Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto

Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto

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A urografia excretora visa à avaliação do parênquima renal e das cavidades coletoras. A qualidade do exame depende da concentração do contraste no sistema pielocalicial, da distensão deste, bem como da densidade do efeito nefrográfico.

Dá-se o nome de efeito nefrográfico ao acúmulo de contraste nos túbulos com densa opacificação do parênquima renal.

O contraste injetado é eliminado pelos rins por filtração glomerular, não havendo absorção ou excreção pelos túbulos. Este fato possibilita admitir que, em todas as ocasiões em que se desejar aumentar sua concentração no filtrado glomerular, devem-se injetar maiores doses de substância de contraste. O filtrado glomerular sofre um processo de concentração no túbulo proximal por reabsorção de água (80 a 90%), independente do grau de hidratação do paciente.

No túbulo distal são reabsorvidos os 10 a 20% restantes de água, regulados pelos níveis plasmáticos de hormônio antidiurético (ver capítulo correspondente). Nas pessoas que efetuam restrição de líquidos, os níveis sangüíneos desses hormônios elevam-se, determinando maior reabsorção de água e, conseqüentemente, aumento da concentração do contraste. A velocidade da injeção também afeta a concentração. Uma dose injetada em 15 minutos atingirá uma concentração menor do que quando administrada em 1 minuto.

Os contrastes iodados usados na urografia excretória podem provocar vários tipos de reações, desde urticária, hipotensão arterial, edema de laringe ou angioneurótico, estado asmatiforme até o choque anafilático com morte do paciente. Na experiência de Witten e col., a mortalidade estaria numa proporção de três pacientes em cem mil, o que é expressivo. Segundo outros autores, a mortalidade estaria na proporção de um em dezessete mil para um em setenta e cinco mil pacientes.

Os contrastes iodados usados na urografia excretora são iônicos e não-iônicos. A incidência de reações seria atenuada pelo uso de contrastes não-iônicos. Entretanto, a redução de reações mais graves com estes contrastes em relação aos iônicos não está ainda bem estabelecida.

O uso de pré-medicação nos exames contrastados endovenosos do aparelho urinário também diminuiria o número de pacientes com reações ao contraste. Os medicamentos usualmente usados nesta eventualidade são o Teldane e o Tagamet.

Nefrotomografia

A nefrotomografia é um procedimento que cada vez mais se incorpora à rotina da urografia excretora, como já

Fig. 17.I.2 Radiografia obtida 5 min após a injeção rápida de 40 ml de contraste. O parênquima renal está bem opacificado (efeito nefrográfico). Já existe certo grau de excreção de contraste opacificando as cavidades coletoras e os ureteres — radiografia funcional.

Fig. 17.I.3 Radiografia obtida após a descompressão abdominal. O efeito nefrográfico não mais é identificado. Há completa opacificação dos cálices, bacinetes e ureteres, bem como da bexiga — radiografia anatômica.

298Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto foi mencionado anteriormente. Consiste no uso da tomografia durante a fase de efeito nefrográfico, o que permite melhor juízo das dimensões e contornos renais, bem como das alterações intraparenquimatosas. Entre as situações em que está indicada, destacam-se:

(a) pacientes com gases e fezes no intestino; (b) insuficiência renal; (c) massas expansivas renais.

Pielografia Ascendente

Neste exame a opacificação dos ureteres e cavidades pielocaliciais é feita por cateterismo ureteral, após cistoscopia. O procedimento seria melhor chamado de ureteropielografia ascendente e exige a participação do radiologista e do urologista. É um exame invasivo, atualmente pouco usado com o advento das novas técnicas de imagem. Contudo, pode ser uma técnica útil no diagnóstico, quando há repleção inadequada do sistema pielocalicial, particularmente na suspeita dos tumores uroteliais e na melhor avaliação das patologias ureterais (Fig. 17.I.4).

Pielografia Anterógrada

Consiste na opacificação das cavidades coletoras após punção percutânea destas sob controle fluoroscópico ou ultra-sonográfico e é usada principalmente nas uropatias obstrutivas para verificar o local e eventualmente a causa da obstrução. É uma alternativa menos agressiva que a ureteropielografia retrógrada e pode ser seguida da colocação de um tubo de nefrostomia ou um cateter ureteral.

Tomografia Computadorizada (TC)

A TC é um exame relativamente fácil de realizar, seguro, rápido e de grande valor para diagnóstico de grande parte das doenças renais.

Pode-se avaliar a extensão de tumores renais bem como a presença de metástases. É necessário o uso de contraste EV para a maioria dos exames.

Com a introdução dos tomógrafos helicoidais os exames ficaram mais rápidos, sendo menor a quantidade de contraste necessária. Com esta modalidade realiza-se a “Angio-CT,” permitindo a fácil demonstração da aorta e das artérias renais (Fig. 17.I.5).

