Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto

Investigação por Imagem do Aparelho Urinário no Adulto

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Não devemos esquecer que a simples existência de estenose de artéria renal não significa que a mesma seja responsável pela hipertensão. É comum o diagnóstico de estenoses renais em pacientes normotensos que fazem investigação angiográfica por outra indicação.

Quadro 17.1 Hipertensão renovascular

Alterações na urografia excretora

Principais Acessórias

Diminuição do volume doCompressões extrínsecas rim, retardo da excreção

Diminuição das proporções do sistema coletor

Aumento da densidadeEfeito nefrográfico no sistema coletorprolongado

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Fig. 17.I.21 Na foto menor observa-se estenose grave, por fibrodisplasia, da artéria renal direita. Na foto maior o resultado após a angioplastia. O paciente ficou normotenso.

É contra-indicada em pacientes portadores de marcapasso e de algumas próteses.

Por outro lado, indivíduos com claustrofobia têm dificuldade de realizar este exame.

Cada vez tem sido menos usada a dosagem de renina no sangue periférico ou nas veias renais para o diagnóstico de HRV.

As condições necessárias para uma adequada valorização das dosagens laboratoriais, tais como a descontinuidade do uso de determinadas medicações hipotensoras, tornam pouco prático este exame. Também as causas de erros laboratoriais, caso um protocolo rígido não seja seguido, dificultam sobremaneira o seu uso rotineiro.

A dosagem da renina, nos tempos atuais, tem sido reservada para os casos mais difíceis quanto à decisão terapêutica.

A angioplastia da artéria renal, realizada através do cateter, é o método preferido para o tratamento das estenoses.

É um método seguro desde que realizado com instrumental adequado.

Quando a causa da estenose é displasia fibromuscular, o sucesso da angioplastia corresponde, em percentual elevado, à cura da hipertensão (Fig. 17.I.21). Em casos de aterosclerose, no entanto, o resultado não atinge índices

A arteriografia renal consiste na injeção de contraste na aorta e artérias renais simultaneamente. Estenoses segmentares intra-renais devem ser buscadas, uma vez que mesmo pequenas lesões podem ser a causa da doença.

A TC espiral permite demonstrar, com nitidez, a artéria renal principal em praticamente todos os pacientes (Fig. 17.I.5).

O exame é realizado através de injeção periférica de contraste, e as imagens são obtidas em menos de 30 segundos.

Recentemente foi introduzido um tomógrafo com maior número de detectores que permite um exame com ainda maior rapidez e adequada demonstração da circulação intra-renal (tomografia multislice).

Com estes equipamentos fica praticamente dispensável a realização de arteriografia, a qual será utilizada quando do procedimento terapêutico.

A angiorressonância, embora ainda não tenha a mesma resolução espacial da TC, é o exame mais solicitado para diagnóstico da hipertensão renovascular (Fig. 17.I.2).

Sua vantagem é de não necessitar de contraste iodado, o que é particularmente importante nos pacientes com perda de função renal ou com forte história de alergia.

Ponto-chave:

•A angiorressonância é a melhor indicação para investigar hipertensão renovascular em pacientes alérgicos ou com insuficiência renal

Fig. 17.I.2 Angiorressonância mostrando estenose proximal na artéria renal direita.

capítulo 17313 maiores que 50%. Mas também se pode obter como resultado a melhor resposta ao tratamento.

Por outro lado, não podemos esquecer que ao lado de tentar remover a causa da hipertensão estamos colaborando na manutenção da função renal, quando tratamos uma estenose.

É importante tentar a angioplastia como método de tratamento inicial, porque se a mesma não for factível sempre haverá a possibilidade cirúrgica. Por outro lado, se realizada a angioplastia não melhorar a hipertensão, também a cirurgia não o fará.

A urografia excretora atualmente é um exame que não tem validade em pacientes com insuficiência renal. Quando as taxas de creatinina são maiores do que 4 ml/dl ou uréia maior do que 50 ml/dl, não deve ser usada a urografia excretória e sim a ultra-sonografia, que é o procedimento de eleição particularmente na insuficiência renal por uropatia obstrutiva. Nesta patologia a sensibilidade diagnóstica para detecção da hidronefrose é de 90 a 100%. Nos pacientes com insuficiência renal também deve ser considerada a nefrotoxicidade do contraste, que pode agravar o quadro.

Na insuficiência renal por doença médica o ultra-som e a tomografia computadorizada são úteis, mostrando alterações na ecogenicidade e densidade dos rins, seu tamanho e contornos. O diagnóstico definitivo será feito por biópsia percutânea dirigida por ultra-som ou CT.

Atualmente a TC pode, com facilidade, fazer o diagnóstico de trombose venosa renal, dispensando o uso da angiografia. Em praticamente todos os exames podemos delinear as veias renais e a veia cava inferior.

Nos casos de tumor renal, especialmente, o conhecimento prévio do envolvimento venoso é útil para o planejamento cirúrgico.

Na avaliação pré-operatória do doador costumam-se avaliar, através de angiografia ou tomografia computadorizada espiral, as condições das artérias renais.

O detalhamento do número de artérias, bem como suas divisões, é útil para o cirurgião no planejamento técnico do transplante.

A utilidade da angiografia no transplante renal começa na avaliação do número e das condições das artérias que irrigam os rins do doador selecionado. O conhecimento destes detalhes anatômicos é indispensável para o cirurgião no planejamento do ato operatório.

As alterações pré-renais, renais e pós-renais, no rim transplantado, são diagnosticadas pela arteriografia em qualquer período do pós-operatório, entre os quais destacamos:

a)rejeição: na fase aguda, caracteriza-se por aumento de volume do rim devido ao intenso edema provocado pela infiltração inflamatória, necrose vascular, tubular e cortical, bem como pela presença de áreas de hemorragia e infarto. As artérias intra-renais podem apresentar-se estreitadas ou ocluídas, e o tempo de circulação, prolongado. A filtração glomerular está prejudicada, e a opacificação das veias é escassa ou nula. Na fase crônica da rejeição, o rim se apresenta menor que na ocasião do transplante, e é possível identificar cicatrizes do infarto. O tempo de circulação não está significativamente retardado. b)Estenose da artéria renal: relaciona-se a problemas técnicos ou à progressão de lesões ateroscleróticas não diagnosticadas previamente. Estas lesões podem determinar hipertensão arterial sistêmica ou comprometer a perfusão renal e, conseqüentemente, sua função. c)Trombose da veia renal: às vezes é secundária à rejeição; os sinais arteriográficos podem confundir-se nestas duas situações: aumento de volume do rim, espasmos arteriais, perfusão cortical pobre e tempo de circulação renal extremamente retardado. O trombo venoso ocasionalmente se estende até a veia ilíaca ou cava inferior, sendo facilmente demonstrado pela flebografia.

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