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ANO 2002

MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO - Coordenação geral

Este manual é um resumo elaborado a partir dos Manuais de Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas, editados em 1999, pelo CENEPI/Fundação Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, com adaptações para a realidade do estado de São Paulo.

Manual disponível no site http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Alimentos

NORMAS E INSTRUÇÕES - 2002 -

Apresentação 1. Descrição da doença 1

2. Objetivos da MDDA2 3. Características da MDDA3

4. Como calcular o número de unidades de saúde para a MMDA4 5. Quais critérios utilizar para a escolha das unidades de saúde para a MMDA5

6. Seleção de variáveis5

7. Instrumentos de coleta e registro de dados6 7.1. Planilha de Casos de Diarréia - Impresso I6

7.2. Distribuição dos casos de diarréia por faixa etária, plano de tratamento e procedência - Impresso II8

7.3. Notificação de casos de diarréia - Impresso III8

7.4. Relatório Trimestral - Distribuição dos Casos de Diarréias Registrados nas Unidades Monitorizadoras - Impresso IV 9

10. Avaliação11 1. Bibliografia consultada12

Anexos Anexo 1 - Quadros auxiliares para o diagnóstico diferencial das diarréias15

Anexo 2 - Planilha de Casos de Diarréia - Impresso I Anexo 3 - Distribuição dos Casos de Diarréia por faixa etária, plano de tratamento e procedência - Impresso II25 Anexo 4 - Planilhas Quadriculadas para Gráficos de MDDA29 Anexo 5 - Notificação de Casos de Diarréia - Impresso I3

Anexo 6 - Relatório Trimestral - Distribuição dos Casos de Diarréia Registrados nas Unidades Monitorizadoras - Impresso IV43

Apresentação

Este manual tem como objetivo sistematizar o conhecimento sobre a diarréia e fornecer orientações técnicas básicas para os profissionais de saúde envolvidos no atendimento à doença e às equipes de vigilâncias epidemiológicas e autoridades de saúde responsáveis pelo seu monitoramento, controle e prevenção.

Se de um lado a diarréia é reconhecida como uma importante causa no quadro de morbi-mortalidade do país, de outro, a implantação de um sistema para sua vigilância tem encontrado várias dificuldades. Primeiramente, sua incidência elevada impõe desafios concretos para seu registro; em segundo lugar, a inobservância da obrigatoriedade de notificação de surtos e a aceitação tanto de parte da população como de profissionais de saúde de que a ocorrência da diarréia é fato "normal" têm contribuído para o insucesso no seu controle e para a instalação de surtos de grandes proporções.

Cabe ressaltar, contudo, que o perfil epidemiológico das doenças diarréicas nos dias de hoje vem se alterando, tendo em vista, principalmente, o surgimento de novos patógenos denominados emergentes. As diarréias que causavam a desidratação com complicações decorrentes do atendimento inadequado ou da falta de atendimento e que tiveram, no passado ainda recente, redução drástica com a implantação de programas como o da TRO - Terapia da Reidratação Oral, hoje, devido aos patógenos emergentes podem provocar graves manifestações clínicas, óbitos e seqüelas resultantes de suas potentes toxinas, além da alta capacidade alastradora de vários de seus patógenos, que requerem medidas e monitoramentos mais rígidos para seu controle. É fato que, com a introdução de medidas de saneamento básico, obteve- se em todo o mundo, incluindo-se os países em desenvolvimento, um declínio importante das taxas de mortalidade e de morbidade por Doenças Infecciosas e Parasitárias, que eram veiculadas principalmente pela água contaminada e devido à ausência de esgotos. Ainda que as antigas doenças caracterizadas como doenças da pobreza e decorrentes da ausência de saneamento básico possam ser encontradas em regiões rurais e pontos da periferia urbana, onde as condições de vida são ainda bastante precárias, as diarréias nos dias atuais têm tido como principal fonte de veiculação os alimentos.

