Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

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Cilindros

Os cilindros são elementos do sedimento urinário de grande importância na distinção entre nefropatia primária e doenças do trato urinário baixo. São massas alongadas (cilíndricas) de material aglutinado, formadas usualmente nas partes distais dos nefros, onde a urina é concentrada. A largura dos cilindros é determinada pela largura do túbulo onde eles se formam. Por exemplo, os cilindros mais largos são os formados nos ductos coletores. Os cilindros geralmente são formados por uma matriz protéica, onde podem aglutinar-se células. Aumento da concentração do líquido tubular e urina ácida favorecem a formação de cilindros.

a)Cilindro hialino: formado pela precipitação de proteína no lúmen tubular. Basicamente, é constituído pela mucoproteína de Tamm-Horsfall (Fig. 16.2). b)Cilindro epitelial: é um cilindro celular formado por células epiteliais tubulares, com pouca matriz protéica. No

Quadro 16.1 Elementos formados encontrados na urina

1.Células do sangue a. eritrócitos b. leucócitos c. linfócitos d.células plasmáticas etc. 2.Células do trato urinário a.rim: células tubulares b.trato inferior: células transicionais, escamosas 3.Células estranhas a. bactérias b. fungos c. parasitas d. células neoplásicas 4. Cristais a. oxalato b. fosfatos c. uratos d.drogas etc.

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Fig. 16.2 Principais elementos formados no sedimento urinário. A. Cilindro hialino (100 ); B. Cilindro granular fino (100 ); C. Cilindro granular grosso (125 ); D. Cilindro leucocitário (100 ) corado com o corante de Sternheimer-Malbin; E. Cilindro hemático (100 ) corado com o corante de Sternheimer-Malbin; F. Cilindro céreo (100 ); G. Cilindro largo.

278Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal início, as células podem ser identificadas facilmente no cilindro epitelial. À medida que o cilindro permanece no túbulo ou se move em direção à pelve renal, as células começam a desintegrar-se. Há dispersão do material nuclear e aparecem vários fragmentos (cilindros granulosos). Com a progressão do processo de desintegração, os grânulos tornam-se menores (cilindros finamente granulosos) e no final são massas homogêneas (cilindros céreos). c)Cilindro leucocitário: é um cilindro hialino contendo leucócitos. d)Cilindro gorduroso: é um cilindro hialino impregnado com gotículas de gordura.

Algumas vezes, percebem-se cilindros cujo diâmetro é maior do que o habitual. Eles são chamados de cilindros largos, são formados nos ductos coletores e resultam de estase urinária (Fig. 16.2). Em geral são cilindros epiteliais ou céreos. Como geralmente a estase urinária reflete diminuição da função renal, eles são vistos na insuficiência renal, razão pela qual são conhecidos também como cilindros da insuficiência renal. No entanto, os cilindros céreos são considerados não-específicos. Aparentemente resultam da degeneração de cilindros celulares e podem ser vistos em várias nefropatias.

e)Cilindros hemáticos: neste tipo, as hemácias dismórficas estão incluídas no cilindro hialino, sendo sua presença patognomônica de glomerulopatia.

Cristais

Podem ser observados na urina cristais de diferentes morfologias e significados. Os cristais se formam na urina na dependência de vários fatores, que serão melhor abordados no capítulo de litíase urinária. A presença de cristais de ácido úrico, fosfato ou oxalato de cálcio na urina pode não ter significado diagnóstico, pois pode ocorrer cristalização na amostra, de acordo com temperatura ambiente, pH e outras características da urina. A presença de grande quantidade destes cristais nos túbulos renais pode causar insuficiência renal aguda, como na síndrome de lise tumoral. Os cristais de fosfato amoníaco-magnesiano (estruvita) podem ser encontrados em litíase associada a infecções urinárias por bactérias produtoras de urease, como Proteus e Klebsiella. A presença de cristais de cistina também é anormal e significa doença.1

É interessante ressaltar que a urina deve ser examinada pelo próprio médico interessado, quando há suspeita de

Fig. 16.2 Continuação. H. Numerosas hemácias e alguns leucócitos (400 ); I. Conglomeração de leucócitos (piócitos) (400 ); J. Corpúsculo oval de gordura. (Gentileza de Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S/A — com exceção da Fig. G.) capítulo 16279 uma nefropatia. Há duas razões específicas para esta recomendação: propicia um exame cuidadoso por um indivíduo competente e familiarizado com o quadro clínico e permite que o exame seja feito logo após a coleta da urina.

