Abscessos pulmonares

Abscessos pulmonares

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Nesta linha de raciocínio, todo o esforço deverá ser feito para não perdermos a oportunidade de tratar precocemente o empiema pleural.

O surgimento de coleções pleurais associadas a consolidações pneumônicas (derrames parapneumônicos) representa um desafio diagnóstico e terapêutico dos mais intrigantes a quem por ventura esteja envolvido com o seu manejo. De uma simples coleção líquida estéril, sem alterações bioquímicas (derrame parapneumônico não-complicado), passando por um segundo estágio, onde se observa a presença de alterações bioquímicas secundárias ao metabolismo bacteriano e fagocitose dos leucócitos (derrame prapneumônico complicado) até a evidência de coleções francamente purulentas (empiema parapneumônico), cabe ao médico decidir sobre o momento evolutivo da doença, a necessidade de intervenção e o método adequado para cada situação. Errar nestas decisões acarretará cronicidade do processo, maior tempo de hospitalização, custo elevados e aumento da morbimortalidade.

Fases Evolutivas

No início da década de 1960, a American Thoracic

Society publicou a classificação do empiema em três fases distintas: aguda, fibrinopurulenta e crônica18 .

Tal publicação permitiu a identificação das fases evolutivas e suas características, servindo de base indispensável para o planejamento terapêutico desta patologia.

Fase aguda (exsudativa) caracterizada por um rápido acúmulo de líquido, que poderá ser estéril, como resposta à reação inflamatória pleural, com níveis de glicose, desidrogenase láctica (DHL) e pH ainda dentro dos limites da normalidade, a mobilidade pulmonar e da pleura visceral estão preservadas. As características da fase exudativa do empiema algumas vezes se superpõem ao cssonceito de derrame pleural parapneumônico não-complicado ou complicado da classificação de Lights.

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Na verdade, é necessário que se enfatizem marcos conceituais distintos entre o que estabeleceu a American Thoracic Society e a classificação de Lights para os derrames parapneumônicos. O derrame parapneumônico não-complicado representa uma resposta inflamatória do espaço pleural à presença do processo infeccioso pneumônico e o tratamento com antibióticos suficiente para sua resolução. Os derrames parapneumônicos complicados apresentam alterações bioquímicas e líquido amarelo citrino que, agregados a características clínicas e radiológicas, sustentam a indicação da drenagem pleural. Diferentemente, o empiema (presença de pus no espaço pleural) parapneumônico na fase aguda deverá ser tratado com drenagem da cavidade pleural, independentemente de achados bioquímicos ou mesmo de bacteriologia.

O ponto de convergência conceituai entre os pacientes portadores de derrame parapneumônico complicado e empiema franco fase aguda reside na ausência de aderência pulmonar e na indicação terapêutica da drenagem pleural fechada.

Febre alta, prostração e dor torácica de forte intensidade, tipo ventilatório-dependente, são os sintomas clínicos mais freqüentes da fase exsudativa. Radiologicamente, observaremos derrame pleural livre, mais evidente no radiograma em decúbito lateral com incidência horizontal dos raios X, com mínimo espessamento pleural. Nos derrames volumosos poderemos observar desvio contralateral das estruturas do mediastino. Nesta fase o pulmão expandirá prontamente, uma vez removido o derrame, sendo imediatamente colapsável na vigência de pneumotórax aberto ou fechado.

Num período indefinido de tempo, que estará na dependência da relação entre as forças de defesa do organismo e a virulência do microrganismo causador da infecção, o processo evoluirá para a fase de transição (fibrinopurulenta), na qual observaremos um líquido pleural mais turvo, um aumento progressivo dos valores da DHL e do número de leucócitos, contrapondose a uma redução dos níveis de glicose e pH, como resultado do metabolismo bacteriano e fagocitose dos leucócitos. Nesta fase é possível a identificação de germes e, caracteristicamente, inicia-se a deposição de uma rede de fibrina por sobre a pleura visceral e parietal. Há a formação de septações ou loculações pleurais e conseqüente imobilização parcial do pulmão. O organismo está buscando limitar o processo inflamatório, desencadeado no espaço pleural, a este compartimento. Nesta fase, em virtude da deposição de camadas sucessivas de fibrina por sobre as superfícies pleurais, as mesmas se aderem e se espessam, atingindo, por fim, tal consistência que irá impedir a transmissão de variações de pressão ao mediastino e, conseqüentemente, ao hemitórax oposto. A esta seqüência de eventos denominamos "fixação do mediastino".

A fixação do mediastino ou aderência pulmonar permite a exposição da cavidade pleural à pressão atmosférica sem que se observe colapso pulmonar à realização de eventual drenagem pleural aberta mediante o insucesso da drenagem fechada.

