Terapia Parenteral. Reposição Hidroeletrolítica

Terapia Parenteral. Reposição Hidroeletrolítica

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Capítulo

15 Terapia Parenteral. Reposição Hidroeletrolítica

Miguel Carlos Riella e Maria Aparecida Pachaly

Perdas urinárias

Volume Sódio Potássio Cloro Sensível e insensível

Perdas gastrintestinais

Volume Eletrólitos CÁLCULO DAS CORREÇÕES Correções para a água

Correções para o sódio

O terceiro espaço

Sangue e plasma Ácido-básico Potássio PRINCÍPIOS GERAIS DO PLANO PARENTERAL PLANO DE ADMINISTRAÇÃO PRESCRIÇÃO MÉDICA EXEMPLOS APÊNDICE

Soluções cristalóides Soluções colóides Outras soluções e aditivos para uso parenteral REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS sencorajando os investigadores. Apenas quando Florence Seibert descobriu por que havia substâncias pirogênicas na água destilada, o progresso da terapia parenteral foi mais rápido.

No entanto, a grande utilidade da terapia parenteral no pós-operatório foi restringida durante muitas décadas, pelo conceito de que o paciente cirúrgico apresentava uma intolerância ao sal. Isto se baseava na observação de que, no pós-operatório, a excreção urinária de sódio diminuía muito, chegando a quase zero quando se administravam pequenas quantidades de soluções salinas. Na época, acreditouse que isto refletia uma incapacidade do rim, pós-cirurgia, de tolerar grandes quantidades de sal. Em vista disso, pacientes no pós-operatório receberam, por muitos anos, apenas uma solução de água e glicose. É evidente que, numa análise retrospectiva, muitas das complicações pósoperatórias, como o íleo prolongado, insuficiência renal, hipotensão, catabolismo excessivo, etc., podem ser atribu-

O desenvolvimento da terapia parenteral iniciou-se por volta de 1616, quando William Harvey descobriu a circulação do sangue. Mas foi só em 1818 que Blundell realizou a primeira transfusão humana. No início, as complicações foram muitas. Os grupos sangüíneos não eram conhecidos e as reações fatais eram freqüentes, a ponto de a troca de sangue humano ter sido proibida por lei.

Atribuiu-se a Thomas Latta, da Escócia, em 1831, o mérito de ter sido o primeiro a empregar a terapia parenteral de maneira racional. Ele administrou uma solução salina a pacientes com cólera e diarréia intensa.

Quando Karl Landsteiner descobriu os grupos sangüíneos em 1901, reavivou-se o interesse na transfusão de sangue e na terapia parenteral. Porém, os problemas com as infecções e as reações pirogênicas continuavam de- capítulo 15255 ídas a déficits de volume e sódio.1 Apenas quando se evidenciou que a redução de sódio urinário no pós-operatório era uma resposta compensatória, é que passaram a ser administradas soluções mais balanceadas.

Nas últimas décadas, têm havido grandes progressos nesta área. Técnicas mais sofisticadas permitiram uma análise da composição corporal, de seus vários compartimentos líquidos e de seus constituintes. Foram determinadas as necessidades básicas diárias do organismo com relação à água, a eletrólitos, minerais, vitaminas e, inclusive, necessidades energéticas (calorias) e suas fontes: lipídios, carboidratos e proteínas. Com isto, tornou-se possível modificar a necessidade básica, para corrigir déficits decorrentes de perdas anormais de água, solutos e fontes de energia.

O suporte nutricional e a hiperalimentação passaram a ter um lugar de destaque na terapia parenteral, complementando a terapia hidroeletrolítica. A escolha entre a reposição hidroeletrolítica e a de agentes nutritivos (nutrição parenteral) passou a depender do período em que o paciente permanecerá em jejum. A reposição de água e eletrólitos não deverá prolongar-se por mais de sete dias (em média), sem um suporte nutricional. A partir de então, a nutrição parenteral poderá atender às necessidades básicas de água, eletrólitos e substratos energéticos.

O capítulo atual integra os conhecimentos adquiridos nos capítulos anteriores sobre a fisiologia e distúrbios dos compartimentos líquidos, água, sódio, potássio e equilíbrio ácido-básico, abordando os princípios da reposição hidroeletrolítica. As indicações, técnica, complicações e resultados da nutrição parenteral são os assuntos do capítulo seguinte.

