Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto

Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto

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Infecção recorrente do trato urinário ocorre em 50% dos pacientes com SIDA.

Estes podem desenvolver cistite, pielonefrite e abscessos renais com ou sem extensão perirrenal.

Embolia séptica pode ocorrer em pacientes com história de uso de drogas endovenosas.

Embora o Pneumocystis carinii seja considerado usualmente um germe respiratório, disseminação generalizada a partir dos pulmões pode ocorrer em pacientes imunocomprometidos.

A TC sem contraste mostra calcificações nos rins, linfonodos, baço, fígado e glândulas adrenais.

capítulo 17309 nais podem ocorrer em grupos de cálices e no bacinete por infiltração tumoral.

Na urografia excretória devem também ser avaliadas a estrutura ósteo-articular e bases pulmonares para pesquisa de eventuais metástases.

Tomografia Computadorizada

A TC tornou-se o método mais adequado para a elaboração diagnóstica dos tumores e cistos renais. Tanto a TC simples como o método helicoidal possibilitam informações adequadas. É, no entanto, imprescindível que seja realizada técnica adequada, com cortes de pequena espessura e injetado o contraste em dose adequada. Também é importante que se obtenham imagens nas diferentes fases de contrastação parenquimatosa, as quais, junto com os cortes pré-contraste, apresentam diferentes informações, todas importantes.

Os tumores renais, mesmo os de pequenas dimensões, costumam impregnar-se após a administração do contraste (Fig.17.I.16).

Por outro lado, a TC permite avaliar a extensão da lesão, bem como o envolvimento perirrenal ou a invasão vascular, e a presença de gânglios regionais. O conhecimento destes detalhes é de grande importância quando se opta pela nefrectomia parcial.

A demonstração radiológica de um tumor renal pequeno, bem delimitado e com pseudocápsula, praticamente afasta a possibilidade de existir infiltração da gordura perirrenal.

As lesões císticas podem ser únicas ou múltiplas, e de variadas dimensões. A medida da sua densidade é semelhante à densidade da urina (inferior a 20UH).

Ponto-chave:

•Cisto simples tem densidade semelhante à urina, na TC ( 20 UH)

Os chamados cistos complicados por hemorragia (Fig. 17.I.17) têm densidade mais alta. A presença de septações espessas ou vegetações (Fig. 17.I.18), no interior dos cistos, também é um sinal de alarme no sentido de neoplasia.

Fig. 17.I.16 Tumor renal demonstrado na tomografia computadorizada (TC). Observa-se zona de impregnação heterogênea pelo meio de contraste no pólo superior.

Cisto Renal Não-cirúrgico Cirúrgico

Parede Fina Espessa SeptosFinos 3 m Calcificações Puntiformes Grosseiras Impregnação Ausente Presente Vegetação Ausente Presente

Fig. 17.I.17 Cisto renal complicado. Em corte tomográfico observa-se lesão arredondada com densidade semelhante ao parênquima, a maior parte projetada para fora do rim. Após a administração de contraste não ocorreu impregnação da lesão.

Os angiomiolipomas ou hamartomas renais constituem lesões com mistura de gordura, músculo liso e vasos sangüíneos. Em 50% estão associados à esclerose tuberosa, sendo mais freqüentemente bilaterais. O CT permite o diagnóstico, tanto mais fácil, quanto maior for o conteúdo de gordura da lesão. A gordura aparecerá na tomografia com densidade negativa (Fig. 17.I.19).

310Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto importante procedimento para o estadiamento de tumores e intervencionismo. O ultra-som é menos acurado que a TC no diagnóstico de tumores sólidos menores do que 3 cm.

O aumento da vascularização demonstrada ao estudo Doppler aumenta a possibilidade de processo maligno.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética (RM) é tão acurada quanto a TC na detecção e avaliação das massas renais. São usados os mesmos critérios morfológicos da TC, e a capacidade peculiar da RM na distinção de caracaterísticas teciduais auxilia na distinção entre cistos simples e massas complexas. Fazse necessário a utilização de contraste paramagnético na avaliação de massas que não sejam facilmente caracterizáveis como cistos simples. Porém este contraste é menos deletério do que o contraste iodado, estando indicada a RM para a avaliação de massas renais de pacientes alérgicos.

A RM é também mais acurada do que a TC e tão acurada quanto a venocavografia, no diagnóstico e avaliação da extensão de invasão venosa em pacientes com tumores malignos.

Angiografia

A aortografia e a angiografia seletiva renal, inclusive digital, são procedimentos que estão sendo substituídos rapidamente pela TC. A angiografia é útil no diagnóstico de tumores com aumento de vascularização para avaliação de sua extensão e invasão de vasos sangüíneos adjacentes (Fig. 17.I.20) ou para planejamento de ressecções parciais. Nos tumores avasculares ou hipovasculares, cuja incidência é em torno de 2%, e no estadiamento das neo-

Fig. 17.I.18 Paciente com cisto renal complicado. Observa-se vegetação na parede do cisto, no corte tomográfico.