Não se adotando nenhuma atitude terapêutica, em três a quatro semanas evidenciaremos a última fase evolutiva: fase crônica (organização). Líquido pleural espesso e francamente purulento. A fibrina é progressivamente substituída por fibroblastos, o que determinará imobilização do pulmão ou "encarceramento pulmonar". O organismo finalmente limita a infecção e protege-se da sua disseminação hematogênica.

Os sintomas clínicos estarão atenuados, com mínima repercussão sistêmica e os estudos radiológicos mostrarão uma cavidade empiemática com limites definidos por paredes espessas e organizadas, geralmente em posição póstero-inferior.

Relação entre as Fases Evolutivas e Opções Terapêuticas

Fundamentados nos conhecimentos da fisiologia do espaço pleural e na definição das fases evolutivas do empiema, estabelece-se uma relação entre as opções terapêuticas e a fase da doença. Os métodos terapêuticos cirúrgicos disponíveis, como toracocentese, drenagem intercostal, pleuroscopia, drenagem aberta, decorticação, esterilização e toracoplastia, deverão ser indicados para cada fase específica da evolução da doença. A correlação adequada entre os métodos disponíveis e a fase evolutiva representa o sucesso terapêutico do empiema.

Fase Exsudativa

Para os empiemas em fase inicial (exsudativa) a drenagem fechada é a opção mais adequada, com o dreno introduzido às cegas no espaço pleural, na maioria das vezes sob anestesia local. A anestesia geral tem sido utilizada para crianças portadoras de empiema e para aqueles pacientes adultos com riscos anestésicos aceitáveis, no intuito de agregarmos inspeção direta do espaço pleural através de pleuroscopia, lavagem da cavidade e drenagem tubular orientada. A referência anatômica para drena yen pleural é o 4Q ou 5Q espaço intercostal junto à linM axilar média. O termo drenagem fechada ou drenagem simples faz referência à existência de uma coluna líquida interposta entre o espaço pleural e o meio ambiente. Em condições usuais a extremidade do dreno ou a haste do frasco de drenagem não deve mergulhar mais do que 2 cm ou 3 cm no líquido, sob pena de criar uma resistência indevida e indesejável ao fluxo das coleções pleurais pelo dreno.

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Para os casos de derrame pleural parapneumônico nãocomplicado poderemos evacuar o derrame pleural através da própria toracocentese diagnostica. Este método, no entanto, não deve ser utilizado para os casos de derrame parapneumônico complicado ou empiema parapneumônico.

Fase Fibrinopurulenta ou de Transição

A evolução do processo infeccioso, com o surgimento de fibrina e septações pleurais, caracterizará a segunda fase. A fase fibrinopurulenta, ou de transição, é a que abriga o maior número de opções terapêuticas. A drenagem fechada com dreno tubular (Fig. 42.3), utilizada como método isolado, mediante as características deste período evolutivo, tem uma possibilidade razoável de insucesso. Exceção aos casos de urgência (paciente séptico) e indisponibilidade de outros recursos cirúrgicos.

Fig. 42.3 - Drenagem pleural às cegas de empiema multisseptado. Seta indicando posição do dreno pleural e persistência das coleções pleurais (pontilhado).

Na tentativa de impedir a cronificação do processo infeccioso e curar o empiema, outras técnicas foram propostas para a fase de transição. A decorticação pulmonar precoce, assim chamada para diferenciá-la da decorticação tradicional, com pleurectomia parietal, foi introduzida como alternativa para os casos de empiema em fases iniciais que não se resolvessem com drenagem fechada. Através de toracotomia convencional a cavidade pleural é aberta e removido o conteúdo purulento, coágulos de fibrina e a "casca" que envolve o pulmão, liberando-o e promovendo a ocupação do espaço pleural. O método mostrou-se efetivo no controle do empiema. A identificação pré-operatória de eventuais lesões parenquimatosas que possam impedir a reexpansão pulmonar, tais como supurações pulmonares secun- dárias à tuberculose ou pneumonias necrotizantes (estafilococos, Gram-negativos) pode comprometer a efetividade do método19 .

A indicação da drenagem pleural aberta ou pleurostomia no empiema pleural na fase de transição é preconizada desde que os critérios de aderência pulmonar método é baseado na drenagem pleural aberta com retalho cutâneo, como proposto por Eloesser, 1935, para tratamento do empiema tuberculoso. A ressecção de um ou dois segmentos de costela, no ponto de mais declive da cavidade empiemática, com a sutura do retalho cutâneo previamente liberado, à pleura parietal, possibilita a drenagem das secreções, lavagem da cavidade e gradativa reexpansão pulmonar. A possibilidade de alta hospitalar precoce foi identificada como vantagem do método.

