Cuidados inovadores para condições crônicas

Cuidados inovadores para condições crônicas

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Asch SM, Sloss EM, Hogan C, Brook RH, Kravitz RL. Measuring underuse of necessary care among elderly Medicare beneficiaries using inpatient and outpatient claims. JAMA. 2000;284(18):2325-3.

Gao J, Tang S, Tolhurst R, Rao K. Changing access to health services in urban China: implications for equity. Health Policy Plan 2001;16(3):302-12.

Nyonator F, Kutzin J. Health for some? The effects of user fees in the Volta Region of Ghana. Health Policy Plan 1999;14(4):329-41.

Stierle F, Kaddar M, Tchicaya A, Schmidt-Ehry B. Indigence and access to health care in sub-Saharan Africa. Int J Health Plann Manage 1999;14(2):81-105.

Chernichovsky D, Meesook OA. Utilization of health services in Indonesia. Soc Sci Med 1986;23(6):611-20.

As condições crônicas favorecem a pobreza

A relação pobreza-condição crônica é bidirecional. Assim como há um percurso que vai da pobreza para as condições crônicas, o oposto também deve ser considerado. A perda de renda, os custos do tratamento e a marginalização em virtude dos problemas crônicos afetam negativamente a situação financeira dos indivíduos acometidos por esses agravos.

@Perda de renda. As condições crônicas têm sido relacionadas à incapacidade para o trabalho, à aposentadoria precoce e à redução de produtividade que pode expor os empregados ao risco de perda do emprego. Esse fato tem ocorrido com indivíduos que apresentam problema cardíaco e asma. Além disso, um estudo realizado em Bangladesh apontou perdas significativas na renda de indivíduos com tuberculose.

Dooley D, Fielding J, Levi L. Health and unemployment. Annu Rev Public Health 1996;17:449-65.

Herrin J, Cangialose CB, Boccuzzi SJ, Weintraub WS, Ballard DJ. Household income losses associated with ischaemic heart disease for US employees. Pharmacoeconomics. 2000;17(3):305-14.

Mark DB, Lam LC, Lee KL, Clapp-Channing NE, Williams RB, Pryor DB, Califf RM, Hlatky MA. Identification of patients with coronary disease at high risk for loss of employment. A prospective validation study. Circulation 1992;86(5):1485-94.

Blanc PD, Trupin L, Eisner M, Earnest G, Katz P, Israel L, Yelin EH. The work impact of asthma and rhinitis: findings from a population-based survey. J Clin Epidemiol 2001;54(6):610-8 .

Croft RA, Croft RP. Expenditure and loss of income incurred by tuberculosis patients before reaching effective treatment in Bangladesh. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(3):252-4.

@Perda de escolaridade. Em uma comunidade subdesenvolvida na África do Sul, 50% das crianças em idade escolar que tinham pelo menos um dos pais com doença articular crônica não tiveram acesso à escola. Esse percentual foi obtido em comparação a 30% de jovens, que não tinham acesso a escola, cujos pais não tinham doença articular.

Yach D, Botha JL. Mselini joint disease in 1981: decreased prevalence rates, wider geographic location than before, and socioeconomic impact of an endemic osteoarthrosis in an underdeveloped community in South Africa. International

Journal of Epidemiology 1985; 14(2):276-84.

1. Condições Crônicas: ODesafio da Saúde no Século 21

@ ustos do tratamento. As despesas com o tratamento das condições crônicas podem se tornar exorbitantes quando esses problemas não são bem gerenciados ou prevenidos oportunamente. Por exemplo, Rice et al. estimaram os custos diretos do tratamento de distúrbios mentais crônicos em US$ 42,5 bilhões por ano. Elliott BA, Beattie MK, Kaitfors SE. Health needs of people living below poverty level. Fam Med 2001;3(5):361-6. Rice DP, Kelman S, Miller LS. The economic burden of mental illness. Hosp Community Psychiatry 1992;43(12):1227-32.

@Marginalização. Indivíduos acometidos por condições crônicas estão expostos ao risco de marginalização em suas respectivas comunidades, o que pode resultar em outras limitações no que diz respeito a oportunidades de estudo e emprego. Além disso, o estigma e o abandono estão associados ao agravamento desses problemas de saúde. Mulheres que apresentam condições crônicas estão expostas a um risco ainda maior de prejuízos educacionais, financeiros e físicos.

Alem A. Mental health services and epidemiology of mental health problems in Ethiopia. Ethiop Med J. 2001;39(2):153- 65.

Oxaal Z, Cook S. Health and poverty: a gender analysis. BRIDGE Report No. 46, 1998, prepared for the Swedish International Development Agency.