Alguns fatores são apontados como determinantes para que o alimento seja considerado a principal fonte de veiculação de doenças: a) o desenvolvimento econômico e a globalização do mercado mundial favoreceram a disseminação dos micróbios; b) as modificações no estilo de vida com a crescente utilização de alimentos industrializados e pela mudança de hábitos consumindo-se refeições fora de casa; c) os próprios processos tecnológicos de produção que podem propiciar condições para o surgimento de novos patógenos como o uso indiscriminado de antimicrobianos na criação de animais, o uso de rações industrializadas, ou processos industriais de preparação do alimento; d) o aumento do consumo de alimentos "frescos" ou

"in natura" ou crus, além da, f) intensa mobilização mundial das populações, através das viagens internacionais, dentre outros.

Assim, não somente as metrópoles, refletindo mais caracteristicamente os problemas da globalização da economia e da urbanização sem planejamento, mas também os municípios pequenos, aparentemente distantes dos novos problemas, vêm apresentando em seu perfil epidemiológico, os novos patógenos com surtos de grandes proporções representados pelas salmoneloses, criptosporidioses, ciclosporíases, ou por enteroviroses provocadas pelos vírus Norwalk ou Rotavírus, dentre outros. Acrescente-se a isto, as diarréias sanguinolentas, causadas pela E.coli

O157:H7 e por outras bactérias produtoras de toxina tipo Shiga que podem causar síndromes gravíssimas como a síndrome hemolítico-urêmica (SHU) e a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT).

Este manual, elaborado a partir da proposta de Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas, pelo Centro Nacional de Epidemiologia -

CENEPI/FUNASA/MS, para todo o território nacional, e da experiência de implantação do sistema no estado de São Paulo, constitui-se em documento básico para as equipes de vigilâncias à saúde e para as unidades de saúde que atendem diarréia, contendo, além de orientações técnicas, os formulários e fluxos de informações para o desenvolvimento a contento do programa.

Pretende-se assim contribuir para a melhoria da notificação e da avaliação dos dados de diarréia e estabelecer mais precisamente os critérios de implantação ou implementações do sistema e seu papel, o que deve possibilitar conhecer melhor o impacto da doença diarréica no estado de São Paulo e trazer parâmetros mais adequados para as medidas de controle e prevenção de surtos e epidemias.

Nossos agradecimentos especiais aos estagiários do Programa de Aprimoramento Profissional em Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos, convênio FUNDAP e CVE/SES-SP, dos anos de 2000 e

2001 e aos alunos do I Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos, convênio Faculdade de Saúde

Pública/USP e CVE/SES-SP, do ano de 2000, que participaram dos treinamentos para as DIRS e Municípios, discutindo os formulários, captando as críticas, reelaborando os textos básicos e assim contribuindo para o aperfeiçoamento deste documento.

1. Descrição da doença

A diarréia aguda é uma síndrome clínica de diversas etiologias que se caracteriza por alterações do volume, consistência e freqüência das fezes, mais comumente associada com a liquidez das fezes e o aumento no número de evacuações. Com grande freqüência costuma ser acompanhada de vômitos, febre, cólicas e dor abdominal. Algumas vezes pode apresentar muco e sangue

(disenteria). Em geral é auto-limitada, isto é, tende à cura espontaneamente, com duração de 2 a 14 dias, e sua gravidade depende da presença e intensidade da desidratação e do tipo de toxina produzida pelo patógeno que pode provocar outras síndromes.

Representa um sintoma de infecção que pode ser causada por diferentes bactérias, vírus e parasitas ou outros agentes entéricos. Doenças diarréicas específicas como cólera, shigueloses, salmoneloses, infecções por

Escherichia coli, yersinioses, giardíases, campilobacterioses, criptosporidioses, ciclosporíases, gastroenteropatias virais e outras que não estarão sendo tratadas neste documento, mas, encontram-se descritas em detalhe no Manual de Doenças Transmitidas por Alimentos, o INFORME NET DTA, disponível na internet, no site http://www.cve.saude.sp.gov.br, em doenças transmitidas por alimentos, ou nos manuais específicos. A diarréia também pode ocorrer associada com outras doenças infecciosas como a malária e o sarampo, podendo ser causada por agentes químicos, fungos, induzida por antibióticos, ou por toxinas produzidas por determinados microorganismos.

