Abordagem clínica do paciente idoso

Abordagem clínica do paciente idoso

(Parte 3 de 4)

Um aspecto dos mais problemáticos no uso de medicamentos em países não desenvolvidos é o acesso não controlado a ampla variedade de medicamentos, à margem de qualquer prescrição médica. Automedicação no Brasil inclui o uso tanto de medicamentos para os quais não se faz necessária a prescrição médica (ex.: analgésicos comuns), como também aqueles cujo uso requer rigorosa supervisão médica. As conseqüências destas práticas são potencialmente catastróficas.

Meidcamentos Inadequados para o Idoso

Os fatores anteriormente mencionados convergem para a tendência ao uso desproporcional e inadequado de medicamentos entre a população idosa, tendo como resultante elevada incidência de efeitos adversos.

Uma lista de medicamentos considerados inadequados para o idoso (critérios de Beers) foi desenvolvida e deve servir de referência para o clínico visando minimizar os efeitos indesejáveis de fármacos na idade avançada.

Lista de Medicamentos Inadequados para o Idoso Droga Justificativa

Agentes analgésicos Propoxifeno Oferece poucas vantagens analgésicas e eventos adversos de outras drogas narcóticas

Meperidina Pode causar confusão mental e metabólito tem sérios efeitos centrais

Antinflamatórios não-hormonais Indometacina Dentre os anti-inflamatórios não-hormonais é o que produz mais eventos adversos no sistema nervoso central

Fenilbutazona Pode causar agranulocitose. Outros anti-inflamatórios nãohormonais mais seguros são disponíveis.

Anti-inflamatórios não-hormonais com meia-vida prolongada, usados por tempo prolongado e com ação anti-COX pouco seletiva (naproxen; piroxican)

Alto potencial em causar lesão gastro-intestinal, disfunção renal, aumentar a pressão arterial e insuficiência cardíaca.

Relaxantes musculares

Relaxantes musculares e antiespasmódicos (carisoprodol, ciclobenzaprina, metocarbamol)

A maioria desses medicamentos é muito pouco tolerada por idosos, causam efeitos anticolinérgicos, sedação e astenia. Em doses baixas, a eficácia é questionável

Agentes sedativos

Flurazepan Diazepan Clordiazepóxido

Benzodiazepínicos com meia-vida prolongada em idosos, causando sedação e aumento da incidência de quedas e fraturas. Benzodiazepínicos com meia-vida intermediária ou curta são preferíveis

Benzodiazepínicos de meia-vida curta em altas doses (lorazepan: > 3mg/dia; alprazolan: > 2mg/dia; triazolam: > 0,25mg/dia)

Idosos apresentam maior sensbilidade aos benzodiazepínicos, sendo as doses menores efetivas e mais seguras

Meprobamato Ansiolítico com elevado efeito sedativo e causa dependência

Agentes antidepressivos

Amtriptilina Tem importante efeito anticolinérgico e causa sedação, não devendo ser antidepressivo de escolha em idosos

Fluoxetina Meia-vida prolongada e risco de estimulação excessiva central, distúrbios do sono e agitação. Há alternativas no grupo dos Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS), como sertralina e citalopran, com melhor perfil farmacológico para o idoso.

Agentes cardiovasculares

Digoxina em altas doses

A redução do clearance de creatinina em idosos aumenta o risco de efeitos adversos. A dose não deve exceder 0,125mg/dia, exceto no tratamento de arritmias atriais

Metildopa Pode causar bradicardia, exacerbar depressão e sensação de boca seca, comuns em idosos. Tem outros efeitos adversos não encontrados em outros anti-hipertensivos disponíveis

Inibidores de agregação plaquetária Dipiridamol Pode causar hipotensão ortostática, especialmente quando da apresentação com meia-vida curta

Hipoglicemiantes orais

Clorpropamida Hipoglicemiante com meia-vida prolongada, com elevado risco de hipoglicemia no idoso. Ademais, pode causar Síndrome de Secreção Inadequada de ADH

Agentes antiespasmódicos

Hioscina; propantelina; diciclomina; alcalóides beladona

Têm efeito anticolinérgico pronunciado e efetividade incerta. Devem ser evitadas, especialmente para uso prolongado

