Módulo de Princípios deEpidemiologia para o Controle deEnfermidades

Módulo de Princípios deEpidemiologia para o Controle deEnfermidades

(Parte 2 de 7)

Segundo Abbasi (1999), as políticas neoliberais de reforma econômica e ajuste estrutural levaram a desigualdades sem precedentes no que diz respeito ao acesso à segurança social e médica ligados ao emprego, bem como ao aumento de riscos ocupacionais e ambientais e à redução do gasto social. As políticas de saúde se encontram em tensão entre as maiores demandas de acesso e a qualidade dos serviços de saúde, estimuladas pelo reconhecimento do direito à saúde e as pressões de abertura comercial, a privatização e a liberdade para escolher os prestadores de serviços de saúde. Por último, as mudanças culturais, principalmente as globalizadoras, produzem a disseminação internacional de estilos de vida dominantes, alguns dos quais podem resultar nocivos à saúde.

As condições mutantes de saúde representam riscos para a população e desafios para os serviços de saúde. A desacertada visão linear da transição epidemiológica e a dependência científica e tecnológica nos levaram em anos recentes a descuidar dos problemas de saúde tradicionais, do tipo nutricional e infeccioso e a privilegiar as doenças crônicodegenerativas e a medicina de alta tecnologia para sua atenção. A resposta apropriada às atuais necessidades de saúde deve ser adequada à apresentação dos novos problemas sem descuidar dos problemas tradicionais.

No passado, as doenças transmissíveis constituíam a principal causa de morte no mundo. Alguns efeitos da industrialização, tais como as melhorias da nutrição, moradia, saneamento, água potável e drenagem, bem como o desenvolvimento dos antibióticos, vacinas e o estabelecimento de sistemas de vigilância epidemiológica, permitiram o controle relativo dessas doenças. Isso, junto com a menor mortalidade infantil e a promoção da saúde, nos levou a um aumento da esperança de vida.

Ao controle relativo das doenças transmissíveis, seguiu o aumento da morbidade e mortalidade por doenças não transmissíveis, na sua maioria crônicas. Nos países industrializados, isto ocasionou uma mudança importante no perfil de mortalidade nos últimos cem anos. Atualmente, as causas mais importantes de morte são as doenças cardiovasculares e neoplasias malignas, enquanto que as doenças transmissíveis, como a pneumonia ou influenza, são responsáveis por uma reduzida proporção de óbitos.

Os países não industrializados apresentam diferente evolução. Neles persistem as doenças transmissíveis e a desnutrição como causa de morbidade e mortalidade, observando-se simultaneamente um importante aumento da mortalidade por doenças não transmissíveis.

Essas mudanças de perfil tiveram efeitos sobre a forma de resposta dos serviços de saúde. O termo “epidemia” aplica-se agora a uma frequência pouco comum de qualquer dano à saúde ou doença, transmissível ou não. Foram desenvolvidos novos métodos para o estudo de doenças crônicas, pois as técnicas para o estudo e investigação de doenças transmissíveis, que costumam ter períodos de latência muito mais curtos, não são totalmente aplicáveis a doenças crônicas. Por exemplo, para pesquisar um surto de gastroenterite infecciosa, a fonte de infecção é procurada nos dias prévios à ocorrência da doença. No caso das doenças crônicas, a exposição costuma ocorrer 10 a 20 anos antes. Por outro lado, a magnitude dos efeitos da exposição no caso das crônicas costuma ser pequena e moderada.

A caracterização epidemiológica das doenças permite conhecer sua natureza e comportamento e decidir o tipo de resposta necessária para o seu controle. A Figura 2.1 representa, em um esquema simples, o espectro de classificação das doenças segundo sua classificação como transmissíveis ou não transmissíveis e agudas ou crônicas.

Agudas Crônicas Transmissíveis

Não.transmissíveis

A figura mostra que as doenças transmissíveis costumam ser agudas e as não transmissíveis costumam ser crônicas. O foco do MOPECE está centralizado nas doenças agudas, particularmente nas transmissíveis, ainda que os princípios da epidemiologia sejam válidos para ambas. Na perspectiva ampla do modelo de determinantes da saúde, reconhece-se a natureza multicausal das doenças. Ao fazer referência ao nível individual, fica claro que as doenças transmissíveis têm um agente etiológico infeccioso ou biológico e as não transmissíveis um agente não biológico. No entanto, longe de constituir uma fronteira definida, diversos estudos epidemiológicos e laboratoriais apresentam sugestiva evidência sobre o possível papel causal de agentes infecciosos na patogênese de certas doenças “crônicas”, como é mostrado no Quadro 2.1.

