Protocolos de utilização de antimicrobianos

Protocolos de utilização de antimicrobianos

(Parte 3 de 4)

OBS1: Paciente Posto I, UTI e Clínica I usar piperacilina + tazobactam no lugar de cefepime.

OBS2: O Esquema VO seria com Ciprofloxacina 500mg 12/12h + Azitromicina 500mg 1x/dia. Ou OBS3: Para complementar o tratamento ambulatorial prescrever levofloxacino 500mg VO 1x/dia até completar 14 dias.

PREVISÃO DE TRATAMENTO 7-10 dias

7-10 dias

Fluorquinolona respiratória -

TERAPIA Levofloxacina 500 mg EV 1x/dia

Em caso de alergia à quinolonas, βlactâmico + Macrolídeo - Ceftriaxona 2 g EV 1 x dia + Azitromicina 500 mg EV 1x/dia.

β-lactâmico + Fluorquinolona respiratória - Ceftriaxona 2g EV 1 x/dia + Levofloxacina 500 mg EV 1 x/dia

Em caso de alergia à quinolonas, βlactâmico + Macrolídeo -Ceftriaxona 2g EV + Azitromicina 500 mg EV 1 x/dia (em caso de alergia a quinolonas )

PREVISÃO DE TRATAMENTO 7-10 dias 7-10 dias

TERAPIA β-lactâmico com ação anti-pneumococo e anti-pseudomonas -Cefepime 2g EV 12/12 h + Levofloxacina 500 mg EV 1 x dia

Β-lactâmico com ação anti-pneumococo e anti-pseudomonas -Cefepime 2g EV 12/12 h + Ciprofloxacinao 400 mg EV 12/12h

PREVISÃO DE TRATAMENTO 10-14 dias

10-14 dias

PREVISÃO DE TRATAMENTO 10-14 dias

10-14 dias

TERAPIA Levofloxacina 500 mg 1x/dia ou

Cefalosporina 3ª Geração + Macrolídeo - Cefepime 2g EV 12/12h + Azitromicina 500 mg EV 1 x/dia

TERAPIA Cefepime 2g 12/12 h ou

Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h

PREVISÃO DE TRATAMENTO 10-14 dias

10-14 dias

Cefepime 2 g EV 12/12 h + Vancomicina 1g EV 12/12 h

Piperacilina+Tazobactam 4,5g EV 8/8h + Vancomicina 1g EV12/12h

PREVISÃO DE TRATAMENTO 10-14 dias

10-14 dias

9.2. PNEUMONIA NOSOCOMIAL NÃO ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA 9.2. PNEUMONIA NOSOCOMIAL NÃO ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

SEM USO PRÉVIO DE ATB ATÉ 5 dias de internação

SEM USO PRÉVIO DE ATB APÓS 5 dias de internação COM USO PRÉVIO DE ATB

OBS.: 1. Vancomicina é o glicopeptídeo de escolha em casos graves; 2. Associe Clindamicina ou Metronidazol se

A. Aspiração presenciada; b. Pacientes com dentes mal conservados; c. Disfagia. 3. A Vancomicina deve ser diluída em 200ml de SF 0,9% e correr infusão em 2h. Velocidade máxima: 10mg/min.

9.3. PNEUMONIA NOSOCOMIAL ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA 9.3. PNEUMONIA NOSOCOMIAL ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

10-14 dias

10-14 dias

Cefalosporina 4ª geração - Cefepime 2 g 12/12h + Azitromicina 500 mg EV 1 x dia

Cefalosporina 4ª geração - Cefepime 2 g 12/12h + Levofloxacina 500 mg EV 1 x dia + Metronidazol 1,5g 1 x dia (se aspiração) ou Clindamicina 600 mg 8/8h (na falta de metronidazol)

PREVISÃO DE TRATAMENTO 10-14 dias

10-14 dias

Cefepime 2 g EV 12/12h + Metronidazol 1,5 g 1x dia (se aspiração) ou Clindamicina 600 mg 8/8h (na falta de metronidazol)

Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h + Metronidazol 1,5 g 1 x dia (se aspiração) ou Clindamicina 600 mg 8/8h (na falta de metronidazol)

PREVISÃO DE TRATAMENTO 10-14 dias

10-14 dias

TERAPIA Cefepime 2 g EV 12/12 h ou

Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h

PREVISÃO DE TRATAMENTO 10-14 dias

10-14 dias

Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h+ Vancomicina 1g EV 12/12 h ou

