsantes na atualidade, se constituem em desafios diários e impactam diretamente na eficiência e eficácia do sistema de saúde.

No meio hospitalar a assistência e o uso seguro e racional de tecnologias, nestas incluídas os medicamentos, passam por muitos processos, em geral fragmentados. A assistência hospitalar é multidisciplinar, baseada em diversos conhecimentos técnicos e muitas informações sobre o paciente e, em geral, é conseqüência de decisões interrelacionadas. Diante destas complexas relações, uma elevada probabilidade de falhas é esperada, o que reduz a segurança dos pacientes.

Ao ser admitido em um hospital, o paciente se entrega por inteiro nas mãos daqueles, em quem deposita confiança para a resolução do seu problema de saúde (profissionais e instituição) e espera que estes sejam resolvidos, sem que nenhum agravo adicional, decorrente da sua estadia na instituição ocorra. Os pacientes acreditam que quando entram no sistema de saúde, estão seguros e protegidos de injúrias.

Somada às expectativas dos pacientes estão as da família, amigos e porque não dizer sociedade, quanto ao papel resolutivo do hospital e de seus profissionais. Os profissionais, por sua vez, também possuem expectativas e desejam fornecer o melhor tratamento ao paciente, devolvendo-o ao seio familiar, com sua saúde restabelecida. Todas essas expectativas geradas poderão ser frustradas caso ocorram eventos adversos durante o internamento do paciente. Infelizmente, eventos adversos no meio hospitalar são mais freqüentes do que se imagina e se deseja, porém, parte deles felizmente prevenível.

Estudos epidemiológicos realizados nos Estados Unidos da

América - EUA demonstraram que mais de um milhão de pessoas são acometidas anualmente por eventos adversos, definidos como danos não intencionais resultantes do tratamento médico, não relacionadas ao processo da doença, sendo, 19,4% destes eventos, resultantes do uso de medicamentos. Nos EUA, os eventos adversos são responsáveis por cerca de 180.0 morte por ano.

Em 2000, o Institute of Medicine dos Estados Unidos da

América, publicou o estudo que marcou o cenário mundial na discussão sobre erro no processo de assistência à saúde: o estudo “To Err is Human”. Dentre outras informações, o relatório continha registros de que 4.0 a 98.0 pessoas morriam por ano nos EUA, em decorrência de erros na área da saúde. Dentre estas, 7.0 morte/ano podiam ser atribuídas a erros de medicação, sendo esse número maior que o de pessoas que morriam com câncer de mama, AIDS ou acidentes de veículos . O total dos custos, atribuído aos eventos adversos preveníveis, foi estimado em 17 a 29 bilhões de dólares.

Outro estudo demonstrou que a ocorrência de um evento adverso aumenta, em cerca de 4700 dólares, o custo por admissão, e incrementa em 2 vezes o risco de morte, impactando em um aumento médio de 8,5 dias no tempo de permanência do paciente no hospital.

Os eventos adversos relacionados à medicamentos são a principal causa de doenças iatrogênicas e podem ser resultantes de causas evitáveis e não evitáveis relacionadas à medicamentos. As causas evitáveis incluem aquelas resultantes do uso inapropriado de medicamentos e sua redução requer uma melhor compreensão das causas e fatores de risco associados ao erro na provisão do cuidado ao paciente e as causas inevitáveis estão relacionadas às condições intrínsecas do paciente.

Exemplificando: caso um paciente que foi submetido a uma cirurgia venha a morrer em conseqüência de uma pneumonia adquirida no pós-operatório, pode-se considerar que ocorreu um evento adverso. Se a análise do caso revelar que o paciente adquiriu pneumonia em função da má qualidade da lavagem das mãos dos técnicos ou em função da precária limpeza dos instrumentos cirúrgicos, o evento adverso é prevenível e atribuído um erro de execução. Porém, se a análise concluir que nenhum erro ocorreu e que o paciente presumivelmente passou por uma cirurgia de recuperação 6

4 difícil, este é um evento adverso cujas causas são inevitáveis.

Erros envolvendo medicamentos ocorrem frequentemente em hospitais, sendo classificados como eventos adversos preveníveis, podendo ou não resultar em danos aos pacientes.

No Brasil, as pesquisas sobre eventos adversos, neles incluídos os erros de prescrição, dispensação e administração, tem avançado bastante. Uma dessas pesquisas investigou os problemas de comunicação como possível causa de erros de medicação, tendo encontrado na análise de 294 prescrições, que 34,7% eram ilegíveis ou parcialmente ilegíveis, 94,9% incompletas e 95,9% continham abreviaturas o que aumentava a dificuldade de comunicação. Essas prescrições eram realizadas sob interrupções e distrações, corroborando para a redução da segurança do paciente.