Doença.“crônica” Agente.infeccioso.suspeito

Câncer.cervical Vírus.do.papiloma.humano Carcinoma.hepatocelular Vírus.da.hepatite.B;.vírus.da.hepatite.C Úlcera.péptica Helicobacter pylori Carcinoma.gástrico Helicobacter pylori Doença.isquêmica.coronária Chlamydia.pneumoniae Diabetes.mellitus.tipo.I Enterovírus Artrite.reumatóide Mycoplasma.ou.outro.agente.suscetível.à.tetraciclina Doença.de.Crohn Mycobacterium paratuberculosis Sarcoidose Vírus.herpes.humano.9 Litíase.renal Nanobactéria Esquizofrenia Vírus.da.doença.Borna Depressão.maior Vírus.da.doença.Borna Sarcoma.de.Kaposi Vírus.herpes.humano.8 Meduloblastoma.da.infância Vírus.JC.(poliomavírus.neurotrópico.humano) Esclerose.múltipla Vírus.herpes.humano.6 Doença.renal.policística Fungos

Observou-se que ainda naquelas doenças “crônicas” onde o papel de um agente infeccioso está mais claramente definido, como no câncer de colo uterino e no de fígado, a infecção não leva invariavelmente à doença. Nessas doenças, assim como nas clássicas doenças agudas infecciosas, as características do hospedeiro humano e seu entorno social e ambiental são determinantes da produção ou não de dano à saúde. Ao revisar essas e outras evidências em pleno Século XXI, Reingold conclui que, em um futuro previsível, não parece possível erradicar as doenças infecciosas (Reingold, 2000).

Os avanços do conhecimento e controle das doenças transmissíveis tiveram como resultado uma redução notória de sua morbidade e mortalidade em todo o mundo, especialmente nos países desenvolvidos e principalmente nos grupos de população em risco, beneficiados com os programas de saúde pública.

No entanto, o espectro das doenças transmissíveis também está evoluindo rapidamente em relação ao conjunto de fortes mudanças sociais e ambientais contemporâneas. O crescimento populacional com expansão da pobreza e migração urbana, a globalização da tecnologia são, entre outros, mudanças que afetam a suscetibilidade ao risco de exposição a agentes infecciosos.

Um fato relevante em tempos recentes é o aparecimento de doenças transmissíveis novas e desconhecidas e o ressurgimento de outras que já estavam ou que se acreditava que estavam controladas. Essas doenças transmissíveis são chamadas emergentes e reemergentes (Quadro 2.2). Muitos fatores ou interações de fatores podem contribuir para a emergência de uma doença transmissível (Quadro 2.3). As novas doenças transmissíveis emergentes podem ocorrer por mudanças ou evolução dos organismos existentes; as doenças conhecidas podem propagar-se a novas áreas que estão experimentando mudanças ecológicas (por exemplo, desmatamento ou reflorestamento) que aumentam a exposição humana a insetos, animais ou fontes ambientais que albergam agentes infecciosos novos ou não usuais.

É importante diferenciar as doenças emergentes aparentes, cuja incidência aumenta como consequência de nossa habilidade para detectar o agente que a causa, das doen- ças emergentes reais, cuja incidência aumenta pela mudança na interação entre as populações e o ambiente. A progressiva substituição da técnica de microaglutinação para o diagnóstico de infecção por Leptospira por outras baseadas na relação em cadeia de polímerase (PCR) e o western-blot levou a uma emergência aparente da leptospirose, ao contrário da emergência real da legionelose, por exemplo.

As doenças transmissíveis podem reemergir devido ao desenvolvimento da resistência dos agentes infecciosos existentes aos antibióticos convencionais e aos de nova geração, como no caso da gonorréia, da malária e do pneumococo. Também podem reemergir por aumento da suscetibilidade do hospedeiro imunodeprimido e por fatores tais como a desnutrição ou a presença de outras doenças, como o câncer e a AIDS, que reduzem sua resistência a agentes infecciosos, como ao bacilo tuberculoso e à Leishmania. Outra causa pode ser a debilidade das medidas de saúde pública adotadas para infecções previamente controladas, como a malária, a coqueluche e a tuberculose.

Depois de revisar os pontos anteriores, fica clara a relevância de uma das tarefas da epidemiologia, que é a de organização e descrição dos dados coletados, para as quais são utilizadas as variáveis epidemiológicas de tempo, lugar e pessoa, as quais são detalhadas a seguir.

