Abordagem clínica do paciente idoso

Abordagem clínica do paciente idoso

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• Situações que exigem mais do controle postural e da mobilidade (ex.: descer escadas; levantar-se de cadeiras baixas; descer de um ônibus alto).

O paciente idoso com queda deve, portanto, ser submetido à anamnese e exame físico completos. A solicitação de exames depende de cada caso, não havendo uma lista rígida que deve ser sempre solicitada. Electrocardiograma, ecocardiograma, e dosagem de enzimas cardíacas são solicitados quando doença cardíaca é uma suspeita. O mesmo em relação à tomografia computadorizada ou ressonância magnética crânio-encefálica, eletroencefalograma, os quais devem ser indicados apenas quando condições neurológicas são fortemente sugeridas pela história e exame físico.

Quedas não representam uma condição inevitável, havendo medidas que, uma vez adotadas, podem contribuir para minimizar sua ocorrência no idoso.

Medidas para Prevenção de Quedas no Idoso Intrínsecas

• Tratar causas subjacentes • Otimizar o uso de medicamentos

• Programa de terapia física (inclui reabilitação vestibular)

• Programa de atividades físicas

Extrínsecas

• Reduzir os riscos ambientais (especialmente dentro do domicílio) • Melhorar iluminação

• O esquema abaixo pode servir de referência

• Resultam de uma complexa interação entre fatores intrínsecos e extrínsecos.

Imobilidade

Imobilidade (restrição ao leito ou cadeira) deve ser evitada no idoso, dado que suas conseqüências instalam-se rápidas, são sérias e lentas para serem revertidas. São elas: descondicionamento do sistema cardíaco (balanço hídrico; redução do débito cardíaco; aumento da freqüência cardíaca); fraqueza e hipotrofia muscular; úlceras de pressão; tromboflebite e tromboembolismo; hipotensão postural e quedas.

As principais causas de imobilidade são fraqueza muscular (desnutrição, anemia, doenças metabólicas, distúrbio eletrolítico, miopatias), dor (óssea, muscular, etc.), rigidez (osteoartrose, Doença de Parkinson, polimialgia reumática, medicamentos), tonturas e co-morbidades (incluindo depressão e ansiedade). O clínico deve avaliar detalhadamente as causas da imobilidade e implementar estratégias para revertê-la, ou, se isto não for possível, minimizar seus efeitos deletérios.

Incontinência Urinária

Incontinência urinária é um problema que muitas vezes causa constrangimento e reclusão do idoso. Costuma não ser relatado, o que pode fazer com que passe despercebido na consulta de pacientes idosos.

A primeira tarefa do clínico frente a um idoso com incontinência urinária é definir se é um problema causado por um fator transitório ou potencialmente reversível, ou se é decorrente de uma causa estabelecida.

As causas de incontinência urinária potencialmente reversíveis podem ser lembradas mediante a palavra mnemônica DIAPPERS (“fraldas” em inglês), significando:

Delirium É a causa mais comum de incontinência em pacientes hospitalizados

Infecção Infecção urinária sintomática (assintomática não está associada)

Atrofia Uretrite e vaginite atróficas

Pharmaceutical

Medicamentos (diuréticos, psicotrópicos, analgésicos opióides).

Psicológico Fatores psicológicos – depressão

Excesso de débito urinário Causado por hiperglicemia, hipercalcemia, diabetes insipidus, entre outros.

Restrição ao leito ou cadeira Imobilidade, comum no idoso frágil

Stool (fezes) Impactação fecal (fecaloma)

As causas estabelecidas, por sua vez, compreendem:

Hiperatividade do músculo detrusor (urgência miccional) é o tipo mais comum em pacientes idosos de ambos os sexos. O paciente sente vontade de urinar e não dá tempo chegar ao sanitário. Nos idosos masculinos, as causas principais são: cistite; cálculos; tumores e divertículos vesicais; aumento da próstata e retenção de fezes. O desenvolvimento súbito de incontinência urinária, especialmente se acompanhado de desconforto suprapúbico / perineal, ou de hematúria, deve ser investigado por cistoscopia. O volume residual de urina nesses casos é pequeno. O tratamento é feito com medidas comportamentais e fármacos, como a oxibutinina (5-15mg/dia), a qual deve ser monitorizada quanto a seus efeitos anticolinérgicos, indesejáveis no idoso.

Incontinência de esforço é a segunda causa mais comum de incontinência na mulher idosa. Em homens, é mais comum ocorrer após prostatectomia radical. Caracterizase por eliminação involuntária de urina após aumento da pressão abdominal (após tosse ou riso, por exemplo). O tratamento é realizado com exercícios para a musculatura pélvica e, de forma mais efetiva, mediante procedimento cirúrgico. Quando há vaginite atrófica com irritação uretral presente, pode-se fazer uso de estrógenos tópicos.

