Terapia Parenteral. Reposição Hidroeletrolítica

Terapia Parenteral. Reposição Hidroeletrolítica

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Correções para a Água

Naturalmente as considerações feitas no Cap. 9 são valiosas para a análise e a compreensão dos distúrbios do metabolismo da água. Como foi frisado, a maneira mais prática de avaliar a necessidade de água é determinar o sódio plasmático, que reflete a osmolalidade plasmática. O objetivo é administrar uma quantidade de água que mantenha o sódio plasmático entre 130 e 135 mEq/L.

Considerando que a água corporal total (ACT) equivale a cerca de 60% do peso corporal, o déficit ou excesso de água podem ser calculados pela fórmula abaixo. Ao se comparar a água corporal normal com a atual, será possível verificar a magnitude do excesso ou déficit.

Água atual Água normal Sódio normal

Sódio atual

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Exemplo: Um paciente de 65 anos, que usualmente pesa 70 kg, chega ao hospital com um quadro de gastroenterite, queixando-se de sede. A determinação do sódio plasmático revela uma concentração de 154 mEq/L. Baseado no sódio plasmático, o diagnóstico inicial é de hipernatremia (déficit de água livre). Que quantidade de água livre deve ser administrada no plano parenteral de correção? Observe o cálculo, empregando-se a fórmula anterior. Água corporal total normal 60% de 70 kg 42 litros

Água atual Água normal Sódio normal

Sódio atual

Águaatual

Portanto, se a água normal é 42 litros e a atual é 38 litros, existe déficit de 4 litros de água livre. Na coluna de correção para a água, anotaremos: 4.0 ml.

Correções para o Sódio

Os dados importantes de história e exame físico para uma avaliação das necessidades de sódio já foram abordados no Cap. 10, onde mencionamos que se pode estimar o déficit de sódio através de uma avaliação criteriosa dos sinais físicos e pressão arterial e pulso nas três posições (deitado, sentado e de pé). A ausência de sinais ao exame físico, mas com história de perdas fluidas, permite o diagnóstico de depleção de pelo menos 10%. A variação da pressão e pulso permite a caracterização de graus mais intensos de déficit de sódio: 20 a 30% ou 40 a 50% do volume extracelular.

A orientação dada no Cap. 10 para avaliar o sódio no organismo é a habitualmente utilizada no dia-a-dia. Poderão ocorrer, uma ou outra vez, dúvidas quanto às reais necessidades de sódio. Podemos, então, lançar mão de uma outra maneira de avaliar as necessidades de sódio, com base na interpretação das alterações do peso corporal. Estas alterações podem refletir mudanças no volume extracelular e, portanto, mudanças no sódio total. Mas, para que

Quadro 15.3 Folha de reposição hidroeletrolítica

Plano Básico Fonte Volume Na K Cl Urina Sensível Insensível Gastrintestinal Total – Básico (A)

Plano de Correções Fonte Volume Na K Cl Bic Água Sódio Potássio Ácido-Básico Sangue e plasma Total – Correções (B) TOTAL (A + B)

Adaptado de Scribner, B. H.

capítulo 15259 o peso reflita o volume extracelular, duas correções são necessárias: uma para o catabolismo e outra para a água intracelular.

Estas correções são necessárias, pois é óbvio que, se um indivíduo perdeu 2 kg nas últimas 48 horas, parte pode ter sido devido a uma diminuição do volume extracelular, parte a um déficit de água, e o restante, ao catabolismo por jejum, infecção etc. Atribui-se ao catabolismo uma perda diária de peso (massa protéica e gordurosa) entre 0,3 e 0,5 kg, dependendo do grau de catabolismo. A seguinte equação indica os fatores que causam alterações no peso:

peso diferença entre o peso inicial e final;

VEC diferença entre o volume de líquido extracelular inicial e final;

LIC diferença entre a quantidade de líquido (água) intracelular inicial e final;

Perda de massa protéica e gordurosa diferença na massa celular devido ao catabolismo diário.