Fig. 17.I.19 Exemplo de angiomiolipoma. Observa-se densidade negativa, característica de gordura, na lesão do rim direito.

Ultra-sonografia

A ultra-sonografia é um procedimento simples, preciso e de baixo custo para o diagnóstico diferencial de lesões sólidas e císticas. O ultra-som permite identificar se os cistos simples são únicos ou múltiplos, envolvendo um rim ou ambos os rins. Os critérios ecográficos de cisto simples estão bem estabelecidos e são tratados em outro capítulo deste livro. É alta a incidência de cistos em pacientes na faixa etária acima de 50 anos. Mais de 50% dos pacientes nessa faixa apresentam cistos. A ultra-sonografia é também um

Fig. 17.I.20 Carcinoma de rim. Artéria renal aumentada de calibre. Intensa vascularização na metade inferior do rim, onde se destacam fístulas arteriovenosas, áreas de acentuada impregnação de contraste, intercaladas com zonas de necrose (avasculares).

capítulo 17311 plasias, a TC pode oferecer vantagens no diagnóstico em relação à angiografia.

Pelo procedimento do cateterismo realizamos a embolização pré-operatória de tumores muito grandes. Esta embolização deve ser realizada 48 horas antes da cirurgia e a finalidade é de reduzir o tamanho do tumor e reduzir o sangramento transoperatório.

Em casos especiais a embolização é realizada em pacientes sem possibilidade cirúrgica e que apresentam hematúrias importantes.

Hipertensão renovascular é encontrada em menos de 5% da população de hipertensos. Este índice muda, podendo chegar a mais de 40%, quando considerarmos os pacientes enviados para centros de referência.

Alguns dados clínicos são considerados relevantes na busca do fator renovascular como etiologia da hipertensão. A presença de sopro abdominal, especialmente sisto-diastólico, é muito sugestiva da presença de estenose renal. Em um dos estudos multicêntricos esta alteração foi encontrada em 48% dos casos e em apenas 7% dos portadores de hipertensão essencial.

Na tabela abaixo são referidos os dados mais importantes para a suspeita de hipertensão renovascular.

SOPRO ABDOMINAL RETINOPATIA HIPERTENSIVA, GRAU I OU IV HIPOCALEMIA HIPERTENSÃO COM INÍCIO ANTES DOS 20 OU APÓS OS 50 ANOS HIPERTENSÃO DE DIFÍCIL CONTROLE INSUFICIÊNCIA RENAL APÓS INÍCIO DE USO DE ENZIMA CONVERSORA INSUFICIÊNCIA RENAL NÃO EXPLICADA OU PROGRESSIVA AUMENTO DA RENINA PLASMÁTICA

Métodos de Investigação

A urografia excretora é considerada como um método satisfatório na detecção de estenose da artéria renal. Embora existam casos falso-negativos e falso-positivos, tratase de um teste de baixo risco e relativamente econômico, permitindo a visibilização de alterações em 78% dos pacientes hipertensos por isquemia renal unilateral.

A rápida injeção intravenosa de uma dose de 40 a 50 ml de contraste na veia e a obtenção de três a cinco clichês radiográficos durante os primeiros 5 min e de um ou mais clichês aos 20 min da injeção permitem identificar as alterações consideradas indicativas de rim isquêmico.

A diminuição do volume do rim é a modificação mais importante determinada por estenose da artéria renal. Quando o diâmetro longitudinal direito for 2,0 cm menor que o oposto, ou quando o esquerdo for 1,5 menor que o direito, deve-se suspeitar de fator renovascular como causa etiológica.

O rim isquêmico inicia a excreção do contraste mais tardiamente que o normal, uma vez que a filtração glomerular, naquela situação, está diminuída. Este dado, quando presente, é identificado nas radiografias iniciais (Quadro 17.I.1).

O aumento da reabsorção de sódio e água, que ocorre no rim isquêmico, determina a excreção do contraste mais concentrado, ou seja, mais denso que o rim normal.

Outras alterações, como as compressões extrínsecas no bacinete e ureter determinadas por circulação colateral, diminuição das proporções do sistema coletor secundário à redução do filtrado glomerular e duração aumentada do efeito nefrográfico, são consideradas como sinais acessórios de isquemia renal.

É um dos métodos mais empregados para a confirmação da existência de lesão em artéria renal. O desenvolvimento de cateteres mais finos e guias mais adequadas tornaram a angiografia um exame muito seguro, com poucas complicações.

O surgimento da angiografia digital possibilita o uso de menor quantidade de contraste e mais rapidez no procedimento ao lado de imagens com melhor detalhe. Quando disponível, deve ser preferida ao método convencional.

Eventualmente, na mesma sessão pode ser realizada a angioplastia, tendo o paciente sido previamente informado da possibilidade e dos riscos (Fig. 17.I.21).

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