Carbapenêmico 500 mg 6/6 h + Vancomicina 1g EV 12/12 h

9.3. PNEUMONIA NOSOCOMIAL ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA(CONTINUAÇÃO) 9.3. PNEUMONIA NOSOCOMIAL ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA(CONTINUAÇÃO)

COM USO PRÉVIO DE ATB ATÉ 5 dias de internação

COM USO PRÉVIO DE ATB APÓS 5 dias de internação

OBS: 1) Em pacientes com uso prévio de ATB, a decisão do esquema será baseada nos ATB's já utilizados; 2) Vancomicina é o glicopeptídeo de escolha; 3) Considerar microorganismos multi-resistentes (P. aeruginosa e A. baunanni sensíveis só a Polimixina e/ou Aminoglicosideo). Nesse caso usar Polimixina com dose de acordo com função renal (15.0 a 25.0 UI/ KG com dose máxima de 2 MUI/DIA)

10-14 dias

10-14 dias

10-14 dias

TERAPIA Cefepime 2 g EV 12/12 h ou

Piperacilina+Tazobactam 4,5 g EV 8/8h

Carbapenêmico 500 mg 6/6 h (se uso prévio de piperacilina+tazobactam)

10-14 dias

10-14 dias

Piperacilina/Tazobactam 4,5 g 8/8h Vancomicina 1 g EV 12/12 h ou

Carbapenêmico 500 mg EV 6/6h + Vancomicina 1 g EV 12/12 h

PREVISÃO DE TRATAMENTO10-14 diasTERAPIA Carbapenem 500 mg EV 6/6 h +

Vancomicina 1 g EV 12/12 h

Piperacilina+Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h + Vancomicina 1 g EV 12/12 h ou

Carbapenêmico 500 mg EV 6/6 h + Vancomicina 1 g EV 12/12 h

10-14 dias

10-14 dias

7-10 dias

10-14 dias

10-14 dias

Comunitária

Oxacilina 2g de 4 /4h ou 6/6 h (dose máxima 12g/dia)

Hospitalar Vancomicina 1 g EV 12/12 h

Em ambos os casos averiguar comorbidades: Se Casos Graves, imunossuprimidos ou gram (-) associar a Cefepime 2 g EV 12/12 h ou Piperacilina+Tazobactam EV 8/8 h

Se febre persistir após 3º dia de antibioticoterapia Se febre persistir após 5º dia de antibioticoterapia

Até Neutrófilos >500/mm3 e ausência de febre

Até Neutrófilos >500/mm3 e ausência de febre

Até Neutrófilos >500/mm3 e ausência de febre

Até Neutrófilos >500/mm3 e ausência de febre

Cefepime 2g EV 12/12h ou Piperacilina + Tazobactam 4,5 g EV 6/6 h

Imipenem 500 mg EV 6/6 h

Piperacilina/Tazobactam 4,5g EV 6/6 h + Vancomicina 1 g EV 12/12 h

Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 6/6h + Vancomicina 1 g EV 12/12h + Anfotericina B 1mg/Kg/ dia

9.4. NEUTROPENIA FEBRIL9.5. INFECÇÃO PELE/ANEXOS

9.4. NEUTROPENIA FEBRIL

9.5. INFECÇÃO PELE/ANEXOS

OBS: Pacientes com uso prévio de ATB, a decisão do esquema será baseada nos ATB's já utilizados;

