Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto

Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto

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Em alguns casos em que a infecção é discreta do ponto de vista clínico-laboratorial, os achados da TC podem ser normais.

A pielonefrite intersticial aguda, a forma focal bacteriana e os abscessos renais podem produzir anormalidades na TC que estão obviamente relacionadas ao edema inflamatório, extensão focal ou difusa do processo e alterações da função renal. Os aspectos da pielonefrite aguda na TC são:

Pontos-chave:

•Aumento do rim afetado • Hipoatenuação focal

•Efeito expansivo

Coleções líquidas perirrenais e aspecto estriado do contraste no parênquima renal podem ser visibilizados. Na forma focal as áreas envolvidas podem mostrar atenuação me-

Fig. 17.I.13 Pielonefrite focal demonstrada na tomografia computadorizada (TC). Observa-se área triangular de hipoatenuação em relação ao parênquima normal.

306Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto vel. É mais difícil produzir boas imagens de RM em pacientes muito enfermos. É possível, na RM, a obtenção de imagens como o nefrograma estriado e as áreas segmentares não-realçadas, sem a injeção de contraste iodado, em pacientes alérgicos ou urêmicos.

A pielonefrite enfisematosa é infecção grave do parênquima renal, com produção de gás, geralmente causada pela Escherichia coli ou outros Gram-negativos.

Ocorre freqüentemente em diabéticos. Devido ao comprometimento do suprimento vascular e a diminuição da imunidade nesses pacientes, a E. coli e outras bactérias Gram-negativas proliferam em um meio anaeróbico, produzindo CO2 a partir do tecido necrótico. Embora radiografias simples ou a US possam sugerir a presença de gás no rim, a TC é mais informativa, mostrando a localização precisa do gás, bem como a extensão do processo. Na pielonefrite enfisematosa, é observado gás no próprio parênquima renal, e não apenas no sistema coletor.

Pielonefrite crônica é uma doença inflamatória causada por infecção bacteriana, usualmente germes Gram-negativos. Contudo o refluxo vésico-ureteral tem papel importante, na infância, na gênese ou evolução dessa doença, que é também chamada por alguns autores (Hodson) de nefropatia de refluxo. A combinação de infecção bacteriana do trato urinário inferior (cistite) e refluxo vésicoureteral levaria à infecção e alterações patológicas do trato urinário superior. A presença de refluxo intra-renal determina a formação de cicatrizes que envolvem a cortical e medular do rim e são mais freqüentes nos pólos. É tema de discussão o refluxo de urina estéril na nefropatia. No adulto, a descoberta de refluxo vésico-ureteral não costuma acarretar cicatrizes em rim anatomicamente normal. A presença de refluxo vésico-ureteral em adultos com litíase, bexiga neurogênica e obstrução urinária pode determinar após muitos anos a formação de cicatrizes renais na pielonefrite crônica.

Os procedimentos de imagem mais importantes para o diagnóstico de pielonefrite crônica na infância são a uretrocistografia miccional e a cintilografia estática (DMSA).

É um processo inflamatório crônico renal que acomete mais freqüentemente pacientes do sexo feminino e usual- mente é unilateral. A pielonefrite xantogranulomatosa é uma doença supurativa crônica com substituição do parênquima renal por macrófagos contendo lipídios (células xantomatosas). A apresentação da doença pode ser focal ou difusa e se acompanha freqüentemente de cálculos piélicos, muitas vezes coraliformes. A infecção determina espessamento da fáscia de Gerota e pode estender-se para os tecidos perirrenais. Na forma focal, o diagnóstico diferencial deve ser feito com os tumores renais.

Na urografia excretora pode haver exclusão funcional do rim ou um nefrograma não-homogêneo com áreas escavadas. A apresentação da doença pode ser apenas sob a forma de hidronefrose com litíase (Fig. 17.I.14).

Na ultra-sonografia pode ser evidenciado aumento de volume do rim com áreas hipoecóicas ou anecóicas que correspondem às coleções cavitárias com elementos xantomatosos e perda de definição córtico-medular. Observam-se cálculo ou cálculos no bacinete e cálices.