A etapa inicial para a formulação do plano parenteral é a obtenção de todos os dados possíveis da história clínica, exame físico e dados laboratoriais.2

Na história, alguns sintomas podem sugerir distúrbios hidroeletrolíticos específicos. Por exemplo, se o paciente relatar que está vomitando, é mais provável que apresente uma alcalose metabólica e um déficit de sódio e potássio. Se ele tiver sintomas de insuficiência cardíaca congestiva, poderá apresentar um excesso de sódio. Rápidas mudanças no peso geralmente traduzem ganho ou perda líquida. As informações sobre ingesta e excreta são extre- mamente úteis.2

Há necessidade de uma anotação diária do volume de líquido administrado e da quantidade excretada sob a forma de urina, perdas gastrintestinais, drenagem etc. A determinação diária do peso, quando possível, pode servir como guia para as necessidades diárias de sódio (v. a seguir). As determinações das concentrações plasmáticas de sódio, potássio, cloro, bicarbonato, glicose, uréia e creatinina já são rotina na maioria dos hospitais e, como veremos, são de extrema valia no diagnóstico e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos.

O método delineado a seguir, para a reposição hidroeletrolítica, foi idealizado e aperfeiçoado pelo Dr. Belding H. Scribner, da Universidade de Washington, em Seattle, Estados Unidos.2 Ele acredita que o método é útil porque permite a formulação de um plano parenteral diário para cada paciente. Portanto, o plano é individualizado, de acordo com as necessidades do paciente naquele momento. Acreditamos, particularmente, que a sua grande utilidade também está em proporcionar um plano de trabalho para o diagnóstico e o tratamento de problemas complexos.

Uma vez obtida toda a informação possível do paciente, a formulação do plano obecede à seguinte ordem:

1)Cálculo da necessidade básica: refere-se à quantidade de líquidos e eletrólitos que se prevê como perdas para o paciente nas próximas 24 horas. Estas perdas incluem: perdas urinárias, digestivas e perdas sensíveis e insensíveis (pele e pulmão). 2)Cálculo das correções hidroeletrolíticas em face dos distúrbios detectados através de uma avaliação clínica e laboratorial. 3)O balanço entre a necessidade básica e as correções indica o total de líquido e eletrólitos a ser administrado.

O plano parenteral básico tem por objetivo a reposição de perdas de fluidos e eletrólitos ocorridas em 24 horas, através da pele, pulmões, urina e outros fluidos corporais.

A necessidade básica de líquidos e eletrólitos corresponde à somatória das perdas ocorridas nas últimas 24 horas. Os volumes e a quantidade de eletrólitos necessários encontram-se expostos no Quadro 15.1. As estimativas baseiamse em valores médios de populações saudáveis. Porém, quando o paciente se encontra internado, e estiver sendo monitorizada a diurese ou a dosagem dos eletrólitos urinários, estes valores são mais exatos e devem ser utilizados.

Recomendamos que seja utilizado o Quadro 15.3, para organizar a anotação dos volumes das perdas líquidas e eletrolíticas de cada paciente. Uma vez tabulados todos os dados de forma sistematizada, torna-se muito mais fácil calcular os subtotais, assegurando que todas as perdas sejam consideradas e repostas.

Perdas Urinárias

O volume urinário para um indivíduo normal varia entre 500 ml (em condições de restrição hídrica intensa) e

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2.500 ml ao dia. O volume urinário de 1.500 ml, utilizado para cálculo, representa um valor médio entre os volumes urinários mínimo e máximo excretados habitualmente. Desta forma, se o volume líquido administrado for excessivo em relação às necessidades do paciente, o rim excretará o excesso, e se porventura for insuficiente, ele conservará o máximo possível de líquido. É necessário lembrar também que a urina contém dois componentes líquidos: um, correspondente à água sem eletrólitos, e outro, em que a água veicula eletrólitos. Por exemplo, num volume urinário de 1.500 ml, com sódio de 75 mEq/litro, concluímos que cerca de 500 ml são suficientes para a eliminação do sódio sob forma de uma solução isotônica, enquanto os restantes 1.0 ml correspondem a água livre.

Quando o paciente apresenta um distúrbio da função renal, os rins não são capazes de variar a excreção de água e eletrólitos de acordo com a ingesta. Por exemplo: a) se o paciente apresenta oligúria devido a um comprometimento orgânico do rim, haverá uma incapacidade do rim em regular o balanço de água. A administração excessiva de líquido em relação ao volume excretado causará um excesso de água no organismo. Nestes casos, o volume urinário da necessidade básica deverá ser igual ao volume de urina excretada (v. também manejo da insuficiência renal aguda — Cap. 20); b) da mesma forma, a presença de edema implica um excesso de volume extracelular e, portanto, de sódio total. É preciso, então, reduzir a necessidade básica de sódio a zero.

É necessário lembrar que o metabolismo de proteínas, gorduras e carboidratos produz a chamada água endógena, num volume de cerca de 400 ml ao dia. O metabolismo de 1 g de lipídios gera 1 ml de água; de 1 g de glicose, 0,64 ml de água, e de 1 g de proteína, 0,4 ml de água. Este volume de água pode, em algumas circunstâncias especiais, como a insuficiência renal anúrica, contribuir para o aparecimento de hiponatremia dilucional.

