Abordagem clínica do paciente idoso

Abordagem clínica do paciente idoso

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Sexto, não se deve entender como patológicas determinadas alterações presentes no processo fisiológico do envelhecimento. Assim, muitos idosos apresentam estertores nas bases dos pulmões, sem qualquer relação com infecção respiratória, doença pulmonar obstrutiva crônica ou insuficiência cardíaca.

Sétimo, um princípio inverso do anterior, não entender como sendo decorrentes da velhice determinadas alterações patológicas. É sempre valioso evitar a atribuição de sintomas à velhice. Um idoso com artralgia provavelmente tem na articulação afetada quadro de osteoartrose, artrite gotosa, entre outras causas, e não propriamente um “reumatismo da idade”.

Oitavo, idosos são mais vulneráveis do que os jovens às conseqüências das doenças. Assim, as diversas modalidades de tratamento ou mesmo de prevenção costumam ter impacto até maior nos idosos. O uso de anti-hipertensivos impõe redução do risco absoluto de eventos vasculares maior no idoso do que no jovem.

Nono, devido à presença de enfermidades e incapacidade, múltiplas e crônicas, o objetivo central do cuidado geriátrico, na maioria das vezes, não é a cura, mas a manutenção ou restauração da capacidade funcional. A não internalização deste princípio pode fazer com que o médico experimente um sentimento de frustração ao cuidar de pessoas idosas. É freqüente a situação em que, mesmo se trabalhando com objetivos modestos (“ganhos mínimos’”), seja possível obter impacto significativo no bem-estar e satisfação do paciente idoso e seus familiares.

Utilização de Medicamentos em Idosos

Aspectos Farmacológicos do Envelhecimento

Utilização e prescrição de medicamentos representam um dos elementos mais importantes da atenção à saúde das pessoas idosas. A maioria dos idosos (80%) utiliza, de forma contínua, pelo menos um medicamento e aproximadamente 20%, quatro ou mais medicamentos.

A farmacocinética e farmacodinâmica das drogas apresentam características especiais com o envelhecimento, o que tem importantes implicações para a prescrição de fármacos para este grupo etário. A freqüência de reações adversas a medicamentos no idoso é duas a três vezes maior do que em jovens, com repercussões em termos de aumento da morbi-mortalidade e custos. Estima-se que

10% a 31% dos internamentos hospitalares de pessoas com 65 anos ou mais sejam decorrentes de reações adversas a medicamentos.

Idosos são freqüentemente excluídos de ensaios clínicos randomizados, significando que para muitos fármacos não se dispõe de informações sobre eficácia e segurança na idade avançada. Este é um fator adicional para justificar a necessidade de seleção cuidadosa de medicamentos a serem utilizados na prática geriátrica.

O efeito de determinada droga no organismo depende diretamente de sua farmacocinética e farmacodinâmica, as quais têm importantes particularidades na idade avançada. Com efeito, drogas em pessoas idosas podem apresentar maior duração e intensidade do efeito, e, conseqüentemente, aumento na incidência de efeitos adversos.

Absorção de drogas. Mudanças fisiológicas e anatômicas do trato digestivo superior, bem documentadas no idoso, podem levar à alteração na absorção de drogas com o avançar da idade. Estas incluem diminuição de secreção salivar, alteração da motilidade esofágica, retardo do esvaziamento gástrico, redução de secreção ácida do estômago e diminuição de fluxo sanguíneo e superfície absortiva do intestino delgado. Como exemplo, drogas que são melhor absorvidas em meio ácido, como cetoconazol e suplementos de ferro, podem ter sua absorção prejudicada no idoso. O significado clínico destas alterações na absorção de drogas não tem sido, no entanto, claramente estabelecido. É possível que, para a maioria das drogas, o envelhecimento não implique per se em relevante comprometimento do processo absortivo.

Doenças coexistentes e as próprias drogas em uso, além de outros fatores, podem adicionalmente comprometer a absorção na idade avançada. Este é o caso de uso de antiácidos, elevando o pH gástrico, e de anticolinérgicos que contribuem para a diminuição, ainda mais, da motilidade no idoso.

Como implicação prática de diminuição de secreção salivar e da motilidade esofágica, recomenda-se que idosos deglutam cápsulas e comprimidos com razoável quantidade de líquido e com cabeceira da cama suficientemente elevada, quando confinados ao leito.

Distribuição de drogas. O volume de distribuição refere-se à quantidade de droga no corpo como um todo, em relação à quantidade no plasma. Juntamente com metabolismo e clearance de uma determinada droga, representam os elementos que definem a duração de seu efeito em um determinado indivíduo. É importante mencionar que a meia-vida de uma droga está diretamente relacionada ao volume de distribuição.

