Cuidados inovadores para condições crônicas

Cuidados inovadores para condições crônicas

(Parte 7 de 8)

Em vários sistemas de saúde, o financiamento é subdividido em linhas de crédito, com vários responsáveis pelas diferentes áreas da atenção à saúde. Por exemplo, dispêndios de capital podem ser alocados em um sistema de financiamento diferente daquele de capacitação do prestador, criando uma situação inimaginável em que se compra equipamentos médicos de alto custo sem que haja pessoal treinado para manuseálo. A hospitalização pode cair no orçamento de um administrador hospitalar, enquanto que o tratamento ambulatorial pode ficar a cargo de um outro gerente. Em face desse tipo de fragmentação, torna-se difícil fornecer um tratamento consistente e coordenado para os problemas crônicos.

Os incentivos para os provedores estão desordenados

Não obstante os sistemas de financiamento estabeleçam incentivos para que os provedores prestem assistência eficaz baseada em evidências, os problemas são inúmeros. O reembolso posterior sem regulamentação dos provedores (e.g., honorários por serviços prestados) é comum em muitos sistemas de saúde. Infelizmente, isso cria situações em que os trabalhadores da saúde privilegiam intervenções dispendiosas, de alta tecnologia, em detrimento de intervenções de baixo custo, de baixa tecnologia, independentemente de sua boa relação custo-eficácia. De fato, quando os trabalhadores da saúde são reembolsados de forma proporcional ao volume e custo dos serviços prestados, eles são “punidos” economicamente por fomentar práticas clínicas inovadoras de promoção da saúde.

2. Os Sistemas Atuais não sãoDesenhados para atender osproblemas crônicos

Os padrões e o monitoramento são insuficientes

A garantia de qualidade no sistema de saúde não atendeu nem mesmo às expectativas aceitáveis. Em conseqüência, a atenção à saúde corre o risco de não cumprir os requisitos mínimos de qualidade e ser amiúde baseada nas preferências dos trabalhadores da saúde ou, na melhor das hipóteses, no que eles aprenderam durante sua formação profissional. A acreditação, o monitoramento e a garantia de qualidade são ferramentas à disposição dos sistemas de saúde e dos governos, mas que raramente são utilizadas em sua totalidade. Disso resulta ineficiência e dispêndio para o sistema.

Falta de educação continuada

A despeito dos benefícios da educação continuada, muitos países não possuem nenhum requisito ou mecanismo para que os trabalhadores de saúde participem de atividades educacionais após o término de sua formação acadêmica. Em segundo lugar, não há qualquer sistema incorporado para difundir novas informações e ainda haver falta de interesse dos trabalhadores da área de saúde em freqüentar cursos de capacitação não obrigatórios. Conseqüentemente, levam-se décadas (se chegar a acontecer) antes que uma nova descoberta seja de conhecimento geral e conte com a aceitação da comunidade do setor saúde.

Percentual de países por Região da OMS com políticas nacionais, planos e legislação para prevenção e controle de Doenças não transmissíveis (DNT)

Política de SaúdePúblicaPolítica para DNTPlano para o DNTPlano para o DCVPlano para o Controle do T abaco

Plano para o Controle do

DiabetesPlano para o Controle do Câncer

Lista deMedicamentos

EssenciaisLegislação sobre oTabacoLegislação sobre Alimentos e

Nutrição

África EuropaAméricasSudeste Asiático Mediterrâneo Oriental Pacífico Ocidental Total

Os vínculos intersetoriais são ignorados

A atenção integral à saúde para as condições crônicas estende-se além do setor formal de saúde, incluindo os grupos comunitários e as ONGs, bem como outros setores públicos (habitação, agricultura, transporte e trabalho). No entanto, quadros legislativos integrados são raros. Sem esse grau de coordenação no nível setorial, a qualidade e a coerência dos serviços diminuem. Por outro lado, as redundâncias são comuns, o que resulta em desperdício de recursos para o sistema.

Resumo

Os sistemas de saúde evoluíram em torno do conceito de doenças agudas e infecciosas e desempenham melhor seu papel em casos episódicos e urgentes. No entanto, o paradigma de tratamento agudo já não mais se mostra adequado nos dias de hoje frente à ascensão de novos problemas de saúde. Infelizmente, talvez em virtude de seu imediatismo, o modelo de tratamento agudo prepondera em meio a pacientes, trabalhadores da saúde, organizações e governos. Permeia todos os níveis do sistema e perpetua-se em decorrência de currículos ultrapassados de capacitação em saúde. Os sistemas de saúde precisam evoluir em torno de um modelo que incorpore tanto os problemas agudos quanto as condições crônicas. Se não houver avanços, os países podem conjeturar uma atenção cada vez mais inadequada e desperdício de recursos preciosos.

