Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

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Traumatismo e Cirurgia Prévia

Traumatismo lombar ou abdominal pode produzir um hematoma intra- ou perirrenal, que eventualmente poderá ser o responsável por uma hipertensão arterial futura.

Também são importantes todos os dados que se puderem obter a respeito de uma cirurgia prévia. Devido à multiplicidade de fatores envolvidos (desde agentes anestésicos utilizados, hipovolemia, transfusão de sangue, até ligadura acidental dos ureteres), uma análise detalhada poderá orientar o médico na descoberta do agente causal de uma oligúria ou anúria.

Além disso, alguns procedimentos com instrumentação das vias urinárias (p. ex., sondagem vesical) podem originar infecção urinária, que é uma das mais freqüentes causas de infecção hospitalar.

A identificação de uma doença renal em familiares do paciente pode orientar na caracterização da enfermidade em estudo. Assim, por exemplo, a nefrite hereditária, ou síndrome de Alport, é uma forma hereditária de nefropatia e clinicamente é indistinguível de uma glomerulonefrite crônica. O achado radiológico de rim em esponja medular pode ser visto em gerações sucessivas, embora sem evidência de transmissão genética; a doença policística do rim é transmitida geneticamente por um gene autossômico dominante. Estes são alguns exemplos que ilustram a contribuição de uma boa história familial à elucidação diagnóstica.

A sistemática utilizada na avaliação dos dados objetivos é a mesma que se aplica habitualmente no exame de qualquer paciente. Na avaliação do paciente renal, os seguintes pontos são pertinentes:

Hálito

No paciente urêmico o hálito apresenta um odor descrito comumente como amoniacal. Era detectado mais freqüentemente na era pré-diálise, quando era rotina observarem-se pacientes renais debilitados, com estomatite, gengivite e ulcerações da cavidade oral. A flora bacteriana oral hidrolisa a uréia (de concentração elevada na saliva), originando amônia, efeito que também ocorre pela presença de tártaro dentário.

Atualmente, com o tratamento dialítico e melhores condições de higiene oral e tratamento odontológico, não se observa mais esta característica amoniacal no hálito dos pacientes renais. É descrito que, pela presença de substâncias como a di- e trimetilamina, pode ser percebido no hálito um certo odor de peixe.5

Pele

Em pacientes renais crônicos, freqüentemente se observa pele pálida (por anemia normocrômica e normocítica — v. Cap. 36) e de tom amarelado (devido à retenção de urocromos). Escoriações decorrentes de prurido intenso são também encontradas em insuficiência renal crônica e atribuídas em parte ao hiperparatireoidismo secundário que se estabelece, causando hiperfosfatemia e formação de capítulo 16271 complexos insolúveis com o cálcio, os quais se depositam no subcutâneo (v. Cap. 36). A presença de púrpura e lesões equimóticas, principalmente na superfície extensora dos membros, também faz parte da síndrome urêmica. Nos pacientes intensamente urêmicos pode haver deposição de cristais de uréia na face, descrita como orvalho urêmico. Atualmente, com a diálise e o diagnóstico precoce, é raro o paciente tornar-se tão intensamente urêmico.

Unhas

Aproximadamente 10% dos pacientes portadores de insuficiência renal crônica apresentam unhas cuja metade proximal é pálida e a metade distal é rósea (half and half nails of Lindsay).6 Além disso, na síndrome nefrótica os pacientes podem apresentar nas unhas a linha de Muehrke, que é uma única linha branca transversal.

Pressão Arterial

Quando a média de três determinações de pressão arterial em pelo menos três consultas médicas excede 140 m Hg (sistólica) ou 90 m Hg (diastólica), caracteriza-se um quadro de hipertensão arterial,7 que, como foi frisado anteriormente, muitas vezes está associada às nefropatias, como causa ou conseqüência.

Na determinação da pressão arterial, é importante que a mesma seja determinada com o paciente em três posições: deitado, sentado e em pé. Além de permitir uma avaliação do volume circulante (v. Cap. 10), a pressão arterial pode refletir a integridade do sistema nervoso autônomo. Por exemplo, pacientes urêmicos ou diabéticos muitas vezes apresentam queda ortostática da pressão arterial (na ausência de medicamentos), devido a um comprometimento do sistema nervoso autônomo. Nestes pacientes, deve ser evitado o uso de drogas anti-hipertensivas que agravam a queda ortostática da pressão arterial.

Por ocasião da primeira visita do paciente, é imprescindível palpar os pulsos periféricos de membros superiores e inferiores. Quando se detectam pulsos femorais de pequena amplitude, ou em atraso em relação aos braquiais, em associação com hipertensão em ambos os membros superiores, é necessário medir a pressão arterial também nos membros inferiores. O objetivo é excluir a coarctação da aorta, que de modo geral se acompanha de pressão arterial elevada nos membros superiores e baixa ou indetectável nos membros inferiores. Existem outros padrões anatômicos de coarctação de aorta em que o pulso braquial esquerdo ou os pulsos dos quatro membros podem estar diminuídos.8

Fundo de Olho

O exame de fundo de olho deve ser rotina em qualquer exame clínico. A sua importância é grande em Nefrologia, por ser um exame que permite uma avaliação da repercussão sistêmica e microvascular de doenças como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, comumente envolvidos na gênese das nefropatias crônicas.

Na classificação de Keith-Wagener-Barker, as retinopatias hipertensivas foram agrupadas em quatro tipos, de acordo com a gravidade e a presença de alterações ateroscleróticas:

KWB - IEstreitamento ou esclerose arteriolar mínimos. KWB - IIAlargamento do reflexo dorsal da arteríola (aspecto de fio de cobre); estreitamento localizado e generalizado das arteríolas; alterações nos cruzamentos arteriovenosos; hemorragias arredondadas ou em forma de chama de vela e alguns exsudatos pequenos. Pode haver oclusão vascular.