Agente.infeccioso Tipo Doença.transmissível Rotavírus Vírus Diarréia.infantil,.causa.principal.em.nível.mundial

Parvovírus.B19 Vírus Crise.aplástica.em.anemia.hemolítica.crônica;. eritema.infeccioso.(quinta.eruptiva)

Cryptosporidium parvum Parasita Enterocolite.aguda.e.crônica Ebola.vírus Vírus Febre.hemorrágica.de.Ebola Legionella pneumophila Bactéria Doença.dos.Legionários Hantaan.vírus Vírus Febre.hemorrágica.com.síndrome.renal.(HFRS) Campylobacter jejuni Bactéria Enteropatia,.distribuída.mundialmente

Staphylococcus aureus.(cepas.tóxicas) Bactéria Síndrome.de.choque.tóxico,.associado.ao.uso.de. tampões

Escherichia coli.O157:H7 Bactéria Síndrome.urêmico-hemolítico;.colite.hemorrágica HTLV-I Virus Leucemia.de.células.velosas Borrelia burgdorferi Bactéria Doença.de.Lyme Vírus.de.imunodeficiência.humana.(VIH) Vírus Síndrome.da.imunodeficiência.adquirida.(AIDS) Helicobacter pylori Bactéria Doença.péptica.ulcerosa Enterocytozoon bieneusi Parasita Diarréia.persistente Cyclospora cayetanensis Parasita Diarréia.persistente Vírus.herpes.humano.6.(HHV-6) Virus Roséola.súbita Vírus.da.hepatite.E Vírus Hepatite.não-A,.não-B.de.transmissão.entérica Ehrlichia chafeensis Bactéria Ehrliquiose.humana Vírus.da.hepatite.C Vírus Hepatite.não-A,.não-B.de.transmissão.parenteral Vírus.Guanarito Vírus Febre.hemorrágica.venezuelana Encephalitozoon.hellem Parasita Conjuntivite;.doença.disseminada Novas.espécies.de.Babesia Parasita Babesiosis.atípica Vibrio cholerae.O139 Bactéria Cólera.epidêmica;.nova.cepa

Bartonella.(=Rochalimaea).henselae Bactéria Doença.do.arranhão.do.gato;.Angiomatose. bacilar

Vírus.sem.nome Vírus Síndrome.de.distress.respiratório.do.adulto Encephalitozoon cuniculi Parasita Doença.disseminada Vírus.Sabiá Vírus Febre.hemorrágica.brasileira

Vírus.herpes.humano.8.(HHV-8) Vírus Associado.ao.sarcoma.de.Kaposi.em.pacientes. com.AIDS

Categorias Exemplos.específicos

Produção.de.alimentos Globalização. de. produtos. alimentares;. mudanças. na. preparação,. processamento.e.embalagem.de.alimentos

Conduta.humana Comportamento.sexual;.uso.de.drogas;.viagens;.dieta;.atividades.ao. ar.livre;.uso.de.creches

Mudanças.ambientais

Desmatamento/reflorestamento;. mudanças. nos. ecossistemas. da. água;. inundações/secas;. desastres. naturais,. fome;. aquecimento. global

Infra-estrutura.de.saúde.pública

Restrição. ou. redução. de. programas. preventivos;. inadequada. vigilância.de.doenças.transmissíveis;.escassez.de.pessoal.preparado. (epidemiologistas,.laboratoristas,.especialistas.em.controle.de.vetores)

Como foi definida, a epidemiologia estuda a frequência, a distribuição e os determinantes dos eventos de saúde nas populações humanas. Os princípios para o estudo da distribuição dos eventos de saúde se referem ao uso das três variáveis clássicas da epidemiologia: tempo, lugar e pessoa. Quando?, Onde? e Quem? São três perguntas básicas que o epidemiologista tem que se fazer sistematicamente para poder organizar as características e comportamentos das doenças e outros eventos de saúde em função das dimensões temporal, espacial e populacional que orientam o foco epidemiológico.

Tempo

As doenças infecciosas costumam ser agudas e algumas como a influenza tem sazonalidade (um padrão regular de variação entre as estações do ano), o que permite antecipar sua ocorrência e adotar medidas preventivas. A identificação dos eventos que ocorrem antes e depois de um aumento na taxa de doenças permite identificar fatores de risco. Também é conveniente registrar a ocorrência de doenças através de vários anos para descrever e predizer seus ciclos (um padrão regular de variação em períodos maiores de um ano), assim como a sua tendência secular (seu padrão de variação ou comportamento no tempo).