Estudo de monitoramento intensivo do uso de antimicrobianos realizado em hospital do Paraná (87 pacientes adultos) identificou a ocorrência de 91 eventos adversos, sendo 3,3% Reação Adversa a Medicamentos e 7,7% erros de medicação. Já em um hospital universitário em Ribeirão Preto, foram analisadas 925 prescrições, sendo identificado que 12,1% delas apresentava rasuras e 28,2% apresentavam informações que deixavam dúvidas nos profissionais.

Em um hospital público de referência em Minas Gerais foram analisadas 4026 prescrições contendo medicamentos potencialmente perigosos (7148 medicamentos), sendo observadas 3177 discrepâncias com a convergência de 89,1% em quatro tipos de problemas: ausência de concentração e forma farmacêutica, pouca legibilidade e concentração duvidosa. Esses erros envolveram principalmente os medicamentos: heparina, fentanil, midazolam, nalbufina e pancurônio.

Uma pesquisa conduzida em um hospital universitário cearense, no qual foi realizada a análise de 474 prescrições, com 3460 itens contendo medicamentos, revelou a prevalência de 29,25% de erros clinicamente significativos, sendo 7,8% desses erros (n=79) potencialmente fatais ou severos. Foi ainda identificado que 75,4% dos erros ocorriam no processo de redação da prescrição.

O referido estudo identificou ainda que 24,81% das prescrições possuíam interação medicamentosa clinicamente significativa. 7

As interações figuram dentre os importantes erros identificados em prescrições de medicamentos e preocupam em função da capacidade de nulificação da reposta desejada ou sobreposição de efeitos adversos ao quadro nosológico instalado, ocorrendo com freqüência diretamente proporcional à complexidade da prescrição. O potencial iatrogênico da prescrição “per si” decorre de erros na escolha da dose, na via de administração, na freqüência ou na interação dos fármacos.

Superar as falhas e problemas requer o reconhecimento de que toda atividade de assistência à saúde possui pontos frágeis que podem comprometer a segurança do paciente e que a chave para reduzir o risco é criar um ambiente que elimine a cultura da culpa e punição e os substitua por uma cultura de vigilância e cooperação, expondo dessa forma os pontos fracos que podem concorrer para causar o erro.

A adoção de práticas profissionais baseadas em protocolos e evidências clínicas, a boa qualidade da comunicação entre os profissionais que prestam assistência ao paciente, a abertura para aprender a partir das falhas ocorridas e a compreensão de que devemos tornar a assistência hospitalar brasileira mais segura, nos torna atuantes no processo que conduz à maior segurança do paciente.

=Para que todos os pacientes que são atendidos em nosso hospital tenham o atendimento mais seguro, eficaz e de melhor qualidade disponível;

=Para que possamos prever os recursos necessários à adequada realização dos procedimentos, utilizando racionalmente tudo que temos; =Para tornar a rotina mais fácil e ágil;

=Para facilitar o processo de ensino-aprendizagem em nosso hospital.

2. POR QUE ESTABELECER PROTOCOLOS?

3. TÉCNICA DE LAVAGEM DAS MÃOS

As mão deverão ser sempre lavadas antes e após a realização dos procedimentos. Sugerimos a adoção da seguinte técnica:

DIREITA, UTILIZANDO MOVIMENTOCIRCULAR E VICE-VERSA. 8

CHADA EM CONCHA,
FAZENDO MOVIMEN-
TO CIRCULAR E VI-
CE-VERSA.
DA MÃO DIREITA, USANDO
O MOVIMENTO CIRCULAR
E VICE-VERSA.

ESFREGAR O PUNHO ESQUERDO COM O AUXÍLIO DA PALMA 10

Fonte: Brasil; HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2007, 52p

4. PROTOCOLOS DE PROFILAXIA

Jorge Luiz Nobre Rodrigues Olga Vale Oliveira Machado

Evelyne Santana Girão João Evangelista de Holanda Neto

4.1.PROFILAXIA ANTIFÚNGICA EM TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS SÓLIDOS

4.2. PROFILAXIA PARA P.carinii

4.1.PROFILAXIA ANTIFÚNGICA EM TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS SÓLIDOS

4.2. PROFILAXIA PARA P.carinii

> 1ª escolha SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM (400/80mg)

> 2ª escolha DAPSONA (100 mg)

5 ml, VO, para bochechar e deglutir, 4x/dia , durante 3 meses póstransplante.

Indicada para todos os pacientes que necessitem de profilaxia antifúngica.

200 mg, EV ou VO, por 14 dias Indicações: =Retransplante hepático;

=Hepatite fulminante;

=Considerar em pacientes de alto risco, com mais de 2 dos seguintes fatores:

Indicada p/ todos os pacientes com: 1. HIV positivo CD4 inferior a 200 cel/mm³ e/ou pneumonia por P. jiroveci. 2. Nos protocolos padronizados de imunossupressão para sitações específicas: transplante renal, transplante hepático e em alguns protocolos onco-hematológicos contendo fludarabina

1 cp , VO 1x/dia, por 6 meses (ação preventiva adicional contra Listeria ,Nocardia, T.gondii) ou 2 Cp em dia alternados.