A água intracelular equivale a 40% do peso corporal, e supõe-se que alterações na água intracelular reflitam alterações na osmolalidade plasmática e, conseqüentemente, alterações no sódio plasmático. Desta forma, a diferença no líquido intracelular será:

PNa diferença entre o sódio plasmático inicial (PNai) e o sódio plasmático final (PNaf) em relação ao sódio plasmático inicial.

Pode-se também usar a percentagem de alteração no sódio plasmático ( % Na). Logo, LIC (0,4 peso)

(PNai - PNaf)/ PNai A equação final será:

Exemplo: Um paciente de 60 kg é submetido a uma gastrectomia total, recebendo apenas água e eletrólitos por via parenteral. No 10.º dia de pós-operatório, seu peso é de 58 kg. O sódio plasmático inicial e agora no 10.º dia é o mesmo: 140 mEq/L. Qual foi a alteração no volume extracelular? Aplicando a equação anterior, teremos:

Comentário: A análise dos dados deste paciente permite deduzir que, no 10.º dia de pós-operatório, ele deveria ter perdido 3 kg à custa do catabolismo. No entanto, ele perdeu só 2 kg, e, como não houve variação no sódio plasmático, deduz-se que não houve variação na água intracelular. Portanto, o aumento de 1 kg foi à custa de um aumento no volume extracelular.

Suponhamos agora que, no mesmo exemplo anterior, o sódio plasmático esteja em 126 mEq/L no 10.º dia de pósoperatório. Vejamos qual a alteração no volume extracelular.

Comentário: Como houve uma redução do sódio plasmático da ordem de 10% (140 126 14 ou 10% de 140), este paciente ganhou 10% do volume de água intracelular (24 litros), ou seja, 2,4 litros. Como no final de 10 dias ele deveria ter perdido 3 kg devido ao catabolismo e adquirido 2,4 kg pelo ganho de água, a redução de peso deveria ser de apenas 0,6 kg. Mas, como ele perdeu 2 kg, isto significa que o volume extracelular foi reduzido em 1,4 litro, como se deduziu acima.

A correção para sódio implica a administração de uma solução isotônica de água e sódio. Se chegarmos à conclusão de que há um déficit de sódio da ordem de 1.0 ml, colocamos na coluna de volume o valor de 1.0 ml precedido do sinal . Nas colunas do sódio e cloro, colocamos o valor 150 mEq, que se refere à quantidade de sódio e cloreto existente por litro de solução salina isotônica.

Na presença de edema e, portanto, de excesso de sódio no organismo, nenhuma solução contendo sódio será administrada, e a coluna de Na terá apenas zeros.

Este termo foi criado para descrever um compartimento físico ou fisiológico no qual líquidos do organismo, especialmente o líquido extracelular, acumulam-se em decorrência de uma lesão e não mais participam do volume circulante.1,4 Seria talvez mais preciso imaginar este líquido como um volume seqüestrado internamente e oriundo do líquido extracelular. Desta forma, pode haver uma enorme diminuição no volume extracelular, sem que haja alteração do peso. Como dissemos, este líquido localiza-se mais comumente em tecidos lesados, como na pele, após queimaduras; na superfície peritoneal, após uma agressão química ou bacteriana; na massa muscular esquelética, após trauma ou esmagamento; acúmulo intraluminal de

260Terapia Parenteral. Reposição Hidroeletrolítica secreções digestivas no caso de uma obstrução intestinal e o próprio líquido ascítico. Até que exista um restabelecimento da integridade celular dos tecidos lesados, este líquido acumulado não tem valor funcional. É importante relembrar que, como este líquido se origina do extracelular, inicialmente há uma redução do volume extracelular, e o organismo responde com retenção de água e sal, que se traduz por aumento do peso.

A redução da excreção de sódio urinário que ocorre no pós-operatório, que por muitos anos foi interpretada como uma intolerância do rim ao sódio (v. introdução do capítulo), nada mais é que uma resposta fisiológica face a uma redução do volume extracelular, decorrente de uma seqüestração de líquido (terceiro espaço) na área de incisão cirúrgica, área de dissecção e nos espaços manipulados, como ocorre com o edema das alças intestinais pós-manipulação.