No final da década de 1940 surgem os primeiros trabalhos8, mostrando a utilização de substâncias fibrinolíticas no tratamento do empiema em fase fibrinopurulenta. Através do dreno tubular, a substância (estreptoquinase e uroquinase) é injetada no espaço pleural. O dreno é mantido clampeado por aproximadamente quatro horas e posteriormente aberto para drenagem das secreções. O procedimento é repetido diariamente por, em média, dez dias. Chin21 publicou um estudo comparando os resultados da drenagem pleural fechada com a utilização de substâncias fibrinolíticas associadas ao método. Observou que não houve diferença significativa entre os dois grupos de tratamento no que se referia à melhora do processo infeccioso, período de hospitalização, necessidade de outro método cirúrgico e mortalidade. O autor conclui que a terapia trombolítica aumenta o volume de drenagem do empiema, mas não reduz morbidade e mortalidade.

Pleuroscopia/Videotoracoscopia

A utilização terapêutica da pleuroscopia encontra na fase de transição do empiema uma grande área de aplicação. O método interpõe-se entre a drenagem pleural fechada, realizada às cegas, e procedimentos mais extensos como a toracotomia e decorticação pulmonar. Está indicada nas fases iniciais do empiema, mais precisamente na fase de transição ou fibrinopurulenta. O método permite adequado controle do processo infeccioso e reexpansão através da remoção dos coágulos de fibrina, lise das locuções pleurais, lavagem da cavidade e posicionamento dos drenos pleurais sob visão direta. A realização de duas incisões de aproximadamente 1,5 cm, no 4o ou 5o espaço intercostal, permite a introdução do pleuroscópio e de instrumental para manipulação da cavidade empiemática. Essas mesmas incisões servem de passagem para os drenos pleurais.

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A vídeotoracoscopia, um dos principais avanços da técnica operatória nos últimos anos, insere-se na terapêutica do empiema pleural com os mesmos propósitos da pleuroscopia convencional, permitindo, através de seus recursos de imagem, uma melhor visualização do campo operatório. Um estudo comparativo entre videotoracoscopia e toracotomia para tratamento do empiema multiloculado em adultos não mostrou vantagens àa erraigia Viàeoassistiàa em termos de resolução do processo infeccioso. No entanto, no que se referiu a tempo de hospitalização, conforto do paciente e retorno às atividades laborais, mostrou-se um método mais eficiente22. As séries publicadas apontam para a possibilidade do método ser utilizado como primeira opção para o tratamento do empiema, visto ser de fácil execução, relativamente atraumático, não excluir a possibilidade de outros métodos cirúrgicos e possível de ser utilizado em pacientes gravemente enfermos que não tolerariam procedimentos de maior porte. Ferguson23, no primeiro Simpósio Internacional de Toracoscopia, expressa sua opinião de que o empiema, na fase fibrinopurulenta, é mais bem manejado pela lise das loculações e completa drenagem do espaço infectado, o que é perfeitamente possível através da pleuroscopia. O método, segundo este autor, também permite uma adequada inspeção do espaço pleural, no sentido de determinar a necessidade ou não de um procedimento adicional. Não está indicado para os casos de empiema livre (fase exsudativa) e empiemas organizados (fase crônica). Do ponto de vista conceituai, o método realiza Use das septações ou desbridamento pleural, e não decorticação pulmonar propriamente dita.

O estudo de 50 pacientes portadores de empiema na fase de transição submetidos à pleuroscopia mostrou índices de resolução de 90% dos casos. Através de análise bivariada, foram identificados três fatores prognósticos desfavoráveis ao desfecho — resolução do empiema fase fibrinopurulenta: presença de germes anaeróbios no líquido pleural, mau estado geral dos pacientes e expansibilidade pulmonar parcial no pós-operatório imediato(p < 0,001)24 .

Fase Crônica

A evolução para a fase crônica é resultado de duas circunstâncias: falha no diagnóstico precoce da doença ou falência dos métodos terapêuticos empregados nas fases iniciais. Felizmente, a incidência de empiemas parapneumônícos nos estágios mais avançados tem decaído substancialmente, o que demonstra o avanço na qualificação do trabalho médico. As opções para o tratamento da fase crônica estarão restritas, basicamente, à drenagem aberta, decorticação pulmonar e toracoplastia. Alternativas como mioplastias, omentoplastias e também a esterilização da cavida- de empiemática pós-pneumonectomia, como proposto por Clagett, 1963, compõem o restante das alternativas terapêuticas para a fase crônica.

A drenagem aberta representa a alternativa terapêutica inicial, visto ser um procedimento de mínima morbidade e mortalidade, e apresentar reduzido período de hospitalização destes pacientes. Também, por estas características, é indicada para pacientes em condições clínicas que contra-indiquem a toracotomia convencional com decorticação pulmonar.

A associação de fisioterapia respiratória intensiva acelera o processo de recuperação da expansibilidade pulmonar.