KWB - IIIRetinopatia angioespástica (espasmo arteriolar localizado, hemorragias, exsudatos, edema da retina e corpos citóides). KWB - IVKWB - I e edema de papila.

Para uma boa interpretação desses achados, as seguintes considerações são pertinentes:

Reflexo Dorsal da Arteríola

Normalmente a parede arteriolar é transparente e o que se vê na realidade é a coluna de sangue no interior do vaso. O reflexo de uma luz sobre a coluna de sangue aparece como uma delgada luz amarela, sendo a sua espessura 1/ 5 da largura da coluna de sangue. Quando ocorrem alterações escleróticas, as paredes das arteríolas tornam-se infiltradas com lipídios e colesterol. Os vasos gradualmente perdem a sua transparência e tornam-se visíveis. A coluna de sangue parece mais larga, assim como o reflexo dorsal. A coloração amarela dos lipídios, com a cor vermelha do sangue, é responsável pela coloração de fio de cobre e reflete uma arteriosclerose moderada. Com o agravamento da esclerose, o reflexo dorsal se parece a um fio de prata.

Espasmo Vascular

Há um estreitamento da coluna de sangue de uma maneira irregular e indica hipertensão.

Corpos Citóides

São manchas esbranquiçadas, de 1/5 do tamanho do disco papilar, e representam um grupo de células gliais edemaciadas, resultantes de um infarto isquêmico da arteríola terminal na camada de fibras nervosas.

Exsudatos Duros

Representam a fração não-absorvida do soro após um edema de retina.

Alterações nos Cruzamentos Arteriovenosos

Nas áreas de cruzamentos arteriovenosos, as paredes de ambos os vasos estão muito próximas. Com o espessamen-

272Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal to da parede arteriolar, a veia, sendo menos resistente, é comprimida.

Edema de Papila

Reconhecido pela perda da nitidez do contorno papilar, é um achado sério na hipertensão arterial maligna. Ele pode estar associado a um aumento da pressão intracraniana, devido a alterações na circulação cerebral.

Em geral são reversíveis as seguintes alterações no fundo de olho, decorrentes da hipertensão arterial: espasmo vascular, edema de retina, hemorragias, corpos citóides e edema de papila. Já as alterações decorrentes da arteriosclerose são relativamente irreversíveis: alterações do reflexo dorsal da arteríola, compressão venosa nos cruzamentos arteriovenosos, exsudatos e oclusão de vasos da retina de maior calibre.

Aparelho Cardiopulmonar

O exame dos pulmões é inespecífico. Os achados de derrame pleural ou congestão pulmonar são comuns a várias doenças. No entanto, um atrito pleural evanescente e recorrente pode ser detectado em pacientes urêmicos e parece fazer parte do quadro de polisserosite visto nestes pacientes, os quais muitas vezes apresentam também sinais de pericardite ou ascite (Cap. 36).

No exame do coração, também os sinais clássicos de sobrecarga de volume circulante ou de pericardite urêmica podem ser encontrados. Um sopro diastólico de insuficiência aórtica pode ser observado em pacientes com insuficiência renal e parece estar relacionado ao excesso de volume circulante que faz dilatar o anel aórtico. A remoção do volume excedente, por exemplo, através de tratamento dialítico, faz desaparecer este sopro.9 Entretanto, Barrat e colaboradores concluíram que o sopro diastólico precoce, associado à insuficiência renal, freqüentemente não é devido à insuficiência aórtica funcional e pode ser um som de origem pericárdica.10

Exame dos Rins

O paciente é colocado em decúbito dorsal, com os joelhos levemente fletidos. Coloca-se a mão posteriormente, debaixo do rebordo costal, e faz-se pressão para cima. A outra mão é colocada anteriormente, debaixo do rebordo costal na linha clavicular média. Com a inspiração, o rim se desloca para baixo, possibilitando a palpação. Pode ser também de valia colocar o paciente em decúbito lateral. O rim tende a se deslocar para baixo e medialmente. Tumores renais benignos são raros e usualmente pequenos demais para serem palpáveis. O tumor de Wilms é maligno, ocorre em crianças menores de cinco anos e freqüentemente a apresentação é uma massa palpável no flanco.

Rins policísticos são normalmente bilaterais e contêm múltiplos cistos. À medida que os cistos aumentam, massas podem ser palpáveis nas áreas renais. Obstrução urinária, independente da localização, aumenta a pressão hidrostática no sistema coletor do rim. Quanto mais alta a obstrução, maior é a repercussão no rim. Com a persistência da obstrução, o rim aumenta de volume e pode ser palpado.

É útil na verificação de sopros abdominais, como ocorre na estenose da artéria renal. Utiliza-se o diafragma do estetoscópio para a ausculta do mesogástrio e hipocôndrios.

Dor renal pode ser pesquisada com a mão fechada, fazendo-se leve percussão nos ângulos costovertebrais (ângulo formado entre a décima segunda costela e a musculatura paravertebral).

Pontos-chave:

•O diagnóstico das doenças renais se fundamenta numa boa história clínica e cuidadoso exame físico do paciente, que inclui a avaliação do fundo de olho

•É importante considerar as alterações subjetivas na micção, no volume urinário e na cor da urina, assim como a existência de dor renal ou edema

•A existência de doenças prévias, como a hipertensão arterial, diabetes, vasculites, infecções ou trauma e cirurgia, muitas vezes permite estabelecer uma relação causaefeito com as doenças renais

•Os dados laboratoriais, biópsia renal e exames de imagem complementam o raciocínio clínico construído com os dados de história e exame físico

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