Cuidados inovadores para condições crônicas

Cuidados inovadores para condições crônicas

(Parte 2 de 8)

A elaboração de políticas e o planejamento de serviços ocorrem inevitavelmente em um contexto político. Os responsáveis pelas decisões políticas, líderes da área de saúde, pacientes, famílias e membros da comunidade, assim como as organizações que os representam, precisam ser considerados. Cada grupo terá seus próprios valores, interesses e âmbito de influência. Para que haja uma transformação favorável no tratamento das condições crônicas, é primordial fomentar o intercâmbio de informações e formar um consenso e um comprometimento político entre os envolvidos em cada estágio.

Os sistemas de saúde precisam se resguardar contra a fragmentação dos serviços. O tratamento das condições crônicas requer integração para garantir que as informações sejam compartilhadas entre diferentes cenários e os prestadores e através do tempo (a partir do contato inicial com o paciente). A integração também inclui a coordenação do financiamento em todos os âmbitos do sistema (e.g. serviços de internação, ambulatorial e farmacêutico), incluindo iniciativas de prevenção e incorporando os recursos da comunidade que podem nivelar os serviços gerais de saúde. Os resultados dos serviços integrados são saúde melhorada, menos desperdício, maior eficiência e uma experiência menos frustrante para os pacientes.

As autoridades das diferentes esferas do governo elaboram políticas e estratégias que têm efeito sobre a saúde. As políticas de todos os setores precisam ser analisadas e alinhadas para maximizar os resultados da saúde. O sistema de saúde pode e deve estar alinhado às práticas do trabalho (e.g., garantindo ambientes seguros), a regulamentações agrícolas (e.g., supervisionar o uso de pesticida), à educação (e.g., ensinando a promoção da saúde nas escolas) e a estruturas legislativas mais amplas.

Os prestadores de serviços, o pessoal da área de saúde pública e aqueles que apóiam organizações de saúde precisam de novos modelos de equipe de saúde e perícia para administrar as condições crônicas. Habilidades avançadas de comunicação, técnicas de mudança de comportamento, educação do paciente e habilidades de aconselhamento são necessárias para auxiliar os pacientes com problemas crônicos. Evidentemente, os trabalhadores da saúde não precisam ter formação universitária em medicina para prestar tais serviços. O pessoal da área de saúde com menos educação formal e voluntários treinados possuem funções essenciais a desempenhar.

Uma vez que o gerenciamento das condições crônicas requer mudanças no estilo de vida e no comportamento diário, o papel central e a responsabilidade do paciente devem ser enfatizados no sistema de saúde. Esse tipo de foco no paciente constitui-se em uma

ResumoExecutivo importante mudança na prática clínica vigente. No momento, os sistemas relegam o paciente ao papel de recebedor passivo do tratamento, perdendo a oportunidade de tirar proveito do que esse paciente pode fazer para promover sua própria saúde. O tratamento para as condições crônicas deve ser reorientado em torno do paciente e da família.

O tratamento para pacientes que apresentam condições crônicas não termina nem começa na porta da clínica. Precisa se estender para além dos limites da clínica e permear o ambiente doméstico e de trabalho dos pacientes. Para gerenciar com sucesso as condições crônicas, os pacientes e seus familiares precisam de auxílio e apoio de outras instituições nas comunidades. Além disso, as comunidades podem preencher uma lacuna crucial nos serviços de saúde que não são fornecidos por um sistema de saúde organizado.

A maioria das condições crônicas é evitável e muitas de suas complicações podem ser prevenidas. As estratégias para minimizar o surgimento das condições crônicas e complicações decorrentes incluem detecção precoce, aumento da prática de atividade física, redução do tabagismo e restrição do consumo excessivo de alimentos não saudáveis. A prevenção deve ser um componente precípuo em toda interação com o paciente.

Estrutura do Relatório

A Seção 1 apresenta ao leitor o termo “condições crônicas”, que abarca os problemas de saúde que persistem com o tempo e requerem algum tipo de gerenciamento. O diabetes, doença cardíaca, depressão, esquizofrenia, HIV/AIDS e algumas deficiências físicas permanentes entram nessa categoria. Essa seção descreve em linhas gerais as justificativas para uma definição atualizada e uma conceituação do que constitui uma condição crônica.