Usar gráficos da frequência de doenças através do tempo é um recurso muito útil para conhecer a velocidade de transmissão de uma doença. A curva epidêmica e o canal endêmico são exemplos disso e são revisados na Módulo 4 do MOPECE. Por outro lado, a variável tempo é de especial relevância para a avaliação do impacto das intervenções na saúde, particularmente para determinar o momento oportuno para medir o efeito da intervenção, que pode não ser imediato. A análise numérica e gráfica da frequência de casos de doenças no tempo, antes e depois de realizar uma intervenção, permitirá avaliar sua efetividade.

Lugar

A localização geográfica dos problemas de saúde é fundamental para conhecer sua extensão e velocidade de disseminação. A unidade geográfica pode ser o domicílio, a rua, o bairro, a localidade, o distrito, o município, o estado ou outro nível de agregação geopolítica, e o lugar também pode ser um estabelecimento de saúde, um hospital, a área de trabalho, a área rural ou urbana, o lugar de nascimento ou outro espaço de interesse. A análise do lugar quanto a suas características físicas e biológicas permitem gerar hipóteses sobre possíveis fatores de risco e de transmissão.

A utilidade da localização geográfica da doença é ilustrada claramente na clássica pesquisa de John Snow sobre a epidemia de cólera em Londres em 1849. Ele rastreou a origem da fonte de infecção até uma bomba de água e, ao fechá-la, terminou com a epidemia (Módulo 5). O advento dos Sistemas de Informação Geográfica (SIG) permitiu a possibilidade de enriquecer significativamente o tratamento analítico da variável lugar. Os métodos e técnicas para a análise espacial de dados epidemiológicos podem facilitar a integração de informação sobre diferentes determinantes da saúde desde o nível individual até o nível ambiental e identificar conglomerados de casos, áreas de predição de risco e necessidades básicas na saúde, com referência específica a uma população geograficamente definida.

Pessoa

As características das pessoas, tais como a idade, o sexo, o estado nutricional, seus hábitos e condutas (ocupação e estilo de vida), e sua condição social (renda, estado civil, religião, gênero), permitem identificar a distribuição das doenças e possíveis grupos e fatores de risco. A variação da ocorrência de doenças de acordo com as características das pessoas pode ser devida a diferenças no nível de exposição de cada pessoa a certos fatores de risco, a suscetibilidades aos mesmos, ou a uma combinação de ambos.

Causalidade

No foco epidemiológico, não só interessa a descrição dos eventos em saúde e a quem atinge, onde e quando, senão, também, está orientado para procurar explicações do porquê acontecem esses eventos. É o processo de busca da causalidade que permite essas aproximações, com a finalidade de orientar as medidas de intervenção adequadas e a posterior avaliação de sua efetividade.

O foco epidemiológico considera que a doença na população: i) não ocorre por acaso; i) não está distribuída de forma homogênea; ii) têm fatores associados que, para serem causais, cumprem com os seguintes critérios: a temporalidade (toda causa precede a seu efeito, o chamado princípio do determinismo causal), a força de associação, a consistência da observação, a especificação da causa, o gradiente biológico (efeito dose-resposta) e a plausibilidade biológica (Hill, 1965). O foco epidemiológico também considera que a doença na população é um fenômeno dinâmico e sua propagação depende da interação entre a exposição e a suscetibilidade dos indivíduos e grupos constituintes da dita população aos fatores determinantes da presença da doença.

De acordo com esse foco, existem dois modelos de causalidade em epidemiologia amplamente aceitos: a Tríade Epidemiológica e o modelo de Causas Componentes, que são descritos brevemente a seguir.

A Tríade Epidemiológica é o modelo tradicional de causalidade das doenças transmissíveis; nesse, a doença é o resultado da interação entre o agente, o hospedeiro suscetível e o ambiente (Figura 2.2).

AGENTE AMBIENTE Fonte de Gordis, 1996.

Os agentes podem ser infecciosos ou não infecciosos e são necessários, mas nem sempre suficientes, para causar a doença. Os agentes não infecciosos podem ser químicos ou físicos. Os fatores do hospedeiro são os que determinam a exposição de um indivíduo, sua suscetibilidade e capacidade de resposta e suas características de idade, grupo étnico, constituição genética, gênero, situação socioeconômica e estilo de vida. Por último, os fatores ambientais englobam o ambiente social, físico e biológico. Nesse modelo se baseia a cadeia de infecção que revisaremos neste Módulo.

(Parte 2 de 7)

Comentários