Agentes anti-histamínicos

Clorfeniramina; dexclorfeniramina; difenidramina; prometazina; hidroxizina

Têm efeito anticolinérgico pronunciado e podem causar confusão mental e sedação. Anti-histamínicos não-anticolinérgicos devem ser preferidos em idosos para o tratamento de reações alérgicas

Agentes laxativos

Laxativos estimulantes em uso prolongado (bisacodil; cáscara sagrada; sena)

Podem exacerbar a disfunção intestinal. Laxativos osmóticos (lactulose; lactitol; macrogol) devem ser preferidos no idoso

Óleo mineral Grande potencial para aspiração pulmonar

Agentes inibidores da secreção ácida Cimetidina Pode causar efeitos adversos centrais, incluindo confusão mental

Miscelânea

Cinarizina – Flunarizina** Eficácia incerta como anti-vertiginosos, podendo causar efeitos extrapiramidais

Derivados de ergot (mesilato de codergocrina) Não há evidência de sua efetividade

Lista baseada nos Critérios de Beers (Arch Intern Med 2003; 163: 2716-24)

* Não incluídos originalmente nos Critérios de Beers, mas aqui assinalados pelo autor pela evidência de sua associação com efeitos extrapiramidais, especialmente no idoso, e pelo uso comum no Brasil, de acordo com estudos epidemiológicos.

Princípios da Prescrição de Medicamentos para o Idoso

A observação de alguns princípios relacionados à prescrição de medicamentos para o idoso é também de grande importância para o clínico.

Certifique se os sintomas apresentados não são devidos a uma outra droga. Isto é importante para evitar o empilhamento de medicamentos direcionados para o alívio de sintomas ou problemas relacionados a outros medicamentos.

Use tratamento farmacológico somente após medidas não-farmacológicas terem sido consideradas ou tentadas, e somente quando o benefício claramente sobrepõe-se ao risco. Por exemplo, antes de prescrever um medicamento indutor do sono, procure, além de tentar definir as causas da insônia, orientar medidas de higiene do sono, como silêncio e temperatura adequada no ambiente do quarto.

Inicie sempre o medicamento com doses menores do que as habituais para o adulto e aumente a dose lentamente (“comece devagar e vá devagar”). Entretanto, mudanças relatadas na distribuição e clearance da droga são variáveis entre os indivíduos e muitos requerem doses plenas.

Prescreva ou mantenha o menor número possível de medicamentos e esquemas posológicos simplificados. Muitos idosos estão em uso de medicamentos com eficácia incerta, porém com potencial de efeitos adversos. Vale mencionar, ainda, que muitos são dispendiosos, comprometendo a renda, muitas vezes limitada, do idoso. Adotar um esquema posológico simplificado é também fundamental, em face de serem comum na população geriátrica situações que podem interferir na adesão ao tratamento, como uso de vários medicamentos, déficit cognitivo, diminuição da acuidade visual, solidão, entre outros. A adoção de tabelas com letras grandes, uso de caixinhas e a responsabilização de um terceiro para lembrar os horários, são medidas que podem ser adotadas.

Solicite ao paciente e a família para conduzirem um papel contendo os medicamentos em uso. Isto é especialmente importante na consulta médica, que pode se tornar inviável com a ausência de informações como nome dos medicamentos em uso, apresentação e posologia.

Instrua a ingestão de comprimidos ou cápsulas com muita água e sempre na posição de pé ou sentada. Pode-se, com esta medida, evitar a retenção de medicamentos no trajeto até o estômago, levando a casos graves de esofagite e estenose. Idosos são particularmente vulneráveis à esta complicação por conta da ocorrência comum de redução da secreção salivar, alterações na deglutição e motilidade esofágica.

Alguns Problemas Clínicos Geriátricos

Alguns problemas de saúde são especialmente comuns em pessoas idosas, impondo ao clínico a necessidade de identificá-los prontamente e manejá-los de forma efetiva.

Depressão

Uma vez que depressão no idoso é comum e está associada a uma série de eventos adversos, como incapacidade, maior tempo de hospitalização e maior mortalidade, deve ser pronta e sistematicamente reconhecida e tratada. A dificuldade na identificação de depressão no idoso reside no fato de que, mais frequentemente do que no jovem, costuma se manifestar mediante queixas somáticas ou inespecíficas (dor; astenia; cansaço fácil; imobilidade; dispepsia), muito mais do que mediante sintomas de humor deprimido (tristeza, choro fácil, desinteresse). A utilização de escalas de sintomas pode ser útil para o rastreamento e diagnóstico de depressão em idosos. A mais utilizada é a Escala Geriátrica de Depressão, amplamente validada e com boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico desta condição clinica.