Pelas diferenças de densidade pode-se diferenciar um parênquima renal normal de outro com lesão. Normalmente o valor de atenuação do parênquima, sem injeção de contraste, situa-se entre 30 e 50 UH (unidades Housfield). As lesões com valor maior serão denominadas de hiperatenuação, como na maioria dos tumores ou nos cálculos. As lesões de hipoatenuação, cujos valores são mais baixos, acontecem, por exemplo, nos cistos não complicados (Fig. 17.I.6).

Angiografia

Ocorreu um declínio na utilização da angiografia para a investigação das lesões renais, em face do aparecimento de novos métodos e do aperfeiçoamento dos antigos.

Cabe salientar, no entanto, que o uso da angiografia digital melhorou a qualidade da imagem, diminuiu a quantidade de contraste usado bem como abreviou a duração dos exames. Também se reduziu o diâmetro dos cateteres e guias, com o que a expectativa de complicações ficou extremamente reduzida.

Fig. 17.I.4 Pielografia ascendente mostrando cálculos radiolucen- tes determinando defeitos de enchimento nos cálices inferiores ena pelve renal.

Fig. 17.I.5 Angio-TC espiral mostrando lesão proximal bilateral em paciente com hipertensão arterial grave.

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A angiografia é, portanto, hoje mais segura e continua com algumas indicações precisas, como as atitudes terapêuticas, na embolização pré-operatória de tumores, na embolização de sangramentos e na angioplastia dos casos de hipertensão renovascular.

A angiografia nos casos de hematúria em que os demais exames são normais é de pouco valor, sendo normal na maioria. Deve sempre ser realizado o exame seletivo de cada rim na busca de pequenos tumores ou malformações vasculares.

Nas hematúrias conseqüentes a traumas ou biopsiasdiagnósticas pode-se realizar a embolização através do cateter. Procura-se seletivar o cateter na intenção de preservar a maior porção possível do parênquima. A embolização é realizada com partículas reabsorvíveis (Gelfoam) ou com material permanente.

Também a angiografia pode ser útil no diagnóstico diferencial entre pequenos cistos renais complicados e pequenos tumores. Nos tumores veremos revascularização aumentada.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética é um procedimento de imagem que requer poderoso e amplo magneto que possa conter o paciente no seu interior. O método baseia-se no fato do magneto produzir ondas de radiofreqüência que alinham e desalinham os prótons dos núcleos de hidrogênio existentes no corpo humano. Isto se traduz através do computador em imagens dos órgãos que podem ser vistas num monitor de TV e registradas em fita magnética e filmes. A ressonância magnética também permite o uso de substâncias de contraste como o gadolínio DTPA, que intensifica as imagens de determinadas estruturas em órgãos.

A ressonância magnética, além de ser uma técnica nãoinvasiva que não usa radiação ionizante, permite a obtenção de imagens nos três planos ortogonais (transverso, sagital e coronal).

Do ponto de vista prático, a ressonância magnética é uma técnica que apenas em algumas situações oferece vantagens diagnósticas em nefrologia, em relação à tomografia computadorizada.

Ultra-sonografia

A ultra-sonografia é um procedimento de imagem de grande valia no diagnóstico de patologias renais e será avaliado em capítulo independente deste livro.

O grande interesse que o radiologista guarda pela anatomia — e pelas repercussões da fisiologia nesta — são facilmente compreensíveis. Nos rins, as pequenas variações na forma de um cálice podem levar a um diagnóstico definitivo; para tanto, é indispensável o perfeito conhecimento do normal.

O eixo longitudinal dos rins situa-se de dentro para fora e de trás para diante. Quando o eixo se orientar medialmente (pólos inferiores mais próximos da coluna), rins em ferradura devem ser suspeitados.

O rim direito é normalmente menor que o esquerdo e tem situação mais caudal. O inverso, no entanto, pode ocorrer, isto é, o rim D mais cranial, o que não significa patologia.

Deslocamentos dos rins de até 3 cm podem ser determinados por variações da fase respiratória.

Diâmetro longitudinal do rim é a distância medida entre o pólo superior e o inferior; o transversal é a medida entre os contornos medial e lateral, na porção média do órgão (Fig. 17.I.7). O diâmetro longitudinal é o mais usado, e os valores médios (cm) estão descritos na tabela de Moëll:

Homens Mulheres

Rim D12,9 (0,80) 6,3 (0,45)12,3 (0,79) 5,7 (0,46) Rim E13,3 (0,49) 6,3 (0,49)12,6 (0,7) 5,9 (0,42)

Uma série de fatores altera as dimensões renais. O envelhecimento, por exemplo, determina a diminuição progressiva dos rins. Também a hipotensão arterial, por decréscimo da perfusão, pode acarretar acentuada redução de suas dimensões.

A diferença no diâmetro longitudinal entre os rins favorece o esquerdo, que pode ser de 1 a 1,5 cm maior. Um

Fig. 17.I.6 Tomografia computadorizada (TC) mostrando área de hipoatenuação nítida, no pólo inferior do rim direito, correspondendo a cisto renal.

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rim com duplicidade pielocalicial sempre tem dimensões maiores.

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