Cuidados inovadores para condições crônicas

Cuidados inovadores para condições crônicas

(Parte 6 de 8)

Falta de autonomia dos pacientes

As condições crônicas são prolongadas e requerem uma estratégia de atenção que reflita esta circunstância e esclareça as funções e responsabilidades dos pacientes no gerenciamento de seus problemas de saúde. Tratamento clínico adequado é necessário, embora não seja o suficiente para se obter resultados ótimos de saúde. Os pacientes precisam mudar seu estilo de vida, desenvolver outras habilidades e aprender a interagir com organizações de saúde para terem êxito no gerenciamento de suas condições crônicas. Eles não podem considerar a si próprios, nem mesmo serem vistos como receptores passivos de serviços de saúde.

Os pacientes precisam participar do tratamento e os profissionais da saúde devem apoiá-los nesse sentido. De fato, há evidências substanciais em mais de 400 artigos publicados indicando que as intervenções voltadas à promoção do papel dos pacientes no gerenciamento das condições crônicas estão associadas a melhores resultados. O comportamento dos pacientes no dia a dia (e.g. aderência a esquemas terapêuticos, prática de exercícios físicos, alimentação balanceada, sono regular, interação com organizações de saúde e abandono do tabagismo) influencia a saúde em proporções muito maiores do que intervenções médicas isoladas. Infelizmente, o comportamento do paciente, que poderia prevenir ou melhorar o gerenciamento de várias condições crônicas, é freqüentemente menosprezado no sistema de saúde dos dias de hoje.

2. Os Sistemas Atuais não sãoDesenhados para atender osproblemas crônicos

Center for the Advancement of Health. Indexed Bibliography of Behavioral Interventions of Chronic Disease. Washington, DC, 1996.

Não valorização da interação com o paciente

É imprescindível que os pacientes desenvolvam com o pessoal da área saúde um bom relacionamento e que esse vínculo se mantenha com o passar do tempo. Os trabalhadores da saúde devem garantir que os pacientes recebam informação e instruções adequadas para gerenciar suas condições crônicas. Para que isso ocorra, os pacientes precisam estar inseridos em um ambiente onde se sintam à vontade para fazer perguntas e em que possam iniciar e manter uma postura de autogerenciamento. Sabe-se que a qualidade da comunicação entre o paciente e o prestador influencia os resultados para a saúde em uma variedade de condições crônicas, incluindo o câncer, o diabetes, a hipertensão, dores de cabeça e úlcera péptica.

Infelizmente, os sistemas de saúde não lograram êxito na criação de um ambiente que fomente interação adequada e parceira com os pacientes. De fato, há provas de que os trabalhadores da área não colaboraram com os pacientes em inúmeros tópicos. Autogerenciamento, aderência ao esquema terapêutico, habilidades funcionais, conhecimento e responsabilidade são assuntos raramente discutidos no contexto clínico.

Nível Meso: os problemas da organização de saúde e suas relações com a comunidade

A organização de Saúde coordena a prestação de serviços e avalia sua qualidade. Ela está incumbida de reunir o pessoal da saúde, proporcionar as habilidades e ferramentas

Há evidências substanciais em mais de 400 estudos de autogerenciamento que os programas que proporcio- nam aconselhamento, educação, retroalimentação e outros auxílios aos pacientes que apresentam condições crônicas estão associados a melhores resultados.

Center for the Advancement of Health, 1996.

Envolver os pacientes no processo de tomada de decisão e planejamento do tratamento torna o atendimento às condições crônicas mais eficaz e eficiente.

Holman, H. & Lorig, K. Patients as partners in managing chronic disease. BMJ 2000;320:526-527.

de que necessitam para tratar os pacientes com condições crônicas, e formar vínculos

Inaptidão para organizar o tratamento das condições crônicas

As organizações de saúde foram estruturadas para tratar de problemas agudos.

Trabalhadores da área de saúde dessas organizações fazem visitas esporádicas em domicílio aos pacientes para diagnosticar e tratar os sintomas relatados. Certamente, existem problemas com a adoção desse tipo de atenção para as condições crônicas. Um deles é a irregularidade das visitas, que constituem a base para se desenvolver um relacionamento continuo, profundo e de alta qualidade entre os pacientes e os trabalhadores da saúde. E óbvio que as condições crônicas não se resumem a um conjunto de queixas desconexas.

