Terapia Parenteral. Reposição Hidroeletrolítica

Terapia Parenteral. Reposição Hidroeletrolítica

(Parte 3 de 4)

Potássio. É encontrado sob a forma de cloreto de potássio, acetato de potássio e fosfato de potássio. Na reposição hidroeletrolítica, geralmente utilizamos o cloreto de potássio. As outras formas de apresentação são reservadas para a nutrição parenteral. O KCl a 19,1% (ampolas de 10 ml) contém 2,5 mEq de K por ml. A quantidade de potássio prevista na reposição é distribuída preferencialmente pelos frascos de soro glicosado a 5%. Evita-se a colocação de potássio em soro fisiológico porque, numa emergência (p. ex., choque), o líquido a ser administrado rapidamente é o soro fisiológico e nunca o soro glicosado. Se o soro fisiológico contiver K , sua administração rápida poderá causar sérias arritmias cardíacas. Evitar uma concentração de K superior a 30 mEq/L, pois concentrações maiores causam irritação e dor ao longo da veia. Se o paciente se apresenta oligúrico ou com retenção nitrogenada, é preferível não adicionar potássio ao primeiro frasco de solução. Se houver boa diurese em resposta à reposição líquida, adicionase potássio aos demais frascos.

A prescrição do plano parenteral:

a)especifica a solução básica a ser administrada: soro fisiológico, soro glicosado a 5% etc.; b)especifica o volume de cada solução básica: 1.0 ml, 3.0 ml etc.; c)identifica os frascos de cada solução por um número consecutivo: p. ex., soro fisiológico, 3.0 ml; frascos 1, 2 e 3; d)indica os aditivos a serem usados na solução: p. ex., adicionar 10 ml de KCl 19,1% aos frascos 4, 5, 6 e 7 de soro glicosado a 5%; e)indica a velocidade de infusão, ou gotejamento por minuto. Aproximadamente, utilizando-se equipos comuns de infusão, a seguinte relação é válida:

gotas/minml/hL/24 h

Exemplo n.º 1: Uma jovem de 28 anos é submetida a uma colecistectomia e, 24 horas após, apresenta-se bem, apenas com sede. Dados vitais: PA 140/80 m Hg, deitada; pulso: 80 b.p.m.; T 36,2°C; FR 10 m.r.m.; peso 60 kg; diurese das 24 horas: 600 ml; sódio e potássio plasmáticos: 147 mEq/L e 3,9 mEq/L, respectivamente; drenagem nasogástrica: 2.500 ml (pH 6,0). Formular o plano parenteral para as próximas 24 horas. Acompanhe pelo Quadro 15.4.

1.ª etapa — cálculo do plano básico:

•Perda por diurese 600 ml, com 30 mEq de Na ; 15 mEq de K e 45 mEq de cloreto. •Perda sensível e insensível 1.0 ml (sem eletrólitos).

•Perda gastrintestinal 2.500 ml (é previsto um volume de perda igual ao do dia anterior). Como o pH do suco gástrico é elevado, a perda de sódio equivale a 10% do volume eliminado, ou seja, 250 mEq; a perda de potássio geralmente é de 1% do volume eliminado: 25 mEq.

2.ª etapa — cálculo do plano de correções:

•Água: A análise deste caso mostra que há um déficit de água (traduzido por hipernatremia). No cálculo do déficit, verificamos que a água corporal normal desta paciente deveria ser 36 litros; porém, com sódio plasmático de 147 mEq/L, a água corporal (atual) se encontra em 34,2 litros. Existe, portanto, um déficit de 1.800 ml.

•Sódio: Não são evidenciados sinais de depleção ou excesso do extracelular, apesar de uma certa redução no débito urinário em relação ao esperado para um adulto normal. Observe que os dados de pressão arterial e pulso estão normais. Não é necessária correção.

•Potássio: O potássio sérico está normal. Não é necessária correção. •Ácido-básico: Não há dados.

•Sangue e plasma: Não há dados.

Exemplo n.º 2: Um homem de 35 anos é trazido para o

Serviço de Emergência do hospital após ter sido encontrado por amigos num estado semi-estuporoso. Segundo os amigos, ele vinha bebendo muito nos últimos dias. A história médica pregressa era irrelevante, a não ser por um tratamento ambulatorial de úlcera péptica. Ao exame físico, ele se apresentava obnubilado, com os seguintes dados vitais:

PA (deitado): 100/60 m Hg PA (sentado): 40/? m Hg Pulso (deitado): 100 b.p.m. Pulso (sentado): 140 b.p.m. Freq. Resp.: 18 m.r.m. Temp 38°C Peso: 60 kg