Amostras de urina enviadas ao laboratório central podem permanecer várias horas à temperatura ambiente antes de serem processadas. Esta espera, aliada por vezes à infecção da urina com organismos que desdobram a uréia, eleva o pH da urina. Já foi demonstrado que há uma correlação inversa, altamente significativa, entre o número de cilindros e o pH urinário. Desta maneira, à medida que o pH urinário se torna mais alcalino, menor número de cilindros é detectado, devido ao processo de degradação que se desenvolve. Assim, sugere-se que, se a urina não puder ser examinada logo após a micção, a mesma deverá ser preservada com uma gota de formol a 10%, para prevenir a degradação de cilindros.17

A urina para exame deverá ser colhida com os devidos cuidados de higiene, em frasco estéril. A seguir, 10-15 ml de urina são centrifugados a 3.0 rpm por cinco minutos. O sobrenadante é então descartado e o sedimento ressuspendido. Uma gota do sedimento é colocada numa lâmina sob lamínula e examinada ao microscópio sob iluminação reduzida. O número de cilindros, hemácias e células brancas e epiteliais é avaliado em pelo menos 10 campos (400).

No serviço de nefrologia do Hospital Universitário

Evangélico de Curitiba, realizamos como rotina a análise microscópica de uma amostra de urina não centrifugada na câmara de Neubauer.

Logo após a coleta adequada, a urina é homogeneizada com movimentos rotatórios, sendo preenchida a câmara, sob lamínula, com uma pipeta pequena. Para a contagem dos elementos figurados (leucócitos, hemácias, cilindros), deve ser utilizada a objetiva de 400, sob iluminação reduzida. A seguir, procede-se à contagem dos elementos figurados, inclusos nas linhas triplas, em dois dos grandes retículos da câmara, diametralmente opostos, multiplicando-se o resultado por 5, obtendo-se a contagem por mm3.

Para a quantificação das bactérias (que podem ser facilmente visualizadas pelo observador experiente sem necessidade de coloração pelo Gram), adotamos a seguinte sistematização: 1) raras, quando visualizadas esparsamente nos dois retículos; 2) , até 10 bactérias por campo de 400; 3) , até 100 bactérias por campo; 4) , mais de 100 bactérias por campo. Com a experiência, é muito difícil a confusão com uratos ou fosfatos amorfos (que podem ser eliminados com técnicas adequadas) ou partículas com movimentos brownianos. Este método permite, em qualquer local (enfermaria, ambulatório, consultório) a quantificação dos elementos urinários como leucócitos, hemácias, cristais, cilindros e bactérias (tanto bacilos como cocos). Associando estes dados com os obtidos pelas tiras reagentes, com freqüência é possível o diagnóstico de glo- merulopatias ou infecções urinárias. Eventualmente, existindo poucos elementos, pode-se proceder à centrifugação do material em ambientes com esta facilidade.

Estando presente hematúria, é fundamental a análise da morfologia eritrocitária (perfeitamente possível sob microscopia óptica, não havendo necessidade da microscopia de fase). Hemácias isomórficas, com forma íntegra ou crenada, de tamanhos pouco diversos, com quantidade apropriada de hemoglobina, refringentes, semelhantes às observadas em esfregaços de sangue periférico, são características de doenças de origem não-glomerular, como neoplasia, litíase renal, traumatismo do aparelho urinário, infecção urinária, etc. Já as hemácias dismórficas, com vários tamanhos e formas, algumas com apêndices em suas membranas (acantócitos), com pouca hemoglobina, e por isso difíceis de visualizar (ghost cells), indicam doença glomerular. Basta a análise cuidadosa da morfologia das hemácias, neste último caso, para afirmar, mesmo sem a presença de cilindros ou proteinúria, que o paciente apresenta glomerulonefrite.

Outros elementos importantes no diagnóstico de doenças renais são os eosinófilos urinários, que, quando detectados pela coloração de Giemsa ou Wright, podem evidenciar uma nefrite intersticial aguda.1

Fig. 16.3 Câmara de Neubauer: aspecto lateral, superior, e detalhe do retículo. Nas áreas sombreadas (A) é realizada a contagem, sendo este resultado multiplicado por 5, obtendo-se o número de células por milímetro cúbico.

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