Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto

Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto

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Os contornos renais são lisos, podendo persistir no adulto as primeiras lobulações fetais. Nestas, o entalhe situase entre dois cálices, que apresentam morfologia normal, ao passo que, na pielonefrite ou infarto, há redução do parênquima na zona da cicatriz, que é oposta ao cálice (Fig. 17.I.8).

Os pequenos cálices recebem de uma a três papilas e reúnem-se, formando os grandes cálices, distribuídos em três grupos: o superior, o médio e o inferior. A reunião destes forma o bacinete ou pelve renal, que se continua pelo ureter. Os cálices distribuem-se em dois grupos: os ventrais, que são laterais, e os dorsais, projetados medialmente.

Na base do cálice encontra-se a papila, formando um ângulo agudo com aquele; é o chamado fórnix. Este permanece agudo enquanto o volume do tecido papilar é nor- mal. Quando há redução na quantidade de tecido papilar, ou quando ocorre distensão volumétrica do cálice, o ângulo do fórnix alarga-se. A distância entre o ápice da papila e a margem externa do rim é a substância parenquimatosa renal, constituída de cortical e medular. O parênquima é maior nos pólos — em torno de 3 cm — e menor na porção média — em torno de 2,5 cm (Fig. 17.I.7).

Os rins podem normalmente sofrer compressão do baço e fígado, o que não deve ser confundido com patologia. Anomalias de rotação renal determinam aparente alteração das dimensões e da forma deste órgão na urografia excretória.

Continua sendo um capítulo importante na Radiologia a investigação diagnóstica ou o estudo evolutivo dos pacientes com cálculos urinários.

Toda interrupção ao fluxo de urina pelos ureteres acarreta alterações anatômicas e funcionais que dependerão do grau de obstrução, do tempo de duração e da distância entre o fator oclusivo ureteral e o rim.

A causa mais freqüente da obstrução aguda ureteral é a litíase. O aumento de volume que ocorre no rim é devido à passagem do líquido (urina) para o interstício e dilatação dos túbulos, particularmente os distais.

A repercussão anatômica renal mais dramática que ocorre na uropatia obstrutiva crônica é a redução da substância parenquimatosa, que diminui, em alguns casos, a uma camada de 2 ou 3 m. Os cálices dilatados comprimem as estruturas vasculares, determinando isquemia e conseqüente atrofia. O contorno renal não se altera, ao contrário do que ocorre na pielonefrite crônica, onde os rins são irregulares pela presença de cicatrizes no parênquima.

Na uropatia obstrutiva, o rim pode estar aumentado de volume, mesmo com marcada atrofia parenquimatosa. Ocorre, entretanto, numa fase mais tardia, diminuição de tamanho, particularmente se o processo obstrutivo teve seu início no período de crescimento. Hodson e Craven (1966) estudaram a atrofia pós-obstrutiva, onde os rins, diminuídos de volume, com redução de parênquima e alterações mínimas nos cálices e papilas, conservam satisfatória função renal.

O estudo por imagem desta patologia é hoje realizado tanto para ajudar na decisão do tratamento a seguir — clínico ou intervencionista — como para a escolha do método de intervenção, quando existe indicação.

Para o radiologista é importante a escolha ou indicação do método menos agressivo e com maior potencial diagnóstico. As opções para tratamento mudaram nos últimos anos, especialmente com o surgimento da litotripsia extracorpórea, e com isto uma valorização diferente dos métodos diagnósticos disponíveis deve ser feita.

Fig. 17.I.7 Esquema demonstrativo das dimensões renais.

Fig. 17.I.8 Esquema dos contornos renais. A, Normal; os detalhes anatômicos, quando presentes, localizam-se entre dois cálices e na união dos pólos superior e inferior com o terço médio. B, Infarto renal; entalhe no contorno oposto ao cálice normal. C, Pielonefrite; as retrações do contorno são opostas ao cálice deformado.

capítulo 17301

Pontos-chave:

Exames úteis • Radiografia simples

• Ecografia

• Tomografia computadorizada

• Ressonância magnética

Radiografia Simples e Tomografia Linear

A denominação de nefrolitíase refere-se à formação de cálculos nos cálices e bacinetes. Nefrocalcinose é a deposição calcária no parênquima renal.

Pontos-chave:

•Nefrolitíase: cálculo em cálices e bacinetes •Nefrocalcinose: cálcio no parênquima renal

A formação de cálculos pode estar relacionada a distúrbios metabólicos endócrinos, alterações no hábito alimentar ou depleção cálcica por destruição óssea (v. Cap. 23 para maiores detalhes).

A radiografia permite a identificação dos cálculos radiopacos (oxalato de cálcio, fosfato de cálcio) no clichê simples. Os cálculos de ácido úrico, cistina e xantina, de baixa densidade, usualmente não são identificados na radiografia simples e sim nos filmes contrastados, pelo defeito de enchimento que acarretam. Constituem os cálculos radiotransparentes uma porcentagem de aproximadamente 10% (Fig. 17.I.4).