As veias jugulares não eram visíveis em decúbito dorsal. O exame do abdome acusou dor epigástrica e ruídos hidroaéreos hipoativos. Não havia edema. Os exames de laboratório revelaram: hematócrito 45%; 10.500 leucócitos com 75% de polimorfonucleares; glicemia 120 mg/100 ml; sódio plasmático 125 mEq/L; potássio plasmático 3,0 mEq/L; cloro plasmático 75 mEq/L; bicarbonato plasmático 25 mEq/L; creatinina 1,8 mg/100 ml; pH

Quadro 15.4 Plano parenteral: exemplo n.º 1

Do total de 5.900 ml, qual volume de soro fisiológico (SF) é necessário para repor 310 mEq de sódio? Em 1 litro de SF há 150 mEq de sódio e 150 mEq de cloreto. Por uma regra de três, concluímos que são necessários aproximadamente 2.0 ml de SF. O restante do volume será reposto sob forma de soro glicosado a 5% (SG 5%). São necessários ainda 40 mEq de potássio, ou seja, 16 ml de KCl a 19,1%. O cloreto é veiculado com o sódio (NaCl) e com o potássio (KCl).

Prescrição médica para o exemplo n.º 1: 1.Soro fisiológico: 2.0 ml (frascos 1 e 2); EV, 24 gotas/minuto. 2.Soro glicosado a 5%: 4.0 ml (frascos 3, 4, 5 e 6); EV, 48 gotas/minuto. 3.KCl a 19,1% — acrescentar 4 ml em cada frasco de soro glicosado a 5% (frascos 3, 4, 5 e 6).

Quadro 15.5 Plano parenteral: exemplo n.º 2

Do total de 4.100 ml, qual volume de soro fisiológico (SF) é necessário para repor 615 mEq de sódio? Cerca de 4.0 ml. Você percebe que, nesta situação, todo o volume a ser administrado para o paciente será composto por soro fisiológico. São necessários 130 mEq de potássio (52 ml), que, pela ausência de SG 5% no plano, serão fracionados entre os frascos de SF.

Prescrição médica para o exemplo n.º 2: 1.Soro fisiológico: 4.0 ml (frascos 1, 2, 3 e 4); EV, 48 gotas/minuto. 2.KCl 19,1%: acrescentar 13 ml em cada frasco de soro fisiológico (frascos 1, 2, 3 e 4).

capítulo 15263

1.ª etapa — cálculo do plano básico:

•Perda por diurese desconhecida – considerar 1.500 ml, com 75 mEq de Na ; 40 mEq de K e 115 mEq de cloreto. •Perda sensível e insensível 1.0 ml (sem eletrólitos).

•Perda gastrintestinal não houve.

2.ª etapa — cálculo do plano de correções:

•Água: A hiponatremia apresentada significa excesso de água. A água normal deste paciente de 60 kg deveria ser 36 litros. O cálculo da água atual demonstra um valor atual de cerca de 40 litros. Portanto, o excesso de água é de 4 litros. Não há necessidade de fazer a correção total nas primeiras 24 horas. Além disso, se retirarmos os 4 litros, não teremos volume para administrar sódio. Portanto, na coluna para volume, colocamos 2.0 ml.

•Sódio: Existe uma diminuição da pressão arterial e aumento da freqüência cardíaca com a mudança da posição deitado para sentado, e jugulares invisíveis. Isso permite fazer o diagnóstico de uma depleção do espaço extracelular de cerca de 20-30%. Como o espaço extracelular equivale a 20% do peso corporal, a depleção

Quadro 15.6 Conversões comumente utilizadas mEq do ânion ou cátion/g de salmg de sal/mEq

§Lembrar que, numa dieta, 1 g de Na contém 43 mEq, enquanto 1 g de sal (NaCl) contém 17 mEq de Na. Desta forma, uma dieta contendo 4 g de sódio tem a mesma quantidade de sódio que uma dieta com 10 g de sal. Modificado de Boedecker E.C. e Dauber J.H.

Quadro 15.7A Composição* das principais soluções utilizadas em terapia hidroeletrolítica FLUIDO Na Cl K Ca Osm pH PCO

*Eletrólitos em mEq/L ** Contém 28 mEq de lactato por litro. Osm osmolaridade (mOsm/L) PCO pressão coloidosmótica (m Hg) Adaptado de Kumar, A.; Wood, K.E.

Quadro 15.7B Expansão inicial de volume ( 3 horas) com alguns fluidos intravenosos (ml)* FLUIDO EIC EEC EIT PL

*Após infusão de 1 litro de solução. EIC espaço intracelular EIT espaço intersticial

Quadro 15.8 Principais aditivos utilizados ADITIVOSELETRÓLITOS – mEq/ml

§Incluídos lactato, gluconato, acetato. Modificado de Faintuch, J.

EEC espaço extracelular PL volume plasmático Adaptado de Carlson, R.W.; Rattan, S.; Haupt, M.