PREVISÃO DE TRATAMENTO 7-10 dias

7-10 dias

Ceftriaxona 2 g EV 1 x dia + Levofloxacina 500 mg EV 1x dia ou

Ceftriaxona 2 g EV 1 x dia + Azitromicina 500 mg EV 1x dia

PREVISÃO DE TRATAMENTO 7-10 dias

7-10 dias

Ciprofloxacina 400 mg EV 12/12h + Metronidazol 1,5 g 1 x dis ou

Ceftriaxona 2 g 1 x dia + Metronidazol 1,5 g 1 x dia

PREVISÃO DE TRATAMENTO 7-10 dias

7-10 dias

Oxacilina 2 g 4/4 h + Ceftriaxona 2 g 1 x dia ou

Ciprofloxacina 400 mg EV 12/12 h+ Clindamicina 600 mg EV 8/8 h

PREVISÃO DE TRATAMENTO 7-10 dias 7-10 dias

Ceftriaxona 2 g 1 x dia ou Ciprofloxacina 400 mg EV 12/12 h

PREVISÃO DE TRATAMENTO7-10 diasMONOTERAPIA Ceftriaxona 2 g 1 x dia

9.6. SEPSE CHOQUE SÉPTICO TRATO REPIRATÓRIO

9.6. SEPSE CHOQUE SÉPTICO TRATO REPIRATÓRIO

PREVISÃO DE TRATAMENTO 10-14 dias

10-14 dias

Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h ou

Carbapenem 500 mg 6/6h + Vancomicina 1 g 12/12 h

PREVISÃO DE TRATAMENTO 10-14 dias

10-14 dias

Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h ou Emipenem 500 mg 6/6 h + Vancomicina 1 g EV 12/12h

PREVISÃO DE TRATAMENTO 10-14 dias

10-14 dias

Vancomicina 1 g EV 12/12h + Cefepime 2 g EV 12/12h ou

Vancomicina 1 g EV 12/12h + Piperacilina+Tazobactam 4,5g EV 8/8

PREVISÃO DE TRATAMENTO 10-14 dias 10-14 dias

PREVISÃO DE TRATAMENTO 10-14 dias

10-14 dias

Piperacilina/Tazobactam 4,5 g EV 8/8 h ou

Carbapenem 500 mg EV 6/6 h + Ampicilina 2 g EV 4/4h

MONOTERAPIA Vancomicina 1g + Cefepime 2g 12/12h ou

Vancomicina 1g+ Meropenem 2g 8/8h

9.6. SEPSE CHOQUE SÉPTICO (CONTINUAÇÃO) TRATO RESPIRATÓRIO

9.6. SEPSE CHOQUE SÉPTICO (CONTINUAÇÃO) TRATO RESPIRATÓRIO

Remover CVC e cultivar

Não tratar e observar

Monitorar sinais de infecção e repetir hemocultura

7 dias ATB sistêmico de acordo c/ antibiograma

Ver TTO de bacteremia relacionado à CVC

Se febre mantida e sem outro foco

Averiguar outros focos

Sem sinais sistêmicos de infecção

Pcts c/ doença valvar ou neutropenia e colonização de S. Aureus e ou Candida sp

Com sinais sistêmicos de infecção s/ outro foco

CVC não cultivado e hemocultura (-)

Ponta CVC (-) e hemocultura (-)

Ponta CVC (+) e hemocultura (-)

Ponta CVC (+) e hemocultura (-)

Ponta CVC (+) e hemocultura (-)

Ponta CVC (+) e hemocultura (+)

PREVISÃO TTO 5-7 dias

10 - 14 dias

14 dias 4-6 semanas

10-14 dias

14 dias

Staph. Coag. (-) CVC retirado

Staph. Coag. (-) CVC mantido

S. Aureus

S. Aureus c/ ECO (+)

Se Gram (-)

Candida sp CVC removido

TERAPIA Vancomicina 1 g 12/12 h

Vancomicina 1 g 12/12 h

Vancomicina 1 g 12/12 h

Vancomicina 1 g 12/12 h

Vanco + Cefepime ou Piper + tazo ou Carbapenêmico dependendo do uso prévio de ATB)

Anfotericina 1 mg/Kg/dia ou Fluconazol 200 mg 12/12 h

9.7. CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC) CONDUTA

PROFILAXIA ANTIFÚNGICADURAÇÃO 5 dias

7 dias

7 dias

7 dias

7-10 dias

800mg/160mg 12/12h

400 mg 12/12 h ou 15 mg/Kg

200 a 400 mg EV 12/12 ou 500 mg VO 12/12 h

2g EV ou IM 1x dia

SMX-TMP 800mg/160mg 12/12h ou

Cefalexina 500mg VO 6/6 h

SMX-TMP 400mg/80mg ou

Norfloxacino 200 mg

5 mg/Kg

De acordo com antibiograma

De acordo com antibiograma

Não requer urinocultura SMX-TMP ou Norfloxacino VO

De acordo com antibiograma

Amicacina ou

Ciprofloxacino ou

Ceftriaxona

Paciente Assintomático c/ urinocultura(+) não tratar c/ exceção: TX órgãos sólidos, gravidez, pré-operatório ou procedimentos urológicos

Suspeita Clínica urinocultura (+) tratar de acordo com antibiorama

Mais de 3 ITU/Ano relacionadas ao ato sexual

Mais de 3 ITU/Ano não relacionadas ao ato sexual

Gentamicina

Bacteriúria Assintomática

ITU baixa (cistite) mulher grávida

ITU baixa (cistite) mulher não grávida

ITU em homem

ITU alta (pielonefrite aguda)