Sangue e Plasma

Se houver uma redução importante do volume globular ou evidência de sangramento ativo, a administração de sangue pode estar indicada. Da mesma forma, nos processos inflamatórios intraperitoneais (peritonites) ou no grande queimado, a perda de plasma é significativa, e a sua reposição será importante na manutenção de um bom volume circulante.

É importante salientar que o volume plasmático e o volume extracelular podem variar em direções opostas. Por exemplo, na presença de hipoproteinemia e edema, o volume extracelular está aumentado e o volume plasmático reduzido, podendo haver sinais de hipovolemia.

Ácido-básico

O processo diagnóstico de um distúrbio ácido-básico já foi abordado no Cap. 1. Ficou explícito que, se houver uma alcalose metabólica, a correção da depleção do volume extracelular e do déficit de potássio, em geral, será suficiente. Raramente há necessidade da administração de ácidos minerais.

Se o diagnóstico é de acidose metabólica, calculamos a quantidade de bicarbonato de sódio a ser administrada (já abordada no Cap. 1) e anotamos na coluna do sódio. Lembrar de anotar, na coluna de volume, a quantidade de líquido que será utilizada para administrar o bicarbonato. Também é necessário deduzir, da necessidade básica ou da correção para sódio, a quantidade de sódio administrada com o bicarbonato de sódio.

Potássio

O potássio plasmático nos dá uma idéia do potássio total do organismo. Uma vez determinado o déficit (método exposto no Cap. 12), anotamos o valor na coluna do potássio e do cloro. Um outro modo de fazer um cálculo aproximado do déficit de potássio é o seguinte:3

1.Se K sérico 3 mEq/L: para elevar o K sérico em 1 mEq/L, há necessidade de administrar de 100 a 200 mEq de potássio. 2.Se K sérico 3 mEq/L: para elevar o K sérico em 1 mEq/L, há necessidade de administrar de 200 a 400 mEq de potássio. 3.Para cada alteração no pH de 0,1 unidade, há uma alteração inversa de 0,6 mEq/L na concentração sérica de K . Exemplo: pH 7,3; K 4,6 mEq/L. Como houve uma redução de 0,1 no pH, o K sérico se elevou em 0,6 mEq/L. Com a correção do pH para 7,4, o K sérico voltará a 4,0 mEq/L.

1.É necessário que se faça apenas uma estimativa da magnitude do distúrbio, a qual servirá de guia para a reposição. Uma determinação exata não é possível e tampouco necessária. 2.À medida que se faz a correção do distúrbio, o plano terapêutico seguinte deverá aproximar-se da necessidade básica e permitir que o próprio rim faça os ajustes finais. 3.Nunca há necessidade de corrigir o distúrbio completamente nas primeiras 24 horas. 4.Cálcio, magnésio e fósforo normalmente não são acrescentados às soluções hidrossalinas que se destinam a uma reposição hidroeletrolítica de poucos dias de duração, porém são essenciais na nutrição parenteral. No Cap. 13 se encontram as diretrizes para o diagnóstico e o tratamento dos distúrbios relacionados a esses elementos.

Na folha de reposição hidroeletrolítica, determinam-se os totais combinados de volume e eletrólitos da necessidade básica e correções.

Sódio. É administrado sob a forma de solução salina isotônica, na qual cada 1.0 ml possui 150 mEq de sódio. Se a quantidade de sódio a ser determinada for de 300 mEq, são necessários 2.0 ml de solução salina isotônica (soro fisiológico). Este volume (2.0 ml) é deduzido do volume total do líquido previsto na reposição.

Água. É administrada sob a forma de uma solução de glicose a 5% (isotônica). Soluções de glicose mais concentradas (10, 20 ou 50%) poderão ser utilizadas, mas por veia central, já que em veia periférica soluções hipertônicas causam flebite.

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