Os níveis micro, meso e macro do sistema de saúde não são entes separados. Em verdade, seus limites tornam-se diminutos e eles interagem e influenciam uns aos outros de forma dinâmica. Há necessidade de evolução em cada um desses estratos. Enfocar o comportamento dos pacientes e aumentar as habilidades de comunicação dos trabalhadores da saúde é primordial para o aprimoramento dos cuidados para condições crônicas. A atenção aos problemas crônicos deve ser coordenada por meio de evidências científicas para orientar a prática. Os recursos da comunidade devem ser integrados a fim de se obter ganhos significativos. As organizações de saúde devem racionalizar seus serviços, elevar o nível de capacitação dos trabalhadores, enfatizar a prevenção e estabelecer sistemas de seguimento de informação com o intuito de proporcionar atenção planejada para as complicações previsíveis. Os governos precisam tomar decisões informadas em nome de suas populações e estabelecer padrões de qualidade e incentivos para a saúde. O financiamento deve ser coordenado e os vínculos intersetoriais devem ser fortalecidos.

Caso não ocorram mudanças, os sistemas de saúde continuarão evoluindo de forma ineficiente e ineficaz, ao mesmo tempo em que a prevalência de condições crônicas seguirá aumentando. Países de renda alta e baixa gastam bilhões de dólares em internamentos hospitalares desnecessários, tecnologias caras e uma gama de informações clínicas inúteis. As despesas com a saúde continuam aumentando sem, contudo, proporcionar melhoras na situação de saúde das populações. Enquanto o modelo de tratamento agudo dominar os sistemas, os resultados da saúde que, de outra forma, poderiam ser mais favoráveis, serão debilitados.

4 Foto: © World Bank.Curt Carnemark

3. Cuidados Inovadores:

Enfrentando o Desafio das Condições Crônicas

Inovar é preciso

A magnitude das mudanças necessárias nos sistemas de saúde vigentes para tratar as condições crônicas pode parecer incomensurável. Os líderes da área de saúde de cada país precisam de uma estratégia que propicie o desenvolvimento desses sistemas para fazer face aos crescentes desafios. Em alguns países, as ações oportunas, os conhecimentos e recursos podem ser alinhados a fim de favorecer uma revisão completa do sistema de saúde existente para que passe a tratar os problemas crônicos de forma mais eficaz. Contudo, para a maioria dos países, a melhor tática é realizar a mudança paulatinamente; passos lentos na direção certa podem influenciar sobremaneira a saúde e o tratamento clínico de uma população.

Promover uma mudança expressiva modo de pensar dos gestores do sistema de saúde é particularmente desafiante. Porém, não se deve tomar a magnitude dessa tarefa como justificativa para continuar a ignorar ou repassar o problema das condições crônicas para futuras políticas e líderes da saúde. Os atuais tomadores de decisão têm a responsabilidade de iniciar o processo de transformação e aperfeiçoamento do sistema de saúde.

Esta seção apresenta um novo modelo que contribui para o incremento da atenção às condições crônicas pelos sistemas de saúde. O modelo compreende elementos fundamentais no plano do paciente (nível micro), da organização/ comunidade (nível meso) e da política (nível macro) que são descritos como “componentes estruturais”. Esses componentes podem ser usados para criar ou redesenhar um sistema capaz de gerir com maior eficácia os problemas de saúde de longo-prazo. Os tomadores de decisão podem usar os componentes estruturais para desenvolver novos sistemas, iniciar mudanças naqueles já existentes ou realizar planejamentos estratégicos para sistemas prospectivos. Diversos países adotaram programas inovadores para as condições crônicas empregando os componentes estruturais desse modelo. Essas iniciativas são apresentadas como provas de êxitos obtidos in loco.

3. Cuidados Inovadores:Enfrentando o Desafio dasCondições Crônicas

O que são cuidados inovadores para condições crônicas?