Incontinência por transbordamento é a causa menos comum de incontinência. Apresenta-se por meio de eliminação freqüente de pequena quantidade de urina. O volume residual é grande e pode-se ter bexiga palpável ao exame. É causada por distúrbio neurológico, determinando a chamada “bexiga neurogênica”. O tratamento é por meio de técnicas para aumento das micções (pressão suprapúbica, por exemplo), ou, se necessário, mediante cateterização vesical intermitente. O uso de antibiótico nesses casos é indicado para tratamento quando há infecção urinária sintomática, ou de forma contínua para profilaxia de infecções urinárias recorrentes.

Obstrução uretral é mais comum em idosos masculinos, sendo causada por obstrução prostática, estreitamento uretral e contratura do colo vesical. Em aproximadamente 70% dos casos pode coexistir com hiperatividade do detrusor. Eventualmente, está associada à incontinência por transbordamento pela retenção urinária. O volume residual é elevado. Ultrasonografia é importante para investigar hidronefrose associada. O tratamento é, em geral, cirúrgico.

Pacientes com incontinência urinaria por causa estabelecida devem ser avaliados e conduzidos por especialista (urologista ou uroginecologista), ainda que em articulação com o clínico. A indicação de avaliação urodinâmica é também decidida pelo especialista.

Organização da Atenção ao Idoso

A organização da atenção integral à saúde do idoso nos diferentes níveis de atenção apresenta-se atualmente como uma grande tarefa para o Sistema Único de Saúde (SUS). Descreve-se a seguir elementos de um plano nesta perspectiva.

O Idoso no Programa de Saúde da Família

O núcleo central da atenção ao idoso deve ser o Programa de Saúde da Família (PSF), que constitui a porta de entrada no SUS (nível primário de atenção). Neste nível, atende-se a grande maioria das pessoas idosas, de forma contínua e diante de uma clientela adstrita. Cada equipe de saúde da família (ESF) pode estimar o número de idosos sob sua responsabilidade, através do seguinte cálculo:

Número de famílias sob responsabilidade da ESF= X Número médio de pessoas em cada família = 4 Número total de pessoas = 4 x X Número total aproximado de idosos = 10% x (4 x X)

Exemplificando: uma ESF responsável por 1000 famílias, atenderia 4000 pessoas, das quais 400 seriam idosos.

Toda a ESF deve estar treinada para o atendimento básico dos problemas clínicos mais prevalentes no idoso. Deve-se assegurar em cada Unidade Básica de Saúde da Família (UBASF) uma cesta básica de medicamentos necessários e adequados para o manejo desses problemas.

Durante as visitas domiciliares pelos agentes comunitários de saúde (AGS), devem ser identificados como necessitando de atendimento prioritário na UBASF os idosos com o seguinte perfil:

• Idade de 80 anos ou mais • Morando sozinhos (relativo)

• Morando em domicílio multigeracional (relativo)

• Viúvo recentemente

• Portadores de Depressão

• Avaliam como RUIM a saúde (relativo)

• Comprometimento cognitivo

• Quedas

• Parcial ou totalmente dependente para AVDs

• Teste “Levante-se e Ande” positivo

• Internamento(s) nos últimos seis meses

• Medicamentos inadequados

• Polifarmácia

• Risco Nutricional

• Hipertensão e/ou diabete melito descontrolados

Também necessitam de avaliação prioritária na UBASF idosos que apresentarem:

• Mudanças nas AVDs desde a última visita • Mudanças no peso e apetite

• Mudanças na memória (esfera mental) • Mudanças no ânimo, humor, interesse pelas coisas, satisfação com a vida.

• Quedas ou problemas para caminhar

• Problemas com intestino ou controle da urina

Por sua vez, as seguintes ações de promoção de saúde devem ser desenvolvidas em todas as áreas de abrangência das ESFs:

• Imunização para gripe; tétano e, em casos especiais, pneumonia; • Grupos de socialização;

• Suporte a cuidadores de idosos altamente dependentes;

• Atividade física para idosos;

• Rastreamento de câncer de mama, câncer de próstata, osteoporose, dislipidemias; diabetes, doença cardíaca, catarata, quedas e depressão;

• Rastreamento de maus tratos;

• Suplementação de cálcio e vitamina D;

• Orientação quanto à segurança no domicilio e prevenção de quedas;

• Orientação nutricional;

Internamento domiciliar estaria indicado para pacientes com síndrome de imobilidade, em estado pós-condições agudas; com doenças terminais e com doenças agudas com potencial de serem tratadas em domicílio. Deverão ser assumidos pelas ESFs em parceria com as Equipes Gerontológicas (NGGs) e um Programa de Atendimento Domiciliar.

O Idoso em um Centro Regional Especializado

Os idosos atendidos em nível primário que preencherem determinados critérios serão encaminhados para o nível secundário, representado por Núcleos de Geriatria e Gerontologia (NGGs), a serem implantados em âmbito regional e idealmente inseridos em um centro de especialidades (policlínica). Os NGGs representarão a retaguarda da atenção ao idoso realizada pelas ESFs, sendo integrados por equipe multidisciplinar constituída minimamente por médico, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista e assistente social. Devem ser encaminhados para este nível particularmente aqueles idosos que necessitam de avaliação geriátrica especializada, incluindo:

• Idade avançada: 80 anos ou mais • Múltiplos problemas de saúde (polipatologia)

• Múltiplos medicamentos (polifarmácia)

• Investigação e manejo de distúrbios cognitivos e/ou comportamentais (demências; alteração de memória).