A tomografia computadorizada é o procedimento de imagem mais útil no diagnóstico. Identifica o cálculo e as áreas granulomatosas de elementos xânticos. A tomografia mostra o espessamento da fáscia de Gerota, e a infiltração da gordura e dos tecidos perirrenais e pararrenais.

A tuberculose do aparelho urinário ocorre mais freqüentemente em pacientes do sexo masculino e os germes disseminam para os rins por via hematógena de um foco a distância. Os bacilos atingem ambos os rins, mas a do-

Fig. 17.I.14 Pielonefrite xantogranulomatosa; pielografia ascendente (rim excluído na urografia excretória). Aumento do volume renal. Pelve e cálices dilatados e irregulares pela presença de grande quantidade de material purulento (gentileza do Dr. Cleano Wanderley).

capítulo 17307 ença tem evolução unilateral. A magnitude das lesões depende da virulência dos germes e da imunidade do paciente.

Do ponto de vista anátomo-patológico há, inicialmente, a formação de granulomas no parênquima renal que podem evoluir para a cicatrização, sem comprometimento do sistema pielocalicial e, portanto, sem alterações na urografia excretora. Quando os granulomas se localizam nas alças de Henle, produzindo ulcerações na papila correspondente, a lesão, às vezes, compromete um cálice isolado ou grupo de cálices. Os granulomas sofrem um processo de caseificação com eliminação do cáseo pelo cálice e formação de cavidade no parênquima em comunicação com este. As lesões eventualmente comprometem um grupo de cálices, um lobo ou todo o rim. Na evolução do processo ocorrem zonas de fibrose com estenose, particularmente no colo dos cálices, bacinetes, e há envolvimento do ureter com estenoses, particularmente no segmento distal. A formação de calcificações parenquimatosas com exclusão funcional e auto-amputação renal é uma manifestação tardia na evolução da doença e constitui o chamado “putty kidney”.

Ponto-chave:

•Calcificações amorfas (massa de vidraceiro) podem sugerir o diagnóstico

Os achados radiológicos traduzem as manifestações patológicas mencionadas. A erosão de uma papila ou de um grupo de papilas constitui uma alteração na tuberculose. A opacificação de pequenas cavidades medulares ou de fístulas papilares caracteriza a forma de papilite necrosante desta doença (Fig. 17.I.15).

O crescimento dos granulomas determina massas expansivas, localizadas ou generalizadas, e os cálices adjacentes apresentam compressões extrínsecas. O envolvimento do sistema coletor conduz a estenoses caliciais ou do bacinete com dilatação dos segmentos a montante, configurando formas de hidronefrose. Na evolução deste processo há amputação de cálices pela estenose. O enchimento de cavidades parenquimatosas é dificultado pela estenose do cálice, exigindo compressão ureteral prolongada na urografia excretora (Fig. 17.I.1). Em 50% dos casos, segundo Olsson, ocorrem calcificações na tuberculose renal.

A ultra-sonografia não mostra achados específicos na tuberculose renal e o método é útil para permitir a punção percutânea de massas e exame laboratorial.

Os achados na tomografia computadorizada como caliectasias, hidronefrose, massas parenquimatosas e calcificações não são específicos de tuberculose renal. Uma vantagem adicional da TC é de não necessitar da compressão abdominal para demonstração das cavidades.

A papilite necrosante é um quadro patológico relacionado a várias causas como ingestão de medicamentos analgésicos à base de fenacetina, diabete sacarínico, infecção urinária, uropatia obstrutiva e hemoglobinopatia por células falciformes. Consiste na necrose de papilas ou de extensas áreas medulares, decorrentes de comprometimento vascular, particularmente dos vasa recta. O tecido necrótico sofre as seguintes evoluções:

(a)é reabsorvido lentamente, formando uma cavidade em comunicação ou não com o cálice;

Fig. 17.I.15 Tuberculose renal. A, Pequena massa expansiva comprimindo os cálices do grupo médio. B, Mesmo caso, tempos mais tarde, mostrando que houve drenagem espontânea do granuloma caseificado. Há opacificação da cavidade tuberculosa a partir do sistema coletor.