O volume de distribuição é dependente do grau de ligação da droga a proteínas plasmáticas, bem como da composição corporal do indivíduo. Todos estes parâmetros encontram-se modificados na idade avançada. Redução de níveis plasmáticos de proteínas, notadamente albumina, é observada em muitos idosos. Como conseqüência, pode-se observar menor quantidade de droga ligada à proteína (fração inativa) e maior quantidade de fração livre (ativa). Aumento de fração livre pode, por sua vez, resultar em maior toxicidade da droga. Há evidência de que a fração livre de algumas drogas, como ácido acetilsalisílico, naproxene e valproato, aumenta diretamente com o avançar da idade. Níveis de albumina baixos no idoso são particularmente presentes quando da ocorrência de doenças e condições subjacentes, incluindo má-nutrição, infecção, processos crônicos e câncer em estágio avançado.

É comum na prática geriátrica a prescrição de drogas que competem por sítio de ligação à albumina (exemplos: warfarina, tolbutamida e outros agentes hipoglicemiantes). Se o nível plasmático desta encontra-se reduzido, o deslocamento de uma droga por uma outra pode ser incrementado, resultando em exacerbação de determinado efeito farmacológico.

Outro parâmetro que determina o volume de distribuição de um fármaco corresponde à composição corporal do indivíduo. Sabe-se que a proporção corporal de tecido adiposo aumenta com o envelhecimento, sendo este aumento maior no sexo masculino (de 18% entre jovens masculinos para 36% entre idosos masculinos; de 36% entre jovens femininos para 48% entre idosos femininos). Drogas lipofílicas tendem, conseqüentemente, a apresentar maior volume de distribuição em pessoas idosas, resultando em prolongamento de sua meia-vida. Este é o caso de benzodiazepínicos, amitriptilina, sulfoniluréias e barbitúricos.

A água corporal total, por sua vez, encontra-se diminuída no idoso, significando dizer que drogas hidrossolúveis tendem a apresentar na população geriátrica menor volume de distribuição, o que levaria a aumento de sua concentração plasmática. São drogas lipossolúveis: cimetidina, ciprofloxacina, digoxina e aminoglicosídeos. Dentre estas drogas, é importante mencionar digoxina, a qual tem reconhecidamente no idoso maior potencial de toxicidade. O menor volume de distribuição desta droga ocorreria também em decorrência de sua ligação a Na+, K+ - adenosinatrifosfatase, uma vez que a massa muscular diminui com o envelhecimento.

Metabolismo de drogas. O clearance de drogas do organismo, definido como o volume plasmático do qual uma determinada droga é completamente removida por unidade de tempo, é exercido fundamentalmente pelo fígado e rim.

Declínio da atividade metabólica hepática com o avançar da idade é bem descrito. O comprometimento da capacidade metabólica resultaria fundamentalmente de alteração do volume e fluxo hepáticos. Um indivíduo de 65 anos teria uma redução de 40 a 45% do fluxo sanguíneo hepático quando comparado com um de 25 anos de idade. Como resultado, observa-se no idoso tendência à redução da primeira fase do metabolismo de drogas excretadas pelo fígado, resultando em maior biodisponibilidade das mesmas. Drogas que seguem tal padrão requerem no idoso particular atenção com a dosagem, a qual deve ser teoricamente menor do que a habitualmente preconizada para indivíduos jovens.

Excreção de drogas. O rim é reconhecidamente o órgão mais envolvido na excreção de drogas. Sabe-se, de longa data, que a função renal declina com o envelhecimento.

São descritos redução da massa renal; do número de glomérulos funcionantes; do fluxo plasmático renal; da taxa de filtração glomerular e habilidade de concentrar e diluir a urina. A redução da massa renal é da faixa de 25 a 30% ao longo da vida e do fluxo renal 1% por ano após a idade de 50 anos. A conseqüência destas alterações, que podem se somar a condições patológicas comuns no idoso, com efeito deletério sobre a função renal (ex.: hipertensão arterial), é a tendência à redução da eliminação renal de drogas.

A creatinina é um produto do tecido muscular. Dado que pessoas idosas apresentam uma redução de massa muscular, os níveis séricos de creatinina podem superestimar a função renal. Assim, não é incomum encontrarmos níveis séricos normais de creatinina em idosos com função renal já efetivamente comprometida. Mensuração de clearance de creatinina é, portanto, fundamental para o manuseio adequado de drogas no idoso. Quando, por motivos operacionais, torna-se difícil obter urina de 24 horas, pode-se fazer uso de fórmulas e nomograma que permitem estimar o clearance de creatinina levando-se em conta potenciais mudanças com a idade. Uma fórmula bastante utilizada é a seguinte:

Clearance de creatinina = (140 – Idade) x Peso (Kg) 72 x creatinina sérica

Nas mulheres, o clearance de creatinina é 85% do valor calculado. Fonte: Cockcroft & Gault, 1976

É, então, de importância prática que se considere a necessidade de ajuste de doses ou aumento de intervalo entre estas, quando da prescrição para o idoso de drogas com eliminação renal. Isto é particularmente necessário para drogas com limitada janela terapêutica, as quais podem levar mais facilmente a sérios efeitos adversos. São exemplos de tais drogas: gentamicina, atenolol, sotalol, digoxina, lítio, cimetidina, vancomicina, cefalosporinas e quinolonas.