As condições crônicas estão aumentando em todo o mundo. Em virtude dos progressos da saúde pública, as populações estão envelhecendo e um número cada vez maior de pacientes vive por décadas com uma ou mais condições crônicas. A urbanização, a adoção de estilos de vida pouco salutares e a comercialização mundial de produtos nocivos à saúde, como o cigarro, são outros fatores que contribuem para a exacerbação desses agravos. Isso impõe novas demandas de longo prazo aos sistemas de saúde. Caso não sejam adequadamente gerenciadas, as condições crônicas não só serão a causa primeira de incapacidades em todo o mundo até o ano 2020, mas também se tornarão os problemas de saúde mais dispendiosos para os nossos sistemas de saúde. Nesse sentido, elas representam uma ameaça a todos os países em termos de saúde e economia. As condições crônicas são interdependentes e estão relacionadas à pobreza; elas dificultam a prestação de serviços de saúde em países em desenvolvimento que enfrentam as inconclusas agendas de saúde voltadas para doenças infecciosas agudas, subnutrição e saúde materna.

A Seção 2 trata dos déficits dos sistemas de saúde atuais para gerenciar com êxito as condições crônicas. Os sistemas de saúde desenvolveram-se em torno do conceito de doenças infecciosas, por isso têm melhor desempenho em casos episódicos e emergenciais.

No entanto, o paradigma de tratamento agudo não mais se apresenta adequado para os problemas mundiais de saúde que estão em contínua evolução nos dias de hoje. Tantos os países com altas rendas quanto os mais pobres gastam bilhões de dólares com internações hospitalares desnecessárias, tecnologias caras e uma infinidade de informações clínicas inúteis. Enquanto o modelo de tratamento agudo dominar os sistemas de saúde, os gastos continuarão a subir sem, contudo, proporcionar melhorias na saúde da população.

Os níveis micro, meso e macro do sistema referem-se respectivamente ao âmbito de interação do paciente, da organização de saúde e comunidade, e da política. É de suma importância desenvolver cada um desses níveis. Maior consideração aos comportamentos do paciente e o diálogo entre os profissionais da saúde são vitais para melhorar a atenção às condições crônicas, cuja prática deve ser orientada com base em evidências científicas. Os recursos comunitários devem estar integrados para gerar ganhos significativos. As organizações de saúde devem racionalizar os serviços, capacitar os profissionais da área, enfatizar a prevenção e estabelecer sistemas de busca de informações a fim de fornecer uma atenção planejada para complicações previsíveis. Os governos precisam tomar decisões informadas em nome da população e estabelecer padrões de qualidade e incentivos em saúde. O financiamento deve ser coordenado e os liames intersetoriais fortalecidos.

A Seção 3 apresenta um novo modelo de sistemas de saúde para condições crônicas.

A estrutura dos Cuidados Inovadores para Condições Crônicas compreende elementos fundamentais no plano de interação do paciente (nível micro), dos prestadores de serviço e comunidade (nível meso) e da política (nível macro). Esses elementos são descritos como “componentes estruturais” que podem ser utilizados para criar ou redesenhar um sistema de saúde capaz de gerir com maior eficácia os problemas de saúde de longo prazo. Os tomadores de decisão podem utilizar esses componentes para desenvolver novos sistemas, iniciar mudanças naqueles já existentes ou elaborar planos estratégicos para sistemas prospectivos. Vários países implementaram programas inovadores para condições crônicas usando os componentes desse modelo. Essas iniciativas são apresentadas como provas de êxitos obtidos in loco.

A estrutura desse novo modelo para condições crônicas está centrada no pressuposto de que excelentes resultados são obtidos quando há harmonia entre os três componentes básicos. Isso implica uma parceria entre pacientes e familiares, equipes de assistência à saúde e pessoal de apoio da comunidade. Essa tríade funciona com mais eficiência ainda quando cada membro é informado, motivado e capacitado para gerenciar as condições crônicas, mantendo um diálogo aberto e colaborando com os outros membros da tríade em todos os níveis de atenção. A tríade é influenciada e apoiada por organizações de saúde mais abrangentes, pela comunidade em geral e pelo ambiente político. Quando a integração dos componentes é perfeita, o paciente e a família se tornam participantes ativos no tratamento das condições crônicas, apoiados pela comunidade e pela equipe de saúde.