Estimativas apontam que mais de 4 milhões de crianças no mundo, menores de 5 anos, principalmente nos países em desenvolvimento vão a óbito, devido à diarréia infecciosa aguda. No Brasil, apesar das limitações do sistema de informações, há registros no sistema AIH/DATASUS, em anos mais recentes, de que mais de 600 mil internações por ano ocorrem devido à doença infecciosa intestinal, causando quase 8 mil mortes, o que representa uma perda econômica significativa para o país e um importante prejuízo à saúde da população.

Considerando-se os aspectos clínicos, a doença diarréica pode ser classificada em seis grupos: 1) diarréia simples - controlada através da reidratação oral com solução contendo água, glicose e eletrólitos, não importando sua etiologia, a não ser que configurem surtos; 2) diarréia sanguinolenta (disenteria) - causada por organismos como a

Shigella, a E. coli O157:H7 e outras bactérias produtoras de toxina tipo Shiga; 3) diarréia prolongada - quando persiste no mínimo por 14 dias e freqüentemente causada por parasitas;

4) diarréia aquosa profusa e purgativa - tipo da que ocorre na cólera; 5) diarréia mínima - associada a vômitos, típica de algumas gastroenterites virais ou de doenças produzidas por toxinas como as do Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ou Clostridium perfringens;

6) colite hemorrágica - diarréia líquida com grumos de sangue, geralmente sem febre e com a presença de leucócitos.

As características das fezes e outros sintomas apresentados podem ajudar a estabelecer o diagnóstico diferencial (ver Anexo 1), na solicitação dos exames laboratoriais e nas medidas de tratamento, controle e prevenção.

2. Objetivos da MDDA

O objetivo da MDDA é dotar o nível local de instrumentos ágeis e simplificados que permitam a detecção de alterações no padrão das doenças diarréicas, apontando em tempo oportuno surtos e epidemias, bem como, permitindo correlacionar ao longo do tempo, possíveis modificações nas condições sanitárias locais ou outros fatores como a veiculação de determinados patógenos pelos alimentos, água ou outras fontes de transmissão.

A importância da MDDA é definitiva para as unidades básicas de saúde que atendem diarréia e seus municípios, uma vez que representa um instrumento de análise semanal dos episódios para a busca de relação entre os eventos (local comum das diarréias, fontes comuns de transmissão, grupos de pessoas envolvidas, etc.) o que permite detectar a tempo um surto ou epidemia, doenças sob notificação compulsória e outros agravos inusitados à saúde, possibilitando a investigação o mais precoce possível de suas causas e assim impedindo seu alastramento.

3. Características da MDDA

A MDDA que nasceu como importante instrumento para o combate e prevenção da cólera é uma atividade própria e obrigatória do sistema de serviços de saúde em todos os níveis, fazendo parte da Programação Pactuada Integrada (PPI) e dos parâmetros de programação para as Ações de Epidemiologia e Controle de Doenças (AECD), em todo o território nacional. Assim, cada município deverá definir suas unidades de saúde que participarão do registro sistemático das diarréias e do envio das informações para o sistema. A sua implantação não requer complexidade técnica. As diversas instâncias central, regional e municipal diferem apenas na abrangência da agregação dos dados e, às vezes em determinados indicadores de avaliação.

O programa exige continuidade no tempo e tem três componentes: a coleta de informações, a análise e a circulação dos dados analisados em todos os níveis do sistema de saúde.

Corresponde à palavra “monitoring” do inglês, que em português significa acompanhamento e avaliação. Na área de saúde, os textos técnicos usam esta palavra com o significado de controlar e às vezes ajustar programas e também observar atentamente ou controlar com propósito especial. A monitorização das doenças diarréicas deve ser entendida como um processo de elaboração e análise de mensurações rotineiras capazes de detectar alterações no ambiente ou na saúde da população e que se expressem por mudanças na tendência das diarréias.

4. Como calcular o número de unidades de saúde para a MMDA

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