ESCALA GERIÁTRICA DE DEPRESSÃO – Versão com 15 ítens

Sim Não

3. O(a) senhor(a) acha sua vida sem sentido atualmente? (sim)

1. De maneira geral, o(a) senhor(a) está satisfeito(a) com a vida? (não) 2. O(a) senhor (a) abandonou muitas das coisas que fazia ou gostava de fazer? (sim) 4. O(a) senhor(a) está geralmente aborrecido(a)? (sim) 5. O(a) senhor(a) está de bom humor a maior parte do tempo? (não) 6. O(a) senhor(a) se sente inseguro(a) achando que alguma coisa de ruim vai lhe acontecer? (sim) 7. De maneira geral, o(a) senhor(a) costuma se sentir feliz? (não)

8. O(a) senhor(a) costuma se sentir desamparado(a)? (sim) 9.O(a) senhor(a) prefere ficar em casa ao invés de sair e fazer alguma outra coisa? (sim)

10. O(a) senhor(a) tem mais dificuldades para lembrar das coisas do que a maioria das pessoas? (sim)

12. O(a) senhor(a) costuma se sentir menos útil com a idade que tem hoje? (sim)

1. O(a) senhor(a) acha que vale à pena estar vivo hoje? (não) 13. O(a) senhor(a) se sente bem disposto(a)? (não) 14. O(a) senhor(a) acha que sua situação não pode ser melhorada? (sim) 15. O(a) senhor(a) acha que a maioria das pessoas está em melhores condições do que o(a)senhor(a)? (sim)

0 a 4 pontos– Eutímicos (não deprimidos)

Escores : 5 a 10 pontos – Depressão leve ou moderada 1 a 15 pontos – Depressão grave ou severa

É importante lembrar que a depressão cujo primeiro episódio ocorre na idade avançada pode estar associada a quadro de demência. Muitos casos de depressão no idoso podem também estar associados a determinados medicamentos, os quais precisam ser cuidadosamente revistos.

O tratamento farmacológico da depressão no idoso é feito, como primeira escolha, mediante o uso dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina. Desses, são mais indicados o cloridrato de sertralina e citalopram, e menos indicada a fluoxetina, por sua meia-vida prolongada. Tratamento não farmacológico, incluindo socialização e psicoterapia, deve ser também considerado.

Disfunção cognitiva

Queixas de memória são bastante freqüentes no idoso. Cognição diz respeito principalmente à memória, mas também contempla outros domínios, como orientação no tempo e espaço, julgamento, praxia, linguagem e gnosia. Um grande objetivo na avaliação da queixa de memória é definir se está ou não relacionada a um quadro de demência.

A primeira tarefa do clínico é definir a relevância e magnitude da queixa de esquecimento. Para caracterizar a relevância deve-se procurar detalhar a queixa. Por exemplo, uma queixa de esquecimento de nomes de pessoas com as quais se tem um contato muito esporádico é menos importante do que não lembrar o nome do Presidente da República. O relato de que em um determinado dia não foi capaz de acertar o caminho de volta para a casa é um dado muito indicativo de disfunção cognitiva a requerer maior investigação.

O segundo passo é avaliar formalmente a memória. Isto é feito mediante testes cognitivos. Uma forma rápida seria aplicar o Mini-Cog e o Teste do Relógio. O Mini- Cog consiste em nomear três palavras não relacionadas (ex.: gelo, leão, planta) e pedir ao paciente para decorar. Após 3 minutos, solicita-se ao mesmo que mencione as três palavras. O Teste do Relógio consiste em solicitar ao paciente que desenhe um relógio (faça o gesto com a mão de um círculo), coloque os números (especifique que não precisa ser em algarismos romanos) e depois os ponteiros marcando 1 horas e 10 minutos. A realização destes dois testes não demora mais do que 10 minutos.