ITU Hospitalar c/ SVD

ITU Recorrente

9.8. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO9.8. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

D9.9. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO EMPÍRICO9.9. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO EMPÍRICO VALVA PROTÉTICA (ocorre até um ano após a troca da valva)

1) Coletar 03 pares de hemocultura com intervalo de 20 minutos antes do início do ATB; 2) Iniciar Vancomicina (15mg/Kg) 12/12h + Gentamicina (1mg/Kg) 8/8h + Rifampicina 600 mg VO 24h; 3) Após isolamento do agente ajustar a antibioticoterapia que deverá ser mantida de 4 a 6 semanas (tabela 18); 4) Quando indicado a troca da prótese manter por mais 4 semanas após a troca;

1) Coletar 03 pares de hemocultura com intervalo de 30 minutos antes do início do ATB; 2) Iniciar Oxacilina 2 g 4/4h + Penic. Cristalina 12-18 MUI/dia 4/4 h + Gentamicina (1mg/Kg) 8/8h 3) Após isolamento ajustar a antibioticoterapia que deverá ser mantida de 4 a 6 semanas (tabela 18);

Streptococcus viridans sensível a penicilina e Streptococcus bovis

Streptococcus viridians e Streptococcus bovis relativamente resistentes à penicilina (0,12mcg/ml < MIC < 0,1mcg/ml)

DOSE 12-18 milhões U 24h EV

2g/24h EV/IM 12-18 milhões U 24h EV

2g/24h EV/IM

3mg/kg IM/EV dividido 3x/dia

30mg/kg 24h EV dividido 2x/dia (Max 2g/dia, a não ser que concentração sérica baixa)

24 milhões U 24h EV contínuo ou em 4-6 doses

2g/24h EV/IM

3mg/kg IM/EV dividido 3x/dia

30mg/kg 24h EV dividido 2x/dia (max. 2g/dia a não ser que concentração sérica baixa)

Penicilina cristalina ou

Ceftriaxona

Penicilina cristalina ou

Ceftriaxona associados à Gentamicina

Vancomicina

Penicilina cristalina

Ceftriaxona associados à Gentamicina

Vancomicina

DURAÇÃO 4 semanas

4 semanas 2 semanas

2 semanas 2 semanas

4 semanas 4 semanas

4 semanas 2 semanas

4 semanas

Preferível em pacientes > 65 anos ou pacientes com lesão renal ou auditiva

Duração de 2 sem. Não se aplica a pacientes com abscessos cardíacos ou extra-cardíacos ou pacientes com CICr<20ml/min, prejuízo do 8º par

Apenas nos intolerantes à penicilina ou ceftriaxona (níveis indicados: pico 30-45 mcg/ml e vale 10-15 mcg/ml)

Paciente com cepas resistentes à penicilina (MIC>0,5 mcg/ml) devem ser tratados com o esquema recomendado para Enterococcus spp.

Apenas nos intolerantes á penicilina ou ceftriaxona ou indicados: pico 30-45 mcg/ml e vale 10-15 mcg/ml

9.10. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO9.10. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO 40

Enterococcus spp. Sensível à penicilina, gentamicina e vancomicina

Enterococcus spp. Sensível à penicilina, estreptomicina e vancomicina e resistente à gentamicina

DOSE 12g/24h em 6 doses EV

18-30 milhões U 24h contínuo ou em 6 doses

3mg/kg/24h EV em 3 doses

30 mg/kg 24h EV dividido 2x/dia (máx. 2g/dia, a não ser que concentração sérica baixa)

3 mg/kg/24 h EV em 3 doses

12 g/24h em 6 doses EV

24 milhões U/24 h contínuo ou em 6 doses EV

15 mg/kg/24h IM/EV em 2 doses

30mg/kg 24h EV dividido 2x /dia (máx 2g/dia, a não ser que concentração sérica baixa)

15mg/kg/24 h IM/EV em 2 doses

ANTIMICROBIANO Ampicilina ou

Penicilina Associados à

Gentamicina

Vancomicina associada à

Gentamicina

Ampicilina ou

Penicilina Associados á

Estreptomicina

Vancomicina Associada à

Estreptomicina

DURAÇÃO 4-6 semanas 4-6 semanas

4-6 semanas 6 semanas

6 semanas

4-6 semanas 4-6 semanas

4-6 semanas 6 semanas

6 semanas

6 semanas em pacientes com sintomas > 3 meses

Apenas nos intolerantes à penicilina ou ampicilina

6 semanas de vancomicina. Recomendados por sua atividade menor contra Enterococcus