A Seção 4 traz estratégias específicas para criar novas formas de tratamento para as condições crônicas. São apresentados oito elementos essenciais para a melhoria do tratamento, bem como estratégias que auxiliam os tomadores de decisão a definir por onde devem começar as mudanças.

ResumoExecutivo

A escassez de recursos para a atenção à saúde constitui um problema na maioria dos setores. No entanto, há mecanismos de financiamento que podem ser levados em consideração para gerar novos recursos para o tratamento das condições crônicas. Os tomadores de decisão também podem maximizar os resultados por meio da aplicação de recursos existentes para assegurar um tratamento mais eqüitativo e eficaz. Ao se gerenciar as condições crônicas de forma integral, o agravamento dos sintomas agudos pode ser minimizado, levando a um tratamento mais eficiente.

Independentemente do nível de recurso, cada sistema de saúde tem o potencial para promover melhorias significativas no tratamento das condições crônicas. Os recursos são necessários, mas não essenciais para o sucesso. A liderança, combinada com a vontade de promover mudança e inovação, terá muito mais impacto que a simples injeção de capital em sistemas de saúde já ineficazes.

O Anexo apresenta exemplos extraídos da literatura científica sobre resultados favoráveis associados a programas inovadores. Essas evidências obtidas em estudos de caso e ensaios randomizados são irrefutáveis mesmo nos estágios iniciais de desenvolvimento. Todos os interessados em melhorar o tratamento dado às condições crônicas ou apresentar argumentos persuasivos sobre a eficácia de novas abordagens podem se beneficiar da análise desses estudos. As evidências indicam que os programas inovadores aperfeiçoam os indicadores biológicos de doenças (i) reduzem os óbitos, (i) poupam dinheiro e recursos da saúde, (i) modificam o estilo de vida dos pacientes e as capacidades de autogerenciamento, (iv) melhoram o funcionamento, a produtividade e a qualidade de vida e (v) melhoram os processos de atenção.

Resumo

Não haverá termo para as condições crônicas; elas constituem o desafio do setor saúde neste século. Para mudar o seu curso, é preciso grande empenho dos tomadores de decisão e líderes em saúde de todos os países do mundo. Felizmente, dispõe-se de estratégias conhecidas e eficazes para restringir o aparecimento e reduzir o impacto negativo desses agravos.

A solução está em adotar uma nova forma de encarar e gerenciar as condições crônicas.

Mediante inovação, os sistemas de saúde que dispõem de recursos escassos ou praticamente inexistentes poderão maximizar os resultados, reorientando os modelos antes voltados a problemas agudos para o atendimento das condições crônicas. Vários países estão fazendo essa mudança e iniciando o desenvolvimento de programas inovadores para condições crônicas.

Pequenos passos são tão importantes quanto a mudança de todo o sistema. Aqueles que procedem a mudanças, pequenas ou grandes, estão se beneficiando hoje e criando as bases para o sucesso no futuro.

ResumoExecutivo

14Foto: © WHO / PAHO 14Foto: © WHO / PAHO

1. Condições Crônicas: ODesafio da Saúde no Século 21

Desafio da Saúde no Século 21

As condições crônicas constituem problemas de saúde que requerem gerenciamento contínuo por um período de vários anos ou décadas. Vistas sob essa perspectiva, as “condições crônicas” abarcam uma categoria extremamente vasta de agravos que aparentemente poderiam não ter nenhuma relação entre si. No entanto, doenças transmissíveis (e.g., HIV/AIDS) e não transmissíveis (e.g., doenças cardiovasculares, câncer e diabetes) e incapacidades estruturais (e.g., amputações, cegueira e transtornos das articulações) embora pareçam ser díspares, incluem-se na categoria de condições crônicas.

As condições crônicas apresentam um ponto em comum: elas persistem e necessitam de um certo nível de cuidados permanentes. Além disso, as condições crônicas compartilham algumas características preocupantes:

•estão aumentando no mundo e nenhum país está imune ao impacto causado por elas.