A ingesta média diária de sódio é de 135 a 170 mEq (8 a 10 g de sal). Os rins são capazes de conservar ou excretar mais sódio quando há modificações da dieta, num processo de adaptação que é efetivo após alguns dias (v. Cap. 10). Para atender às necessidades básicas, costumamos administrar 50-75 mEq diários de sódio, permitindo ao rim eliminar uma maior ou menor quantidade, de acordo com as necessidades.3

A perda diária habitual pela urina e fezes é de 40 mEq (v. Cap. 12).3 Na necessidade básica, administramos estes 40 mEq, observando que caberá ao rim modular a excreção deste íon, de acordo com as necessidades.

A necessidade básica de cloro é deduzida pela soma da necessidade dos dois cátions: Na e K .

Habitualmente consideramos, para a necessidade básica, uma perda líquida diária pela pele e pulmões da ordem de 1.0 ml. A perda diária através da pele está em torno de 400 ml, mas aumenta muito por sudorese profusa, febre, ambientes quentes e de pouca umidade. As perdas eletrolíticas na sudorese e respiração são desprezíveis (v. Quadro 15.1: zero nas colunas de sódio, potássio e cloro), e a reposição é feita apenas com água. Caso haja febre, acrescentar mais 100 ml de água para cada grau acima de 38°C. Em presença de taquipnéia, adicionar 100- 200 ml para cada 4 movimentos respiratórios por minuto acima de 20 no homem e 16 na mulher. Se a sudorese for excessiva, haverá perdas eletrolíticas que deverão ser repostas.

Perdas Gastrintestinais

No plano parenteral básico são levadas em conta as perdas ocorridas pela drenagem de fluidos corporais, através de sondas e fístulas. Procura-se fazer uma estimativa

Quadro 15.1 Necessidades básicas diárias

Perdas ÁGUA ELETRÓLITOS (mEq/dia) (ml/dia) Sódio Potássio Cloro

Gastrintestinalb a pH 450 mEq/L10 mEq/L100 mEq/L pH 4100 mEq/L10 mEq/L100 mEq/L a) indica-se o volume perdido no dia anterior. b) a secreção gástrica contém ainda 90 mEq de H por litro.

capítulo 15257 antecipada do volume a ser eliminado nas próximas 24 horas, baseando-se nas perdas ocorridas em dias anteriores. Isto é, se um paciente vem eliminando 1.0 ml de suco gástrico ao dia, é natural esperar que ele elimine a mesma quantidade nas próximas 24 horas. No entanto, é importante salientar que, se uma avaliação ao final das primeiras oito horas revela um volume eliminado próximo do esperado para as 24 horas, há necessidade de revisar o plano terapêutico traçado.

Sem dúvida, o melhor meio de avaliar as perdas eletrolíticas em um determinado fluido do trato gastrintestinal é proceder à análise bioquímica do líquido. Como isto não é realizado rotineiramente, utilizamos algumas regras práticas. No caso do suco gástrico, costuma-se utilizar o seguinte raciocínio: suco gástrico de pH superior a 4 tem uma concentração de sódio em torno de 100 mEq/L, ou 10% do volume eliminado; se o pH for inferior a 4, a concentração de sódio será de 50 mEq/L, ou 5% do volume eliminado. De modo geral, consideramos que o suco gástrico eliminado apresenta pH menor que 4. Exemplo: volume de suco gástrico eliminado 1.500 ml, com pH 6; quantidade provável de sódio eliminado: 10% de 1.500 150, ou seja, 150 mEq de sódio.

A perda de potássio no suco gástrico é pequena e não varia com a acidez do líquido. O cálculo é geralmente feito na base de 10 mEq/L, ou 1% do volume eliminado. A concentração habitual de cloro está em torno de 100 mEq/L (Quadro 15.2).

Para as demais secreções do trato gastrintestinal, o Quadro 15.2 demonstra as concentrações eletrolíticas médias nos fluidos pancreáticos, biliares, intestinais, etc. Estas perdas também devem ser repostas no plano básico.

Quadro 15.2 Conteúdo eletrolítico dos fluidos corporais (mEq/L)

Adaptado de Koch, S.M.

A segunda fase do plano parenteral tem por objetivo a correção de distúrbios encontrados em cada uma das categorias enumeradas a seguir: 1) água; 2) sódio; 3) ácidobásico; 4) potássio, e 5) sangue e plasma. Deve ser rotineiramente verificada a presença de distúrbios em cada um destes elementos. Isto será extremamente útil na abordagem dos distúrbios hidroeletrolíticos mais complexos.

Na folha de reposição hidroeletrolítica, há uma seção específica para correções (Quadro 15.3). Se não há distúrbios a corrigir, deve-se colocar um zero na coluna apropriada. Um sinal de adição ( ) ou subtração ( ) indica se a quantidade deverá ser adicionada ou retirada do plano parenteral.

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