6 semanas em pacientes com sintomas > 3 meses

Apenas nos casos intolerantes à penicilina ou ampicilina

9.10. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO9.10. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO

Enterococcus ssp. Resistente à penincilina e suscetível a aminoglicosídeo e vancomicina

HACEK (H. influenzae, H. aphrophilis, Actnobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingela)

12g/24h EV em 4 doses

3mg/kg/24h IV/IM em 3 doses 30mg/kg/24h EV em 2 doses

3mg/kg/24h IV/IM em 3 doses

30mg/kg 24h EV dividido em 2x/dia

3mg/kg/24h EV/IM em 3 doses

2g/24h EV/IM em 1 dose

12 g/24h em 4 doses EV

1 g/24h VO ou 800mg/24h EV em 2 doses

Ampicilina-sulbactam associada a Gentamicina

Vancomicina associada a

Gentamicina

Vancomicina

Associada a Gentamicina

Ceftriaxona ou

Ampicilina ou Ciprofloxacino

6 semanas

6 semanas 6 semanas

6 semanas

6 semanas

6 semanas 4 semanas

4 semanas 4 semanas

Se cepa Reagente. Usar > 6 semanas de ampicilina-sulbactam

Apenas nos intolerantes a ampicilina-sulbactam

Consulta a infectologista recomendada

Cefotaxima ou outra cefalosporina 3ª/4ª podem ser usadas

Fluoroquinolonas apenas para pacientes não tolerantes a cefalosporina ou ampicilina

Cepa produtora de ß lactamase

Resistência intrínseca a penicilina 42

9.10. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO9.10. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO

Staphylococcus spp. Sensível a oxicilina

Resistente à oxacilina

Streptococcus pneumoniae, Streptococcus dos grupos A, B, C e G

DOSE 12g/24h em 6 doses EV

3 mg/kg/24 h EV/IM em 3 doses

6g/24h em 3 doses EV

3mg/kg24 h EV/Im em 3 doses

30mg/kg/24 h em 2 doses EV

30mg/kg/24 h em 2 doses EV Dose pediátrica: 40mg/kg em 2 ou 3 doses EV

12-18 milhões UI/24h EV

2g/24h EV/IM

30mg/kg/24h em 2 doses EV

Oxacilina opcionalmente associada à Gentamicina ou

Cefazolina opcionalmente associada à Gentamicina ou

Vancomicina

Vancomicina

Penicilina ou Ceftriaxona ou

Vancomicina

DURAÇÃO 6 semanas

3-5 semanas 6 semanas

3-5 semanas 6 semanas

6 semanas

4 semanas 4 semanas

4 semanas

Para pacientes com reações alérgicas não graves a penicilina

Para pacientes com reações alérgicas não graves a penicilina

Alguns especialistas recomendam a adição de gentamicina (a penicilina e ceftriaxona) por 2 a 6 semanas para tratamento de endocardite causada por Streptococcus do grupo B, C e G

Apenas em intolerantes a ß-lactâmicos

43 9.10. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO9.10. ENDOCARDITE INFECCIOSA - TRATAMENTO

Oxacilina 8 a 12 g/dia +

Gentamicina 240 mg/dia (dose única diária)

Oxacilina 8 a 12 g/dia +

Gentamicina 240 mg/dia (dose única diária)

Clindamicina 2,4 g/dia + Ciprofloxacino

800 mg/dia

Cefalotina 1g 6/6 h

Clindamicina 2,4 g/dia +

Gentamicina 240 mg/dia (dose única diária)

Vancomicina

500mg 6/6h + Cefepime 2 g

(EV) 12/12 h

Tratamento VO com Cefalexina 2 a

4 g/dia

Considerar punção e/ou drenagem

Reavaliação do tratamento deve ser guiada pelo resultado

Se alta, tratamento VO com cefalexina 2 a 4 g/dia

Se alta, tratamento VO Com cefalexina

2 a 4 g/dia

Liquido sinovial + Hemoculturas

Osso + Hemoculturas

Osso

Osso (na admissão e em todas as limpezas cirúrgicas)

(Parte 3 de 4)

Comentários