Denominam-se cálculos coraliformes aqueles que ocupam as cavidades do bacinete e cálices, assumindo a forma anatômica destas estruturas.

Na hipercalciúria decorrente do hiperparatireoidismo, sarcoidose e doença de Cushing, os cálculos tendem a formar-se nos túbulos e cálices. Não são freqüentes, nestas entidades, cálculos coraliformes.

Na hipercalciúria idiopática, acidose tubular renal distal e em alguns tipos de hipercalcemia, os cálculos formamse, principalmente, nos cálices e a forma coraliforme é freqüente (Fig. 17.I.9).

A nefrocalcinose tem como causas mais freqüentes as seguintes situações: hiperparatireoidismo, acidose tubular renal distal sarcoidose e glomerulonefrite crônica. Uma outra causa é o rim espongiomedular. Nesta entidade existe dilatação congênita dos túbulos coletores, que podem ou não conter depósitos de cálcio no seu interior. Na urografia excretória, os rins estão aumentados de volume, os cálices são alargados, e os ductos coletores dilatados assumem, às vezes, a forma cística (Fig. 17.I.10).

Uma vez que apenas 10% dos cálculos urinários não são radiopacos, pode-se inferir que o exame simples de abdome é muito importante para o diagnóstico.

Fig. 17.I.9 Radiografia simples dos rins — cálculo coraliforme modelado pelo sistema coletor do rim direito.

Fig. 17.I.10 Rim espongiomedular, aumento de volume do rim. Os cálices estão aumentados ao nível da papila. Dilatação cística dos túbulos coletores.

Pode-se determinar a localização, o tamanho e o número dos cálculos. Para separar as calcificações extra-renais, poderemos acrescentar as radiografias em expiração e inspiração, bem como o filme ascendente ou a tomografia (Fig. 17.I.1). Quando a calcificação muda de posição, não acompanhando o movimento dos rins, ela é considerada como estando fora do aparelho urinário.

O exame simples também serve para diagnosticar algumas anomalias associadas, como por exemplo a escoliose, e pode contribuir para a escolha da terapêutica.

O controle pós-intervenção (litotripsia) é feito com RX simples, observando-se a fragmentação ocorrida e os cálculos residuais.

A tomografia simples é importante na demonstração dos cálculos urinários, especialmente nos pacientes em que a

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presença de resíduos intestinais interfere com a visibilização do aparelho urinário. O método permite identificar cálculos de até 1 m de diâmetro. É mais eficiente que o ultra-som para os cálculos pequenos.

Fig. 17.I.1 Nefrotomografia evidenciando cálculo renal no pólo superior. A fase seguinte da urografia mostra que o cálculo situase em divertículo calicial.

Urografia Excretora

A urografia excretora continua sendo um valioso procedimento na investigação dos pacientes com cálculos. Em- capítulo 17303 cálculo de um flebólito na pelve. Ainda que os flebólitos costumem ser arredondados e ter centro menos denso, eles podem ser indistinguíveis de cálculos.

A urografia permite, ao lado do entendimento da anatomia calicial, a localização do cálculo no cálice. Sabendose da inclinação dorsal do rim, localizaremos os cálices anteriores mais lateralmente que os posteriores, sendo que estes são vistos mais de face e os anteriores em perfil.

A anatomia calicial é importante ao se considerar a terapêutica pelas ondas de choque. Os cálculos do pólo superior, por exemplo, são difíceis de manipular pelas técnicas percutâneas. Existindo dilatação piélica ou estreitamento dos infundíbulos, as ondas de choque têm menos sucesso, uma vez que os cálculos fragmentados podem ficar retidos nestas áreas. Também é significativo o conhecimento de estenoses na junção pielocalicial ou o tamanho e a forma da pelve.

No que se refere ao ureter, a urografia possibilita o diagnóstico de anomalias associadas, como o ureter retrocava ou a ectopia cruzada. Também outros processos importantes, como a fibrose retroperitoneal, os tumores renais ou abdominais e os ureteres tortuosos por lesões antigas ou crescimento de próstata, podem ser evidenciados.

Na urografia, mesmo sem compressão ureteral, como se faz nos casos agudos, é possível exata noção do estado do outro rim.

Não podemos esquecer que mesmo após ser eliminado o cálculo pode ficar um edema ureteral, pelo traumatismo produzido, e o exame urográfico apresentar sinais obstrutivos.

Ultra-Sonografia

Independente da composição química, os cálculos aparecem ecogênicos e produzem sombra acústica posterior.

Pequenos cálculos (menos de 5 m de diâmetro) podem não ser vistos ou podem ser perdidos dentro do seio renal normalmente ecogênico. Cálculos situados medialmente na pelve renal podem ser obscurecidos pelo processo transverso do corpo vertebral adjacente.

Na uropatia obstrutiva o ultra-som demonstra hidronefrose ou mesmo o próprio cálculo, porém cálculos obstrutivos são mais comumente localizados nas junções ureteropélvicas ou uretero-vesicais e o acesso destes dois locais pelo ultra-som requer experiência e habilidade.

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