• Investigação de queixas complexas

• Comprometimento funcional (dependência parcial ou total para AVDs)

• Manejo especializado de problemas especiais: D. Parkinson; D.Alzheimer; depressão grave.

As atividades clínicas neste nível incluem: atendimento clínico através de consultas ambulatoriais ou em um hospital-dia instalado nos NGGs; consultas em domicílio e práticas de reabilitação. Além da atividade clínica e de reabilitação, cabe aos NGGs dar apoio técnico do trabalho de atenção ao idoso desenvolvido pelas ESFs.

Depois de estabilizados clinicamente, uma boa parte dos idosos atendidos no nível secundário deverá ser reencaminhada ao nível primário, podendo ser submetidas ao cuidado somente pelas ESF ou ao cuidado compartilhado entre os dois níveis.

O Idoso em uma Instituição Terciária

O nível terciário de atenção é representado por um Centro de Referência em Assistência à Saúde do Idoso, como previsto por Portaria do Ministério da Saúde (GM/MS No. 702/2002). Trata-se de uma unidade com condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos específicos e adequados para a prestação de assistência à saúde de idosos de forma integral e integrada aos demais níveis. São particularmente elegíveis para atendimento nesse serviço idosos portadores de condições que necessitam de investigação, manejo e processo de reabilitação mais especializados. O Centro de Referência contempla diversas modalidades assistenciais, como hospital-dia, atendimento ambulatorial hospitalizado, internamento domiciliar e hospitalar em enfermaria especializada e integrada. É tarefa fundamental do Centro de Referência colaborar formalmente com as Secretarias Municipal e Estadual de Saúde no delineamento, proposição e monitoramento de políticas de atenção ao idoso. Uma vocação dos Centros de Referência é também a realização de investigações científicas, treinamento e educação continuada de profissionais de saúde no campo da atenção à saúde do idoso.

Detalhes do plano de atenção à saúde do idoso, contemplando inclusive outras modalidades e estratégias assistenciais, assim como a necessária articulação com outros setores, encontram-se na representação esquemática da Figura 1.

Equipe Gerontológica . Médico . Enfermeiro . Fisioterapeuta . Terapeuta Ocupacional . Nutricionista . Assistente Social

Dça. Alzheimer Casos mais complexos

SUPERVISÃO e SUPORTE / RETAGUARDA DAS EQUIPES

Promoção de Saúde

Cuidado de Problemas Prevalentes (10!!)

Suporte a famílias e cuidadores

Rastreio de Maus tratos Internamento Domiciliar

1

Equipe Gerontológica

. Médico . Enfermeiro . Fisioterapeuta . Terapeuta Ocupacional . Nutricionista . Assistente Social

Centro de Referência

Enfermaria Integrada

Ministério Público / OAB

Plano de Atenção Integral ao Idoso

Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Cançado, F. A. C.; Gorzoni, M.L. ; Rocha, S.M. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro; Editora Guanabara Koogan. 2ª.ed. 2006.

Guimarães, R.M. & Cunha, U.G.V. Sinais e Sintomas em Geriatria. 2ª. ed. São Paulo; Editora Atheneu, 2ª ed. 2004.

Carvalho Filho, E. T. & Papaléo Netto, M. Geriatria: fundamentos, clínica e terapêutica. 2ª. ed. São Paulo; Editora Atheneu, 2ª ed. 2005.

Tallis, R.; Fillit, H. & Brocklehurst's, J.C. Brocklehursts Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition. Churchill Livingstone, 2003.

and Gerontology. Fifth Edition. Mcgraw -Hill Professional, 2003

Hazzard, W.R.; Blass, J.P.; Halter, J.B.; Ouslander, J.G. & Tinetti, M. Principles of Geriatric Medicine

Evans, J. G.; Williams, T.F.; Beattie, B.L.: Michel, J-P. & Wilcock, G.K. Oxford Textbook of Geriatric Medicine. Second Edition, Oxford University Press, 2000.

inquérito domiciliar. Rev Saúde Pública 1999; 3(5): 445-453

Coelho Filho JM & Ramos LR. Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil: resultados de

1999; 3(5): 445-453

Coelho Filho JM. Modelos de serviços hospitalares para casos agudos em idosos. Rev Saúde Pública

Coelho Filho JM. Appraising clinical trial evidence for elderly people: special considerations. Age and Ageing 2001; 30(2): 117-19.

Coelho Filho JM. Perfil de utilização de medicamentos por idosos em área urbana do Nordeste do Brasil. Rev Saúde Pública 2004; 38 (4): 557-64.

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