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As calcificações usualmente estão restritas ao córtex renal e podem tornar-se obscuras após a administração da substância de contraste.

Além do P. carinii, outros organismos oportunistas, como o citomegalovírus e o Mycobacterium avium – intracellulare, também podem causar calcificações viscerais nos pacientes com SIDA.

Lesões fúngicas renais não são comuns estes pacientes.

A possibilidade de invasão vascular determina extensos infartos corticais e necrose medular renal. Na TC podemse observar lesões heterogêneas em todo rim.

As massas expansivas renais que vamos considerar são as sólidas (tumores e pseudotumores) e císticas, enfatizando o diagnóstico por imagem.

O objetivo maior da radiologia é separar as lesões malignas daquelas que não necessitam de cirurgia. Podem ser identificados os cistos complicados, os abcessos, pseudotumores inflamatórios, infartes, linfomas e angiomiolipomas.

Radiografia Simples de Abdome

Os seguintes sinais podem ocorrer na radiografia simples do abdome em massas renais:

1)abaulamentos circunscritos nos contornos do rim ou alargamento localizado ou generalizado deste. 2)calcificações renais. Em 8 a 18% dos carcinomas renais ocorrem calcificações irregulares, puntiformes ou com aspecto de flocos. Calcificações em paredes de cistos podem ocorrer em menos de 1% dos casos.

A presença de massa com calcificações centrais e irregulares é um sinal muito importante para o diagnóstico de carcinoma renal. Alterações no eixo renal podem ocorrer se a massa tem um crescimento exofítico, especialmente medial.

Urografia Excretora

São vários os sinais que sugerem massas renais na urografia venosa.

1)Anormalidades da imagem pielocalicial quando as massas determinam compressões extrínsecas ou deslocamentos dos cálices e/ou bacinete, defeitos de enchimento em cálices ou bacinete ou sua obstrução por invasão tumoral. 2)Os carcinomas de rim geralmente têm aumento de vascularização e aparecem como áreas mais densas na nefrotomografia efetuada com injeção rápida do contraste. Os cistos simples sendo avasculares podem determinar defeitos de enchimento na fase nefrográfica. 3) Os tumores renais podem provocar obstrução da veia renal com exclusão funcional do rim. Déficits funcio-

(b)permanece in situ, podendo sofrer incrustações de sais cálcicos; (c)é eliminado de todo ou em fragmentos pela urina.

Do ponto de vista anátomo-patológico e radiológico, as cavidades na papilite necrosante têm duas formas:

(a)necrose medular — inicia-se geralmente na porção central da papila e quando o segmento necrótico se destaca, a cavidade se comunica com o cálice, permanecendo o fórnix intacto. A cavidade pode ter várias formas e os contornos são lisos ou irregulares. (b)necrose de forma papilar — envolve toda a papila e porção adjacente da pirâmide. Inicia no fórnix e a cavidade formada é continuação do cálice, notando-se desaparecimento do primeiro. O tecido necrótico permanecendo no interior da cavidade, há um defeito de enchimento, e o diagnóstico pode ser difícil pela urografia excretória.

A papilite necrosante é mais freqüente em pacientes do sexo feminino e pode comprometer papilas isoladamente, embora o envolvimento múltiplo seja mais freqüente. Nas formas avançadas há processo inflamatório intersticial com redução da função renal e insuficiência renal. Nestes casos os rins estão diminuídos de volume e os contornos são ondulados. Clinicamente os sintomas se assemelham aos de infecção urinária.

A passagem de papilas necróticas ou parcialmente calcificadas pode acarretar obstrução ureteral e cólica renal. Na fase inicial da doença, as alterações radiológicas são mínimas e quando não há ruptura do epitélio calicial, o urograma é normal.

Ponto-chave:

•O diagnóstico diferencial deve ser feito com a tuberculose, pielonefrite crônica, cisto pielogênico e rim espongio medular

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