As organizações de saúde não elaboraram um programa de atenção que evoluísse com o tempo. Isso é simplesmente injustificável, visto que as complicações e os resultados finais de mau gerenciamento das condições crônicas seguem um curso conhecido e previsível. (Por exemplo, neuropatia e amputação são geralmente decorrentes do diabetes não controlado). Os riscos e as complicações associadas a cada condição crônica podem ser quase que totalmente calculados e, em vários casos, retardados ou até mesmo evitados. No entanto, isso exige cuidados de saúde pró-ativos e organizados em torno dos conceitos de planejamento e prevenção. Do modo como os cuidados acontecem agora, as complicações ou sintomas induzem os paciente a procurarem os trabalhadores da saúde por eles responsáveis.

Trabalhadores da saúde não dispõem de ferramentas e perícia

As organizações de saúde de hoje empregam uma força de trabalho treinada em modelos de prática de tratamento agudo. Essa estratégia de tratamento é apropriada para trabalhadores da saúde que diagnosticam e tratam problemas agudos de saúde. No entanto, a habilidade para tratar casos agudos, embora necessária, não é suficiente para gerenciar as condições crônicas.

No momento, já se dispõe de conhecimento especializado para administrar problemas crônicos e estimular o paciente a adotar uma postura de autogerenciamento. Por exemplo, existem ferramentas e técnicas que melhoram a gestão médica, auxiliando os pacientes na aderência ao tratamento e no autogerenciamento. No entanto, os trabalhadores da saúde não têm acesso a habilidades que os tornem capazes de colaborar com os pacientes e de atuar nas equipes de saúde de forma eficaz.

2. Os Sistemas Atuais não sãoDesenhados para atender osproblemas crônicos

As organizações de saúde devem enfatizar o tratamento do paciente que tem diabetes e não o diabetes em si.

A prática não é orientada pelas evidências científicas

As diretrizes para o gerenciamento de várias condições crônicas, delineadas com base em evidências científicas, estão bem estabelecidas. Infelizmente, essa importante informação não chega ao pessoal do setor saúde de forma sistemática. Por esse motivo, algumas intervenções eficazes para inúmeros problemas crônicos não são realizadas regularmente. Além disso, os medicamentos, os equipamentos para diagnóstico e os serviços laboratoriais necessários para seguir os protocolos de diretrizes terapêuticas nem sempre estão disponíveis. O fato de não se fornecer tratamento orientado por evidências científicas leva a resultados subótimos e gera desperdício. Sem evidências que orientem o tratamento, as intervenções efetivas correm o risco de serem excluídas e os pacientes irão continuar submetidos a intervenções reconhecidamente ineficazes.

Stockwell, DH, et al. The determinants of hypertension awareness, treatment, and control in an insured population. Amer J of Pub Hlth 1994; 84(1):1768-74.

Legorreta, AP, et al. Compliance with nation asthma management guidelines and specialty care: A health maintenance organization experience. Arch Int Med 1998;158:457-64.

Kenny, SJ, et al. Survey of physician practice behaviors related to diabetes mellitus in the US: Physician adherence to consensus recommendations. Diabetes Care 1993;16(1):1507-10.

Falha na prevenção

A maioria das condições crônicas é evitável; entretanto, os trabalhadores da saúde não aproveitam as interações entre prestadores e pacientes para informar a esses sobre as estratégias de promoção de saúde e prevenção de doenças. Adquirindo informações sobre como fazer escolhas certas, os pacientes e seus familiares podem optar por melhorar sua saúde. Com a ajuda do pessoal da área de saúde, esses indivíduos podem adotar comportamentos que previnam o surgimento de condições crônicas ou retardem suas complicações. No entanto, essas pessoas precisam de conhecimento, motivação e habilidades para lidar com o abuso de substância tóxicas, mudar ambientes de trabalho perigosos, abandonar o tabagismo, praticar o sexo seguro, ser vacinado, comer alimentos saudáveis e iniciar a prática de atividade física. A prevenção e a promoção de saúde devem ser abordadas em cada consulta realizada, o que infelizmente não ocorre na atenção clínica de rotina.

Os sistemas de informação não estão organizados

Os sistemas de informação constituem um pré-requisito para um tratamento coordenado, integrado e orientado por evidências científicas. Eles podem ser utilizados para monitorar as tendências da saúde, as taxas de natalidade e mortalidade, os processos clínicos de atenção, a implementação de normas e regulamentações, dentre outras coisas. No caso das condições crônicas, o “registro” de um paciente pode funcionar como um banco de dados para os serviços de prevenção e seguimento e auxiliar no monitoramento da postura do paciente em relação à aderência aos esquemas terapêuticos ou outras alterações importantes no quadro clínico com o passar do tempo.

Em se tratando das necessidades de pacientes que apresentam condições crônicas, a inexistência de um sistema de informação faz com que os trabalhadores da área de saúde sejam reativos, ao invés de pró-ativos. O fato de não se utilizar uma estratégia para monitorar as condições crônicas permite o desenvolvimento de problemas de saúde em vez de retardar seu surgimento ou evitá-los.