Para os casos de insucesso da pleurostomia, avaliados os riscos operatórios e assegurada a existência de parênquima pulmonar potencialmente expansível que permita a total ocupação do espaço pleural, indica-se a decorticação pulmonar.

A indicação de toracoplastias, omentoplastias ou mioplastias com o intuito de obliteração da cavidade fica restrita aos casos de persistência de espaço pleural residual sem perspectiva de expansão pulmonar. (Tabela 42.1)

A incidência de empiema na infância tem decrescido desde a década de 1950, acompanhada de índices muito baixos de mortalidade, 1% a 2% nos últimos 30 anos. O surgimento da terapia antimicrobiana, assesso à radiologia torácica competente e o aprimoramento do conhecimento médico no manuseio das doenças contribuíram decisivamente para estes baixos índices. Tal decréscimo levou alguns autores a considerarem o empiema na infância como uma rara entidade médica25. No entanto, as doenças que determinam imunossupressão, como a síndrome de imunodeficência adquirida (AIDS) transmitida pela mãe e as más condições de higiene e nutrição das crianças nos países subdesenvolvidos são elementos que nos apontam para caminhos diversos desta constatação: os desafios preventivos, diagnósticos e terapêuticos do empiema pleural na infância permanecem absolutamente inseridos em nossa prática diária.

O tratamento adequado das pneumonias na infância - fator preventivo -, as quais constituem o principal fator responsável pela inf ecção do espaço pleural, seguido pela busca diligente das eventuais complicações decorrentes destas pneumonias - diagnóstico precoce do empiema - e escolha do método cirúrgico de drenagem pleural adequado às fases evolutivas do empiema alicerçam o correto manuseio das coleções pleurais infecciosas na infância.

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Bacteriologia

A maioria dos empiemas na infância está relacionada com processos infecciosos pulmonares. Os casos de empiema decorrentes de traumatismo torácico, cirurgia mediastino-pulmonar ou disseminação hematogênica são raros nesta faixa etária.

No período pré-antibiótico, a incidência de empiema em crianças hospitalizadas era de aproximadamente 10%, sendo o pneumococo e o estreptococo os principais germes causadores das infecções pleurais. Na atualidade algumas séries apontam o surgimento do Haemophilus influenzae tipo b como um germe freqüen- temente identificado. As observações de Hoff, 198926'27 , resumem o verificado na literatura quanto à incidência de germes responsáveis pelo empiema parapneumônico na infância: Streptococcus pneumoniae como o principal agente causador, seguido por Staphylococcus aureus, Streptococcus piogenes, anaeróbios e Haemophilus influenzae tipo b. Nas crianças com menos de 2 anos é necessário que se considere o envolvimento do estafilococo como o principal germe responsável. O tratamento antimicrobiano das pneumonias em crianças, face à dificuldade para coleta de material das vias aéreas, é muitas vezes desacompanhado de exames culturais ou bacterioscópicos que possam inferir sobre o germe responsável pela infecção respiratória. Em conseqüência ao uso prévio de antibióticos, poderemos observar altos índices 0% a 85%) de culturas negativas do líquido pleural.

Diagnóstico

Semelhante ao empiema do adulto, a tríade diagnostica - suspeita clínica-método de imagem e to- racocentese - alicerça o diagnóstico do empiema na infância. Também nessa faixa etária poderemos necessitar do auxílio da tomografia computadorizada ou mesmo da ultra-sonografia para elucidação de imagens suspeitas, definição da fase evolutiva e orientação sobre o melhor local para toracocentese ou drenagem pleural.

A ecografia torácica em crianças poderá ser feita sem o auxílio do anestesista, o que imputa ao método utilização mais freqüente. A tomografia computadorizada nesta população de pequenos pacientes é feita com anestesia geral pela necessidade da imobilidade e apnéia inspiratória. Tais recursos são dependentes da experiência do médico radiologista em retirar das imagens as respostas aos questionamentos sobre a presença de septações, grau de encarceramento pulmonar e diferenciação entre lesões parenquimatosas ou pleurais, e utilizados conforme a disponibilidade de cada serviço.

Tratando-se de derrame parapneumônico, três situações podem ser evidenciadas à toracocentese: líquido amarelo citrino, líquido purulento e líquido levemente turvo ou opalescente. Exceção à evidência de pus franco, os demais serão submetidos à análise bioquímica na busca da distinção entre derrames parapneumônicos complicados ou não, com base nos cri- térios de Light, 19813 .

Glicose < 40 mg/dL; pH < 7,2 e DHL > 1000UI/L caracterizam os derrames parapneumônicos complicados e indicam drenagem precoce das coleções.

Algumas características evolutivas dos empiemas podem permitir a correlação entre os achados de imagem ou da toracocentese e o germe respon-

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