Caso o paciente não nomeie as três palavras, ou não consiga desenhar o relógio e/ou colocar corretamente os ponteiros, sugere-se déficit cognitivo, devendo-se passar para o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), que avalia domínios cognitivos, como orientação, memória imediata e de evocação, atenção, linguagem e praxia. A pontuação máxima do MEEM é de 30 pontos. O ponto de corte sugerido para diagnóstico de demência em indivíduos com mais de oito anos de escolaridade é de 24 pontos. Para os com menos de oito anos de escolaridade, 18 pontos.

Anotar a data do exame è/ / / /

Mini-Exame do Estado Mental ORIENTAÇÃO (1 ponto por resposta certa) 10 pontos

Dia da semana (01 ponto)
Mês (01 ponto)
Dia do mês (01 ponto)
Ano(01 ponto)
Hora aproximada (01 ponto)
Local onde estamos (específico) (01 ponto)
Este local fica onde ? (instituição; clínica..) (01 ponto)
Bairro ou rua próxima(01 ponto)
Cidade (01 ponto)
REGISTRO3 pontos

Estado (01 ponto)

Mencione três palavras não relacionadas (GELO, LEÃO, PLANTA) e peça para repetir. Dê um ponto para cada resposta correta.

novamente
ATENÇÃO E CÁLCULO5 pontos

Repita até que ele aprenda e diga que mais adiante você irá perguntar

Série de “7”. De 100 peça para subtrair 7. Repita sucessivamente até completar cinco subtrações.

MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO3 pontos

Dê 1 ponto para cada acerto.

Peça para repetir as três palavras. Retire 1 ponto para cada objeto não citado.

LINGUAGEM9 pontos
Aponte o lápis e o relógio e peça para nomeá-los. (2 pontos)
Peça para repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá”(1 ponto)
“Pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio,
e ponha no chão”(3 pontos)

Peça para seguir um comando em três etapas:

“Feche os olhos”(1 ponto)
Escreva uma sentença com sujeito, verbo e predicado (1 ponto)
Peça para copiar o desenho. (1 ponto)

Peça para seguir o comando escritos no papel: TOTAL:

Se o idoso tem queixa cognitiva e esta queixa foi documentada pelos testes, é importante verificarmos se preenche os critérios diagnósticos para demência. Esta é definida como uma síndrome em que há perda de memória (necessariamente) e pelo menos um outro domínio cognitivo, como orientação, praxia, linguagem, gnosia ou alterações comportamentais.

O idoso com déficit cognitivo documentado ou suspeita de demência deve ser submetido à avaliação mais detalhada, inclusive com realização de exames laboratoriais e de imagem (tomografia ou ressonância magnética crânio-encefálica).

Quedas

Quedas são comuns em idosos e devem ser particularmente investigadas quando ocorrem mais de duas vezes em um período de seis meses. O equilíbrio e a marcha dependem da interação complexa do sistema neuromuscular, cardiovascular e função cognitiva. Os idosos são especialmente sujeito a quedas porque com o avançar da idade ocorrem alterações na marcha e equilíbrio postural. As repercussões das quedas podem ser catastróficas, como fraturas de fêmur e traumatismo craniano. Raramente uma queda no idoso é decorrente de uma única causa, o que implica abordagem global e individualizada, assim como intervenção em múltiplos aspectos do paciente. São causas de queda:

Fatores intrínsecos (os sete principais)

• Processamento central (ex.: demência) • Neuromotor (ex.: Doença de Parkinson)

• Visão (ex.: catarata, glaucoma, degeneração macular).

• Vestibular (ex.: vertigem posicional paroxístico)

• Propriocepção (neuropatia periférica, deficiência de vitamina B12).

• Musculoesquelético (artrite, problemas nos pés, fraqueza muscular).

• Sistêmico (hipotensão postural; doenças metabólicas; infecções; doenças cérebro e cardiovasculares).

Alguns medicamentos podem estar associados à ocorrência de quedas, como: analgésicos (ex.: narcóticos); psicotrópicos (benzodiazepínicos de ação prolongada; antidepressivos tricíclicos); anti-hipertensivos; medicamentos causadores de manifestações extrapiramidais (cinarizina, flunarizina, haloperidol).

Os fatores extrínsecos que contribuem para a ocorrência de quedas são:

• Ambientais (pesos escorregadios; tapetes no chão; degraus, etc.).

(Parte 3 de 4)

Comentários