Quadro 15.9 Perda estimada de líquido e sangue de acordo com os dados clínicos iniciais do paciente Classe IClasse IIClasse IIIClasse IV

Perda de sangue (ml)Até 750750-1.5001.500-2.0 2.0 Perda de sangue (% volume sanguíneo)Até 15%15-30%30-40% 40% Pulso (b.p.m.) 100 100 120 140 Pressão de pulso (m Hg)N ou Freq. respiratória (m.r.m.)14-2020-3030-40 35 Diurese (ml/h) 3020-305-15Desprezível Estado mental / SNCAnsiedadeAnsiedadeAnsiedade eConfusão e leve moderada confusão letargia

Reposição volêmica (regra 3:1)CristalóideCristalóideCristalóide eCristalóide e sangue sangue

A regra 3:1 se baseia no fato de que a maior parte dos pacientes em choque hemorrágico necessita de 300 ml de solução eletrolítica para cada 100 ml de sangue perdido. A avaliação clínica contínua de cada paciente pode minimizar as dificuldades existentes para o cálculo exato da quantidade e tipo de fluidos a administrar. Baseado em: Advanced Trauma Life Support.

capítulo 15265 apresentada neste caso corresponde a 2.400-3.600 ml. Neste caso, optamos por reposição de 3.600 ml, pois a PA e o pulso em decúbito dorsal poderiam ser considerados alterados.

•Potássio: O potássio sérico encontra-se diminuído (2,5 mEq/litro). Como não há distúrbio ácido-básico nem desvio iônico, a necessidade de potássio deste paciente está entre 200 e 400 mEq. Outra forma de calcular a necessidade de potássio é através da Fig. 12.5, onde verificamos que para um potássio de cerca do 3,0, corresponde uma deficiência de 10%. Calculando o potássio total (45 mEq/kg 45 60 2.700 mEq), concluímos que o déficit é de 270 mEq. Não há necessidade de corrigir este déficit nas primeiras 24 horas, e, além do mais, como estamos restringindo água livre, não temos volume para administrar o potássio, pois não desejamos ultrapassar a concentração de 30 mEq/L. Em vista disso, optamos pela correção de apenas 1/3 do déficit total e anotamos 90 mEq na coluna do potássio e cloro. •Ácido-básico: sem distúrbios.

•Sangue e plasma: sem distúrbios.

Soluções Cristalóides

São soluções verdadeiras em que sólidos cristalinos estão dissolvidos em água, sob a forma de íons ou moléculas. Exemplo: solução salina isotônica, solução de Ringer lactato, solução glicosada 5%. Os cristalóides são infundidos no espaço intravascular, mas distribuem-se em todo o espaço extracelular e, eventualmente, para o intracelular.5

1)Soro glicosado a 5% (SG 5%): é uma solução hipotônica, que veicula água e pequena quantidade de glicose. Em condições normais, a glicose é assimilada pelas células e não causa alterações na glicemia do paciente. Porém, no diabetes melito, pode desenvolver-se hiperglicemia. Num paciente não-diabético, ao administrarmos SG 5% juntamente com SSI, a SSI permanecerá no espaço intravascular; a glicose será metabolizada, e a água livre se distribuirá no espaço extracelular e intracelular. É útil no tratamento da hipernatremia, como forma de administração de água livre, veículo para a administração de medicamentos, manutenção de acessos venosos permeáveis. Soluções mais concentradas de glicose (10, 20 ou 50%) podem ser utilizadas, mas causam flebite quando infundidas em veias periféricas. Como não contém sódio, não é adequada para repleção do extracelular.6 2)Solução salina a 0,9% — isotônica (SSI): esta solução é denominada isotônica por apresentar tonicidade semelhante à do plasma. É utilizada quando se necessita expandir o espaço extracelular, pois o sódio é o principal cátion deste espaço, e determina seu volume. Uma so- lução que contenha sódio tende a se distribuir no espaço de distribuição do sódio, ou seja, no extracelular. Soluções hipotônicas contêm um maior teor de água livre, que se distribuirá parte para o extracelular e parte para o intracelular. A solução salina isotônica é adequada para a correção de depleção do espaço extracelular, manejo líquido em pós-operatório (em que soluções hipotônicas causariam hiponatremia), correção inicial do choque, hemorragias e queimaduras. Por ser isotônica, esta solução não provoca desvios de líquido entre compartimentos. Em 1 litro desta solução há aproximadamente 150 mEq de sódio.5,6 3)Ringer lactato: é uma solução levemente hipotônica, que contém sódio e lactato. No fígado, o lactato é convertido em bicarbonato. Sua utilização atenua a acidose metabólica dilucional que poderia ocorrer em situações em que é necessária a reposição de grandes volumes de solução salina isotônica. 4)Solução salina a 3%: é uma solução cristalóide hipertônica, que promove desvios de água do intracelular para o intravascular. É utilizada no tratamento da hiponatremia sintomática.

Soluções Colóides

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