1 cp, VO 1x/dia, por 6 meses lInsuficiência renal dialítica; lColedocojejunostomia; lUso prolongado de ATB de amplo espectro; lInternação prolongada na UTI; lColonização fúngica pré-transplante.

OBS: Prolongar profilaxia por mais de 6 meses: ! Se rejeição crônica ou recorrente;

! Se paciente em uso de anticorpo anti-linfocítico ou anti-

TNF 12

Profilaxia

Alto risco:

Prótese valvar cardíaca; Endocardite prévia; Cardiopatia congênita cianótica complexa (ex.: Transposição das grandes artérias, tetralogia de Fallot, ventrículo único); “Shunt” pulmonar sistêmico construído cirurgicamente; Prótese vascular sintética (há mais de 1 ano).

Extração dentária; Procedimentos periondontais, incluindo cirurgias, raspagem e aplainamento radicular, sondagens e controles; Implantes dentários ou reimplante de dentes avulsionados; Tratamentos endodônticos ou cirurgias periapicais; Colocação de bandas ortodônticas (exceto se apenas “brackets”); Anestesia injetável intraligamentar (periodontal); Limpeza profilática quando sangramento é provável.

Recomendada (ver esquema na tabela 1).

4.3. PROXILAXIA DE ENDOCARDITE BACTERIANA4.3. PROXILAXIA DE ENDOCARDITE BACTERIANA

4.3.1Profilaxia de Endocardite em pacientes que serão submetidos a procedimentos dentários

Risco Moderado

!Maioria das má formações congênitas (exceto anteriores e citadas abaixo); !Disfunção valvar reumática;

! Cardiomiopatia hipertrófica;

!Prolápso de válvula mitral com regurgitação ou folheto espessado.

Procedimento dentário

Condição do Paciente

BAIXO RISCO Condição do paciente

“Bypass” de artéria coronária, defeito septal corrigido ou ducto permanente; !Prolapso de valva mitral sem regurgitação;

!Defeito atrial septal isolado “secundum”;

!Sopros cardíacos fisiológicos/ funcionais/ inocentes;

!Febre reumática sem disfunção valvular;

!Marcapassos;

! Desfibriladores implantáveis.

Qualquer procedimento dentário.

Não recomendada. Profilaxia

Procedimento dentário

4.3.2. Profilaxia de Endocardite em pacientes Que serão submetidos a Procedimentos Invasivos

Antibiótico Profilaxia

Condição do paciente

!Prótese valvar cardíaca; ! Endocardite prévia;

!Cardiopatia congênita cianótica complexa (ex.: Transposição das grandes artérias, tetralogia de Fallot, ventrículo único); !“Shunt” pulmonar sistêmico construído cirurgicamente;

!Prótese vascular sintética (há mais de 1 ano).

!Dilatação de estenose esofágica; !Escleroterapia de varizes, ligadura de varizes;

!CPRE/ obstrução de via biliar, cirurgia do trato biliar;

!Outros procedimentos endoscópios incluindo EDA e colonoscopia (com ou sem biópsia/polipectomia); !Cirurgia de TGI;

!Cistoscopia, dilatação uretral, cirurgia protática;

!Broncoscopia com aparelho rígido;

!Amigdalectomia, cirurgia envolvendo mucosa respiratória.

Recomendada (ver esquemas nas tabelas 1 e 2).

Procedimentos Invasivos

Profilaxia

Condição do paciente

Maioria das malformações congênitas (exceto anteriores e citadas abaixo); Disfunção valvar reumática;. Cardiomiopatia hipertrófica; Prolápso de valvula mitral com regurgitação ou folheto espessado.

!Dilatação de estenose esofágica; !Escleroterapia de varizes;

!CPRE/obstrução de via biliar, cirurgia do trato biliar;

!Cirurgia de TGI;

!Cistoscopia, dilatação uretral, cirurgia prostática;

!Broncoscoia com aparelho rígido;

!Amigdalectomia, cirurgia envolvendo mucosa respiratória.

Recomendada (ver esquemas nas tabelas 1 e 2).

Procedimentos Invasivos

BAIXO RISCOBAIXO RISCO Condição do paciente

“Bypass” de artéria coronária, defeito septal corrigido ou ducto permanente; Prolapso de valva mitral sem regurgitação; Defeito atrial septal isolado “secundum”; Sopro cardíacos fisiológicos/ funcionais/ inocentes; Febre reumática sem disfunção valvular; Marcapassos; Desfibriladores implantáveis.

Todos os procedimento endoscópicos. Não recomendada.

Procedimentos Invasivos Profilaxia

Tabela 1. Profilaxia de ENDOCARDITE em procedimentos dentários,

Orais, do Trato Respiratório e Esôfago

Tabela 1. Profilaxia de ENDOCARDITE em procedimentos dentários, Orais, do Trato Respiratório e Esôfago

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