Aspectos farmacodinâmicos. Alterações farmacodinâmicas com o avançar da idade são relatadas com diversas drogas, principalmente aquelas com ação cardiovascular e no sistema nervoso central. A resposta do organismo a fármacos em idosos é diferente daquela observada em indivíduos jovens e isto estaria relacionado a aspectos ligados a receptores, eventos pós-receptores e efeito de mecanismos homeostáticos.

Alteração da resposta de receptores beta-adrenérgicos com a idade encontra-se bem documentada. Por exemplo, a resposta cronotrópica de isoproteronol, um agonista beta-1, administrado por via intravenosa, é menor no idoso do que em indivíduos jovens, o mesmo ocorrendo em relação à resposta a beta-bloqueadores. Existem diversas explicações para este achado, decorrentes de estudos animais e humanos, incluindo diminuição do número ou da afinidade de receptores, bem como alterações estruturais no nó sinusal. Diminuição na resposta de receptores beta-2 com o envelhecimento é também sugerida e isto poderia correlacionar-se com o desenvolvimento tardio de asma brônquica.

É interessante notar que para receptores de algumas drogas (ex.: benzodiazepínicos, opiáceos e warfarin) observa-se aumento de resposta com a idade, o que tem importantes implicações clínicas. Assim, a prescrição de benzodiazepínicos no idoso deve ser judiciosa, não somente pela resposta que pode ser maior, como também pelas suas peculiaridades farmacocinéticas, tendendo ocorrer aumento de seu volume de distribuição e maior penetração pela barreira hematoencefálica. O mesmo aplica-se à prescrição de analgésicos como morfina. A maior resposta anti-coagulante com uso de warfarin em idosos tem mecanismo ainda não suficientemente esclarecido, mas acredita-se que diminuição de síntese de fatores de coagulação, particularmente aqueles dependentes de vitamina K, estaria envolvida.

Declínio observado em determinados neurotransmissores precisa também ser considerado quando da prescrição de fármacos com potencial inibição dos mesmos. É bem descrito, por exemplo, comprometimento do sistema colinérgico no envelhecimento, levando a disfunção cognitiva, que não necessariamente tem grande expressão clínica. O uso de drogas anticolinérgicas em idosos deve ser minimizado , uma vez que pode teoricamente agravar problemas de memória ou levar a quadros confusionais. Semelhante raciocínio pode ser aplicado ao sistema dopaminérgico, freqüentemente comprometido no idoso, o que implica em maior susceptibilidade ao desenvolvimento de sintomas extrapiramidais quando da exposição a drogas com ação anti-dopaminérgica, mesmo em doses que no jovem dificilmente traria maiores conseqüências.

Outros mecanismos homeostáticos podem alterar-se com o envelhecimento, como aqueles envolvidos na regulação do volume intravascular, temperatura corporal e controle postural.

Prescrição Racional de Medicamentos para o Idoso

A abordagem do paciente idoso requer diligência por parte do médico. História e exame físico detalhados são neste grupo etário especialmente importantes para o estabelecimento de um plano de diagnóstico e tratamento. O tempo que isto requer é muitas vezes incompatível com o esquema de trabalho do médico. Por outro lado, não tem sido tradição em nossa formação profissional enfatizar a necessidade de uma abordagem abrangente do paciente idoso, de modo que grande parte dos médicos tem pouca habilidade no manejo de casos geriátricos. Os serviços de saúde também não estão estruturados para atender as demandas, ainda que básicas, deste segmento da população. Com efeito, o cuidado do idoso é geralmente superficial e fragmentário. Mais fácil, por exemplo, do que investigar clinicamente as várias e intrigantes causas de tontura, é, para muitos, prescrever um medicamento sintomático como flunarizina ou cinarizina, cujo associação com sintomas extrapiramidais é bem conhecida.

Os problemas enfrentados pelos idosos, por serem múltiplos e complexos, trazem para alguns profissionais de saúde sentimento de impotência em enfrentá-los. A prescrição de fármacos para situações, onde outras intervenções estariam mais indicadas (ex.: integração social de idoso isolado e inativo que tem problemas de insônia), passa a ser uma maneira comum de superar tal sentimento. Por terem também problemas múltiplos, e dada a fragmentação do cuidado médico entre especialidades, os idosos tendem a visitar simultaneamente diferentes médicos, onde cada um prescreve drogas relacionadas à sua área de atuação, resultando em listas extensas de medicamentos sem nenhuma articulação entre si.

Médicos encontram-se permanentemente sob pressão para prescrever fármacos. Esta pressão procede dos próprios pacientes e/ou suas famílias, mas também da mídia e representantes de companhias farmacêuticas. A visita a um médico é normalmente acompanhada da expectativa de prescrição de algum medicamento. Sir William Osler chegou a enfatizar que “o desejo de tomar medicamento é talvez a característica que melhor distingue o homem dos animais”. Muitas vezes, prescrições não se fazem acompanhar de reavaliação sistemática de resultados e de plano que assegure a correta adesão ao esquema posológico proposto. Isto é crítico, se considerarmos que até três quartos de pacientes idosos podem cometer erros quanto ao cumprimento do esquema posológico prescrito, sendo um quarto dos quais potencialmente sérios.

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