A inovação no tratamento das condições crônicas representa a introdução de novas idéias, métodos ou programas para modificar a forma de prevenção e gestão das condições crônicas. Inovar significa integrar os elementos fundamentais dos níveis micro, meso e macro do sistema de saúde; contudo, faz-se necessária uma prévia re-conceituação das condições crônicas para criar uma base sobre a qual se erigir.

Nova maneira de considerar as condições crônicas

Sob a perspectiva da saúde, já não é mais adequado considerar as condições crônicas um problema isolado, nem inclui-las nas tradicionais categorias de doenças transmissíveis e não transmissíveis. O tratamento inovador não se baseia na etiologia de um problema de saúde em particular, mas sim nas exigências que ele impõe ao sistema. No caso das condições crônicas, as exigências são similares, independentemente de sua causa. Ademais, as estratégias de gestão eficazes são bastante semelhantes para muitos problemas crônicos e o gerenciamento das condições crônicas, incluindo todos os problemas crônicos de saúde, está desenvolvendo uma característica própria na atenção à saúde.

De acordo com os novos conceitos de condições crônicas, é importante a qualidade de vida do paciente e de sua família, destacando-se o papel do paciente para a consecução desse objetivo. O paciente não é um participante passivo no tratamento; pelo contrário, é considerado um “produtor de saúde”.

Holman H. & Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease. BMJ 2000;320:526-527.

Nova maneira de organizar os sistemas de saúde

Inovar o tratamento significa reorientar os sistemas de saúde de forma que os resultados valorizados pelo sistema sejam os efetivamente produzidos. Os resultados esperados para os problemas crônicos diferem daqueles considerados necessários para os problemas agudos. As necessidades dos pacientes com condições crônicas também são distintas. Os pacientes com problemas crônicos precisam de maior apoio, não apenas de intervenções biomédicas. Necessitam de cuidado planejado e de atenção capaz de prever suas necessidades. Esses indivíduos precisam de atenção integrada que envolva tempo, cenários da saúde e prestadores, além de treinamento para se autogerenciarem em casa. Os pacientes e suas famílias precisam de apoio em suas comunidades e de políticas abrangentes para a prevenção ou gerenciamento eficaz das condições crônicas. O tratamento otimizado para as condições crônicas requer um novo modelo de sistema de saúde.

O aperfeiçoamento de todo o sistema ou a atenção integrada em saúde pode implicar um processo de desenvolvimento e implementação demorado. Felizmente, mudanças menores e mais individualizadas podem surtir efeito mais rápido e produzir notá- vel impacto sobre a qualidade da atenção clínica. Institute for Health Care Improvement, Eye on Improvement, 2001;VIII(1).

Uma estratégia para reorientar os serviços é a identificação de ações que obtiveram êxito em uma organização ou sistema de saúde Quando se reconhecem em sistemas existentes soluções clínicas e operacionais efetivas, tais como programas bem sucedidos de HIV/ AIDS ou de depressão, eles podem servir de referência para melhorar o tratamento de outros problemas crônicos.

Estabelecimento de uma relação entre paciente, comunidade e organização de saúde

O novo tratamento intensifica a atuação dos pacientes e familiares e reconhece que eles podem gerenciar de forma mais efetiva as condições crônicas com o apoio das equipes de saúde e da comunidade. Esses três grupos devem estar vinculados e são totalmente importantes uns para os outros. Os pacientes, as comunidades e as organizações de saúde desempenham, cada qual, funções essenciais na busca de melhores soluções para os problemas crônicos.

Criação de um sistema de saúde para condições crônicas: modelo de cuidados inovadores para condições crônicas

A estrutura descrita nesta seção é a expansão de um modelo prévio, o Modelo de

Atenção Crônica, desenvolvido com o intuito de proporcionar um método de organização do serviço de saúde que atenda as condições crônicas.

Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: Are they consistent with the literature? Managed Care Quarterly, 1999. 7(3):56-6.

O novo modelo ampliado, denominado Cuidados Inovadores para Condições

Crônicas (CICC), insere-se em um contexto político mais abrangente que envolve os pacientes e suas famílias, as organizações de saúde e as comunidades. O ambiente político é responsável pela regulamentação, liderança, integração política, parcerias, financiamento e alocação de recursos humanos que permitem às comunidades e organizações de saúde ajudarem os pacientes e suas famílias no tratamento das condições crônicas.

Princípios norteadores do modelo

O modelo CICC baseia-se em uma série de princípios. Cada um desses princípios é fundamental para os níveis micro, meso e macro do sistema de saúde.

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