•representam um sério desafio para os atuais sistemas de saúde no tocante à eficiência e efetividade e desafiam nossas capacidades em organizar sistemas que supram as demandas iminentes.

•causam sérias conseqüências econômicas e sociais em todas as regiões e ameaçam os recursos da saúde em cada país.

•podem ser minimizadas somente quando os líderes do governo e da saúde adotarem mudanças e inovações.

Uma definição nova e abrangente das condições crônicas

O termo “condições crônicas” abarca tanto as “doenças não transmissíveis” (e.g., doenças cardíacas, diabetes, câncer e asma) quanto inúmeras transmissíveis, como o HIV/AIDS, doença que há dez anos era sinônimo de provável óbito. No entanto, em função dos avanços na ciência médica, o HIV/AIDS se tornou um problema de saúde com o qual as pessoas podem conviver e gerenciar com eficácia durante anos. A tuberculose (TB) é outro exemplo de doença infecciosa ou transmissível que também pode ser tratada graças aos progressos da medicina. Embora a maioria dos casos de tuberculose possam ser curados, um determinado número de pessoas a gerenciam por mais tempo com o auxílio do sistema de saúde.

Quando as doenças transmissíveis se tornam crônicas, essa delimitação entre transmissível e não transmissível se torna artificial e desnecessária. De fato, a distinção transmissível/ não transmissível pode não ser tão útil quanto os termos agudo e crônico para descrever o espectro dos problemas de saúde.

A inclusão de distúrbios mentais e deficiências físicas alarga os conceitos tradicionais de condição crônica. A depressão e a esquizofrenia são exemplos de distúrbios que, via de regra, se tornam crônicos. Eles aumentam e diminuem em termos de gravidade e demandam monitoramento e gerenciamento de longo prazo. Em relação às incapacidades causadas pelas condições crônicas, a depressão é um ponto preocupante porque se estima que até o ano 2020 ela só será superada pelas doenças cardíacas. Os impactos pessoais, sociais e econômicos causados pela depressão serão significativos. Deficiências físicas ou “problemas estruturais”, incluindo a cegueira ou amputação, são quase sempre causados por falta de prevenção ou de gerenciamento das condições crônicas. Independente da causa, elas constituem-se condições crônicas e exigem mudanças no estilo de vida e gerenciamento da saúde por um período de tempo. Problemas de saúde constantes, decorrentes de causas distintas, incluem-se na categoria das condições crônicas também.

Em suma, as condições crônicas não são mais vistas da forma tradicional (e.g., limitadas às doenças cardíacas, diabetes, câncer e asma), consideradas de forma isolada ou como se não tivessem nenhuma relação entre si. A demanda sobre os pacientes, as famílias e o sistema de saúde são similares. De fato, estratégias comparáveis de gerenciamento são eficazes para todas as condições crônicas, o que as torna aparentemente mais similares. As condições crônicas, então, abarcam: •condições não transmissíveis;

•condições transmissíveis persistentes;

•deficiências físicas/ estruturais contínuas.

As condições crônicas estão em ascensão

As condições crônicas estão aumentando em um ritmo alarmante. A ascensão das doenças não transmissíveis e dos distúrbios mentais é o que mais preocupa, pois esses agravos pesam no orçamento de países ricos e pobres. Essa mudança inegável dos problemas de saúde (de doenças infecciosas e perinatais para problemas crônicos) tem muito mais implicações e traz ameaças previsíveis e significativas para todos os países.

As condições crônicas atualmente constituem o maior problema de saúde em países desenvolvidos e as tendências para os países em desenvolvimento prevêem uma situação similar. As tendências epidemiológicas indicam que haverá aumentos das condições crônicas em todo o mundo.

Evidência epidemiológica

As condições crônicas estão aumentando em ritmo acelerado no mundo, sem distinção de região ou classe social. Tomemos as condições não transmissíveis comuns como um exemplo desse aumento exponencial. As condições não transmissíveis e os distúrbios mentais representam 59% do total de óbitos no mundo e, em 2000, constituíram 46% da carga global de doenças. Presume-se que esse percentual atingirá 60% até o ano 2020 e as maiores incidências serão de doença cardíaca, acidente vascular cerebral, depressão e câncer.

Tendências de mortalidade por câncer, diabetes e hipertensão em Botsuana

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