Em suma, a relação entre pobreza e condições crônicas não se limita à falta de recursos dos indivíduos com menor poder aquisitivo. A educação em saúde e a adoção de comportamentos saudáveis entre os grupos pobres parecem ser deficientes. Por exemplo, considere os custos associados a comportamentos prejudiciais à saúde e estilo de vida não saudável: não fumar custa menos que fumar, ingerir alimentos básicos custa menos que consumir alimentos não saudáveis, e caminhar ou andar de bicicleta custa menos que usar outros meios de transporte. Obviamente, além da falta de recursos, existem outros fatores a serem considerados quando se analisa a relação pobreza -condições crônicas.

Impacto sobre os países em desenvolvimento: “duplo risco”

Os países em desenvolvimento estão frente a uma situação de “duplo risco”. Enfrentam ao mesmo tempo duas importantes e urgentes preocupações de saúde:

@A persistência de doenças infecciosas, desnutrição e doenças maternais e perinatais.

@A escalada rápida de outras condições crônicas não transmissíveis (e.g., doença cardíaca, depressão e diabetes).

A “carga dupla” de doenças representa um sério desafio para países que estão passando por uma transição relacionada aos problemas de atenção à saúde. É evidente que as doenças infecciosas e a desnutrição necessitam de atenção, mas esses problemas não podem ter precedência sobre a crescente epidemia de outras condições crônicas. Esses dois problemas requerem planos e estratégias acertados. Desse modo, os países que passam por “transformações em saúde” estão em uma situação de risco que inspira duplos cuidados no sentido de que precisam, simultaneamente, tratar de doenças infecciosas agudas e saúde materna e de condições crônicas não transmissíveis. A solução para esses países que enfrentam múltiplos problemas agudos e crônicos é organizar uma agenda dupla de atenção à saúde. Países em desenvolvimento devem se preparar para confrontar esses desafios, bem como adotar formas inovadoras de fazê-lo.

Doenças transmissíveis, maternais e perinatais, desnutrição Condições não transmissíveis

Índia África Sub-sahariana

Resumo

O termo “condições crônicas” engloba todos os problemas de saúde que persistem no tempo e requerem algum grau de gerenciamento do sistema de saúde. Diabetes, problema cardíaco, depressão, esquizofrenia, HIV/AIDS e deficiências físicas permanentes incluem-se na categoria de condições crônicas. Esta seção esboça uma justificativa para se ter uma definição e conceituação atualizada de condição crônica. A distinção dos problemas de saúde em agudos e crônicos parece ser mais pragmática e abrangente e estar em conformidade com o pensamento contemporâneo.

As condições crônicas estão se tornando mais expressivas no mundo inteiro. Em conseqüência dos avanços na saúde pública, as populações estão envelhecendo e um número cada vez maior de indivíduos vive décadas com uma ou mais condições crônicas. Essa situação demanda, dos sistemas de saúde, novas ações de longo prazo. A principal causa de incapacidade no mundo, até o ano 2020, serão as condições crônicas e, caso não sejam bem gerenciadas, representarão o problema mais dispendioso para os sistemas de saúde. Nesse sentido, constituem uma ameaça a todos os países sob uma perspectiva econômica e da saúde. As condições crônicas são interdependentes e entrelaçadas com pobreza, e complicam a prestação dos serviços de saúde nos países em desenvolvimento que enfrentam, concorrentemente, agendas pendentes que tratam de doenças infecciosas agudas, desnutrição e saúde materna.

As condições crônicas não irão desaparecer e, portanto, constituem o desafio deste século. Para reverter esse cenário serão necessários esforços coordenados e sustentados de tomadores de decisão e líderes da área de saúde de cada um dos países do mundo. Felizmente, existem estratégias conhecidas e eficazes para abreviar o aumento das condições crônicas e reduzir seu impacto negativo.

31 1. Condições Crônicas: ODesafio da Saúde no Século 21

32Foto: © World Bank.Curt Carnemark 32Foto: © World Bank.Curt Carnemark

2. Os Sistemas Atuais não sãoDesenhados para atender osproblemas crônicos

2. Os Sistemas Atuais não são Desenhados para Atender os Problemas Crônicos

O “sistema de saúde” tem sido definido como a estrutura que abrange todas as atividades voltadas, basicamente, à promoção, restabelecimento ou manutenção da saúde (Relatório Mundial da Saúde 2000). Desse modo, os “sistemas” são extremamente amplos e envolvem os pacientes e seus familiares, os trabalhadores da saúde, os prestadores de assistência em organizações e na comunidade e toda uma política de saúde, na qual se desenvolvem as atividades relacionadas com a saúde.

Breve histórico dos sistemas de saúde

Historicamente, os problemas agudos (como certas doenças infecciosas) constituíam a principal preocupação dos sistemas de saúde. No decorrer do século passado, os avanços na ciência biomédica e a implementação de medidas de saúde pública reduziram o impacto de inúmeras doenças transmissíveis na maior parte dos países desenvolvidos. Embora algumas doenças infecciosas ainda representem uma ameaça e um importante fator a ser levado em conta pelos sistemas de saúde de vários países em desenvolvimento, esses sistemas agora têm de responder a uma série de outros problemas de saúde.