Falta de conexão com os recursos da comunidade

As organizações de saúde praticamente não integram os recursos comunitários ao tratamento dos pacientes que apresentam condições crônicas, deixando boa parte dos grupos de consumidores, voluntários e agências não governamentais virtualmente sem serem explorados. Os recursos comunitários são críticos em todos os países, mas representam um grande potencial para os sistemas de saúde de países de baixa renda, onde os cuidados primários de saúde não podem ser muito estendidos. Esses recursos podem suprir as lacunas não preenchidas pelas organizações de saúde, melhorando significativamente o tratamento de pacientes com problemas crônicos. Contudo, vínculos formais são raramente estabelecidos.

Nível Macro: problemas nas políticas

Grande parte da ineficiência dos sistemas de saúde se encontra no nível macro, ou da política. Esse é o nível em que os valores gerais, os princípios e as estratégias para a atenção à saúde são desenvolvidos e onde as decisões relativas à alocação de recursos são tomadas. Sem uma total coordenação nesse nível, é provável que os serviços de saúde sejam fragmentados e dispendiosos.

A despeito da importância das políticas de saúde, uma pesquisa recente da OMS demonstrou que em grande parte do mundo, os governos não possuem políticas preventivas ou de gerenciamento para doenças não transmissíveis (ver figura a seguir). Analogamente, o estudo ATLAS 2001 da OMS sobre doenças mentais revelou que: •Mais de 40% dos países não possuem uma política de saúde mental:

•Mais de 30% dos países não apresentam um programa de saúde mental;

•Cerca de 1/3 dos países não tem um orçamento para a saúde mental. Entre aqueles que o possuem, aproximadamente 1/3 gasta menos de 1% de toda a dotação orçamentária para fazer face à saúde mental.

Entre os países que possuem políticas e planos voltados a uma ou mais condições crônicas, os problemas são comuns. A seguir, alguns exemplos de problemas típicos no nível político.

Inexistência de um quadro legislativo

Com a globalização e a expansão dos interesses privados no setor saúde, cresce a necessidade de um quadro legislativo coerente. A legislação pode, dentre outras coisas, definir os direitos das pessoas em relação à saúde, fomentar a proteção dos direitos humanos para os pacientes, definir papéis adequados para a indústria privada ao influenciar na escolha de intervenções, e impor regulamentos de segurança para trabalhadores da saúde fora do sistema formal de saúde. Não obstante esses benefícios potenciais de longo alcance, em diversas partes do mundo a elaboração de leis que regule a melhoria da qualidade dos serviços de saúde tem sido negligenciada.

As políticas e os projetos de saúde são arcaicos

Em razão da dupla carga imposta pelas doenças infecciosas e não transmissíveis, os governos enfrentam uma necessidade premente de eficiência no gerenciamento das

2. Os Sistemas Atuais não sãoDesenhados para atender osproblemas crônicos condições crônicas. No entanto, em muitos casos, as políticas e projetos inadvertidamente perpetuam os modelos arcaicos de atenção à saúde, baseando-se em dados epidemiológicos desatualizados, utilizando apenas um enfoque biomédico e enfatizando a contenção de gastos em detrimento de objetivos de saúde mais amplos. Em vez de um tratamento integrado, baseado na população, as políticas e os projetos quase sempre promovem modelos de tratamento agudo ou episódico, o que resulta em fragmentação e desperdício para o sistema.

Os governos não investem de forma inteligente

Em várias partes do mundo, os governos e os sistemas de saúde estão investindo de forma equivocada em relação ao gerenciamento das condições crônicas. Isso se deve a múltiplos fatores, incluindo agendas voltadas aos interesses dos doadores e a influência indevida de grupos profissionais e da indústria privada. A conseqüência é uma falha na alocação de recursos de acordo com a carga da doença e a existência de intervenções custo-efetivas. Os serviços de saúde não se beneficiam com o planejamento racional segundo as necessidades da população e há pouca ênfase no aumento da capacidade em termos de recursos humanos ou infra-estrutura. As intervenções de cunho eminentemente biomédico, que quase sempre favorecem o uso de tecnologia médica e fármacos, são evidenciadas em detrimento de estratégias de baixa tecnologia. A capacitação dos trabalhadores da saúde e do pessoal da saúde pública em estratégias de autogerenciamento e aderência para melhorar as intervenções biomédicas, a intensificação de campanhas educativas para incrementar a promoção da saúde e a criação de oportunidades para que os pacientes se tornem mais ativos fisicamente podem ser excelentes investimentos.

Os sistemas de financiamento estão fragmentados

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