Pelo fato de os atuais sistemas de saúde terem sido desenvolvidos para tratar dos problemas agudos e das necessidades prementes dos pacientes, eles foram desenhados para funcionar em situações de pressão. Por exemplo, a realização de exames, o diagnóstico, a atenuação dos sintomas e a expectativa de cura são características do tratamento dispensado atualmente. Além disso, essas funções se ajustam às necessidades de pacientes que apresentam problemas de saúde agudos ou episódicos. No entanto, observa-se uma grande disparidade quando se adota o modelo de tratamento agudo para pacientes com problemas crônicos. O tratamento para as condições crônicas, por sua natureza, é diferente do tratamento dispensado a problemas agudos. Nesse sentido, os sistemas de saúde predominantes em todo o mundo estão falhando, pois não estão conseguindo acompanhar a tendência de declínio dos problemas agudos e de ascensão das condições crônicas.

De fato, os sistemas saúde não evoluíram, de forma perceptível, mais além do enfoque conceitual usado para tratar e diagnosticar doenças agudas. O paradigma do tratamento agudo é dominante e, no momento, prepondera em meio aos tomadores de decisão, trabalhadores da saúde, administradores e pacientes. O modelo de tratamento agudo ainda conduz as organizações de saúde de todo o mundo, mesmo nos países mais desenvolvidos.

Para lidar com a ascensão das condições crônicas, é imprescindível que os sistemas de saúde transponham esse modelo predominante. O tratamento agudo será sempre necessário (pois até mesmo as condições crônicas apresentam episódios agudos); contudo, os sistemas de saúde também devem adotar o conceito de tratamento de problemas de saúde de longo prazo. Os pacientes, as organizações de saúde e os tomadores de decisão precisam reconhecer a necessidade de expandir os sistemas a fim de incluir novos conceitos. Os tomadores de decisão desempenham um papel fundamental para mudar a forma de pensar sobre os cuidados à saúde.

Quais são os problemas atuais? Níveis Micro, Meso e Macro

Uma estratégia para organizar a forma de retratar os sistemas de saúde é dividir essas estruturas intricadas em estratos ou níveis, i.e. nível micro (paciente), meso (organizações de saúde e comunidade) e macro (política). Esses níveis interagem e influenciam de forma dinâmica uns aos outros. Por exemplo, considere os níveis como se estivessem unidos por um circuito interativo de retroalimentação em que os eventos de um nível influenciam as ações e eventos de outro, e assim sucessivamente. Segundo esse esquema, os pacientes respondem ao sistema do qual recebem cuidados; as organizações de saúde e as comunidades respondem às políticas que, por sua vez, influenciam os pacientes. E, esse circuito de retroalimentação se mantém indefinidamente.

Quando os problemas de saúde são crôni cos, o modelo de tratamento agudo não funciona.

Quando esses três níveis funcionam e atuam em consonância, o sistema de saúde é eficiente e eficaz e os pacientes apresentam melhoras em seu quadro clínico. Qualquer dissonância entre os níveis gera desperdícios e ineficácia. Infelizmente, em se tratando das condições crônicas, é comum haver disfunção no sistema.

Os limites entre os níveis micro, meso e macro nem sempre são claros. Por exemplo, quando o pessoal da saúde não está preparado para tratar as condições crônicas por falta de treinamento, o problema poderia ser classificado no nível micro por afetar os pacientes. A falta de capacitação ainda poderia ser considerada um problema do nível meso por ser responsabilidade da organização de saúde assegurar que os prestadores possuem competências e ferramentas adequadas para tratar os pacientes. Por outro lado, o treinamento pode ser considerado uma questão concernente ao nível macro, porque uma decisão política poderia alterar o currículo de capacitação da área médica ou os requisitos de educação continuada para satisfazer as demandas da população.

Nível Micro: problemas de interação com o paciente

No nível micro do sistema, os problemas são claros. Os sistemas não reconhecem a grande influência que o comportamento dos pacientes e a qualidade da interação com os trabalhadores da saúde têm sobre os resultados do tratamento. Existem amplas evidências científicas relativas a estratégias eficazes para o nível micro (e.g. intervenções comportamentais, técnicas para aumentar a aderência aos medicamentos ou métodos para melhorar as habilidades de comunicação dos trabalhadores da saúde). No entanto, essas evidências não estão integradas à prática clínica diária. Dois problemas comuns no nível micro são: (i) falta de autonomia dos pacientes para melhorar os resultados de saúde e (i) falta de ênfase na qualidade da interação com o pessoal da área de saúde.

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